Título
Autor
Fecha
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Correspondencia
totoralar@yahoo.com
Texto
REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 1 | 2016
SERIE DE CASOS
Experiencia en el tratamiento de los meningiomas del ángulo pontocerebeloso del Sanatorio Allende
Juan Manuel Ryan Rodriguez1, Julio César Suárez1, Mario Zernotti2, Enrique José Herrera1, Alberto Surur3, Lucas Caussa4, Francisco José Pueyrredon1, Silvia Zunino4, Juan Carlos Viano1
1Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Allende, Córdoba. 2Servicio de ORL, Sanatorio Allende, Córdoba. 3 Servicio de Neurorradiología, Sanatorio Allende, Córdoba. 4Instituto Privado de Radioterapia Oncológica, Córdoba.
Julio César Suárez
totoralar@yahoo.com
RESUMEN
Objetivo: Presentar nuestra experiencia en el tratamiento de meningiomas del ángulo pontocerebeloso, desde 1972 a 2013.
Material y Método: Se realizó un trabajo retrospectivo y descriptivo. Se incluyeron 8 casos de pacientes con meningiomas de ángulo pontocerebeloso, cuyas edades oscilaron entre 41 y 68 años; 7 de ellos fueron mujeres.
Resultados: Se realizaron 8 cirugías de exéresis tumoral. En un paciente se realizó, además, radioterapia por presentar recurrencia. En 5 casos la resección fue total (Simpson 1 o 2) y en 3 fue parcial. Los primeros se localizaban todos a nivel posterior del complejo VII-VIII. Hubo un caso de muerte postquirúrgica por sepsis secundaria a un absceso de la cavidad operatoria.
Conclusión: En los meningiomas de ángulo pontocerebeloso, principalmente en aquellos ubicados por detrás del conducto auditivo interno, la exéresis completa es posible y constituye un tratamiento capaz de controlar la enfermedad. La radioterapia sería una opción a considerar en un número limitado de enfermos.
Palabras Claves: Ángulo Pontocerebeloso; Cirugía; Meningioma; Radioterapia
ABSTRACT
Objective: To present our experience in the treatment of cerebellopontine angle (CPA) meningiomas from 1972 to 2013.
Materials and Methods: A descriptive, retrospective study was performed involving eight patients (7 females) with a cerebellopontine angle meningioma, whose ages ranged from 41 to 68 years.
Results: Tumor resection was performed in all eight patients, with one patient requiring subsequent radiotherapy for tumor recurrence. In five patients, resection was complete (Simpson 1 or 2), while only partial resection was achieved in three. The former lesions were all posterior to the VII-VIII complex. There was one death from post-surgical sepsis secondary to an abscess in the surgical cavity.
Conclusions: With meningiomas of the CPA, and especially those located behind the internal auditory canal, complete excision is possible and treatment can control the disease. Radiotherapy is an option to consider in a limited number of patients.
Key Words: Cerebellopontine Angle; Meningioma; Radiation Therapy; Surgical Procedure
INTRODUCCIÓN
Los meningiomas son tumores originados de células de la aracnoides, y se presentan con mayor frecuencia en mujeres. 1,10 Los de fosa posterior representan el 10% de todos los meningiomas intracraneanos; de ellos el 50% se localizan en el ángulo pontocerebeloso, el 40% se ubican en el tentorio o en la convexidad cerebelosa y los restantes se ubican en el clivus y en el foramen magno.1,10
Clínicamente se manifiestan por disminución o pérdida de la audición, dolor facial, parestesias faciales, paresia o parálisis facial, cefaleas y síndrome cerebeloso.1,3,8
La resonancia magnética de encéfalo juega un rol importante en el diagnóstico diferencial con los neurinomas del acústico, que presentan en general una porción intracanalicular; además muestra la extensión neoplásica a la duramadre vecina en los meningiomas.1
El objetivo de esta publicación es presentar nuestra experiencia en el tratamiento de los meningiomas del ángulo pontocerebeloso.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo basado en historias clínicas.
Entre enero de 1972 y fines de diciembre de 2013, se operaron en el Servicio de Neurocirugía del Sanatorio Allende de Córdoba, 160 meningiomas intracraneanos, de los cuales 8 (5%) se localizaron en el ángulo pontocerebeloso.
