Título
Aneurismas Carotídeos Paralinoideos: Consideraciones Anatómico-Quirúrgicas
Autor
F. Libenson
J. Navarré
R. Vázquez
M.C. Lozano
O. Stella
Fecha
Marzo 1998
Lugar de Realización
División Neurocirugía, Hospital General de Agudos José Ramos Mejía, Buenos Aires
Texto
Revsista Argentina de Neurocirugía 12: 39, 1998
Trabajos libres (posters) a las Jornadas Conjuntas Neuro Pinamar 97
Aneurismas Carotídeos Paralinoideos: Consideraciones Anatómico-Quirúrgicas
F. Libenson, J. Navarré, R. Vázquez, M.C. Lozano y O. Stella
División Neurocirugía, Hospital General de Agudos José Ramos Mejía, Buenos Aires
Correspondencia: Pringles 184 (1834) Témperley, Pcia de Buenos Aires,
ABSTRACT
Objectives: Aneurysms arising on the ophtalmic segment of the internal carotid artery, also called paraclinoidal carotid aneurysms, bear special anatomic features and surgical problems because of their relationship with the cranial base. The approach and management of these problems are analyzed based on our own experience and on cases reported in the literature.
Material and methods: Four cases of paraclinoidal carotid aneurysms treated in our Service are presented: one ophtalmic artery aneurysm, one of the medial carotid wall and two of the posterior carotid wall
Results: In all four cases , aneurysm clipping with complete exclusion of the sac was technicallyfeasible, Three patients returned to their usual activities with no handicaps; there was one death.
Conclusions: Surgical exploration can determine with certainty the feasibility of clipping in this type of aneurysms. In most cases these malformations can be safely excluded employing the appropriate technique, even in some instances where angiography suggests they cannot be clipped.
Key words: Paraclinoidal carotid ,ophtalmic aneurysms, proximal carotid aneurysms.
Palabras claves: aneurismas oftálmicos, aneurismas paraclinoideos, aneurismas carótideos proximales.
INTRODUCCIÓN
Los aneurismas saculares que asientan en el segmento oftálmico de la carótida supraclinoidea representan un desafío para el neurocirujano, ya que sus características particulares, de íntima relación con la base de cráneo, plantean problemas y estrategias que le son propios.
Tradicionalmente denominados en conjunto "aneurismas carotidooftálmicos" este término tiende a ser reemplazado, ya que existen otros tipos diferentes, además de aquellos que guardan relación con la arteria oftálmica.
Siguiendo a otros autores, denominamos a este grupo como aneurismas paraclinoideos o aneurismas proximales de carótida interna". Presentamos a continuación las consideraciones anatómicas de la región y los hallazgos quirúrgicos en cuatro casos tratados en nuestro servicio que ejemplifican la patología en cuestión.
ANATOMÍA
La porción supraclinoidea de la carótida interna, puede dividirse en tres segmentos: el oftálmico, el comunicante posterior y el coroideo, de los cuales el primero es el de mayor longitud6 (Fig. 1A).
El segmento oftálmico se inicia en el punto donde la arteria emerge del seno cavernoso y dirigiéndose hacia atrás finaliza en el punto donde se origina la arteria comunicante posterior.
Al dejar el seno cavernoso y cambiar de dirección, la carótida pasa por debajo y por dentro de la apófisis clinoidea anterior y por debajo y por fuera del nervio óptico. En este punto emite la arteria oftálmica, cuyo origen puede ser variable, pero que comúnmente asienta en la cara súperointerna de la arteria, desde donde se dirige hacia el canal óptico acompañando al nervio óptico por su cara inferior. Esta arteria puede originarse en un 8% de los casos en la carótida intracavernosa y penetrar en la órbita a través de la hendidura esfenoidal7.
Fig. 1. A. Anatomía normal de la región clinoidea (en línea punteada, contornos ocultos). B. Aneurisma carotidooftálmico. C. Aneurisma carotídeo de cara medial, D. Aneurisma carotídeo de cara posterior, I : ligamento falciforme; 2: borde del canal óptico; 3: arteria oftálmica; 4: anillo carotídeo superior; 5: arteria hipofisaria superior; 6: apófisis clinoides anterior; 7: área ósea a resecar; 8: aneurisma; 9: contorno del cuello aneurismático.
