Título
La Década del Cerebro (1990-2000) y la Muerte Cerebral
Autor
Elsio E. E. Bocchiardo
Fecha
Junio 1995
Lugar de Realización
Ciudad de Santa Fe, Pcia. de Santa Fe
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 9: 91, 1995
Reflexiones
La Década del Cerebro (1990-2000) y la Muerte Cerebral
Elsio E. E. Bocchiardo
Ciudad de Santa Fe, Pcia. de Santa Fe
Correspondencia: Grand Bourg 3597 (3000) Santa Fe
Para nosotros, los neurocirujanos, el cerebro es el órgano fundamental. Siempre que nos referimos a él es para preservarlo a cualquier precio. Nuestro desafío primordial es protegerlo ante una caída del flujo sanguíneo cerebral, de una carencia de oxígeno o de la presión exagerada de una espátula quirúrgica. Es en este momento, en el que estamos cursando "La Década del Cerebro", que el hablar de la "Muerte Cerebral" es jerarquizarlo, porque es hablar de la muerte misma, del fin de la vida, del destino final e inevitable del hombre,
Para que se llegara a relacionar al "cerebro" con la "muerte" fue necesario que pasaran varios siglos. A. Earl Walker dice al respecto en su libro Cerebral Death que en la historia de la humanidad no existió quizás un aspecto de la vida del hombre que haya resistido más a los cambios de la civilización que el concepto mismo de la muerte.
Entre los antecedentes históricos se descubre que el hombre primitivo no entendía con objetividad el fenómeno de la muerte. Para él, los muertos seguían viviendo en sus tumbas con una nueva forma de vida que mantenía iguales necesidades y costumbres, por lo cual se les enterraba con los utensilios, "armas, vasijas y alimentos" que pudieran necesitar.
En el Valle del Nilo se encontraron manuscritos de la época de la Primera Dinastía egipcia, o sea alrededor de 4.000 años antes de Cristo, cuyos fragmentos recopilados se conocen en la actualidad como el Libro de la Muerte. En aquella época se asociaba a la respiración con la muerte, tanto es así que en algunas civilizaciones antiguas, los vocablos "respiración" y "alma" eran similares: pneuma en griego, spiritus en latín, nepresh en hebreo. Muchos siglos más tarde, Maimonides aún usaría una pluma delante de las fosas nasales para diagnosticar la muerte.
Por estos motivos y bajo un punto de vista religioso, el concepto más extendido sobre la muerte desde los orígenes y hasta la actualidad ha sido "la Salida del Alma del Cuerpo", o sea "expirar".
La primera definición de muerte que se registra se le atribuye a Hipócrates (460-377 A.C.) quien en su libro De Morbis que describe las modificaciones de la cara cercana a la muerte. De allí surgió el término facies hipocrática. Después de estas concepciones pasaron varios siglos hasta que individualmente Aristóteles, Herófilo y Galeno, a pesar de sus erróneas concepciones, se adelantaron en el descubrimiento del árbol circulatorio y que la sangre era el vehículo del oxígeno.
En la Edad Media poco se avanzó en medicina debido a la posición conservadora de la Iglesia Católica y más aún con el surgimiento de la Inquisición que prohibió todos los estudios "en el interior del cuerpo humano".
Así se llega a la Edad Moderna cuando se produce "el despertar de la ciencia y de las artes". En I628 se publicó el libro de William Harvey sobre el "movimiento del corazón y la sangre de los animales" a partir del cual se desarrolló el concepto que el corazón era el órgano fundamental del organismo humano y se relacionó a la muerte con el cese de los latidos cardíacos.
En los siglos XVII y XVIII apareció el concepto del "fantasma de la muerte" porque ante enfermedades epidémicas que diezmaban a poblaciones enteras, se corría el peligro de ser enterrado aún moribundo lo cual fue llamado "enterramiento prematuro". Para evitar el ser enterrados vivos, algunos idearon cajas mortuorias con campanas, conectadas al pecho del supuesto cadáver que sonarían al leve movimiento de éste, tal como se puede observar en las ilustraciones del libro de Walker.
Esta incertidumbre ante el diagnóstico de la muerte llevó a Jean Jacques Winslow en 1740 a presentar su tesis proponiendo que "la putrefacción" era la única prueba segura de defunción. Como consecuencia, en algunos países se estableció un lapso de 24 horas luego de producido el deceso, durante el cual se "velaba" al fallecido antes de darle sepultura. En Alemania e Italia incluso se establecieron cámaras mortuorias "de espera", donde permanecía el presunto muerto hasta que aparecieran los signos cadavéricos.
