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ABORDAJE RETROSIGMOIDEO TRANSMEATAL PARA SCHWANNOMAS
VESTIBULARES: REPORTE DE 25 CASOS
Premio Senior NeuroPinamar 2011
Alvaro Campero
Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla. Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, Tucumán, Argentina
RESUMEN
Objetivo. Describir nuestra experiencia en el manejo de pacientes portadores de un schwannoma vestibular (SV) tratados por un abordaje retrosigmoideo transmeatal.
Material y método. Desde junio de 2006 a junio de 2011, 25 pacientes fueron operados por el autor presentar un SV, utilizando un abordaje retrosigmoideo transmeatal.
Resultados. De acuerdo a la clasificación de Hannover, 8 casos fueron T3b (32 %), 8 casos T4a (32 %), y 9 casos T4b (36 %). La resección completa se logró en los 25 pacientes (100 %), pudiéndose preservar el nervio facial anatómicamente en 21 casos (84 %), y el nervio codear, anatómicamente, en 4 casos (16 %). La función facial postoperatoria, siguiendo la escala de House y Brackman, fue la siguiente: 8 casos HB 1 (32 %), 6 casos HB 2 (24 %), 4 casos HB 3 (16 %), 3 casos HB 4 (12 %), O casos HB 5(0 %), y 4 casos HB 6 (16 %). Como complicaciones postoperatorias, 3 pacientes (12 %) presentaron fistula de LCR, y una paciente (4 %) presentó un cuadro psiquiátrico postoperatorio. No hubo muertes en la serie de los pacientes estudiados.
Conclusión. La vía retrosigmoidea, con drilado de la pared posterior del conducto auditivo interno (CM), es el abordaje de elección para tratar un SV. Además de ser un acceso quirúrgico conocido por los neurocirujanos, permite, en la mayoría de los casos, realizar una resección completa del tumor, con un alto porcentaje de preservación del nervio facial.
Palabras clave: abordaje retrosigmoideo, ángulo pontocerebeloso, nervio facial, schwannoma vestibular, tumor.
Correspondencia
alvarocampero@,yahoo.com.ar
Recibido: marzo de 2012.
Aceptado: mayo de 2012.
INTRODUCCIÓN
Los SV corresponden al 6 a 8 % de todos los tumores intracraneales y al 80 a 90% de los tumores de la región del ángulo pontocerebeloso1,2. El abordaje retrosigmoideo continúa siendo el procedimiento de elección para la preservación de los nervios facial y coclear, siendo el drilado de la pared posterior del CAI un paso fundamental para dicho propósito2,3. Así, la resección completa del tumor, con la preservación de los nervios craneanos (especialmente la función del nervio facial), es posible en la mayoría de los casos4. Es el objetivo del presente trabajo describir la técnica quirúrgica y los resultados de los pacientes operados por presentar un SV a través de un abordaje retrosigmoideo transmeatal.
PACIENTES Y MÉTODO
Desde junio de 2006 a junio de 2011, 25 pacientes fueron operados por el autor por presentar un SV, utilizando un abordaje retrosigmoideo transmeatal. Se utilizó la clasificación de Hannover para agrupar los pacientes de acuerdo al tamaño tumoral: (T1: sólo intrameatal; T2: intra y extrameatal; T3a: llena la cisterna pontocerebelosa; T3b: alcanza el tronco cerebral; T4a: compresión del tronco cerebral; T4b: compresión y desplazamiento del cuarto ventrículo)5 (Fig. 1). La función motora facial postoperatoria fue evaluada de acuerdo al sistema de graduación de House y Brackmann: (Grado I: normal; Grado II: disfunción leve; Grado III: disfunción moderada, con asimetría facial no desfigurante, déficit para el cierre palpebral completo y para los movimientos máximos de la comisura bucal; Grado IV: disfunción severa, con asimetría facial desfigurante, con mayor déficit motor en cierre ocular y comisura bucal; Grado V: disfunción severísima, con solo muy ligera actividad motora, y gran asimetría facial; Grado VI: parálisis total)6.
Técnica quirúrgica
Posición. El paciente es colocado en posición semisentada, con la cabeza flexionada y rotada aproximadamente 40° hacia el lado de la lesión. Las piernas del paciente son elevadas hasta lograr una altura similar a la de la cabeza.
