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ULTRASONOGRAFIA INTRAOPERATORIA Y RESONANCIA MAGNETICA TRANSOPERATORIA EN RESECCIÓN DE GLIOMAS DE BAJO Y ALTO GRADO
Eduardo E. Lovo1, Emilio Ahues1, Mario Minervini1, Rodolfo Milla Flor2, Héctor Moreira3
1Programa de Neuro-Oncología. 2Servicio de Anestesia. 3Servicio de Neurorradiología "Brito-Mejía Peña" Hospital de Diagnóstico de El Salvador.
RESUMEN
Objetivo. Determinar nuestra confiabilidad con US y reportar nuestra experiencia inicial con la implementación de el protocolo RMTop.
Material y método. Análisis prospectivo de Enero del 2010 a Diciembre del 2010, de lesiones intra-axiales supratentoriales radiológicamente compatibles con Gliomas de bajo grado (GBG) o alto grado (GAG) que fueron operados empleando técnica de craneotomía vigíl, con asistencia de Cirugía Guiada por Imágenes (CGI) y Ultrasonografia Intraoperatoria (US) a los cuales se llevo a RMTop con intención de buscar residuo tumoral no identificado en quirófano por medio de US, si existiera residuo turnoral, el paciente es llevado de regreso a quirófano para resección del residuo tumoral.
Resultados. Nueve pacientes fueron incluidos en el protocolo de RMTop. Un (11%) residuo tumoral de 13mm de largo por 2. 5mrn de espesor no fue identificado por US y sí por RMTop en un GAG utilizando secuencia (Fluid Attenuation Inversion Recovery) FLAIR. La tasa de resección radiológica final en todos los casos fue del 100%. El tiempo de RMTop añadido al procedimiento fue de 35 minutos (30-42), en el caso que requirió reintervención fue de 85 minutos. Hubo un empeoramiento neurológico transitorio de discalculia e incoordinación de la mano derecha la cual resolvió a los 30 días. No ha habido déficit neurológico definitivo o mortalidad a 30 días. De todas las lesiones, una (11%) lesión se encontraba en área elocuente, 6 (66.6%) cercano a áreas elocuentes, 2 (22.2%) en áreas no elocuentes. Kamofsky (KPS) en su mediana antes de la cirugía, al alta y al control al mes fue de 80, 80 y 90 respectivamente.
Conclusión: Nuestra posibilidad de detectar residuos tumorales que conlleven a resección completa con US fue del 89% al compararla contra Resonancia Magnética (RM) de alto teslaje (>1.5 Teslas). RMTop es un protocolo seguro de utilizar en nuestro centro y puede asegurar la resección radiológica completa de tumores. A pesar que RMTop es un protocolo factible de realizar en instituciones que no cuentan con RM Intraoperatoria, implica cerrar por completo la craneotomía y desplazar al paciente al cuarto de resonancia y eventualmente regresarlo a quirófano si es necesario, el riesgo beneficio de esto debe de ser analizado paciente a paciente.
Palabras clave: ultrasonografia intraoperatoria, IRM transoperatoria, gliomas de bajo grado, gliomas de alto grado.
Correspondencia:
info@drlovo.com
Recibido: febrero 2012.
Aceptado: abril 2012.
INTRODUCCIÓN
Múltiples estudios han demostrado que las resecciones completas de los gliomas sean de bajo o alto grado se asocian a mayor tiempo libre de enfermedad y mayor sobrevida1-3. Por ende el estándar de tratamiento en la neuro-oncología moderna está enfocado en maximizar la resección tumoral, minimizando las posibilidades de ocasionar daño. Existen estrategias para ambos objetivos; con fines de no ocasionar daño las imágenes preoperatorias funcionales y de tractografía sirven para tener un esquema aproximado de la relación del tumor con áreas elocuentes y determinar si el tumor es susceptible de resección completa o parcial. En quirófano el uso de técnicas de craneotomía vigíl, cortico- estimulación y potenciales somatosensoriales han mostrado ser útiles para preservar estructuras elocuentes4,5, mientras que la Cirugía Guiada por Imágenes (CGI) da la perspectiva tridimensional de ubicación espacial del tumor y sus inmediaciones. En adición a esto con fines de maximizar el grado de resección, el Ultrasonido Intraoperatorio (US) históricamente ha jugado y continua teniendo un papel importante6-11 en la resección de tumores cerebrales, es un examen rápido de hacer, económico y se ha comparado favorablemente contra resonancia magnética (IRM) de 1.5 teslas12. Sin embargo, por la superioridad que fue demostrada sobre el US, RM de alto teslaje (≥ 1.5T) es considerado el estándar de oro para la detección de residuos tumorales12-14.