Al parecer, la primera definición científica al respecto fue la de Javier Bichat al comienzo del siglo XIX, quien afirmó que "la muerte se produce con la detención funcional del sistema nervioso, de la circulación, de la respiración y de la temperatura corporal", vinculando por primera vez las funciones encefálicas con la muerte. Simultáneamente el francés René Laennec, inventó el estetoscopio, y con este instrumento, el médico ganó suficiente confianza en sí mismo y ante la opinión pública, para diagnosticar la muerte ante una auscultación cardíaca negativa.
Llegado este siglo y hasta mediados del mismo, se mantendría el concepto de que la muerte se diagnosticaba con "el cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias", definición conocida hoy como la de "muerte tradicional". Determinar o definir la muerte era una cuestión muy simple: era algo que ocurría al detenerse el corazón y la respiración -"muerte cardiopulmonar"-; sin oxígeno el cerebro moría rápidamente, y el organismo en su conjunto dejaba de existir.
En el año I959 se produjo una decisiva contribución de la medicina francesa: un grupo de neurofisiólogos y neurocirujanos de Lyon describieron lo que ellos denominaron "Muerte del Sistema Nervioso", Al mismo tiempo, el grupo clínico de Mollaret y Goulon del Hospital Claude Bernard de París describieron la misma condición bajo el término de Coma Depasse. Pero ni la investigación del Grupo de Lyon, eminentemente electrofísiológica, ni la de París, fundamentalmente clínica, pudieron delimitar la frontera exacta entre la vida y la muerte.
Durante las últimas décadas, con el desarrollo de la tecnología biomédica, las técnicas de reanimación y las salas de cuidados intensivos, se observó cómo pacientes con lesiones cerebrales graves pasaban a un estado de arreflexia con funciones cerebrales abolidas, manteniéndoselos "vivos" por medio de respiradores mecánicos con una función cardíaca suficiente para perfundir y oxigenar los otros órganos de la economía. E1 corazón seguía latiendo pero sin control central, y de esta manera otros órganos tales como el corazón mismo y los riñones consevaban su función. Así fue entonces como "aparecieron" en los hospitales y sanatorios de todo el mundo, pacientes arrefléxicos mantenidos por medio de respiradores mecánicos que pasaron a ser llamados "descerebrados".
Mi primera experiencia al respecto fue en 1963, cuando un paciente con traumatismo cráneoencefálico ingresó a un sanatorio de nuestra ciudad y, en el ascensor, presentó un paro respiratorio. Se le efectuó respiración artifícial, luego fue intubado y conectado a un respirador mecánico. Estaba arrefléxico, cianótico, con pupilas dilatadas, y al efectuar un angiograma carotídeo obsevamos que la sustancia de contraste no ingresaba a la cavidad endocraneana, es decir, que había una abolición total de la circulación cerebral. Sabíamos que ya no había posibilidad de recuperación. Hecho el diagnóstico de "descerebración", mantuvimos al paciente conectado varios días al respirador hasta que se produjo un paro cardíaco. Sabíamos desde el principio que estaba muerto aunque aún no se hablara de "muerte cerebral".
Esta problemática paulatinamente se fue develando, En la Universidad de Harvard se creó una Comisión ad-hoc que produjo, el 5 de agosto de I968, un informe defmiendo que "un individuo debe ser considerado muerto cuando todo su encéfalo lo está, aunque su respiración y circulación puedan ser mantenidas artifícialmente". A pesar de haber sido muy discutido, es a partir de este informe que se introduce el concepto de "muerte Cerebral".
En la misma fecha que el anterior se dio a conocer en Australia la "Declaración de Sidney", resultado de una importante reunión internacional sobre trasplantes de órganos y muerte cerebral. En su texto se lee: "La muerte es un proceso gradual a nivel celular, en el que la capacidad de los tejidos para contrarrestar la falta de oxígeno varía; pero desde el punto de vista clínico y fílosófico, la muerte no tiene nada que ver con la presentación de células aisladas, sino con las características inherentes al ser humano".
Por consiguiente cabe preguntarse: ¿qué es la muerte: un acto o un proceso?. Desde el punto de vista legal es un acto, porque cuando se certifíca la muerte se establece concretamente el día y la hora del fallecimiento, pero biológicamente es un proceso porque no todas las células del organismo mueren al mismo tiempo.
