Espondilolistesis traumática L5-S1: presentación de 3 casos

Título

Espondilolistesis traumática L5-S1: presentación de 3 casos

Autor

Alfredo Guiroy
Gabriel De Bonis
Pablo Jalón
Martin Gagliardi
Juan Reviriego
Gabriel Rositto

Fecha

Marzo 2016

Lugar de Realización

División Neurocirugía, Hospital de Clínicas “José de San Martín”
Centro de Patología de Columna Vertebral “Dr. Rositto

Correspondencia

Alfredo Guiroy
alfreguiroy@hotmail.com

Texto

REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 1 | 2016


SERIE DE CASOS


Espondilolistesis traumática L5-S1: presentación de 3 casos

Alfredo Guiroy1,2, Gabriel De Bonis2 , Pablo Jalón1, Martin Gagliardi1, Juan Reviriego2, Gabriel Rositto2

1División Neurocirugía, Hospital de Clínicas “José de San Martín”. 2Centro de Patología de Columna Vertebral “Dr. Rositto”

Alfredo Guiroy
alfreguiroy@hotmail.com


RESUMEN
Objetivo: Reportar 3 casos de espondilolistesis traumáticas de L5-S1, una entidad infrecuente, con pocos casos publicados en la literatura.
Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas de 3 pacientes operados por espondilolistesis traumáticas L5-S1 en el período 2010-2015. Caso 1, varón de 30 años que sufrió una caída del caballo, anterolistesis grado II. Se realizó una artrodesis L4-S2 con realineación y soporte anterior con TLIF L5-S1. Caso 2, varón de 38 años que consultó por lumbalgia intensa luego de accidente automovilístico. Se diagnosticó una anterolistesis grado II con fractura de la base de ambas facetas ascendentes de S1. Se realizó artrodesis L5-S1 con liberación radicular y realineación. Caso 3, varón de 12 años derivado 20 días luego de un politraumatismo por el derrumbe de una pared. Se diagnosticó una espondilolistesis con dislocación facetaria bilateral. Se realizó una artrodesis L5-S1 con descompresión radicular bilateral. Todos los casos fueron estudiados en el preoperatorio con Rx, TC e IRM. El seguimiento promedio fue de 2.7 años. En los 3 casos se logró un buen control del dolor y de los síntomas neurológicos. La fusión se constató con radiografías simples en el control alejado.
Conclusión: En todos los casos se logró un buen resultado clínico e imagenológico con una artrodesis sólida, realizada en un solo tiempo quirúrgico por abordaje posterior.

Palabras clave: Listesis Traumática; Espondilolistesis Traumática; Dislocación Lumbosacra; Listesis Traumática Lumbosacra; Espondilolistesis Traumática L5-S1

ABSTRACT
Objective: To report our surgical results treating three patients with traumatic L5-S1 spondylolisthesis, an infrequent lesion of which only a few isolated cases have been published.
Materials and Methods: We reviewed the charts of three patients who underwent surgery from 2010-2015. Case 1 was a 30-year-old man who had fallen off a horse and in whom grade II lytic anterolisthesis was diagnosed, for which L4-S2 fusion with a L5-S1 TLIF was successfully performed. Case 2 was a 38-year-old man with severe low back pain after a car accident. Grade II anterolisthesis was diagnosed secondary to bilateral fractures of S1 facets, for which L5-S1 fusion was done. Case 3 was a 12-year-old child with low back and leg pain after a wall collapsed on top of him, who was diagnosed with anterolisthesis and bilateral facet dislocation. In this patient, L5-S1 fusion and realignment was performed. All patients were studied with full spine x-rays, CT scans and MRI. Average follow-up was 2.7 years. Pain was controlled and neurological deficits improved over the duration of long-term follow-up. X-rays revealed successful fusion in all cases.
Conclusions: In our three cases, we achieved excellent clinical and radiological results with solid fusion, performed during a single surgical procedure.