La resonancia magnética intraoperatoria (RMTop) juega un papel práctico para el cirujano ya que permite escanear al paciente durante el acto quirúrgico sin necesidad de cerrar la craneotomía o que el paciente sea transportado a otra área, sin embargo su implementación es considerada costosa y por esto no está ampliamente disponible en Latinoamérica.
El protocolo de RMTop de nuestro centro consiste en llevar al paciente a IRM el cual está en otro piso del edificio y escanear de nuevo al paciente con los fiduciales de navegación en posición empleando el mismo parámetro utilizado para la CGI inicial. Si la RMTop mostrara que existe un residuo tumoral que el US no detectó y es susceptible de resección segura, se traslada de nuevo el paciente a quirófano, se co-registra el navegador con la nueva información y se procede a resecar la lesión residual.
En el presente estudio se buscó determinar nuestra confiabilidad en el uso de US al compararlo contra IRM de alto teslaje (≥ 1.5 Teslas) y describir nuestra experiencia inicial con el uso de RMTop.
Tabla 1. Características de los pacientes en protocolo de RMTop
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio prospectivo de enero del 2010 a diciembre del 2010. Veinticinco tumores cerebrales fueron operados por el autor principal durante este lapso, de esta serie se analizaron 9 casos de tumores cerebrales intraparenquimatosos supratentoriales operados, los cuales radiológicamente eran compatibles con GBG o GAG (Tabla 1) y que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión para el protocolo de RMTop.
Criterios de inclusión preoperatorios para RMTop
1. Pacientes en los cuales los estudios preoperatorios de IRM, IRM funcional y Tractografía los hicieran según el criterio del equipo quirúrgico susceptibles a una remoción completa sin ocasionar daño por involucramiento directo de un tracto importante (Piramidal o Fascículo Longitudinal Superior) o área funcional por el tumor.
2. Que los pacientes presentaran un examen clínico neurológico normal o con alteraciones funcionales mínimas (fuerza 4/5) que permitiera una colaboración adecuada para hacer los paradigmas necesarios de RM funcional o exanimación neurológica en quirófano.
Criterios de inclusión intraoperatorios para RMTop
1. Pacientes en los cuales US mostraba una resección completa, si existía ultrasonograficamente un residuo tumoral este no debía de estar sobre una zona considerada como funcional o tracto (habiendo determinado esto por examen neurológico bajo cortico y sub-corticoestimulación en los casos que era necesario).
2. Que no hubiera habido deterioro neurológico durante la cirugía.
3. Que según el criterio del anestesiólogo y equipo quirúrgico el paciente se encontrará en buena condición neurológica (vigíl y orientado) y estable en sus parámetros vitales permitiendo un traslado seguro a IRM.
Criterios de exclusión para RMTop
1. Pacientes en los cuales el plan quirúrgico inicial no fuera una resección completa.
2. Pacientes que el US o la estimación del cirujano detectaban la presencia de residuo tumoral, pero debido a su ubicación fueran consideradas zonas de alto riesgo a ocasionar daño neurológico directo por la resección o secundario por daño vascular.