Desde ese punto la carótida se dirige hacia atrás, en divergencia con el nervio óptico y describiendo una suave curva de convexidad medial El origen de la arteria comunicante posterior, habitualmente en la cara lateral o posterolateral, marca el fin del segmento oftálmico.
De la cara medial nacen algunas arterias perforantes, algunas hacia el nervio óptico, otras hacia el infundíbulo, pero la más importante de ellas es la arteria hipofisaria superior, que puede existir duplicada y se dirige al tallo hipofisario y la hipófisis, formando en ocasiones un arco anastomótico con su homologa del lado opuesto6.
En su porción más basal, la carótida y el nervio óptico están cubiertos por un repliegue de dura-madre de unos 2 mm de ancho y que va desde la apófisis clinoides hasta el tubérculo selar: es el ligamento falciforme del nervio óptico. La porción de la carótida cubierta por la apófisis clinoides se conoce como segmento clinoideo. Aquí la arteria está cubierta en su cara superior por una banda fibrosa dural: el anillo dural superior. Este se continúa por la cara inferior de la carótida con una banda similar: el anillo dural inferior.
Habitualmente la aracnoides se insinúa en un breve trayecto entre la pared arterial y el anillo dural superior, configurando el receso o cavum carotídeo6.
La arteria oftálmica puede originarse tanto proximal como distalmente a ese anillo, siendo lo habitual esto último, como ya dijimos en la cara superior o súperointerna de la arteria.
Se denomina pilar óptico al fino puente óseo que separa el canal óptico de la hendidura esfenoidal y asimismo al nervio óptico de la carótida clinoidea.
Patología
Los aneurismas que asientan en el segmento oftálmico de la carótida pueden, por su origen y relaciones anatómicas, clasificarse en tres variantes4.
a) Aneurismas carotidooftálmicos (Fig. 1B): nacen en relación con la arteria oftálmica, usualmente en la cara superior y se proyectan en dirección súperointerna, pudiendo hacerlo por encima del nervio óptico o por debajo del mismo, elevándolo y angulándolo en su entrada al canal, Al crecer también pueden deprimir la carótida, lo que se revela angiográficamente como un cierre del sifón carotídeo.
b) Aneurismas de la cara medial de la carótida o de la arteria hipofisaria superior (Fig 1C): nacen en relación con esta arteria y se proyectan medialmente hacia el tallo hipofisario, en el espacio subaracnoideo relativamente amplio por debajo del quiasma óptico. Al crecer pueden comprimir el quiasma y/o el tallo hipofisario. Con cierta frecuencia esta variedad se presenta bilateralmente7.
c) Aneurismas de la cara posterior (o inferior o ventral) de la carótida proximal (Fig. 1D): no guardan relación aparente con ninguna arteria colateral y en su crecimiento producen la elevación de la carótida, produciendo el signo angiográfico de la apertura del sifón carotídeo.
Clínica
Las tres variedades descriptas de aneurismas paraclinoideos pueden ser hallazgos angiográficos, pueden manifestarse por ruptura y hemorragia subaracnoidea (HSA) y también pueden alcanzar proporciones grandes o gigantes, causando fenómenos compresivos locales a saber:
Los aneurismas carotidooftálmicos pueden producir un déficit visual homolateral por compresión del nervio óptico, que puede ir desde una cuadrantopsia nasal inferior (probablemente por angulación del nervio óptico contra el ligamento falciforme) hasta la amaurosis ipsilateral2.
Los aneurismas de la cara medial (de la hipofisaria superior) pueden comprimir el quiasma óptico causando hemianopsia bitemporal o distorsionar el tallo pituitario produciendo diversos trastornos endocrinológicos. Cabe, por lo tanto, su diagnóstico diferencial de los tumores de hipófisis.
Los fenómenos compresivos locales y la ruptura con HSA pueden presentarse tanto separadamente como en combinación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presentan cuatro casos de aneurismas carotídeos paraclinoideos tratados en el Servicio de Neurocirugía de nuestro Hospital.
En todos los casos se trató de pacientes que ingresaron por HSA, manejados en la Sala de Terapia Intensiva, evaluados clínicamente y estadificados según la escala de Hunt y Hess (H-H) y tomográficamente según la escala de Fisher.