En I974 el Departamento de Salud y Seguridad Social de Inglaterra solicitó al Royal College of Physicians una defínición de muerte cerebral y su diagnóstico. E1 motivo nacía del contexto de la posibilidad de que pacientes en "muerte cerebral" pudieran ser dadores de órganos. La antigua institución, trabajando con sus fíliales y con los Centros Neuroquirúrgicos de Glasgow y Cambridge, establecieron las condiciones bajo las cuales se consideraba la muerte cerebral, las que fueron publicadas en la revista The Lancet del I de noviembre de I976.
De esta manera, llegada la era de los transplantes, los cadáveres con "corazón batiente" como se los había llamado, se transformaron en futuros dadores de órganos para prolongar la vida de otro ser, adquiriendo así este tema una dimensión fílosófica, ética, moral, teológica y legal, además de la estrIctamente biológica o técnica.
En un primer momento se plantearon dudas sobre las defíniciones y sobre cuál tipo de muerte se debía considerar. Hubo quienes pensaron que una persona está realmente muerta cuando muere su neocórtex, o sea el manto cortical que nos diferencia de los animales por su desarrollo, y que es el asiento o locus de la conciencia humana. Sin embargo, el "muerto neocortical" aún es capaz de respirar espontáneamente y tener una actividad refleja del tronco cerebral, está en un estado vegetativo antes que en un estado verdaderamente humano. Entonces surge la pregunta si lo que vive es un ser humano o un vegetal.
En el plano fílosófico Walter G. Jeffko, profesor de Filosofía del State College of Massachusetts, hizo la siguiente reflexión, basándose en la ampliamente aceptada definición aristotélica de la naturaleza humana que "el hombre es un animal (u organismo) racional".
Dice Jeffko: "La racionalidad del Hombre, es su dimensión más elevada, o primaria, en cuanto cubre actividades tales como pensamiento, auto-conciencia, intencionalidad, creación, cultura, lenguaje y otras formas de simbolización, como los sentimientos, el amor, la compasión y la bondad. La animalidad o la organicidad del hombre, es su dimensión secundaria o inferior, es el hombre biológicamente considerado, una condición que comparte con todos los demás animales". Por consiguiente, una definición filosófica de la "muerte humana" basada en el precedente razonamiento seria que "la Muerte es el cese permanente en primer término de la racionalidad humana y secundaria pero no necesariamente, de su animalidad".
Si el cerebro es destruido, puede haber un electroencefalograma plano y ese individuo no puede efectuar una actividad racional. Sin embargo, si el tronco encefálico se encuentra aún intacto, aunque el cerebro esté destruido, un individuo puede respirar espontáneamente, si bien sólo existe en un estado vegetativo. Aún la animalidad del hombre es mantenida por la respiración y la circulación espontáneas y estas dos actividades son fundamentales, puesto que sin ellas el hombre muere en minutos (téngase en cuenta que las dos funciones deben ser espontáneas). En consecuencia, el tronco encefálico, el sistema respiratorio y el circulatorio son los tres pilares físiológicos de la animalidad del hombre.
Por consiguiente, se acepta la defmición fisiológica (que Jeffko avala) de Muerte Humana: "Muerte es el cese irreversible en primer término de la función cerebral y secundaria pero necesariamente de las funciones inferiores del tronco encefálico, la función respiratoria y circulatoria espontánea", es decir, cuando muere su racionalidad y su animalidad.
En todos los países evolucionados del mundo ha quedado establecido cuáles son las pautas para el diagnóstico de la muerte cerebral, como así también su legislación. En 1992 se realizó en La Habana el Primer Simposio Internacional sobre Muerte Cerebral presidido por el neurofisiólogo Calixto Machado que signifícó un progreso más en la normatización de esta materia: aunque la ley no lo establezca, es ético que el equipo que determina una muerte cerebral, no tenga nada que ver con el equipo de transplante.
En nuestro país el diagnóstico de la muerte cerebral está legislado por la Ley 21.54I, que en su artículo 21 reglamenta en forma amplia y sin posibilidades de error, todos los elementos que deberán ser tenidos en cuenta. El texto de la ley rige para el adulto que no esté bajo los efectos tóxicos o hipotermia, exigiendo la comprobación de siete pruebas confirmatorias:
1- Ausencia total de respuesta a todo tipo de estímulos externos, especialmente los nociceptivos, aplicados por encima del nivel del agujero occipital.