Detalles del procedimiento
Todos los pacientes fueron operados por el autor principal bajo craneotomía vigíl, esto ha sido descripto ampliamente en otro manuscrito15, Mapeo cortical cuando se estimo necesario por proximidad a zonas elocuentes (Cortical Stimulator, Radionics, Inc., Burlington, MA. USA), CGI (Cygnus PFSTM Image Guided System, Compass International. Rochester, MN USA) con adquisición de imágenes en un resonador magnético de 1,5 teslas (Magneton-Avanto. Siemens Inc., Erlanger, Germany) utilizando los siguientes parámetros para las secuencias de Ti gadolineo (gadoversetamida al 0,5%, OptiMark, Mallinckrodt USA), T2 y FLAIR respectivamente: TR 929 ms TE 4,44 ms, TR 11270ms TE 99, TR 5270 TE 97, todas las secuencias fueron de 1.5mm de espesor, sin factor de distancia (spacing) entre ellos, el ángulo de inclinación fue de O°, FOV de 203 con matriz de 256x256, los tiempos de duración del protocolo de RM fue de 3:30, 1:55 y 1:55 respectivamente. Las secuencias de Ti- Gadolineo fueron utilizadas para lesiones con reforzamiento y T2 y FLAIR para lesiones que no reforzaron.
El ultrasonido intraoperatorio que fue utilizado fue un Sonosite, Titan® (Sonosite Inc. Bothell, WA. USA) con un transductor C11/8-5 Broadband curved array. Después de que la interpretación intraoperatoria del US no mostrará indicios de residuo tumoral se procedía a cerrar la craneotomía de manera estándar y llevar al paciente a IRM la cual se encuentra en el subterráneo del edificio principal por medio de un elevador directo. En IRM se realizaba la misma secuencia utilizada para la CGI inicial.
El nuevo estudio de IRM era analizado en todos los casos por el mismo radiólogo y el equipo de neurocirugía para evaluar la existencia de residuo tumoral, si existía residuo tumoral él o la paciente era llevada nuevamente a quirófano y la información de la IRM nueva era cargada en el sistema de CGI. Bajo anestesia local (técnica de craneotomía vigíl), la craneotomía re-abierta y el residuo tumoral resecado de manera habitual. Al final del procedimiento se repetía la RM utilizando los mismos parámetros y nuevamente era analizada por las mismas personas para constatar la resección completa de la lesión.
Finalmente se llevó a cabo un análisis estadístico para evaluación de resultados.
RESULTADOS
Nueve pacientes fueron incluidos en el protocolo de RMTop, de ellos 5 (55,6%) fueron masculinos y 4 (44,4%) femeninos, la mediana de edad fue de 47 años (36-71). Su patología fue en 5 (55,6%) fue considerada de alto grado o maligna y en 4 (44,4%) de ellos de bajo grado (ver Tabla 1) según clasificación de OMS.
En un (11,1%) paciente el ultrasonido fallo en detectar un residuo tumoral de 13 mm de largo por 2.5mm de espesor (Fig. 1), en 8 (89%) de los pacientes el ultrasonido logro detectar residuos tumorales que conducían a una resección completa como fue confirmada por la IRMTop.
La mediana de tiempo del IRMTop fue de 35 minutos (30-42). En el caso que fue necesaria la reintervención el tiempo total fue de 85 minutos para IRMTop, recalibración del sistema de CGI, reapertura, remoción del residuo tumoral y cierre de la craneotomía.
La tasa de resección final fue del 100% en todos los casos.
Por ubicación en relación a elocuencia: una (11%) lesión se encontraban en área elocuente, 6 (66,6%) cercano a áreas elocuentes, 2 (22,2%) en áreas no elocuentes.
Hubo un deterioro neurológico transitorio (duración menor a 30 días) de discalculia e incoordinación de la mano derecha la cual no pudo ser anticipada durante la exanimación intraoperatoria bajo corticoestimulación.
No hubo déficit neurológico definitivo o mortalidad a 30 días. Karnofsky (KPS) en su mediana antes de la cirugía, al alta y al control al mes fue de 80 (60-100), 80 (60-90) y 90 (70-100) respectivamente.