Fig. 1. Clasificación de Hannover de acuerdo al tamaño tumoral de un SV.
Incisión. Se realiza una incisión lineal, vertical, ubicada 1 cm medial a la ranura digástrica, aproximadamente 1 cm por arriba y 1 cm por debajo de los límites de la oreja (Fig. 2A). Si dividimos el pabellón de la oreja en 4 cuartos, el borde inferior del seno transverso se encuentra aproximadamente a nivel del borde inferior del cuarto superior (Fig. 2B).
Disección de partes blandas. La incisión se profundiza hasta el plano óseo, y en forma subperióstica se expone la escama del hueso occipital, visualizando la parte posterior de la ranura digástrica y la base de la apófisis mastoides. Así, es expuesto el asterion (Fig. 2C).
Craneotomía/Craniectomía. El primer agujero de trépano es realizado 5 mm por debajo del asterion, para evitar una posible lesión del seno transverso (Fig. 2D). Luego de realizar una craneotomía o craniectomía retrosigmoidea, la parte superior y lateral de la osteomía es removida, con un dril de alta velocidad, hasta exponer aproximadamente 3 mm de los senos transverso y sigmoideo.
Apertura dural. La duramadre es abierta en forma de letra "C" (lado izquierdo), o letra "C" invertida (lado derecho), siguiendo los bordes de los senos transverso y sigmoideo (Figs. 2E-F).
Apertura de la cisterna cerebelobulbar. Luego de colocar el microscopio, el primer paso consiste en acceder y abrir la cisterna cerebelobulbar, para evacuar LCR y relajar el cerebelo. El paso siguiente es reclinar el cerebelo hacia medial, con el objeto de exponer el aspecto posterior del tumor y la pared posterior del peñasco.
Fresado de la pared posterior del CAI. Para remover la pared posterior del CAI, es necesario primero ubicar el mismo. Anatómicamente, el piso del CAI corresponde a una línea que se dibuja en la duramadre de la cara posterior del peñasco, denominada línea de Tubingen2. Así, siguiendo dicho reparo, la pared posterior del CAI es drilado hasta exponer la duramadre del mismo. El paso siguiente consiste en abrir la duramadre del CAI y resecar una parte de la porción canalicular del tumor, hasta exponer el nervio facial en dicho sector.
Remoción intratumoral. Con la ayuda del aspirador ultrasónico, la parte interna del tumor es removida, adelgazando al máximo las paredes tumorales.
Disección del plano aracnoideo. Una vez las paredes del tumor quedan flojas gracias a la remoción intratumoral, comienza la disección en la interface tumor-cerebelo y tumor-tronco cerebral, siempre manteniendo el plano aracnoideo, y evitando cualquier tipo de coagulación. Así, la situación ideal es que los nervios craneanos permanezcan por delante de la hoja aracnoidea. La parte final de la resección tumoral es justo en la intersección cistemal-meatal, donde el nervio facial suele estar más adelgazado; especial cuidado debemos tener en dicho sector, para poder preservar la función del nervio facial. Por último, se reseca la parte tumoral que queda a nivel del CAI.
Fig. 2. Técnica quirúrgica del abordaje. A. incisión. B. relación de la unión del seno transverso y el seno sigmoideo con la oreja; el borde inferior se ubica aproximadamente entre el cuarto superior y el segundo cuarto de la oreja. C. exposición ósea. D. relación aproximada entre el asterion y la unión del seno transverso y el seno sigmoideo. E. forma de abrir la duramadre. F. expuesto el cerebelo.
Cierre. Antes de cerrar la duramadre, y con el objeto de prevenir una fístula de LCR por nariz, se coloca a nivel del CAI drilado un trozo de músculo con cola de fibrina. Luego, la duramadre es cerrada con puntos continuos. Después, los planos superficiales son cerrados en forma muy cuidadosa. Por último, se realiza un vendaje compresivo.
