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Neumoencefalo Postoperatorio a Tension: Su Relacion con la Posicion Sentada
Juan José María MezzadriDivisión de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín ", Buenos Aires.
Correspondencia: J. E. Uriburu 1089, 72 B. 1114 Buenos Aires
RESUMEN
El neumoencéfalo postoperatorio hipertensivo es una gran acumulación de aire a tensión dentro del cráneo. Esta complicación se asocia enforma significativa a la cirugía realizada en posición sentada. Su incidencia no supera el 6.6%. El aire actúa como una masa ocupante ejerciendo efecto de masa y aumentando la presión intracraneana. Los síntomas aparecen en el postoperatorio dentro de las 48 horas. Produce cefaleas, confusión, signos focales deficitarios y / o convulsiones. Puede tratarse enforma conservadora pues el aire se reabsorbe en pocos días, pero si el paciente está muy comprometido es necesario evacuarlo. El pronóstico es bueno.
Su aparición dependería del intercambio entre líquido y aire que se vería favorecido por la posición, la reducción del volumen cerebral y la generación de gradientes de presión negativos. El óxido nitroso no intervendría en su formación.
Palabras clave: fosa posterior, hipertensión endocraneana, neumoencéfalo postoperatorio, óxido nitroso, posición sentada
ABSTRACT
Postoperative tension pneumocephalus is a large intracranial accumulation of air under pressure. This complication is associated significantly with surgical procedures done in the sitting position. Its incidence seldom exceeds 6.6%. Air produces mass-effect and a rise in intracranial pressure. Symptoms like headarhe, confusion, focal sigas and or seizures, usually appear within 48 hours postoperatively. It can be treated conservatively as air disappears in a few days but if patients are too compromised it must be evacuated. Prognosis is good.
lts origin depends on the exchange betweenfiuid and air. Is favored by the position, a reduction in brain volume and negative gradients. Nitrous oxide seldom generates a tension pneumocephalus.
Key words: Posterior fossa, Intracranial hypertension, Postoperative pneumocephalus, Nitrous oxide, Sitting position
La utilización de la posición sentada en neurocirugía posee varias ventajas: mejora el drenaje venoso, disminuye la presión intracraneana, facilita el acceso al campo operatorio y favorece, por gravedad, el drenaje de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) del área quirúrgica8, 32. No obstante estas ventajas, la posición sentada puede asociarse a serias complicaciones como: hipotensión postural1, 2, embolia aérea14, 17 y hemorragia supratentorial11.
En años recientes se ha descripto el neumoencéfalo postoperatorio a tensión (NPT) como complicación de la cirugía de la fosa posterior y de la región cervical en posición sentada4, 5, 7, 9, 10, 13, 15, 16, 18, 20, 22, 26, 27, 29, 34. El NPT es una gran acumulación de aire a tensión dentro del cráneo, con efecto de masa y aumento de la presión intracraneana, capaz de producir síntomas de deterioro neurológico en el postoperatorio.
En esta revisión se analizan la relación del NPT con la posición sentada, su producción y el tratamiento.
INCIDENCIA
El mecanismo de la "botella invertida" se favorecería con el empleo de agentes que reduzcan el volumen cerebral como la hiperventilación y los diuréticos, o también con las derivaciones ventriculares que al reducir la presión intracraneana generarían un gradiente de presión a favor del espacio intracraneano10, 18,34 El papel que cada uno jugaría en la producción del neumoencéfalo es motivo de controversias. Un estudio reciente indicaría que el manitol no favorecería su desarrollo35.
PAPEL DEL OXIDO NITROSO
La incidencia del NPT es baja, sólo se han descripto 38 casos4, 5, 7, 9, 10, 13, 15, 16, 18, 20, 22, 26, 27, 26, 34. Los estudios postoperatorios realizados con radiología simple y tomografia computada (TC), en los pacientes operados en la posición sentada, revelaron que el aire penetra dentro del cráneo en el 100% de los casos pero que la incidencia de NPT no supera el 6,6% (Tabla 1)5, 12, 15, 26, 32, 35.
MECANISMO DE LA "BOTELLA INVERTIDA"
En la posición sentada, por gravedad, se produce un descenso de los hemisferios cerebrales y el drenaje de LCR al exterior. El espacio que deja libre el LCR drenado es ocupado por aire en forma similar a la inversión de una botella llena de agual8, 21, 34. Además, la salida de LCR generaría un gradiente de presión a favor del espacio intracraneano que favorecería la penetración de aire.