Fig. 1. A. IRM axial en T2 que muestra una lesión hiperintensa que no capta contraste en la región parietal izquierda. B. IRM funcional que muestra la neuroactivación de la mano durante el "Finger Tapping"(áreas color llama por delante del tumor). C. Tractografia (DTI) mostrando la vía piramidal sin aparente infiltración. D. Imagen ultrasonografica que muestra la cavidad de resección (CV), Línea media (LM) y el Ventrículo (V). E. IRMTop secuencia FLAIR (Misma que fue utilizada para navegación), la flecha roja muestra el residuo tumoral. F y G muestran la imagen axial del neuronavegador y de la orientación de la herramienta (punto amarillo señalado por la flecha roja) en la cavidad de resección durante la re-operación, en la imagen G. se puede ver como se sobrepaso el residuo tumoral. H. IRM final en FLAIR que muestra la resección del residuo tumoral. El diagnostico histológico final fue Astrocitoma grado III.
DISCUSIÓN
La ultrasonografía intraoperatoria ha sido utilizada en neurocirugía desde hace muchos años5,6 y su utilidad en resección de lesiones intracerebrales ha sido demostrada por múltiples grupos8,9,11, sin embargo su confiabilidad es operador dependiente. El autor principal 16 y nuestro grupo ha utilizado US por más de 4 años consecutivos, amplia experiencia se ha ganado en su uso (www.ultracerebro.com). A. pesar de que nuestra confianza en el uso del US había sido confirmada de manera subjetiva a lo largo de los años al comparar la imagen mental intraoperatoria con la resonancia control, su utilidad no había sido objetivamente medida hasta la fecha.
Solo existe un estudio en la literatura del cual conozcamos en el cual existió una comparación entre US y resonancia magnética intraoperatoria (IRMop) de alto teslaje (≥1,5 T)5, este grupo logro detectar residuos tumorales en el 93% de los casos utilizando US versus el 100% de los casos de IRMop, el US fallo en detectar residuos tumorales inferiores a 10 mm en dos casos. Este estudio no describe la histología de los residuos, la falla en la detección del residuo se atribuyo por lo menos en uno de los dos casos a que la cavidad de resección no podía ser llenada adecuadamente con solución salina (medio acústico para mejorar la visualización) y que en adición, la lesión se encontraba en una parte superficial de la cavidad de resección en donde el ultrasonido no podía inclinarse para ver. En su conclusión los autores determinan que la confiabilidad del US en detectar residuos tumorales es menor en comparación a IRMop, pero que el US puede ser utilizado como una alternativa más rápida y económica. Misma conclusión que deriva del presente estudio.
El US posee ventajas importantes como practicidad, disponibilidad, es rápido de utilizar, la mayoría de equipos son baratos, no requiere calibración o mantenimientos especiales y es la única herramienta en neurocirugía capaz de entregar información en tiempo real por el momento. Sin embargo se reconoce que posee debilidades en poder discernir tumor del tejido sano, especialmente en tumores de bajo grado en el cual las características celulares son más parecidas el uno con el otro8, aunque no hay estudios concluyentes que hayan demostrado esta apreciación desde el punto de vista histológico.
Una de las limitantes más grande del presente estudio es el tamaño de la muestra, la cual no permite un número significativo para establecer sensibilidad y especificidad del US en nuestras manos. En adición a esto, otra de las limitantes es la variabilidad histológica de los tumores, lo cual no nos permitió determinar si la confiabilidad del US varía por histología particularmente en las lesiones de bajo grad, no obstante es válido mencionar que el caso en donde el US fallo en detectar el residuo tumoral correspondió a un GAG y no a un GBG, aunque era una lesión de alto grado que no captaba contraste. Esto hace postular que tal vez lo más importante para determinar ecogenicidad no es el grado histológico sino más bien la captación de contraste por la lesión.
Desde el punto de vista oncológico vale la pena recalcar que el caso, en el cual sí hubo residuo tumoral, como se menciono su aspecto radiológico fue compatible con un GBG, análisis histológico demostró ser Astrocitoma Grado III, lo cual enfatiza dos hechos: 1) La resección completa (100%) debe de ser el objetivo de la cirugía siempre y cuando no exista un riesgo de daño, indistintamente de las características radiológicas de la lesión, craneotomía vigíl y mapeo cortical son fundamentales para reducir la posibilidad de hacer daño 2) IRMop o IRMTop de alto teslasje continúa siendo el estándar para comparar cualquier tecnología de uso intraoperatorio que busca discernir residuos tumorales y debiera ser la herramienta a utilizar cuando la intención es una resección radiológica completa.