RESULTADOS
De los 25 pacientes operados, 17 fueron mujeres (68%) y 8 varones (32%). La edad promedio fue de 49 años, con un rango de 28 a 78 años. De acuerdo a la clasificación de Hannover, 8 casos fueron T3b (32%), 8 casos T4a (32%), y 9 casos T4b (36%). La resección tumoral completa se logró en los 25 pacientes (100%), pudiéndose preservar el nervio facial anatómicamente en 21 casos (84%), y el nervio coclear, anatómicamente, en 4 casos (16%). La función facial postoperatoria, siguiendo la escala de House y Brackman, fue la siguiente: 8 casos HB 1 (32%), 6 casos HB 2 (24%), 4 casos HB 3 (16%), 3 casos HB 4 (12%), 0 casos HB 5 (0%), y 4 casos HB 6 (16%). Como complicaciones postoperatorias, 3 pacientes (12%) presentaron fistula de LCR; de las mismas, dos fueron por la herida suboccipital y una a través de la nariz. Los tres casos de fistula se solucionaron con 7 días de drenaje lumbar externo. Además, una paciente (4%) presentó un cuadro psiquiátrico postoperatorio; el mismo consistió en un estado de delirio paranoide, y requirió internación en una clínica psiquiátrica; la paciente se recuperó completamente al cabo de dos semanas. No hubo muertes en la serie de los pacientes estudiados (Cuadro 1).
DISCUSIÓN
La cirugía de los SV es un ejemplo de la posibilidad de mejorar los resultados postoperatorios gracias al desarrollo de la técnica quirúrgica. A principios del siglo pasado, el diagnóstico y tratamiento de un SV significaba la muerte o secuelas severísimas. En 1917 Cushing presentó una tasa de mortalidad del 20%; en 1941 Dandy bajó la tasa de mortalidad al 10%; y en el año 2006, Samii et al presentaron una tasa de mortalidad del 0%7. Así, la literatura médica de los últimos años es rica en publicaciones con excelentes resultados postoperatorios, logrados por cirujanos de base de cráneo de vasta experiencia8. Dicha situación refleja un gran desafio para los neurocirujanos jóvenes o que comienzan con este tipo de cirugía8. En el año 2010, Roser y Tatagiba escribieron un artículo sobre los resultados de los primeros 50 SV operados por un neurocirujano, concluyendo que con un cuidadoso plan educacional en cirugía de base de cráneo, un cirujano puede lograr excelentes resultados clínicos y funcionales en sus primeros casos8. En la presente serie, la mortalidad fue del 0%, lográndose la resección completa del tumor en todos los casos. La preservación anatómica del nervio facial fue del 84%, y la del nervio coclear del 16%. La función facial postoperatoria fue excelente a muy buena en 56% de los casos (HB 1 y 2). En 4 pacientes (16% de los casos), no se pudo preservar anatómicamente el nervio facial; dichos 4 pacientes presentaron tumores grandes o gigantes, T4b.
Cuadro 1. Resumen de las características de los pacientes operados
Fig. 3. Caso 2 del Cuadro 1. Paciente mujer de 55 años, con un tumor T3 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del tumor, antes de la resección. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.
Fig. 4. Caso 3 del Cuadro 1. Paciente mujer de 72 años, con un tumor T3 b. A IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. D. Imagen del CAI, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.
Fig. 5. Caso 9 del Cuadro 1. Paciente mujer de 33 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del tumor, antes de la resección. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.
Fig. 6. Caso 10 del Cuadro 1. Paciente varón de 54 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. D. Imagen del CM, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.
Fig. 7. Caso 12 del Cuadro 1. Paciente mujer de 49 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de la vena petrosa superior, luego de la resección tumoral. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.
Fig. 8. Caso 16 del Cuadro 1. Paciente mujer de 31 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C y D. Función facial postoperatoria.
Fig. 9. Caso 17 del Cuadro 1. Paciente mujer de 36 años, con un tumor T4 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, durante la resección tumoral; se puede observar los nervios facial y coclear. D. Imagen del CAI, sin tumor, al final de la cirugía. E y F. Función facial postoperatoria.
Fig. 10. Caso 19 del Cuadro 1. Paciente mujer de 54 años, con un tumor T4 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C, imagen inicial, luego de reclinar el cerebelo, exponiendo la línea de Tubingen. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.