La edad de los pacientes osciló entre 41 y 68 años (64, 48, 42, 56, 63, 58, 68, 41), con una media de 55 y una mediana de 57 años. Referente al sexo: 7 fueron mujeres.
RESULTADOS
La sintomatología de comienzo se describe en la tabla 1 y los hallazgos clínicos al ingreso en la tabla 2. La paciente cuyo primer síntoma fue el dolor facial, fue operada de neuralgia trigeminal en otra institución, y al recidivar el dolor se le solicito una tomografía axial computarizada que demostró la presencia del tumor, consultando entonces en nuestro servicio. Ningún caso presentaba extensión a conducto auditivo.
Excepto en los primeros 3 casos estudiados sólo con TAC, los demás fueron estudiados con resonancia magnética. Se realizó arteriografía en 6 casos.
TABLA 1: SÍNTOMAS AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO
TABLA 2: SIGNOS AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO
El tratamiento fue quirúrgico en los 8 pacientes. En 5 de ellos se efectuó exéresis total (figs. 1 y 2), y en los 3 casos restantes la resección fue subtotal; uno de estos enfermos fue reoperado 2 años después de la primera cirugía por crecimiento de la neoplasia. Todos los casos de exéresis total fueron tumores ubicados posteriormente al complejo VII-VIII.
Figura 1: Paciente de 58 años, mujer; a) resonancia prequirúrgica; b) resonancia postquirúrgica.
Figura 2: Paciente de 41 años, con cefalea e hipoacusia.;a) resonancia prequirúrgica; b) resonancia postquirúrgica.
Se utilizó el abordaje retrosigmoideo en todos los procedimientos. En todos los casos se utilizó aspirador ultrasónico. Sólo se realizó monitoreo de nervio facial en el último caso, pues previamente la institución no contaba con el mismo. En ningún caso se utilizó drenaje lumbar intraoperatorio.
En los 8 pacientes el resultado de la anatomía patológica fue meningiomas benignos grado I, según la OMS.
Se realizó tratamiento radiante en un enfermo por crecimiento de resto tumoral a los 5 años de la cirugía (además se le colocó una derivación ventrículo-peritoneal por hidrocefalia previa a la radioterapia).
Complicaciones quirúrgicas inmediatas se observaron en 2 enfermos: uno de ellos presentó un cuadro de desorientación temporoespacial, que duró una semana, de causa desconocida; otro paciente presentó un absceso en la cavidad operatoria, seguido de sepsis y muerte.
En 2 casos hubo ataxia y dismetría transitorias, en un caso paresia facial transitoria y se observó hipoacusia unilateral permanente como secuela de exéresis tumoral total en un paciente.
Dos pacientes fallecieron tardíamente: uno presentó un cuadro de isquemia cerebral al año de la cirugía tumoral y el otro paciente murió por sepsis de origen desconocido, 3 años después de la colocación de una válvula ventrículoperitoneal (llega derivado ya con varios días de antibióticoterapia y sin poder demostrarse infección de la derivación).
Sobreviven 6 pacientes hasta la fecha, con un rango de seguimiento de 2 a 21 años (21, 19, 16, 9, 5, 2), media de 12 y mediana de 12,5 años.
RESULTADOS
La incidencia de meningiomas del ángulo pontocerebeloso (5% de todos los meningiomas) y el predominio del sexo femenino coinciden en nuestra serie con las publicaciones internacionales.1,3,8,10
La sintomatología relacionada a los pares craneanos es frecuente en esta localización tumoral, especialmente con los nervios facial y acústico.1,3,8,10
La RNM con espectroscopia puede ayudar en el diagnóstico diferencial prequirúrgico: los meningiomas suelen presentar disminución de la concentración de NAA y creatina, y aumento de los picos de colina, lactatos y específicamente de alanina;4,6,7 los neurinomas se caracterizan por aumento de pico del mioinositol.4
El abordaje quirúrgico empleado fue el retrosigmoideo, coincidente con la literatura. Se debe ser muy cuidadoso en la disección de la cápsula tumoral de sus adherencias a los pares craneanos, las estructuras vasculares y al tronco cerebral, siendo de mucha ayuda hacer una aspiración intracapsular del tejido tumoral. Al finalizar la exéresis, se debe resecar o al menos coagular toda la superficie de la duramadre adherida a la neoplasia.1,3,8,9 Nuestra serie es muy pequeña para poder comparar resultados con otras series, pero coincidimos en la mayor dificultad para resecar meningiomas del ángulo que involucran los pares craneales VII y VIII o que se encuentran por delante de los mismos.8,9,10
El tratamiento radiante (técnica estándar o con radiocirugía estereotáctica) debería considerarse en los siguiente casos:2,3,5
1. Después de la exéresis total de un meningioma maligno;
2. en los resecados sub-totalmente con riesgo de recurrencia;
3. en los meningiomas con recurrencias múltiples;
4. como único tratamiento en los pacientes en quienes está contraindicada la cirugía.