Es importante recalcar que el US empleado en esta investigación posee buena resolución, sin embargo existen mejores equipos disponibles en el mercado, lo cual presenta la posibilidad de que el residuo que no fue identificado no sea necesariamente porque el US falló en detectarlo como tecnología propiamente dicha, más bien falló nuestro US o el operador, lo cual reitera la importancia de ambos componentes en US: Un ultrasonido de alta resolución y un operador con experiencia.
Otra limitante que fue descubierta durante el estudio es que la visualización de gliomas que no captan contraste y de residuo/s tumoral/es con RMTop utilizando secuencias de T2 se puede prestar a mal interpretación radiológica, ya que de rutina la cavidad de resección es llenada con solución salina y el paciente cerrado de manera hermética antes de llevarlo a RMTop, esto hace que la cavidad "brille" (hiperintenso) y haga más difícil distinguir residuos tumorales pequeños que no hayamos detectado intraoperatoriamente o con la RMTop (Fig. 2). Debido a esto se decidió cambiar el protocolo de T2 a FLAIR para navegación en gliomas que no captan contraste.
El protocolo de IRMTop en nuestro centro nació por dos razones principales: Uno, necesitábamos saber nuestra confiabilidad con US y dos, asegurar la resección más completa posible con los medios disponibles. Las resecciones completas radiológicas han sido asociadas a cura o mayor sobrevida y tiempo libre de enfermedad en GBG2,17 y son el estándar en cirugía de GAG1.
La IRMTop presenta la desventaja obvia en comparación a RMIop de tener que cerrar por completo al paciente y trasladarlo a otro lugar del hospital para obtener una IRM, luego el traslado a quirófano y re-operar si existe residuo. Desde el punto de vista de anestesia no vislumbramos mayor riesgo ya que todos nuestros procedimientos fueron hechos con anestesia local y sedación, los cuales tienen excelentes perfiles de seguridad y tolerabilidad en nuestra. experiencials. A pesar de que no tenemos infecciones por reportar, el principal riesgo potencial que vemos es el infeccioso ya que son dos intervenciones quirúrgicas en vez de una, en aquellos casos en los cuales existiera residuo/s tumoral/es. La serie es pequeña aún y habría que analizar este punto con detenimiento al haber más casos.
Fig. 2. A. IRM T2 axial que muestra una lesión hiperintensa que no capta contraste en la región temporal derecha. B. Imagen ultrasonografica muestra el Tumor (T), Pedúnculo (P) y Folia cerebrelosa (FC). C Imagen del neuronavegador en los tres planos al final de la resección. D. Imagen ultrasonografica que muestra la Cavidad de resección (CR), Pedúnculo (P) y Folia cerebrelosa (FC). E. RMTop que muestra resección completa de la lesión.
Desde el punto de vista logístico presenta inconvenientes administrativos con la programación de pacientes citados ya que no se puede saber de antemano la hora en que será necesaria una IRMTop, se debe notificar a resonancia y tenerla disponible de inmediato, por ende una relación adecuada con radiología es crítica. Otros inconvenientes importantes son el tiempo (IRMTop tarda 2 a 3 veces más de lo reportado para IRMop12,18) y la necesidad de utilizar dos quirófanos y equipos quirúrgicos en lugar de uno. Estos puntos encarecen el procedimiento quirúrgico sin duda, pero pueden ser justificables ante el costo actual de aparatos de RMIop de alto teslaje en un centro como el nuestro.
CONCLUSIÓN
La US ha demostrado ser valioso en la resección de tumores cerebrales, sin embargo resulto ser inferior a la IRMTop para la detección de residuos tumorales pequeños. La IRMTop es técnicamente factible de realizar en nuestro centro, no obstante requiere criterios de selección estrictos para su uso, al igual que soporte logístico importante, no solo del equipo de quirófano sino de radiología también.
Bibliografía
1. Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR, Gokaslan ZL, Shi W, De- Monte F, Lang FF, McCutcheon IE, Hassenbusch SJ, Holland E, Hess K, Michael C, Miller D, Sawaya R. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. J Neurosurg 2001;95:190-8.