Fig. 11. Caso 21 del Cuadro 1. Paciente mujer de 36 años, con un tumor T4 b. A y B. IRM preoperatoria. C. Apertura de la cisterna cerebelobulbar. D. Exposición del tumor. E. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. F. Magnificación del nervio facial en el ángulo pontocerebeloso, luego de la resección tumoral. G. Magnificación del nervio facial en el CAI, luego de la resección tumoral. H. Colocación de músculo en el CM, al final de la cirugía. I y J. IRM postoperatoria. K y L. Función facial postoperatoria.
Fig. 12. Caso N° 20 del Cuadro 1. Paciente mujer de 39 años, con un tumor T4 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C y D. Función facial postoperatoria.
La pérdida de la audición en pacientes portadores de SV parece ser multifactorial. Los factores relacionados con una mejor audición preoperatoria son el sexo masculino y el tinitus como síntoma inicial. Por el contrario, los factores concordantes con un mal nivel de audición son el tamaño tumoral (tanto en sus porciones intra como extrameatal), al igual que la extensión tumoral perpendicular al peñasco, hacia el tronco cerebra19. En la presente serie, se pudo preservar anatómicamente el nervio coclear sólo en 4 pacientes (16%), dos pacientes con tumores T3b y dos pacientes con tumores T4a; de dichos cuatro pacientes, dos presentaron previo a la cirugía una audición útil (uno con un tumor T3b y otro con un tumor T4a). Sólo uno de los dos, con un tumor T3b, presentó audición útil luego de la cirugía.
La fístula de LCR continúa siendo una de las complicaciones más frecuentes luego de una cirugía de SV, a pesar del gran avance en la técnica quirúrgica. Varía entre el 2,2 y el 28,6 °A) de los casos7. En la presente serie, 3 pacientes (12%) presentaron fistula de LCR, dos por la herida suboccipital y uno por la nariz. En los tres casos se solucionó con un drenaje lumbar externo, no siendo necesaria una nueva cirugía. Según Ludemann et al, parecería existir una relación inversa entre el tamaño tumoral y el riesgo de desarrollar fístula de LCR; es decir, pacientes con tumores pequeños tienen más posibilidades de desarrollar una fístula de LCR que pacientes con tumores grandes10. Dichos autores, además sostienen, en el mismo trabajo, que la colocación de grasa en el CAI es superior a la colocación de músculo, en relación con la prevención de fístula de LCR; no obstante, esos resultados no son estadísticamente significativos.
CONCLUSIÓN
La vía retrosigmoidea, con drilado de la pared posterior del conducto auditivo interno, es el abordaje de elección para tratar un SV. Además de ser un acceso quirúrgico conocido por los neurocirujanos, permite, en la mayoría de los casos, realizar una resección completa del tumor, con un alto porcentaje de preservación del nervio facial.
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ABSTRACT
Objective. To describe our experience in the treatment of patients with VS using a retrosigmoid transmeatal approach.
Material and method. Between June 2006 and J'une 2011, 25 patients with VS were operated using a retrosigmoid transmeatal approach.
Results According with the Hannover classification, 8 cases were T3b (32 %), 8 cases were T4a (32 %), and 9 were of T4b (36 %). The gross total resection was achieved in ahl the patients (100 %). The facial nerve could be anatomically preserved in 21 cases (84 %), and the cochlear nerve in 4 cases (16 %). Postoperative facial nerve function was assessed using the House-Brackmann grading system (HB). Thus, 8 patients presented HB 1 (32 %), 6 patients presented HB 2 (24 %), 4 patients presented HB 3 (16 %), 3 patients presented HB 4 (12 %), no patients presented HB 5 (0 %), and 4 patients presented HE 6 (16 %). Three patients suffered a cerebrospinal fluid fistula (12 %), and one patient developed a postoperative psyquiatric problem. No deaths were found in the study.
Conclusion. The retrosigmoid approach, with the drilling of the posterior wall of the internal auditory canal, is the best approach in order to treat a VS. Beside the fact that it is a well know approach for the neurosurgeons, it allows, in the majority of the cases, a complete tumor resection with the preservation of the facial nerve.
Key words. cerebellopontine angle, facial nerve,