2- Electroencefalográfícos, Sólo en pacientes no intoxicados ni sometidos a hipotermia, observándose los siguientes requisitos:
a) Trazado lineal, sin respuestas bioeléctricas a distintos estímulos sensitivos sensoriales, aplicados durante la obtención del registro.
b) Estimulación de por lo menos ocho (8) electrodos, a una distancia interelectródica mínima de 8 cm.
c) Empleando la máxima amplificación del aparato (hasta 25 microvoltios para el 1 cm.) durante un minuto del trazado.
d) Constante de tiempo de 0,3 (tres décimas).
e) Registro de una duración mínima de 15 minutos repetidos a las 6 horas.
3- Ausencia de respiración espontánea, con absoluta necesidad de respiración artificial.
4- Pupilas fijas midriáticas o en posición intermedia pese al empleo de estímulos fóticos intensos para observar reactividad pupilar.
5- Ausencia de reflejos oculocefálicos durante las rotaciones cefálicas pasivas.
6- Pruebas calóridas vestibulares. Previo examen otológico, realizando irrigación con cánula de 200 (doscientos) centímetros cúbicos de agua helada en cada conducto auditivo externo, en forma alternada en cada conducto y con intervalos de 10 minutos entre cada irrigación. A1 finalizar la prueba no deben existir movimientos oculares.
7- Prueba de la atropina. Inyectando por vía intravenosa 2 a 4 mg. (de dos a cuatro miligramos) de atropina, observando las posibles modificaciones del electrocardiograma. No debe existir aceleración de la frecuencia cardíaca al efectuar la prueba, realizada la observación durante 6 (seis) minutos.
En caso de imposibilidad para realizar las pruebas 4, 5 y 6 de este artículo por lesiones oculares graves, será necesario recurrir a pruebas que certifiquen un cese total de circulación cerebral durante 30 (treinta) minutos.
La ley considera como pruebas confirmatorias a:
1) Potenciales evocados (Multimodales; Auditivos o del Tallo Cerebral (PEATC); Visuales(PEV); Somatosensoriales de Corta Latencia (PESCL).
2) Doppler transcraneal.
3) Electrorretinograma (ERG).
4) Angiografía con Radioisótopos.
De la certificación de la muerte mediante la comprobación de los signos establecidos anteriormente, se deberá dejar constancia en acta en la que se consignarán, además de los datos de identidad del paciente y de los familiares, si los hubiere, de acuerdo a lo establecido en el artículo 18 de la Ley N° 21.541 y en las circunstancias del artículo 19 de dicha ley, los resultados de las pruebas realizadas y el destino de los órganos o materiales anatómicos a ablacionar. E1 acta deberá ser firmada por los profesionales intervinientes y los familiares presentes.
En los Estados Unidos en cambio, existe el consenso de que la muerte cerebral es un diagnóstico clínico, que puede ser establecido por el examen físico solamente. Las leyes dictadas en ése y en otros países donde está legislada, requieren que el médico use estándares médicos razonables.
El concepto de muerte, basado en que debe ser el cese total e irreversible de las funciones cerebrales, es coherente con las tradiciones, la ética y los escritos teológicos de las tres principales Iglesias de occidente. No obstante, estos conceptos han dado origen a polémicas, siendo rechazados aquéllos que relacionan el diagnóstico de muerte con la eutanasia. Al respecto el Papa Pío XII declaró que es competencia del médico, no de la teología, la confirmación del momento de muerte.
Cabe concluir entonces que, a pesar del enorme desarrollo de la tecnología, el hombre aún sigue muriendo como siempre lo ha hecho. Deberá quedar en claro, que en forma natural los "muertos cerebrales" no podrían estar presentes en las salas de cuidados intensivos, sino que surgen a partir de la aplicación de la tecnología moderna. Por consiguiente, podríamos hacemos la siguiente pregunta: ¿deberíamos aplicar las técnicas de reanimación?, ¿es licito hacerlo?. La respuesta es positiva, puesto que en muchas circunstancias los pacientes resucitados se recuperan completamente, y en ese dramático momento en que se produce un paro cardíaco respiratorio, el médico no puede discernir cuál será la evolución posterior.
Aparentemente estaría todo dicho: definido el concepto de muerte cerebral, dictadas las leyes que reglamentan la muerte y la ablación de órganos. Pero si tenemos en cuenta la historIa, observamos que cada concepto necesitó de años y siglos para ser reemplazado por otro. Desde que Hipócrates describió la facie hipocrática hasta que Harvery enunció la circulación sanguínea pasaron 19 siglos. De allí hasta que Winslow estableciera la putrefacción como signo de muerte transcurrieron 100 años y otros I00 hasta Bichat y Laennec. Desde estos últimos a la actualidad ya nos separa más de un siglo...