2. McGirt MJ, Chaichana KL, Attenello FJ, Weingart JO, Than K, Burger PC, Olivi A, Brem H, Quinories-Hinojosa A. Extent of surgical resection is independently associated with survival in patients with hemispheric infiltrating low-grade gliomas. Neurosurgery 2008; 63:700-7.
3. Edward R. Laws, Jan F. Parney, Wei Huang, Fred Anderson, Angel M. Morris, Anthony Asher et al. Survival following surgery and prognostic factors for recently diagnosed malignant glioma: data from the Gliomas Outcome Project. J Neurosurg 2003; 99: 467-73.
4. Duffau H, Capelle L, Denvil D, Sichez N, Gatignol P, Taillandier L, Lopes M, Mitchell MC, Roche S, Muller JC, Bitar A, Sichez JP, van Effenterre R. Usefulness of intraoperative electrical subcortical mapping during surgery for low-grade gliomas located within eloquent brain regions: functional results in a consecutive series of 103 patients. J Neurosurg 2003; 98: 764-78.
5. Shinoura N, Yoshida M, Yamada R, Tabei Y, Saito K, Suzuki Y, Takayama Y, Yagi K. Awake surgery with continuous motor testing for resection of brain tumors in the primary motor area. J Clin Neurosci 2009;16:188-94.
6. French L A, Wild J J, Neal D. The experimental application of ultrasonics to the localization of brain tumors. J Neurosurg 1951, 8:198-203.
7. Kenji Tanaka, Kazufumi Ito, Toshio Wagai. The Localization of brain tumors by ultrasonic techniques a clinical review of 111 cases. Journal of Neurosurgery 1965; 23: 135-47.
8. Hammoud MA, Ligon BL, Souki R, Shi WM, Schomer DF, Sawaya R. Use of intraoperative ultrasound for localizing tumors and determining the amount of resection: a comparative study with magnetic resonance imaging. J Neurosurg 1996; 84: 737-41.
9. Unsgaard G, Selbekk T, Brostrup Muller T, Ommedal S, Torp SH, Mvhr G, et al. Ability of navigated 3D ultrasound to delineate gliomas and metastasecomparison of image interpretations with histopathology. Acta Neurochir (Wien) 2005; 147:1259-69.
10. Jódicke A, Deinsberger W, Erbe H, Kriete A, Bóker DK. Intraoperative three dimensional ultrasonography: an approach to register brain shift using multidimensional image processing. Minim Invasive Neurosurg 1998; 41:13-9.
11. Solheim Ole, Selbekk Tormod, Lovstakken Lasse, Tangen Geir A, Solberg Ole V, Johansen Tonni F, et al. Intrasellar ultrasound in transsphenoidal surgery: a novel technique. Neurosurgery 2010; 66:173-86.
12. Miloslavov G. Venelin, Samii A, Akbarian A, Stieglitz L, Samii M, Fahlbusch R. Reliability of intraoperative high-resolution 2D ultrasound as an alternative to high-field strength MR imaging reoperafor tumor resection control: a prospective comparative study. J Neurosurg 2009; 111:512-19.
13. Maarouf A, Lee L, Rabih E, Wei M, Donald S, Sawaya R. Use of intraoperative ultrasound for localizing tumors and determining the extent of resection: a comparative study with magnetic resonance imaging. J Neurosurg 1996; 84: 737-41.
14. MaÉurer M, Becker G, Wagner R., Woydt M, Hofmann E, Puls I, et al. Early postoperative transcranial sonography (TCS), CT, and MRI after resection of high grade glioma: evaluation of residual tumor and its influence on prognosis. Acta Neurochir 2000; 142: 1089-97.
15. Lovo E, Martínez Cortez R, Navarrete D, Milla Flor R. Craneotomía vigíl no selectiva para lesiones cerebrales supratentoriasles, intraaxiales. Rey Chil Neurocirugía 2009; 7:16-23.
16. Lovo E, Villanueva P, Torrealba G, Campos M, Vargas R, Tagle P. Ultrasonido intraoperatorio en Neurocirugía: aspectos técnicos. Rey Chil Neurocirugía 2006; 26: 60-4.