Los cuatro casos fueron estudiados a su ingreso con una tomografía axial computarizada cerebral (TAC) y en un caso se hizo el diagnostico de HSA por punción lumbar al ser negativa la TAC.
En todos los casos se instituyó profilaxis anticonvulsiva con difenilhidantoína y del vasoespasmo (VE) con nimodipina, efectuándose tratamiento del VE con el esquema de "triple H" (hipertensión-hemodilución-hipervolemia)cuando la evolución clínica así lo requirió.
El diagnóstico de aneurisma se hizo mediante angiografía digital y la oportunidad quirúrgica se eligió según la condición clínica de cada caso.
La cirugía consistió en el abordaje mediante craneotomía pterional clásica, con exposición quirúrgica previa de la carótida en el cuello en los casos 1, 2 y 4.
Se abordó el área de la carótida supraclinoidea mediante una amplia abertura de la cisura de Silvio, en dirección de distal a proximal, lográndose así una muy aceptable exposición.
En los cuatro casos se realizó el clipado del aneurisma con clips estándar de Yasargil y fue necesario en los casos 1 y 4 el fresado con torno de alta velocidad del techo del canal óptico, la apófisis clinoides y el pilar óptico.
La comprobación del clipado completo del cuello se hizo por vaciado del saco tras la aplicación del clip y verificación del cese del sangrado.
Caso 1
Mujer de 53 años, hipertensa, ingresa por cefalea de inicio brusco 24 hs, antes, con HTA, A su ingreso en coma, en grado 4 de H-H. La TAC mostró HSA grado 3 de Fisher e hidrocefalia. La angiografía, hecha a los 4 días del sangrado con la paciente en grado 2 H-H y en mejoría, mostró un aneurisma carotidoóftalmico izquierdo, ovoide, de unos 20 mm. de diámetro y de proyección súperomedial (Fig. 2). Asimismo presentaba otro aneurisma pequeño en la trifurcación silviana homolateral. No había indicios claros de cual de los dos había sangrado. La paciente presentó una evolución neurológica oscilante, complicada por una infección broncopulmonar con hemocultivos positivos y una infección ginecológica que requirió legrado y cultivo.
Fig. 2. Caso I. Aneurisma carótido-oftalmico izquierdo. A, proyección anteroposterior, B, proyección oblicua anterior izquierda. C. proyección lateral.
Fue operada a los 24 días del sangrado inicial, realizándose primero el clipado del aneurisma carotidooftálmico recurriendo al fresado clinoideo y bajo condiciones de "trapping" carotídeo transitorio (oclusión de carótida cervical y supraclinoi dea). A continuación sé clipó sin inconvenientes el segundo aneurisma en la arteria cerebral media.
La evolución postoperatoria fue inicialmente de estupor, afasia y hemiparesia derecha severa. Tres meses después la recuperación neurológica era completa.
Caso 2
Mujer de 43 años, sin antecedentes de importancia. Ingresa por cefalea súbita, en grado 1 de H-H.
La TAC mostraba hemocisterna silviana bilateral, grado 2 de Fisher. La angiografía a las 24 hs. del sangrado mostró un aneurisma de la cara medial de la carótida supraclinoidea derecha, se aproximadamente 10 mm y proyectándose medialmente por debajo del nervio óptico derecho y del quiasma (Fig. 3).
En la cirugía se efectuó el clipado con un clip fenestrado angulado bajo oclusión breve de la carótida en el cuello por ruptura del saco.
Evolucionó sin complicaciones ni secuelas neurológicas dándose de alta a los 6 días de la operación.
Fig. 3. Caso 2. Aneurisma carotídeo de cara medial, lado derecho, A. proyección anteroposterior, B, proyección lateral.
Caso 3
Mujer de 45 años, con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y síndrome de Sjogren, ambos bajo control. Ingresó por cefalea súbita y vómitos, en grado 1 de H-H, con un grado 2 de Fisher en la TAC.
La angiografía a las 48 hs del ingreso mostró un aneurisma de la cara posterior de la carótida supraclinoidea, de 5 x 8 mm. evidenciándose mejor en la proyección lateral (lado izquierdo) (Fig. 4). Operada a los 5 días del ingreso, se realizó el clipado sin eventualidades. No se expuso quirúrgicamente la carótida cervical. Evolucionó sin complicaciones ni secuelas neurológicas egresando a los 10 días de la cirugía.