Key words: Traumatic Listhesis; Traumatic Spondylolisthesis; Lumbosacral Dislocation; Traumatic Lumbosacral Listhesis; Traumatic L5-S1 Listhesi


INTRODUCCIÓN


La espondilolistesis traumática de la unión lumbosacra es una entidad infrecuente, con pocos casos publicados en la literatura.3-6,11 La rareza de esta lesión genera interrogantes en relación al mecanismo de producción, la urgencia en la intervención, el mejor tratamiento disponible y el pronóstico de las mismas. El objetivo de esta publicación es analizar y describir 3 casos de listesis traumáticas de la charnela lumbosacra.

MATERIAL Y MÉTODOS


Se revisaron las historias clínicas de 3 pacientes operados por espondilolistesis traumáticas L5-S1, en el período 2010-2015.

  • Caso 1: varón de 30 años que sufrió una caída del caballo durante una doma, luego de lo cual el animal cayó encima del paciente (ver secuencia del trauma en fig. 1). Se presentó 2 semanas luego del trauma con un cuadro de dolor lumbociático bilateral invalidante asociado a una paresia de L5 derecha leve (fuerza 3/5). Se diagnosticó con tomografía y resonancia una anterolistesis grado II L5-S1, asociado a fractura de elementos osteoligamentarios posteriores de L4 y L5 y edema trabecular del cuerpo de L5. Se realizó una artrodesis L4- S2 con realineación, soporte anterior con TLIF L5-S1, injerto autólogo de cresta ilíaca y descompresión radicular. Tuvo una buena evolución con recuperación ad integrum del déficit motor, excelente control del dolor y consolidación ósea por tomografía, actualmente con un año de seguimiento (figs. 2 y 3).
  • Caso 2: varón de 38 años que consultó por lumbalgia intensa (Escala Analógica del dolor 10/10) con ciática derecha no deficitaria en dermatoma L5, seis días luego de accidente automovilístico en autopista con vuelco del vehículo. Se diagnosticó con radiografías, tomografía y resonancia una anterolistesis grado II L5-S1, con fractura de la base de ambas facetas ascendentes de S1 y cifosis segmentaria de 7°. Se realizó artrodesis L5-S1 con liberación radicular, colocación de injerto autólogo de cresta ilíaca y realineación. En la cirugía se objetivó un desgarro dural que se reparó in situ. Tuvo una buena evolución del dolor (EAD 2/10) con reincorporación a la actividad laboral habitual y continúa estable a 2,1 años de la cirugía (figs. 4 y 5).
  • Caso 3: varón de 12 años derivado 20 días luego de un politraumatismo por el derrumbe de una pared sobre el abdomen y los miembros inferiores. Para retirarlo del lugar del accidente había sido traccionado desde los brazos junto con maniobras de rotación del tronco. Luego de descartar lesiones en otros órganos abdominales se objetivó al examen un dolor lumbar bajo invalidante con ciática bilateral y un déficit motor L5 izquierdo (fuerza 4/5). Se diagnosticó por tomografía y resonancia una espondilolistesis L5-S1 con dislocación facetaria bilateral en contexto de un defecto de fusión del arco posterior de S1. Se realizó una artrodesis L5-S1 con descompresión radicular bilateral e injerto autólogo de cresta ilíaca. El paciente mejoró sustancialmente el dolor y recuperó el déficit motor preoperatorio, con un seguimiento actual de 5 años postoperatorio (figs. 6 y 7).


Figura 1: Fotografías secuenciales del mecanismo traumático del Caso 1.


Figura 2: Tomografía y resonancia magnética prequirúrgicas del caso 1. Obsérvense la fractura de pars interarticularis de L5 asociado a fractura de espinosa de L4, importante daño ligamentario y edema en el cuerpo de L5.


Figura 3: Espinograma control postoperatorio del caso 1.


Figura 4: Tomografía y resonancia magnética prequirúrgicas del caso 2. Nótese señalado con flecha azul la fractura en la faceta ascendente de S1 y el neumodisco L5-S1.


Figura 5: Imágenes radiológicas comparativas pre y postoperatorias con la corrección de la cifosis segmentaria (nótese en las Rx preoperatorias una listesis grado II con 7° de cifosis angular y en el postoperatorio una listesis grado I con una lordosis segmentaria de 9°).


