Título
Neurocirugía Estereotáctica en Pediatría
Autor
E.J. Herrera,
J.C. Viano
I.L. Aznar
J.C. Suarez
Fecha
Diciembre 1997
Lugar de Realización
Servicio de Neurocirugía. Dpto. Neurocirugía Estereotáctica. Sanatorio Allende.
Texto
Neurocirugía Estereotáctica en Pediatría
E.J. Herrera, J.C. Viano, I.L. Aznar, J.C. SuarezServicio de Neurocirugía. Dpto. Neurocirugía Estereotáctica. Sanatorio Allende.
Correspondencia: Avda, H, Irigoyen 384, (5008) Córdoba
ABSTRACT
In the period comprising the month of March 1992 to the month of September 1997, 90 stereotactic procedures were carried out in our Department of Neurosurgery. Of these 21 were performed on patients under 18 years old. Of the 21 children and adolescents 14 brain biopsies, 5 brachitherapies with 125Iodine were performed and in 2 we drained the arachnoid pineal cysts with the ventricle cavity. Morbidity and mortality rates were 0%.
Key words: biopsy, braquiterapy, stereotaxy
Palabras Claves: biopsia cerebral, braquiterapia, estereotaxia
INTRODUCCIÓN
La neurocirugía estereotáctica13, guiada por TAC ha crecido rápidamente desde su introducción2 a fines de la década de los 70, y pronto fue aplicada en la neurocirugía pediátrica5.
Los avances tecnológicos en: instrumental quirúrgico, neuroimágenes y computación, han ampliado el número de indicaciones de estas nuevas técnicas, tales como el Láser1 la braquiterapia8, la radiocirugía estereotáctica13, etc.
La importancia de un diagnóstico histológico exacto para una apropiada terapéutica de los tumores cerebrales ha enfatizado y aumentado el uso de la biopsia cerebral estereotáctica13, en Pediatría6.
En este trabajo nosotros presentamos la experiencia de nuestro Servicio en los procedimientos estereotácticos en pacientes menores de 18 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
En el período comprendido entre marzo de 1992 y septiembre de 1997 se efectuaron 90 procedimientos estereotácticos: 62 biopsias cerebrales, 16 cirugías de Parkinson, 10 braquiterapias, 2 quistes aracnoideos de la región pineal.
De los 90 enfermos en los cuales se utilizó esta técnica 21 fueron menores de 18 años: 14 biopsias, 5 braquiterapias, 2 Quistes aracnoideos de la región pineal.
Los procedimientos se efectuaron con el Marco Estereotáctico de Richter (Freiburg, Alemania), colocado bajo anestesia local y sedación, enl8 casos y en 2 casos bajo anestesia general (l paciente de 4 meses con quiste aracnoideo de la región pineal y una biopsia en un tumor de tronco cerebral realizada en decübito ventral).
Luego de la adquisición de las coordenadas del target en la sala de tomografía computada, el paciente es transferidoal quirófano para efectuar el procedimiento a través de un orificio de trépano. Este procedimiento es realizado bajo control radioscópico y radiografía intraoperatoria tomadas con tubo de rayos fijo a 4 metros en sentido lateral y anteroposterior para disminuir la magnificación, centrados en un cabezal fijo al piso (Sala de Neurocirugía Estereotáctica).
En las biopsias las tomas se realizaron seriadas cada l, 2 o 3 mm, dependiendo del tamaño de la lesión, con una pinza de l,4 mm de toma, con muestras de material para azul de metileno intraoperatoria y parafina e inmunohistoquímica diferidas.
Todos los pacientes fueron controlados con TAC postoperatorias, no mostrando complicaciones por el procedimiento en ningún caso.
RESULTADOS
Las 14 biopsias correspondieron a 9 tumores ubicados en los tálamos ópticos, 4 en el tronco cerebral y 1 en el cuerpo estriado; uno de los tumores de tálamo fue bilateral.
La histología de los 14 tumores fue: 6 astrocitomas anaplásicos, 4 astrocitomas pilocíticos, 2 astrocitomas grado II, 1 quiste neuroepitelial y 1 glioblastoma multiforme.
De las 5 braquiterapias con técnicas estereotácticas, 4 pertenecieron a pacientes con astrocitomas pilocíticos y 1 con un astrocitoma anaplásico; en el último caso hubo un error histodiagnóstico, informado como grado I, por lo cual se lo implantó. En todos los casos se usaron semillas de Iodo125, Los astrocitomas pilocíticos se ubicaron 3 en el tálamo y uno en el cuerpo estriado.
Por último en 2 niños que tenían sendos quistes aracnoideos localizados en la región pineal y producían hidrocefalia por estenosis del acueducto de Silvio se le colocó estereotácticamente sendos catéteres con reservorios de Rickham, marsupializando el quiste al ventrículo lateral, sin colocar válvula de derivación de LCR; con excelente control de la hidrocefalia, comprobado con TAC de control. En esta serie no hubo mortalidad ni morbilidad.
