Título
Fractura Aislada del Condilo Occipital
Autor
D.H. D'Osvaldo
C.A. Pardal
J.M. Otero
R. Fernández
A. Blasi
Fecha
Marzo 1995
Lugar de Realización
Servicio de Neurocirugía. Hospital Alemán, Buenos Aires
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía, 9: 31, 1995
Casos clínicos
Fractura Aislada del Condilo Occipital
D.H. D'Osvaldo, C.A. Pardal, J.M. Otero, R. Fernández, A. Blasi
Servicio de Neurocirugía. Hospital Alemán, Buenos Aires
Correspondencia: Villanueva 1369, 82p, (1426) Buenos Aires
La fractura del cóndilo occipital es una complicación poco frecuente en los pacientes con traumatismo cráneo cervical, En una exhaustiva revisión bibliográfica Anderson y Montesano identificaron hasta 1988 26 casos, incluyendo seis propios, desde el primer paciente descripto por Bell1 en 1817, Muchos de éstos, sin embargo, no eran fracturas aisladas, sino lesiones complejas con extensión a estructuras óseas vecinas, Desde entonces hemos identificado otros siete casos de fracturas condíleas aisladas3, 4, 6, 10, 11, 12, 14, no hallando ninguno en la literatura argentina.
El diagnóstico de esta patología no es fácil ya que en general la radiología simple no evidencia alteraciones y se requieren cortes tomográficos de alta resolución de la región occipitocervical6, 8, El caso aquí comunicado fue diagnosticado por TC con reconstrucción tridimensional de imágenes y tratado exitosamente en forma conservadora.
DESCRIPCION DEL CASO
Un paciente de sexo masculino de 20 años de edad tuvo un accidente de tránsito siendo despedido de su vehículo, y sufriendo un trauma craneocervical, fractura de fémur y contusiones múltiples. El examen neurológico inicial reveló un paciente lúcido, con importante dolor cervical y laterocolis, leve dismetría en hemicuerpo derecho y nistagmo y parálisis de la mitad derecha de la lengua. Las radiografias simples de columna cervical y cráneo (incluyendo proyecciones transorales y semiaxiales) fueron normales, como así también una TC de cráneo, con cortes estándar. Se realizó una TC con cortes axiales y coronales de alta resolución de base de cráneo (Figura 1) con posterior reconstrucción tridimensional (Figura 2), observándose una fractura con avulsión del cóndilo occipital derecho, con desplazamiento medial del mismo. El resto de las estructuras cráneo cervicales no presentaban anomalías. El paciente fue inmovilizado con un collar de Filadelfia durante 2 meses. A los pocos días mejoró el dolor cervical y los signos cerebelosos desaparecieron. La parálisis hipoglosa fue mejorando lentamente hasta resolverse en tres meses. El paciente fue controlado clínica y radiológicamente durante tres años. En su última evaluación el examen neurológico era normal y no presentaba dolor ni limitaciones en el movimiento del cuello. Por TC se demostró la curación de su lesión sin desplazamientos (Figura 3).
Fig. 1: TC de alta resolución que demuestra fractura del cóndilo occipital derecho (flecha),
Fig. 2: Reconstrucción tridimensional que evidencia desplazamiento medial del cóndilo fracturado (flecha).
Fig. 3: TC de alta resolución que confirma fractura consolidada, sin desplazamiento, tres años luego del accidente.
DISCUSION
Las fracturas del cóndilo occipital suelen estar asociadas a lesiones traumáticas extensas de la base del cráneos o a fracturas y luxaciones de la columna cervical7, 13. También se las encuentra en las necropsias de pacientes fallecidos por dislocaciones atlanto- occipitales2. En este tipo de fracturas condíleas complejas la lesión se produciría por trauma directo sobre el cráneo o por vectores de fuerza actuando axialmente entre el cráneo y el atlas1. Las fracturas aisladas del cóndilo occipital son menos frecuentes y serían el resultado de mecanismos indirectos que combinan lateralización y rotación de la cabeza con el consiguiente arrancamiento de la porción medial del cóndilo por un ligamento alar indemne. Anderson y Montesano1 clasifican en general a estas fracturas en tres tipos: el I que es una fractura conminuta y sin desplazamiento, el II es una lesión que se extiende sobre la base de la fosa posterior y el III (como el caso aquí descripto) una fractura por avulsión, aislada, con desplazamiento medial. El nervio hipogloso se ve afectado con frecuencia. En algunas ocasiones, como en el caso aquí presentado, sería una lesión parcial por estiramiento, ya que fmalmente el déficit revirtió.
