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Caso clínico
Angioma Cavernoso Espinal Epidural Primario
Estudio de un caso con Imágenes por Resonancia Magnética
G. Porrás, J. J. M. Mezzadri, A. Cavalli
División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Policlínica Bancaria "9 de Julio",Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: J. E. Uriburu 1089, 7° B (1114) Buenos Aires
RESUMEN
Se estudia con Imágenes por Resonancia Magnética (IRM) un caso de angioma cavernoso epidural primario en un paciente de sexo masculino y 59 años de edad que se presentó a la consulta con síntomas de mielopatía dorsal. En las imágenes ponderas en T1 (7R 500-TE 20) se observó una masa isointensa que se extendía desde D2 a D4 en la mitad posterior del canal espinal. En las imágenes ponderadas en T2 (FL 10 - TR 300 - TE18) la masafue hiperintensa. Este caso es comparado con los otros cuatro casos publicados y estudiados con IRM de la literatura y sus características son discutidas.
Palabras clave: canal espinal, angioma cavernoso, resonancia nuclear magnética
ABSTRACT
A case of epidural cavernous angioma is described. A 59 year old man presented with a dorsal myelopathy lasting for 3 years. Magnetic Resonance Imaging (MRI) was performed and on TT1-weighted images (TR 500-TE 20) a mass isointense with spinal cord was observed, extending from T2 to T4, on the pósterior aspect of the spinal canal. On T2-weighted images (FL 10-7R 300-TE 18) the mass was hyperintense. This case is compared to previously reported cases with MRI findings and their characteristics are discussed.
Key words: cavernous angioma - magnetic resonance imaging - spinal canal
INTRODUCCION
El angioma cavernoso epidural primario representa menos del 4% de todas las compresiones medulares extradurales19. Hemos hallado en la literatura sólo 4 casos estudiados con IRM3, 4, 8, 11. En esta presentación describimos un nuevo caso de angioma epidural primario estudiado con IRM y lo comparamos con los ya publicados.
DESCRIPCION DEL CASO
En mayo de 1991 se internó en la División de Neurocirugía un paciente de sexo masculino y 59 años de edad con una paraparesia, hiperreflexia patelar y aquiliana bilateral, Babinski bilateral e hipoestesia distal en ambos miembros inferiores. Dos años antes había presentado trastornos en la regulación térmica (frío) en ambos miembros inferiores, Se hizo diagnóstico de compresión medular y se le efectuó una Resonancia Magnética (IRM), Esta mostró una masa epidural posterior bien circunscripta entre D2 y D4. Las imágenes ponderadas en Ti (TR 500-TE 20) mostraron una masa isointensa con una banda hipointensa entre ella y la médula espinal (Figs. 1 y 2). Las imágenes ponderadas en T2 (FL 10-TR 300-TE 18) mostraron una masa hiperintensa (Fig. 3). En la cirugía, se hizo una laminectomía entre D1 y D5, y se encontró una tumoración rojiza, blanda y hemorrágica en el espacio extradural que pudo ser disecada y resecada completamente. Los tejidos adyacentes no estaban infiltrados y el sangrado intraoperatorio, a pesar de ser mayor que lo habitual, pudo ser controlado totalmente. El examen histopatológico mostró que se trataba de un angioma cavernoso (Fig. 4). La evolución postoperatoria fue satisfactoria, recobró rápidamente la fuerza muscular en sus miembros inferiores y fue dado de alta en 10 días, En el mes de noviembre de 1991 el paciente estaba bien, sólo se quejaba de una ligera hipoestesia en ambos pies y la IRM de control no mostró tumor (Fig. 5). En su último control por consultorio externo (noviembre 1994) permanecía sin cambios.
Fig. 1: Corte sagital de imágenes ponderadas en T1 que muestran el tumor isointenso y la banda hipointensa que lo separa de la médula espinal.
Fig. 2: Corte horizontal de imágenes ponderadas en T1 que muestran como el tumor ocupa el canal espinal casi completamente.
Fig. 3: Corte sagital de imágenes ponderarlas en T2 que muestran la hiperintensirlarl del tumor,
Fig. 4: Corte histológico (H&E) que muestra las estructuras vasculares características de un angioma cavernoso,
Fig. 5: RNM postoperatoria donde se observa la ausencia de tumor.