Entonces la pregunta es obvia: ¿cuánto tiempo durará el concepto actual de "muerte cerebral"?
Reflexiones
La Década del Cerebro (1990-2000) y la Muerte Cerebral
Elsio E. E. Bocchiardo
Ciudad de Santa Fe, Pcia. de Santa Fe
Correspondencia: Grand Bourg 3597 (3000) Santa Fe
Para nosotros, los neurocirujanos, el cerebro es el órgano fundamental. Siempre que nos referimos a él es para preservarlo a cualquier precio. Nuestro desafío primordial es protegerlo ante una caída del flujo sanguíneo cerebral, de una carencia de oxígeno o de la presión exagerada de una espátula quirúrgica. Es en este momento, en el que estamos cursando "La Década del Cerebro", que el hablar de la "Muerte Cerebral" es jerarquizarlo, porque es hablar de la muerte misma, del fin de la vida, del destino final e inevitable del hombre,
Para que se llegara a relacionar al "cerebro" con la "muerte" fue necesario que pasaran varios siglos. A. Earl Walker dice al respecto en su libro Cerebral Death que en la historia de la humanidad no existió quizás un aspecto de la vida del hombre que haya resistido más a los cambios de la civilización que el concepto mismo de la muerte.
Entre los antecedentes históricos se descubre que el hombre primitivo no entendía con objetividad el fenómeno de la muerte. Para él, los muertos seguían viviendo en sus tumbas con una nueva forma de vida que mantenía iguales necesidades y costumbres, por lo cual se les enterraba con los utensilios, "armas, vasijas y alimentos" que pudieran necesitar.
En el Valle del Nilo se encontraron manuscritos de la época de la Primera Dinastía egipcia, o sea alrededor de 4.000 años antes de Cristo, cuyos fragmentos recopilados se conocen en la actualidad como el Libro de la Muerte. En aquella época se asociaba a la respiración con la muerte, tanto es así que en algunas civilizaciones antiguas, los vocablos "respiración" y "alma" eran similares: pneuma en griego, spiritus en latín, nepresh en hebreo. Muchos siglos más tarde, Maimonides aún usaría una pluma delante de las fosas nasales para diagnosticar la muerte.
Por estos motivos y bajo un punto de vista religioso, el concepto más extendido sobre la muerte desde los orígenes y hasta la actualidad ha sido "la Salida del Alma del Cuerpo", o sea "expirar".
La primera definición de muerte que se registra se le atribuye a Hipócrates (460-377 A.C.) quien en su libro De Morbis que describe las modificaciones de la cara cercana a la muerte. De allí surgió el término facies hipocrática. Después de estas concepciones pasaron varios siglos hasta que individualmente Aristóteles, Herófilo y Galeno, a pesar de sus erróneas concepciones, se adelantaron en el descubrimiento del árbol circulatorio y que la sangre era el vehículo del oxígeno.
En la Edad Media poco se avanzó en medicina debido a la posición conservadora de la Iglesia Católica y más aún con el surgimiento de la Inquisición que prohibió todos los estudios "en el interior del cuerpo humano".
Así se llega a la Edad Moderna cuando se produce "el despertar de la ciencia y de las artes". En I628 se publicó el libro de William Harvey sobre el "movimiento del corazón y la sangre de los animales" a partir del cual se desarrolló el concepto que el corazón era el órgano fundamental del organismo humano y se relacionó a la muerte con el cese de los latidos cardíacos.
En los siglos XVII y XVIII apareció el concepto del "fantasma de la muerte" porque ante enfermedades epidémicas que diezmaban a poblaciones enteras, se corría el peligro de ser enterrado aún moribundo lo cual fue llamado "enterramiento prematuro". Para evitar el ser enterrados vivos, algunos idearon cajas mortuorias con campanas, conectadas al pecho del supuesto cadáver que sonarían al leve movimiento de éste, tal como se puede observar en las ilustraciones del libro de Walker.
Esta incertidumbre ante el diagnóstico de la muerte llevó a Jean Jacques Winslow en 1740 a presentar su tesis proponiendo que "la putrefacción" era la única prueba segura de defunción. Como consecuencia, en algunos países se estableció un lapso de 24 horas luego de producido el deceso, durante el cual se "velaba" al fallecido antes de darle sepultura. En Alemania e Italia incluso se establecieron cámaras mortuorias "de espera", donde permanecía el presunto muerto hasta que aparecieran los signos cadavéricos.