Fig. 4. Caso 3. Aneurisma carotídeo de cara posterior, lado izquierdo. A. proyección lateral. B. proyección oblicua anterior derecha.
Caso 4
Mujer de 33 años, ingresa por cefalea brusca ocurrida cuatro días antes. En grado 1 de H-H, con signos meníngeos mínimos, Tac cerebral normal. Se diagnosticó HSA por punción lumbar (lcr rosado, 4000 GR/mm).
La angiografía reveló un aneurisma de grandes dimensiones (aproximadamente de 23 x 15 mm) de la cara posterior de la carótida supraclinoidea izquierda, de proyección pósteromedial (Fig. 5).
Operada con exposición previa de la carótida cervical y fresado clinoideo se clipó el ancho cuello del aneurisma con un clip fenestrado angulado. Evolucionó en el postoperatorio con somnolencia y hemiparesia severa y complicándose a las 48 hs. de la operación con neumotórax posterior a punción subclavia, taquicardia supraventricular con compromiso hemodinámico y coma, produciéndose su fallecimiento.
Fig. 5. Caso 4. Aneurisma carotídeo de cara posterior, lado izquierdo. A, proyección lateral, B. proyección anteroposterior.
RESULTADOS
Mediante el clipado quirúrgico del cuello del aneurisma fue posible la exclusión completa del mismo en los cuatro casos considerados en esta presentación.
Las pacientes de los casos 2 y 3 evolucionaron favorablemente en forma inmediata, sin secuelas neurológicas de ningún tipo, reintegrándose rápidamente a sus actividades habituales.
El caso 1 (aneurisma carótido oftálmico) evolucionó inicialmente con fenómenos neurológicos isquémicos probablemente atribuibles al clipado transitorio y/ o vasoespasmo asociado, agregándose además intercurrencias infecciosas que fueron solucionadas. Tres meses después del alta la paciente experimentó una recuperación neurológica ad integrum retornando a sus tareas habituales de ama de casa.
En la serie presentada hubo un fallecimiento (caso 4) que si bien no pudo ser estudiada con TAC de control, fue atribuible a la combinación de una isquemia en el territorio carótideo izquierdo con complicaciones extraneurológicas (neumotórax, arritmia cardiaca).
DISCUSIÓN
Los aneurismas paraclinoideos son de presentación poco frecuente representando sólo un 1,5 a 5 % de los aneurismas cerebrales4.
La cirugía de los aneurismas requiere del cumplimiento sucesivo de cuatro principios básicos4:
1. El control arterial proximal del aneurisma
2. Exposición del cuello del aneurisma, tanto proximal como distal
3. Descompresión del aneurisma en caso de malformaciones grandes o gigantes
4. Clipado completo del cuello aneurismático, sin comprometer el tronco arterial principal ni sus ramas colaterales o terminales.
Consideramos los problemas y soluciones posibles de estos pasos aplicados a los aneurismas que nos ocupan:
1. Control arterial proximal: si bien técnicamente es posible la exposición del segmento clinoideo de la carótida mediante el fresado extradural de la apófisis clinoides anterior3 esta maniobra no está exenta de accidentes por lo que optamos por el procedimiento más sencillo y seguro de tener reparada a cielo abierto la carótida en el cuello. Se dispuso de la carótida primitiva, ocluyéndola transitoriamente cuando fue necesario mediante compresión digital, combinándolo en el caso 1 con el clipado transitorio de la carótida supraclinoidea proximal a la comunicante posterior (atrapamiento o "trapping" transitorio)
2. Exposición del cuello del aneurisma: la porción proximal del cuello de este tipo de aneurismas frecuentemente está oculta por estructuras de la base de cráneo, por lo que se tornan necesarias maniobras de disección adicionales. Sistemáticamente realizamos la sección y apertura del ligamento falciforme, lo que permitió ganar unos 2 mm, adicionales de exposición del nervio óptico, pudiendo así movilizarlo suavemente con un disector, con lo que en algunas ocasiones se puede exponer la axila anterior del cuello y el origen de la arteria oftálmica. Esta maniobra resulta de gran utilidad y fue suficiente para la exposición y clipado en los casos 2 y 3.