De los 26 casos analizados por Anderson y Montesano1 en 1988 sólo 11 fueron comunicados entre 1817 y 1974 (antes del advenimiento de la TC). Desde 1986 hemos hallado otros 7 casos de fracturas condíleas aisladas descriptos en la literatura3, 4, 6, 10, 11, 12, 14. Creemos por lo tanto que este tipo de lesión es más frecuente de lo que se pensaba anteriormente y que el empleo más difundido de estudios de imágenes con mayor definición ayudará en diagnosticarla más asiduamente. El caso aquí descripto es un claro ejemplo ya que solamente la TC de alta resolución con reconstrucción tridimensional permitió una clara evaluación de la extensión de la lesión y sus relaciones anatómicas con la columna cervical alta y la base de la fosa posterior. Se concluye, por lo tanto, que la fractura del cóndilo occipital debe ser sospechada en pacientes traumatizados con dolor cervical y/o afección de pares craneanos bajos aunque los estudios radiológicos y tomográficos rutinarios fuesen normales.
El tratamiento debe ser iniciado precozmente a fm de prevenir complicaciones alejadas de pares craneanos11 o la aparición de una mielopatía secundaria a la consolidación hipertrófica de la fracturas. Los autores coinciden en general en la indicación de una terapéutica conservadora con inmovilización externa. Algunos consideran que la fractura con avulsión del cóndilo es potencialmente inestable y recomiendan el uso de Halo o Minerva 1 . Este no ha sido el caso con nuestra paciente, donde la inmovilización con collar de Filadelfia demostró su efectividad.
En la revisión de la bibliografia hay poca información con respecto a los hallazgos radiológicos en el seguimiento a largo plazo. Valaskatziz y Hammer14 muestran una tomografía lineal que evidencia la persistencia de una ligera subluxación. Nuestro caso enfatiza el valor de los controles alejados con TC de alta resolución para corroborar una consolidación bien alineada de la fractura.
BIBLIOGRAFIA
1. Anderson PA, Montesano1 P X:Morphology and treatment of occipital condyle fractures, Spine 13: 731736, 1988,
2. Buchoiz RW, Burkhead W Z: The pathologlcal anatomy of fatal atlanto occipital dislocations. J Bone Joint Surg (Am) 61: 248-250, 1979,
3. Clavier E, Thiebot J, Hannequin D, Thomine JM, Benozio M: Traumatisme cervico occipital et paralysie bilaterale du XII, A propos d,un cas. J Radiol 67: 323-325, 1986,
4. Curri D, Cervellini P, Zanusso M, Benedetti A: Isolated fracture of occipital condyle. Case Report, J Neurosurg Sel 32: 157-159, 1988.
5. Deeb R H: Occult occipital condyle fractures presenting as tumors, J Comput Tomogr 12: 261-263, 1988,
6. Desai S S, Coumas JM, Danylevicj A, Hayes E, Dunn EJ: Fracture of the occipital condyle: case report and review of the literature, J Trauma 30: 240-241, 1990,
7. Goldstein SJ, Woodring JH, Young AB: Occipital condyle fracture associated with cervical spine injury, Surg Neurol 17: 350-352, 1982,
8. Handel SF, Lee Y: Computed Tomography of spinal fractures. Radiol Clin No Amer 19: 69-89, 1981,
9. Jacoby CG: Fracture of the occipital condyle. A J R 132: 500. 1979,
10.Mariani PJ: Occipital condyle fracture presenting as retropharyngeal hematoma. Ann Emerg Med 19: 1447-1449, 1990,
11. Orbay T, Aykol S, Seckin Z, Ergun, R: Late hypoglossal nerve palsy following fracture of the occipital condyle. Surg Neurol 31: 402-404, 1989,
12.Savolaine ER, Ebraheim NA, Jackson WT, Rusin JJ: Three dimensional computed tomography in evaluation of occipital condyle fracture. J Orthop Trauma 3: 71-75, 1989.