Figura 6: Tomografía y resonancia magnética del caso 3. Nótese en A y B la dislocación de la faceta ascendente de S1 por encima de la faceta descendente de L5. También se evidencia el defecto del cierre del arco posterior de S1. En C se puede ver el daño de tejidos blandos músculo-ligamentarios posteriores en la región lumbosacra.


Figura 7: Imágenes comparativas pre y postoperatorias del caso 3 con restauración de la pequeña cifosis segmentaria (preoperatorio 1.7° de cifosis y postoperatorio 4.6° de lordosis).

DISCUSIÓN


Las espondilolistesis de la unión lumbosacra son entidades de baja incidencia, por lo cual suelen ser sub-diagnosticadas y por lo tanto, sub-tratadas. Hay alrededor de 100 casos reportados desde su descripción en 1940 por Watson-Jones.6
Se encuentra como subtipo dentro de la clasificación etiopatogénica de Wiltse- Newman y MacNab,12 que divide a las espondilolistesis en: ístmica, displásica, degenerativa, patológica, iatrogénica y traumática. Al mismo tiempo, Meyerding las dividió según el grado de desplazamiento en relación al cuerpo inferior, en 5 grados, siendo el grado V la espondiloptosis.2
El grupo de trabajo de Aihara et al.,1 desarrolló en 1998 una clasificación específica para las espondilolistesis traumáticas L5-S1 basados en 7 casos propios y una revisión bibliográfica de otros 50 pacientes. Dividieron a estas lesiones en 5 subtipos: tipo I (dislocación facetaria lumbosacra unilateral), tipo II (dislocación facetaria bilateral con o sin fractura facetaria), tipo III (dislocación facetaria unilateral y fractura de la contralateral), tipo IV (espondilolistesis lítica) y tipo V (con fractura del cuerpo o del pedículo de L5).
La transición lumbosacra es una zona estable debido a la fortaleza del disco L5-S1, el ligamento ilio-lumbar, las robustas facetas y la musculatura. Esto explica la baja frecuencia de estas lesiones, así como también la necesidad de un impacto de alta energía para generarlas. La espondilolistesis responde a la insuficiencia de alguno de los elementos de sostén artroligamentarios. La traslación vertebral puede ser hacia adelante o hacia atrás, siendo esta última aún más infrecuente.6
En el caso 1 la lesión era de la pars interarticularis, la lámina y el disco, en el caso 2 de las facetas ascendentes de S1 y en el caso 3 una dislocación bilateral. En todos los casos el resultado fue el mismo, la inestabilidad severa segmentaria con la consiguiente listesis.12 Es de importancia la sospecha clínica en pacientes sometidos a impactos de alta energía que acusen dolor en la zona, para enfocar los estudios diagnósticos. Ante la sospecha imagenológica de listesis traumática en la radiología simple, es mandatorio completar el estudio con tomografía y resonancia para evaluar con más elementos el tipo de lesión, la presencia de daño óseo, ligamentario, discal y otras lesiones asociadas. La mayoría de los artículos disponibles en la literatura hacen énfasis en la presencia de fracturas múltiples de las apófisis transversas como acompañantes de las listesis traumáticas L5-S.10,13 Sólo en el caso 3 se objetivó una fractura unilateral de la apófisis transversa de L5. Los tres pacientes fueron estudiados con espinograma, tomografia computada de toda la columna y resonancia magnética lumbosacra.
En los casos que se presentan con daño neurológico, la cirugía debe realizarse con urgencia. El pronóstico neurológico está directamente relacionado con el estado preoperatorio.3 Los objetivos de la cirugía son: descompresión radicular, realineación segmentaria en el plano sagital y lograr la fusión del segmento.9
En los tres casos, luego de un abordaje convencional, colocamos los tornillos pediculares y realizamos una amplia artrectomía bilateral L5-S1, para poder tener control visual permanente del nervio L5 durante toda la cirugía. Posteriormente colocamos en el caso 1 una caja intersomática tipo TLIF. En el caso 2 decidimos no colocar implante intersomático debido al daño dural del paciente, como tampoco lo hicimos en el caso 3. Bajo control visual y neurosifiológico realizamos la reducción y alineación vertebral ayudados con tornillos de reducción en L5. En ninguno de los casos tuvimos cambios neurofisiológicos intraoperatorios ni clínicos en el postoperatorio, probablemente debido a que eran listesis de bajo grado.
En todos los casos los pacientes fueron estudiados en el postoperatorio con radiografías simples para evaluar la presencia de consolidación ósea. En el caso 1 también se solicitó tomografía con el mismo objetivo. La fusión se logró en los 3 pacientes.