DISCUSION
Los hemangiomas o angiomas cavernosos epidurales primarios representan el 12% de todos los angiomas espinales10. No hay acuerdo sobre su pertenencia a los hamartomas, malformaciones o tumores verdaderos. En revisiones recientes se han discutido y descripto sus principales características clínicas y radiológicas9, 14, 16. No predomina en ningún sexo y aparece más frecuentemente durante la tercera década de la vida. En la mayoría de los casos la evolución clínica es lenta y progresiva. El embarazo puede agravar los síntomas. Rara vez el comienzo de los síntomas puede ser abrupto debido a hemorragia o congestión intratumoral. Su ubicación más frecuente es la dorsal (entre D2 y D6), pueden tener forma de reloj de arena y extenderse al mediastino. Las ubicaciones cervical y lumbar son poco frecuentes. Las radiografías estándares muestran anormalidades en el 50% de los casos: agrandamiento del foramen intervertebral y/o erosión del pedículo, la lámina o el cuerpo vertebral, La mielografia muestra un bloqueo de tipo extradural y la tomografia computada un tumor extradural isodenso que refuerza en forma heterogénea luego de la inyección del contraste intravenoso. La exéresis completa es posible con una excelente recuperación funcional. La utilidad de la radioterapia es discutible.
Recientemente, se describieron unos pocos casos estudiados con IRM3, 4, 8,11 (Tabla 1). En estos casos, la metodología -con que se obtuvieron las imágenes fue diferente en cada una de las publicaciones, En las imágenes ponderadas en T1 el tumor fue isointenso (casos 2 y 4) o hipointenso (casos 1 y 3); las imágenes ponderadas en T2 fueron hiperintensas en todos los casos. Sólo se utilizó gadolíneo en el tercer caso que mostró un refuerzo periférico en las imágenes ponderadas en T1. La hiperintensidad de las imágenes ponderadas en T2 podría deberse al aumento del agua libre de la sangre acumulada en los capilares cavernosos. En todos los casos, la IRM mostró tumores bien circunscriptos. Las diferencias en edad, sexo, ubicación y evolución no parecerían explicar las diferencias halladas en las imágenes. En todos los casos la edad y el sexo fueron similares. El tercer caso, que difiere del resto en ubicación y evolución, no es diferente al primer caso en la intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en T1 y del cuarto caso en las imágenes ponderadas en T2. El caso aquí descripto es similar en su apariencia al descripto por Enomoto y Goto (caso 2)3 en su ubicación posterior, en las imágenes ponderadas en T1 y T2 y en la presencia de la banda hipointensa delineada entre la masa y la médula espinal que sugiere su posición extradural. También ambos casos mostraron similares características macroscópicas en la cirugía.
Tabla 1. Casos estudiados con IRM
Entre los angiomas cavernosos espinales los puramente extradurales son infrecuentes. Los hemangiomas espinales son más frecuentes en el cuerpó vertebral6, 12, 13. También pueden ubicarse dentro de la médula espinal5, 15 y rara vez pueden ser intradurales extramedulares1, 17. Su aspecto en la IRM difiere (Tabla 2), En los angiomas cavernosos epidurales primarios. las imágenes ponderadas en T1 y T2 muestran una mayor variación que en el resto de los angiomas. Como tienen un mismo patrón histológico, este hallazgo es dificil de explicar, Quizás no sean todos el mismo tipo de patología.
El diagnóstico diferencial con otras patologías puede ser dificil, Debe hacerse con el angiolipoma extradural, los neurinomas en reloj de arena y las metástasis epidurales.
Tabla 2. Angiomas cavernomas espinales
Los angiolipomas comparten características clínias y radiológicas con los angiomas epidurales primarios", Ambos aparecen en la edad adulta y tiene una ubicación extradural dorsal posterior. En la IRM son masas extradurales largas, En las imágenes pon deradas en T1, los angiolipomas muestran una mezcla de aumento en la intensidad de la señal con áreas de iso-hipointensidad consistentes con elementos lipomatosos y angiomatosos respectivamente. En las imágenes ponderadas en T2 muestran una marcada hiperintensidad. Los angiomas epidurales primarios son hipo o iso intensos en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensos en las imágenes ponderadas en T2.
El único caso de angioma epidural primario en reloj de arena estudiado con IRM tiene prácticamente las mismas características que los neurinomas con similar forma en las imágenes ponderadas en Tl y T28,18, Ambos son isointensos en los tiempos de relajación cortos e hiperintensos en las tiempos de relajación más largos. El diagnóstico diferencial basado únicamente en la intensidad de la señal parece difícil. Quizás, en los angiomas, la extensión cefalocaudal extradural y la ausencia de un componente intradural ayude para diferenciarlos.
Las imágenes de resonancia entre las metástasis y los angiomas epidurales pueden tener similitudes2. Ambos pueden tener señales con igual intensidad en los tiempos de relajación cortos y largos, ausencia de componentes intradurales y un extenso compromiso cefalocaudal epidural. Las metástasis difieren porque pueden invadir el cuerpo vertebral adyacente destruyéndolo, poseer múltiples lesiones vertebrales y una extensión paravertebral.
Todavía no existen suficientes angiomas espinales epidurales primarios estudiados con IRM para establecer cuál es el patrón más frecuente de las imágenes. Hasta el presente existen diferencias entre los pocos casos comunicados. La descripción de este nuevo caso quizás ayude a reconocer su apariencia usual en la IRM para poder hacer el diagnóstico antes de la cirugía.
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