17. Duffau H. Surgery of low-grade gliomas: towards a Tunctional neurooncology'. Curr Opin Oncol 2009; 21: 543-9.
18. Rubín JM, Quint DJ. Intraoperative US versus intraoperative MR imaging for guidance during intracranial neurosurgery. Radiology 2000; 215: 917-18.
ABSTRACT
Objective. To determine our reliability in the use of US and to report our initial experience in the implementation of RMTop.
Material and method. .Prospective analysis from January 2010 to December 2010, of intra-axial supratentorial lesions whose radiological aspect where compatible with low grade gliomas (GBG) or high grade gliomas (GAG). These patients where operated under awake craniotomy technique, with assistance of Image Guide Surgery System (CGI) and US, in these patients RMTop was performed with the intention to look fbr residual tumor not identified in the operating room (OR) by means of US, if there should exist residual tumor the patient was taken to the OR again and the residual tumor removed with the aid of CGI.
Results. 9 patients were included in the RMTop protocol. 7'here was one (11%) tumor residual identifted by RMTop of 13mm by 2.5 mm in thickness that was not identified by means of US in a non-enhancing GAG, using a FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery) sequence. The radiologi cal tumor resection was 100% in all cases. The additional time that RMTop added to the whole procedure was 35 (30-42) minutes in the case where reoperation was required was 85 minutes. There was one (11%) case of a transitory (resolved in < 30 days) neurological deterioration characterized by dyscalculia and right hand un-coordination. There has not been death or permanení neurological deterioration at 30 days. One (11%) lesion was located on eloquent cortex, 6 (66.6%) near eloquent cortex, and 2 (22.2%) in non eloquent cortex. Karnofsky (KPS) median before surgery at discharge and at 30 day control was 80, 80 y 90 respectively.
Conclusions. Our capability of detecting tumor residuals that allows us to achieve complete tumor resection with US was 89% in comparison to high field Magnetic Resonance (RM). RMTop is a safe protocol to use in our center and can assure complete radiological tumor resection. In spite of the fact that RMTop is a feasible protocol in institutions that do not have intraoperative MRI it implies closing the craniotorny completely, and patien1 displacement to a different room or floor and eventually bringing him or she back to the OR if necessary, a risk benefit analysis must be carried out individually.
Key words: brain, tumor, ultrasound, image guided Surgery, magnetic resonanceimage
COMENTARIO
Lovo y colaboradores estudiaron la confiabilidad en la utilización de la ultrasonografía intraoperatoria en la resección de gliomas supratentoriales (bajo y alto grado). Para ello, luego de la resección tumoral con la ayuda de la ultrasonografía, se realizó una IRM transoperatoria (1.5 Tesla), y se evaluó si existía residuo tumoral; de los 9 pacientes estudiados, en 1 caso (11 %), la IRM mostró un residuo turno ral que no fue identificado con la ultrasonografía, concluyendo que el ultrasonido intraoperatorio es confiable para una resección imagenológica "completa" de un glioma supratentorial en el 89% de los casos. Desde hace ya varios años que el objetivo de la cirugía de un glioma es la resección lo más amplia posible con el mínimo de déficit neurológico. Así, en paralelo con el estudio anatómico de los surcos y giros del cerebro, surgieron técnicas imagenológicas que acompañaban al procedimiento quirúrgico, por ejemplo la ultrasonografía, la TAC intraoperatoria y la IRM intraoperatoria; además, también surgieron y evolucionaron las técnicas neurofisiológicas: estimulación cortical, cirugía con paciente despierto, etc. El principal aporte del presente trabajo a nuestro medio (América Latina), es que es una técnica reproducible en la mayoría de los centros donde se realiza neurocirugía (en lo que se refiere al uso de la ultrasonografía). Lo que queda por dilucidar, con nuevos trabajos con series más grandes, es si la diferencia que existe entre el uso de la ultrasonografía intraoperatoria vs el uso de la IRM intraoperatoria (dificil de utilizar por su gran costo) o IRM transoperatoria (dificil de utilizar por su logística compleja), es significativo en cuanto al pronóstico de un paciente portador de un glioma.
Alvaro Campero