13. Spencer JA, Yeakley JW, Kaufman HH: Fracture of the occipital condyle. Neurosurgery 15: 101-103, 1984.
14. Valaskatzis EP, Hammer AJ: Fracture of the occipital condyle. A case report. S Afr Med J 77: 47-48, 1990,
Casos clínicos
Fractura Aislada del Condilo Occipital
D.H. D'Osvaldo, C.A. Pardal, J.M. Otero, R. Fernández, A. Blasi
Servicio de Neurocirugía. Hospital Alemán, Buenos Aires
Correspondencia: Villanueva 1369, 82p, (1426) Buenos Aires
RESUMEN
Los autores comunican un caso de fractura del cóndilo occipital, sin otras lesiones asociadas, El diagnóstico se realizó por Tomografia Computada con reconstrucción tridimensional, Se indicó tratamiento conservador con collar de Filadelfia, mejorando gradualmente el cuadro neurológico. Tomográficamente se comprobó la correcta resolución de la lesión, Este caso ilustra la necesidad de descartar este tipo de fractura de base de cráneo en pacientes con trauma cráneo-cervical y déficit de pares craneanos bajos. La Tomografia Computada de alta resolución es esencial en el diagnóstico inicial y en la evaluación de la estabilidad en el largo plazo
Palabras clave: cóndilo occipital, fractura de base de cráneo, TC
ABSTRACT
A case with isolated fracture of the occipital condyle is reported. Diagnosis was confirmed by CT scan, including three-dimensional image reconstruction. Conservative treatment by means of a rigid collar resulted in gradual improvement of neurological signs and correct healing of the fracture as assessed by high-resolution CT scan, This case illustrates that isolated fractures of the occipital condyle should be ruled out in patients with serious craniocervical injury and lower cranial nerves deficit, CT scanning is essential for diagnosis and long term assessment of stable healing,
Key words: Occipital condyle, Skull base fracture, CT
La fractura del cóndilo occipital es una complicación poco frecuente en los pacientes con traumatismo cráneo cervical, En una exhaustiva revisión bibliográfica Anderson y Montesano identificaron hasta 1988 26 casos, incluyendo seis propios, desde el primer paciente descripto por Bell1 en 1817, Muchos de éstos, sin embargo, no eran fracturas aisladas, sino lesiones complejas con extensión a estructuras óseas vecinas, Desde entonces hemos identificado otros siete casos de fracturas condíleas aisladas3, 4, 6, 10, 11, 12, 14, no hallando ninguno en la literatura argentina.
El diagnóstico de esta patología no es fácil ya que en general la radiología simple no evidencia alteraciones y se requieren cortes tomográficos de alta resolución de la región occipitocervical6, 8, El caso aquí comunicado fue diagnosticado por TC con reconstrucción tridimensional de imágenes y tratado exitosamente en forma conservadora.
DESCRIPCION DEL CASO
Un paciente de sexo masculino de 20 años de edad tuvo un accidente de tránsito siendo despedido de su vehículo, y sufriendo un trauma craneocervical, fractura de fémur y contusiones múltiples. El examen neurológico inicial reveló un paciente lúcido, con importante dolor cervical y laterocolis, leve dismetría en hemicuerpo derecho y nistagmo y parálisis de la mitad derecha de la lengua. Las radiografias simples de columna cervical y cráneo (incluyendo proyecciones transorales y semiaxiales) fueron normales, como así también una TC de cráneo, con cortes estándar. Se realizó una TC con cortes axiales y coronales de alta resolución de base de cráneo (Figura 1) con posterior reconstrucción tridimensional (Figura 2), observándose una fractura con avulsión del cóndilo occipital derecho, con desplazamiento medial del mismo. El resto de las estructuras cráneo cervicales no presentaban anomalías. El paciente fue inmovilizado con un collar de Filadelfia durante 2 meses. A los pocos días mejoró el dolor cervical y los signos cerebelosos desaparecieron. La parálisis hipoglosa fue mejorando lentamente hasta resolverse en tres meses. El paciente fue controlado clínica y radiológicamente durante tres años. En su última evaluación el examen neurológico era normal y no presentaba dolor ni limitaciones en el movimiento del cuello. Por TC se demostró la curación de su lesión sin desplazamientos (Figura 3).
Fig. 1: TC de alta resolución que demuestra fractura del cóndilo occipital derecho (flecha),
Fig. 2: Reconstrucción tridimensional que evidencia desplazamiento medial del cóndilo fracturado (flecha).
Fig. 3: TC de alta resolución que confirma fractura consolidada, sin desplazamiento, tres años luego del accidente.
DISCUSION
Las fracturas del cóndilo occipital suelen estar asociadas a lesiones traumáticas extensas de la base del cráneos o a fracturas y luxaciones de la columna cervical7, 13. También se las encuentra en las necropsias de pacientes fallecidos por dislocaciones atlanto- occipitales2. En este tipo de fracturas condíleas complejas la lesión se produciría por trauma directo sobre el cráneo o por vectores de fuerza actuando axialmente entre el cráneo y el atlas1. Las fracturas aisladas del cóndilo occipital son menos frecuentes y serían el resultado de mecanismos indirectos que combinan lateralización y rotación de la cabeza con el consiguiente arrancamiento de la porción medial del cóndilo por un ligamento alar indemne. Anderson y Montesano1 clasifican en general a estas fracturas en tres tipos: el I que es una fractura conminuta y sin desplazamiento, el II es una lesión que se extiende sobre la base de la fosa posterior y el III (como el caso aquí descripto) una fractura por avulsión, aislada, con desplazamiento medial. El nervio hipogloso se ve afectado con frecuencia. En algunas ocasiones, como en el caso aquí presentado, sería una lesión parcial por estiramiento, ya que fmalmente el déficit revirtió.