Al parecer, la primera definición científica al respecto fue la de Javier Bichat al comienzo del siglo XIX, quien afirmó que "la muerte se produce con la detención funcional del sistema nervioso, de la circulación, de la respiración y de la temperatura corporal", vinculando por primera vez las funciones encefálicas con la muerte. Simultáneamente el francés René Laennec, inventó el estetoscopio, y con este instrumento, el médico ganó suficiente confianza en sí mismo y ante la opinión pública, para diagnosticar la muerte ante una auscultación cardíaca negativa.
Llegado este siglo y hasta mediados del mismo, se mantendría el concepto de que la muerte se diagnosticaba con "el cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias", definición conocida hoy como la de "muerte tradicional". Determinar o definir la muerte era una cuestión muy simple: era algo que ocurría al detenerse el corazón y la respiración -"muerte cardiopulmonar"-; sin oxígeno el cerebro moría rápidamente, y el organismo en su conjunto dejaba de existir.
En el año I959 se produjo una decisiva contribución de la medicina francesa: un grupo de neurofisiólogos y neurocirujanos de Lyon describieron lo que ellos denominaron "Muerte del Sistema Nervioso", Al mismo tiempo, el grupo clínico de Mollaret y Goulon del Hospital Claude Bernard de París describieron la misma condición bajo el término de Coma Depasse. Pero ni la investigación del Grupo de Lyon, eminentemente electrofísiológica, ni la de París, fundamentalmente clínica, pudieron delimitar la frontera exacta entre la vida y la muerte.
Durante las últimas décadas, con el desarrollo de la tecnología biomédica, las técnicas de reanimación y las salas de cuidados intensivos, se observó cómo pacientes con lesiones cerebrales graves pasaban a un estado de arreflexia con funciones cerebrales abolidas, manteniéndoselos "vivos" por medio de respiradores mecánicos con una función cardíaca suficiente para perfundir y oxigenar los otros órganos de la economía. E1 corazón seguía latiendo pero sin control central, y de esta manera otros órganos tales como el corazón mismo y los riñones consevaban su función. Así fue entonces como "aparecieron" en los hospitales y sanatorios de todo el mundo, pacientes arrefléxicos mantenidos por medio de respiradores mecánicos que pasaron a ser llamados "descerebrados".
Mi primera experiencia al respecto fue en 1963, cuando un paciente con traumatismo cráneoencefálico ingresó a un sanatorio de nuestra ciudad y, en el ascensor, presentó un paro respiratorio. Se le efectuó respiración artifícial, luego fue intubado y conectado a un respirador mecánico. Estaba arrefléxico, cianótico, con pupilas dilatadas, y al efectuar un angiograma carotídeo obsevamos que la sustancia de contraste no ingresaba a la cavidad endocraneana, es decir, que había una abolición total de la circulación cerebral. Sabíamos que ya no había posibilidad de recuperación. Hecho el diagnóstico de "descerebración", mantuvimos al paciente conectado varios días al respirador hasta que se produjo un paro cardíaco. Sabíamos desde el principio que estaba muerto aunque aún no se hablara de "muerte cerebral".
Esta problemática paulatinamente se fue develando, En la Universidad de Harvard se creó una Comisión ad-hoc que produjo, el 5 de agosto de I968, un informe defmiendo que "un individuo debe ser considerado muerto cuando todo su encéfalo lo está, aunque su respiración y circulación puedan ser mantenidas artifícialmente". A pesar de haber sido muy discutido, es a partir de este informe que se introduce el concepto de "muerte Cerebral".
En la misma fecha que el anterior se dio a conocer en Australia la "Declaración de Sidney", resultado de una importante reunión internacional sobre trasplantes de órganos y muerte cerebral. En su texto se lee: "La muerte es un proceso gradual a nivel celular, en el que la capacidad de los tejidos para contrarrestar la falta de oxígeno varía; pero desde el punto de vista clínico y fílosófico, la muerte no tiene nada que ver con la presentación de células aisladas, sino con las características inherentes al ser humano".
Por consiguiente cabe preguntarse: ¿qué es la muerte: un acto o un proceso?. Desde el punto de vista legal es un acto, porque cuando se certifíca la muerte se establece concretamente el día y la hora del fallecimiento, pero biológicamente es un proceso porque no todas las células del organismo mueren al mismo tiempo.