El intercambio entre LCR y aire sería mayor cuanto más LCR haya dentro del cráneo y cuanto más drenaje del mismo se produzca. Por ello, el neumoencéfalo, aparece con más frecuencia en los pacientes con atrofia cerebral, hidrocefalia y luego de las intervenciones prolongadas 3, 35.
El óxido nitroso (ON) ha sido responsabilizado del incremento en el volumen del neumoencéfalo23, 24, 27.
Este gas anestésico tiene, con respecto al nitrógeno, una mayor solubilidad en la sangre y una mayor presión parcial. Difundiría de la sangre hacia los espacios con aire más fácilmente provocando un aumento en el volumen del neumoencéfalo y de la presión intracraneana 26.
Como el ON puede difundir tan fácilmente dentro como fuera de los espacios llenos de aire, la presión intracraneana retornaría a su nivel original en menos de diez minutos28. Por este motivo algunos autores aconsejan la supresión de la anestesia con ON diez minutos antes del cierre dural. Sin embargo esta medida no siempre evitaría el desarrollo de un NPT7, 33, 3 Paradójicamente Friedman6 aconseja aumentar la concentración de ON en los últimos minutos de la cirugía, antes del cierre dural, para desplazar el aire acumulado. Así, se formaría un neumoencéfalo compuesto casi exclusivamente por ON que se reabsorbería a los diez minutos del cierre dural restableciendo el nivel normal de presión intracraneana. De todo esto se deduce que quizás el ON no tenga relación alguna con el desarrollo del NPT.
Tabla 1
SINTOMATOLOGIA
Los síntomas de NPT aparecen en el postoperatorio inmediato o dentro de las 48 horas4, 19, 32. En un 50% de los casos hay letargia, confusión y cefaleas. Se pueden asociar crisis epilépticas focales o generalizadas y signos focales deficitarios29. Estos síntomas son inespecíficos pues no se pueden diferenciar de los que produciría un hematoma en el postoperatorio. El diagnóstico de certeza se hace con una radiografia simple o con un TC25.
El aire actúa como una masa ocupante, ejerciendo efecto de masa y aumentando la presión intracraneana26. El volumen del neumoencéfalo no necesariamente sería el único responsable de la aparición de los síntomas. La recuperación en el postoperatorio del volumen cerebral y la cantidad normal de LCR contribuirían a complicar la dinámica intracraneana. La presencia de una derivación ventricular, al reducir el volumen de los ventrículos, disminuiría la capacidad de amortiguación que éstos poseerían acrecentando los síntomas18.
TRATAMIENTO
En la mayoría de los NPT comunicados luego de una cirugía realizada en la posición sentada, el aire migró rostralmente hacia el espacio supratentorial produciendo grandes neumoencéfalos subdurales
bifrontales4, 5, 7, 10, 13, 18, 20, 22, 26, 27, 29, 32, 33. En algunos de los casos descriptos el aire permaneció en las cisternas de la fosa posterior30, 31, en el cuarto ventrículo9, en los ventrículos laterales5 o en las cisternas supratentoriales15. En ocasiones tuvo más de una ubicación5, 15,30
El NPT puede ser manejado en forma conservadora porque el aire se reabsorbe espontáneamente en pocos días. Cuando la cantidad de aire que se acumula dentro del cráneo es grande éste tarda aproximadamente 2 a 3 semanas en reabsorberse5.
En la mayoría de los casos de NPT fue necesario realizar algún tipo de tratamiento. Como casi todos se ubicaron en el espacio subdural supratentorial el tratamiento consistió en una trefina, un agujero de trépano o una punción percutánea transfrontal uní o bilateral, en general con buenos resultados. Todos los autores señalan que una vez resuelto el NPT la evolución de los pacientes es favorable.
CONCLUSIONES
1) El NPT está asociado en forma significativa a las intervenciones realizadas en posición sentada.
2) La incidencia es baja y no supera el 6,6%.
3) Su aparición dependería del intercambio entre LCR y aire que se vería favorecido por la posición, la reducción del volumen cerebral y la generación de gradientes de presión negativos.
4) El ON no intervendría en su formación.
5) Los síntomas aparecerían dentro de las 48 horas del postoperatorio y serían secundarios al aumento de la presión intracraneana.
6) La resolución del NPT es sencilla y la evolución de los pacientes favorable.
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