De los 26 casos analizados por Anderson y Montesano1 en 1988 sólo 11 fueron comunicados entre 1817 y 1974 (antes del advenimiento de la TC). Desde 1986 hemos hallado otros 7 casos de fracturas condíleas aisladas descriptos en la literatura3, 4, 6, 10, 11, 12, 14. Creemos por lo tanto que este tipo de lesión es más frecuente de lo que se pensaba anteriormente y que el empleo más difundido de estudios de imágenes con mayor definición ayudará en diagnosticarla más asiduamente. El caso aquí descripto es un claro ejemplo ya que solamente la TC de alta resolución con reconstrucción tridimensional permitió una clara evaluación de la extensión de la lesión y sus relaciones anatómicas con la columna cervical alta y la base de la fosa posterior. Se concluye, por lo tanto, que la fractura del cóndilo occipital debe ser sospechada en pacientes traumatizados con dolor cervical y/o afección de pares craneanos bajos aunque los estudios radiológicos y tomográficos rutinarios fuesen normales.
El tratamiento debe ser iniciado precozmente a fm de prevenir complicaciones alejadas de pares craneanos11 o la aparición de una mielopatía secundaria a la consolidación hipertrófica de la fracturas. Los autores coinciden en general en la indicación de una terapéutica conservadora con inmovilización externa. Algunos consideran que la fractura con avulsión del cóndilo es potencialmente inestable y recomiendan el uso de Halo o Minerva 1 . Este no ha sido el caso con nuestra paciente, donde la inmovilización con collar de Filadelfia demostró su efectividad.
En la revisión de la bibliografia hay poca información con respecto a los hallazgos radiológicos en el seguimiento a largo plazo. Valaskatziz y Hammer14 muestran una tomografía lineal que evidencia la persistencia de una ligera subluxación. Nuestro caso enfatiza el valor de los controles alejados con TC de alta resolución para corroborar una consolidación bien alineada de la fractura.
BIBLIOGRAFIA
1. Anderson PA, Montesano1 P X:Morphology and treatment of occipital condyle fractures, Spine 13: 731736, 1988,
2. Buchoiz RW, Burkhead W Z: The pathologlcal anatomy of fatal atlanto occipital dislocations. J Bone Joint Surg (Am) 61: 248-250, 1979,
3. Clavier E, Thiebot J, Hannequin D, Thomine JM, Benozio M: Traumatisme cervico occipital et paralysie bilaterale du XII, A propos d,un cas. J Radiol 67: 323-325, 1986,
4. Curri D, Cervellini P, Zanusso M, Benedetti A: Isolated fracture of occipital condyle. Case Report, J Neurosurg Sel 32: 157-159, 1988.
5. Deeb R H: Occult occipital condyle fractures presenting as tumors, J Comput Tomogr 12: 261-263, 1988,
6. Desai S S, Coumas JM, Danylevicj A, Hayes E, Dunn EJ: Fracture of the occipital condyle: case report and review of the literature, J Trauma 30: 240-241, 1990,
7. Goldstein SJ, Woodring JH, Young AB: Occipital condyle fracture associated with cervical spine injury, Surg Neurol 17: 350-352, 1982,
8. Handel SF, Lee Y: Computed Tomography of spinal fractures. Radiol Clin No Amer 19: 69-89, 1981,
9. Jacoby CG: Fracture of the occipital condyle. A J R 132: 500. 1979,
10.Mariani PJ: Occipital condyle fracture presenting as retropharyngeal hematoma. Ann Emerg Med 19: 1447-1449, 1990,
11. Orbay T, Aykol S, Seckin Z, Ergun, R: Late hypoglossal nerve palsy following fracture of the occipital condyle. Surg Neurol 31: 402-404, 1989,
12.Savolaine ER, Ebraheim NA, Jackson WT, Rusin JJ: Three dimensional computed tomography in evaluation of occipital condyle fracture. J Orthop Trauma 3: 71-75, 1989.
13. Spencer JA, Yeakley JW, Kaufman HH: Fracture of the occipital condyle. Neurosurgery 15: 101-103, 1984.
14. Valaskatzis EP, Hammer AJ: Fracture of the occipital condyle. A case report. S Afr Med J 77: 47-48, 1990,