CONCLUSIONES
En los meningiomas de ángulo pontocerebeloso, y principalmente en aquellos ubicados por detrás del conducto auditivo interno, la exéresis completa es posible y constituye un tratamiento capaz de controlar la enfermedad. Según la bibliografía, la radioterapia sería una opción a considerar en un número limitado de enfermos.
BIBLIOGRAFÍA
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3. Haddad GF, Al-Mefty O, Abdulrauf SI. Meningiomas. In:Youmans Neurological Surgery. Saunders. 2004; vol 1, parte 4; chapter 62; pp. 1099-1131.
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COMENTARIO
Los autores reportan los resultados obtenidos en una serie de 8 pacientes operados de meningiomas del ángulo pontocerebeloso. Debido a la estrecha relación existente entre las lesiones tumorales de fosa posterior y las estructuras vasculares y nerviosas adyacentes, la resección quirúrgica de estos meningiomas siempre representa un verdadero desafío. Yasargil los clasifica en base a su origen en meningiomas petroclivales (ventrales al nervio trigeminal y complejo acústico- facial en los 2/3 superiores del clivus), tentoriales, del hueso petroso (posteriores al conducto auditivo interno) y del foramen magno.1
La mayor parte de las lesiones reportadas por los autores pertenecen al grupo de meningiomas del hueso petroso. El abordaje utilizado fue el suboccipital retromastoideo, siendo este el ideal para este tipo de patología. En nuestra experiencia preferimos la posición de decúbito lateral en banco de plaza a la posición semisentada. En casos de hidrocefalia compensada preoperatoria, consideramos oportuna la resección primaria de la lesión, ya que la misma suele restablecer la circulación del líquido cefaloraquídeo. En caso de necesidad, dejamos un drenaje ventricular externo por 3-5 días y solo utilizamos shunt en casos de hidrocefalia residual sintomática. Respecto a la técnica quirúrgica descripta por los autores consideramos necesario mencionar el beneficio de intentar la coagulación de la base de implantación de la lesión previa a la resección de la misma. Esto puede ser realizado en casi todas las lesiones de tamaño mediano a grande. En lesiones muy grandes con desplazamiento de estructuras adyacentes, optamos primero por la citoreducción central seguida de la coagulación de la base de implantación. Las complicaciones descriptas por los autores concuerdan con las reportadas en la literatura, siendo la fístula de líquido cefaloraquídeo una de las más frecuentes. El monitoreo neurofisiológico es de suma importancia para detectar alteraciones eléctricas de los pares craneanos durante la manipulación quirúrgica. Muchas veces las lesiones dorsales al poro acústico pueden invadir el mismo, haciendo necesario el drilado del labio posterior del conducto auditivo interno para optimizar el grado de resección. Es necesario mencionar que la manipulación de los nervios acústico-facial y pares craneanos bajos puede desencadenar morbilidad postoperatoria motivo por el cual distintas series quirúrgicas avalan la resección subtotal.2 Como bien describen los autores, los remanentes quirúrgicos pueden ser tratados posteriormente con radioterapia adyuvante en sus variantes Gamma Knife o radioterapia esterotáctica. Pacientes con pequeños remanentes de baja cinética de crecimiento pueden ser seguidos clínico-radiológicamente.
Andrés Cervio
BIBLIOGRAFÍA
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