CONCLUSIÓN


En estos tres casos de listesis L5-S1 traumáticas se logró un buen resultado clínico e imagenológico con una artrodesis sólida, realizada en un tiempo quirúrgico por abordaje posterior.


BIBLIOGRAFÍA

1. Aihara T, Takahashi K, Yamagata M, Moriya H. Fracture-dislocation of the fifth lumbar vertebra, a new classification. J Bone Joint Surg [Br] 1998;80-B:840-5.
2. Catana M, Francisc A. Traumatic lumbar spondylolisthesis, a rare pathology with forensic implications. Rom J Leg Med 2012; [20] 211-214.
3. Catana M, Pruna V, Buliman A, Gorgan M.R. Traumatic lumbar spondylolisthesis. Case report. Romanian Neurosurgery 2010; XVII 1:88–92.
4. Hasankhani E, Taghi M, Abdi R. Anterolateral fracture-dislocation of lumbosacral junction. Arch Iranian Med 2006; 9 (4):422–425.
5. Lim C, Hee HT, Liu G. Traumatic spondylolisthesis of the lumbar spine: a report of three cases. Journal of Orthopaedic Surgery 2009; 17(3):361-5.
6. Robbins M, Mallon Z, Roberto R, Patel R, Gupta M, Klineberg E. Traumatic spondylopelvic dissociation: a report of two cases of spondylolisthesis at L5–S1 and review of literature. Global Spine J 2015; 5:225–230.
7. Schmid R, Reinhold M, Blauth M. Lumbosacral dislocation: a review of the literature and current aspects of management. Injury. 2010; 41(4):321-328.
8. Tang S. Traumatic lumbar spondylolisthesis. Pak J Med Sci 2013; 29(1):239-241.
9. Tang S. Treating traumatic lumbosacral spondylolisthesis using posterior lumbar interbody fusion with three years follow up. Pak J Med Sci 2014; 30(5):1137-1140.
10. Tofuku K, Koga H, Yone K, Komiya S. Traumatic lumbosacral dislocation treated with posterior lumbar interbody fusion using intersomatic cages. Case Report Med. 2009; 2009:727041.
11. Vialle R, Wolff S, Pauthier F, Coudert X, Laumonier F, Lortat-Jacob A, Massin P. Traumatic lumbosacral dislocation, four cases and review of literature. Clin Orthop 2004; 419:91-97.
12. Witse LL. The etiology of spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 1962; 44:539-560.
13. Yadla S, Lebude B, Tender GC, et al. Traumatic spondyloptosis of the thoracolumbar spine. J Neurosurg Spine 2008; 9(2):145–151.

COMENTARIO
Es muy útil el aporte presentado por los autores, ya que esta lesión es poco frecuente y se suma así a otros reportes de casos clínicos publicados en la literatura médica disponible, ya que no existen series observacionales con un gran número de casos.
En coincidencia con lo expresado en el trabajo, el mecanismo de producción es poco conocido y controversial, en este sentido algunos autores se preguntan si la espondilolistesis no es previa y solo agravada por el traumatismo (?), el rasgo común en la mayoría de las publicaciones es la violencia del mecanismo traumático. En cuanto al tratamiento, en la mayoría de los trabajos, la conducta quirúrgica es la indicación más frecuente: descompresión, reducción, fijación transpedicular e intersomática con injerto autólogo o cage de PEEK.
Considerar el tratamiento conservador en pacientes con dolor de presentación tardía al traumatismo, ausencia de déficit neurológico con integridad de la columna anterior y media, sin estrechez significativa del canal.

Martín A. Sáez

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