En I974 el Departamento de Salud y Seguridad Social de Inglaterra solicitó al Royal College of Physicians una defínición de muerte cerebral y su diagnóstico. E1 motivo nacía del contexto de la posibilidad de que pacientes en "muerte cerebral" pudieran ser dadores de órganos. La antigua institución, trabajando con sus fíliales y con los Centros Neuroquirúrgicos de Glasgow y Cambridge, establecieron las condiciones bajo las cuales se consideraba la muerte cerebral, las que fueron publicadas en la revista The Lancet del I de noviembre de I976.
De esta manera, llegada la era de los transplantes, los cadáveres con "corazón batiente" como se los había llamado, se transformaron en futuros dadores de órganos para prolongar la vida de otro ser, adquiriendo así este tema una dimensión fílosófica, ética, moral, teológica y legal, además de la estrIctamente biológica o técnica.
En un primer momento se plantearon dudas sobre las defíniciones y sobre cuál tipo de muerte se debía considerar. Hubo quienes pensaron que una persona está realmente muerta cuando muere su neocórtex, o sea el manto cortical que nos diferencia de los animales por su desarrollo, y que es el asiento o locus de la conciencia humana. Sin embargo, el "muerto neocortical" aún es capaz de respirar espontáneamente y tener una actividad refleja del tronco cerebral, está en un estado vegetativo antes que en un estado verdaderamente humano. Entonces surge la pregunta si lo que vive es un ser humano o un vegetal.
En el plano fílosófico Walter G. Jeffko, profesor de Filosofía del State College of Massachusetts, hizo la siguiente reflexión, basándose en la ampliamente aceptada definición aristotélica de la naturaleza humana que "el hombre es un animal (u organismo) racional".
Dice Jeffko: "La racionalidad del Hombre, es su dimensión más elevada, o primaria, en cuanto cubre actividades tales como pensamiento, auto-conciencia, intencionalidad, creación, cultura, lenguaje y otras formas de simbolización, como los sentimientos, el amor, la compasión y la bondad. La animalidad o la organicidad del hombre, es su dimensión secundaria o inferior, es el hombre biológicamente considerado, una condición que comparte con todos los demás animales". Por consiguiente, una definición filosófica de la "muerte humana" basada en el precedente razonamiento seria que "la Muerte es el cese permanente en primer término de la racionalidad humana y secundaria pero no necesariamente, de su animalidad".
Si el cerebro es destruido, puede haber un electroencefalograma plano y ese individuo no puede efectuar una actividad racional. Sin embargo, si el tronco encefálico se encuentra aún intacto, aunque el cerebro esté destruido, un individuo puede respirar espontáneamente, si bien sólo existe en un estado vegetativo. Aún la animalidad del hombre es mantenida por la respiración y la circulación espontáneas y estas dos actividades son fundamentales, puesto que sin ellas el hombre muere en minutos (téngase en cuenta que las dos funciones deben ser espontáneas). En consecuencia, el tronco encefálico, el sistema respiratorio y el circulatorio son los tres pilares físiológicos de la animalidad del hombre.
Por consiguiente, se acepta la defmición fisiológica (que Jeffko avala) de Muerte Humana: "Muerte es el cese irreversible en primer término de la función cerebral y secundaria pero necesariamente de las funciones inferiores del tronco encefálico, la función respiratoria y circulatoria espontánea", es decir, cuando muere su racionalidad y su animalidad.
En todos los países evolucionados del mundo ha quedado establecido cuáles son las pautas para el diagnóstico de la muerte cerebral, como así también su legislación. En 1992 se realizó en La Habana el Primer Simposio Internacional sobre Muerte Cerebral presidido por el neurofisiólogo Calixto Machado que signifícó un progreso más en la normatización de esta materia: aunque la ley no lo establezca, es ético que el equipo que determina una muerte cerebral, no tenga nada que ver con el equipo de transplante.
En nuestro país el diagnóstico de la muerte cerebral está legislado por la Ley 21.54I, que en su artículo 21 reglamenta en forma amplia y sin posibilidades de error, todos los elementos que deberán ser tenidos en cuenta. El texto de la ley rige para el adulto que no esté bajo los efectos tóxicos o hipotermia, exigiendo la comprobación de siete pruebas confirmatorias:
1- Ausencia total de respuesta a todo tipo de estímulos externos, especialmente los nociceptivos, aplicados por encima del nivel del agujero occipital.
2- Electroencefalográfícos, Sólo en pacientes no intoxicados ni sometidos a hipotermia, observándose los siguientes requisitos:
a) Trazado lineal, sin respuestas bioeléctricas a distintos estímulos sensitivos sensoriales, aplicados durante la obtención del registro.
b) Estimulación de por lo menos ocho (8) electrodos, a una distancia interelectródica mínima de 8 cm.
c) Empleando la máxima amplificación del aparato (hasta 25 microvoltios para el 1 cm.) durante un minuto del trazado.
d) Constante de tiempo de 0,3 (tres décimas).
e) Registro de una duración mínima de 15 minutos repetidos a las 6 horas.