DISCUSIÓN
La exéresis total de los tumores cerebrales en la infancia continüa siendo el primer objetivo de los neurocirujanos9,10, pero cuando la lesión se sitúa en áreas profundas o elocuentes y su tamaño es menor a 3 cm. está indicada la biopsia cerebral estereotáctica3,6,7,11, 1 (Fig. l).
Fig. 1. Paciente de 12 años de edad, con astrocitoma fibrilar grado II, de tronco cerebral. A. IRM, corte sagital. B. Rx. de cráneo, de perfil con marco estereotáctico y la cánula de biopsia. C.TAC de control postoperatoria con esfera de titanio en el centro del tumor donde se efectuó la biopsia. D. Foto del paciente.
La irradiación insterticial o braquiterapia con Iodo125 la hemos aplicado en los tumores grado I, ubicados en el tálamo óptico yen el cuerpo estriado, con buen resultado a excepción de un caso en el cual hubo un error histodiagnóstico. Esta experiencia coincide con la de otros autores quienes indican la braquiterapia en los pilocíticos pequeños o en los restos y/o recidiva de los malignos4,6, 11 (Fig. 2).
Figura 2. Paciente de 4 años de edad, con astrocitoma pilocítico de tálamo óptico derecho. A. IRM previa a la biopsia. B, Paciente con el marco es tereotactico bajo neuroleptoanalgesia C, Histología.. D. TAC que muestra la semilla de Iodo1 25 en el centro del tumor, E. IRM de control 3 años después del implante, que evidencia la ausencia del tumor.
Si bien nosotros no somos partidarios de la biopsia estereotáctica en los tumores de la región pineal12, hemos utilizado este procedimiento para comunicar quistes aracnoideos de la región con el sistema ventricular, evitando así la derivación extracraneal de LCR a través de una válvula de derivación, de acuerdo a lo publicado por Godano6 (Fig. 3).
Figura 3. Paciente de 4 meses de edad con quiste aracnoideo gigante de la región pineal con hidrocefalia evolutiva por estenosis del acueducto de Silvio. A. TAC preoperatoria. B. TAC posterior a la colocación estereotáctica del cateter.
CONCLUSIÓN
Los procedimientos neuroquirúrgicos estereotácticos en pediatría tienen cada día más aplicación, dada su baja morbimortalidad y porque acortan notablemente el tiempo de internación de estos pacientes.
Bibliografía
1. Abernathy CD, Davis DH, Kelly PJ: Treatment of colloid cysts of the third ventricle by stereotactic microsurgical laser craniotomy, J. Neurosurgery 70: 525, 1989.
2. Brown RA: A TAC approach to stereotactic localization. J. Neurosurgery 50: 715, 1979.
3. Broggi G, Franzini A, Migliavacca F, Allegranza A: Stereotactic biopsy of deep Brain. Tumors in Infancy and Childhood. Child's Brain 10: 92, 1983.
4. Coffey RJ, Friedman WA: Interstitial brachytherapy of malignant brain tumors using TAC guided stereotaxis and available imaging software: technical report. Neurosurgery 20: 4, 1987.
5. Davis DH, Kelly PJ, Marsh WR, Kall BA, Goerss SJ: Computer assisted stereotactic biopsy of intracranial lesion in pediatric patients, Pediatric Neuroc 14: 31, 1988,
6. Godano V, Frank F, Fabrizi AP, Ricci, RF: Stereotactic surgery in the mangement of deep brain lesions in
infants and adolescents. Nerv Syst 3:85, 1987,
7. Herrera EJ, Viano JC, Theaux RH et al: Nuestra experiencia en biopsia cerebral estereotáctica guiada con TAC. Rev Argent de Neuroc 8: 6, 1994.
8. Ostertag, CB: Biopsy and interstitial radiation therapy of cerebral gliomas, Int J Neurology 2(suppl):
252 REV. ARGENT. NEUROC.
121-128, 1983,
9. Sandford RA, Duffner P, Krischer J, Kun LE, Burger PC: Effects of gross total resection on malignant brain tumors of infancy. Presented at 60th Annual Meeting, American Association of Neurological Surgeons, 1992. San Francisco, CA; American Association of Neurological Surgeons.
10.Suárez JC, Gliomas Hemisféricos en la Infancia : 1° Ciclo de Cursos de Formación y Actualización en Neurología y Neurocirugía. Curso de tumores intracranianos en niños. Sociedad de Neurología y Neu-
rocirugía de Rosario, Editor Prof. Dr. Juan Carlos Recagno Cepeda.pag 14, julio 1997.
11.Suárez JC: Tumores de tronco cerebral. Salud Infantil: Rey Argent de Pediat Filial Córdoba 4 (3): 99, 1995.
12.SuárezJC, Viano JC, Herrera EJ, Zunino SB: Tumores de la Región Pineal. Rey Argent de Neuro 9 (2): 49, 1995,
13.Winston KR, Lutz W: Linear accelerator as a neurosurgical tool for stereotactic surgery. Neurosurgery 22: 454, 1988.