3- Ausencia de respiración espontánea, con absoluta necesidad de respiración artificial.
4- Pupilas fijas midriáticas o en posición intermedia pese al empleo de estímulos fóticos intensos para observar reactividad pupilar.
5- Ausencia de reflejos oculocefálicos durante las rotaciones cefálicas pasivas.
6- Pruebas calóridas vestibulares. Previo examen otológico, realizando irrigación con cánula de 200 (doscientos) centímetros cúbicos de agua helada en cada conducto auditivo externo, en forma alternada en cada conducto y con intervalos de 10 minutos entre cada irrigación. A1 finalizar la prueba no deben existir movimientos oculares.
7- Prueba de la atropina. Inyectando por vía intravenosa 2 a 4 mg. (de dos a cuatro miligramos) de atropina, observando las posibles modificaciones del electrocardiograma. No debe existir aceleración de la frecuencia cardíaca al efectuar la prueba, realizada la observación durante 6 (seis) minutos.
En caso de imposibilidad para realizar las pruebas 4, 5 y 6 de este artículo por lesiones oculares graves, será necesario recurrir a pruebas que certifiquen un cese total de circulación cerebral durante 30 (treinta) minutos.
La ley considera como pruebas confirmatorias a:
1) Potenciales evocados (Multimodales; Auditivos o del Tallo Cerebral (PEATC); Visuales(PEV); Somatosensoriales de Corta Latencia (PESCL).
2) Doppler transcraneal.
3) Electrorretinograma (ERG).
4) Angiografía con Radioisótopos.
De la certificación de la muerte mediante la comprobación de los signos establecidos anteriormente, se deberá dejar constancia en acta en la que se consignarán, además de los datos de identidad del paciente y de los familiares, si los hubiere, de acuerdo a lo establecido en el artículo 18 de la Ley N° 21.541 y en las circunstancias del artículo 19 de dicha ley, los resultados de las pruebas realizadas y el destino de los órganos o materiales anatómicos a ablacionar. E1 acta deberá ser firmada por los profesionales intervinientes y los familiares presentes.
En los Estados Unidos en cambio, existe el consenso de que la muerte cerebral es un diagnóstico clínico, que puede ser establecido por el examen físico solamente. Las leyes dictadas en ése y en otros países donde está legislada, requieren que el médico use estándares médicos razonables.
El concepto de muerte, basado en que debe ser el cese total e irreversible de las funciones cerebrales, es coherente con las tradiciones, la ética y los escritos teológicos de las tres principales Iglesias de occidente. No obstante, estos conceptos han dado origen a polémicas, siendo rechazados aquéllos que relacionan el diagnóstico de muerte con la eutanasia. Al respecto el Papa Pío XII declaró que es competencia del médico, no de la teología, la confirmación del momento de muerte.
Cabe concluir entonces que, a pesar del enorme desarrollo de la tecnología, el hombre aún sigue muriendo como siempre lo ha hecho. Deberá quedar en claro, que en forma natural los "muertos cerebrales" no podrían estar presentes en las salas de cuidados intensivos, sino que surgen a partir de la aplicación de la tecnología moderna. Por consiguiente, podríamos hacemos la siguiente pregunta: ¿deberíamos aplicar las técnicas de reanimación?, ¿es licito hacerlo?. La respuesta es positiva, puesto que en muchas circunstancias los pacientes resucitados se recuperan completamente, y en ese dramático momento en que se produce un paro cardíaco respiratorio, el médico no puede discernir cuál será la evolución posterior.
Aparentemente estaría todo dicho: definido el concepto de muerte cerebral, dictadas las leyes que reglamentan la muerte y la ablación de órganos. Pero si tenemos en cuenta la historIa, observamos que cada concepto necesitó de años y siglos para ser reemplazado por otro. Desde que Hipócrates describió la facie hipocrática hasta que Harvery enunció la circulación sanguínea pasaron 19 siglos. De allí hasta que Winslow estableciera la putrefacción como signo de muerte transcurrieron 100 años y otros I00 hasta Bichat y Laennec. Desde estos últimos a la actualidad ya nos separa más de un siglo...
Entonces la pregunta es obvia: ¿cuánto tiempo durará el concepto actual de "muerte cerebral"?