En el caso 2, coincide con lo observado en series mayores4, respecto a que para aneurismas de la cara medial de la carótida rara vez debe recurrirse al fresado óseo. En los casos 1 y 4, la técnica de fresado de la apófisis clinoides y techo del canal óptico, con apertura del anillo dural superior de la carótida, fue suficiente para la exposición y el reconocimiento satisfactorio del cuello proximal. La gran variabilidad anatómica del origen de la arteria oftálmica no siempre permite su reconocimiento, aún con el fresado óseo, lo cual explicaría que aún en series grandes de aneurismas carótido oftálmicos5 exista un riesgo relativamente elevado (hasta 24%) de amaurosis monocular como complicación postoperatoria posiblemente por inclusión de la arteria oftálmica en el clipado.
Si bien se han propuesto otras vías de abordaje como la bifrontal interhemisférica para lograr una visualización mejor desde ángulos diferentes5, esta vía no ha producido resultados mejores que por la vía convencional, En nuestra pequeña serie, la craneotomía pterional con apertura amplia de la cisura de Silvio como maniobra inicial en la disección, nos permitió una exposición muy aceptable. Puede darse la posibilidad, en los aneurismas paraclinoideos, que el cuello del aneurisma se sitúe parcialmente dentro del seno cavernoso; esto no fue observado en ninguno de los cuatro casos presentados. En uno de los casos4 se produjo la apertura del seno cavernoso durante el tiempo del fresado clinoideo, lo que fue controlado sin inconvenientes con material hemostático.
3. Descompresión del aneurisma: cuando el aneurisma es de gran tamaño, o ante el episodio de una ruptura del saco, puede ser necesario el clampeo transitorio de la carótida cervical para favorecer la deflación y permitir el reconocimiento y clipado adecuado del cuello, Esta maniobra fue necesaria en tres oportunidades (casos 1, 2 y 4) durante un corto periodo (máximo 15 min), asociando el empleo de barbitúricos de acción corta, El clipado arterial transitorio en estas condiciones puede mantenerse con niveles de seguridad por periodos de hasta 20 ó 25 minutos1.
En dos de nuestros casos se produjeron fenómenos de isquemia, en el caso 1 con efectos reversibles y en el caso 4 con fallecimiento posiblemente no atribuible a esta maniobra por haber durado sólo 3 minutos. Si bien en algunos centros se ha utilizado la técnica del clipado transitorio en forma sistemática1, en nuestro servicio solamente recurrimos a ella cuando las circunstancias lo exigen.
Se ha descripto la técnica del "trapping" transitorio de la carótida conjuntamente con la punción aspiración de la arteria en el cuello mediante un catéter corto Na 16 ó 18 para obtener la deflación del saco'''. Esta maniobra, empleada por nosotros en una ocasión, facilita enormemente el clipado del aneurisma, sin necesidad de punzar directamente el saco ni verter sangre en el campo operatorio,
4. Clipado del cuello: los aneurismas carotidooftálmicos pueden ocluirse con un clip estándar curvo o recto, estribando posiblemente la dificultad mayor en el reconocimiento del origen de la arteria oftálmica, que puede ser anatómicamente variable, En uno de nuestros casos4 se conocía de antemano el origen intracavernoso de esta arteria, por la angiografía.
Los aneurismas de la cara medial y los de la cara posterior, especialmente los de gran tamaño, ofrecen el problema que el tronco de la carótida se interpone entre la visión del cirujano y el saco aneurismático. Por esta razón resultan especialmente apropiados los clips fenestrados en ángulo recto, empleados en los casos 2 y 4 y en los que la carótida queda incluida en la fenestración de 5 mm. Asimismo, en este tipo de clip, colocado solo o en tándem, permite reconstruir la configuración cilíndrica de la arteria en aquellos casos de grandes aneurismas con cuello ancho y en los que la carótida pareciera estar incluida dentro del saco, situación especialmente frecuente en los aneurismas de cara posterior7 (caso 4). Incluso se ha visto en esta variedad la inclusión de las arterias comunicante posterior y coroidea anterior en la pared del saco, lo cual impediría su clipado sin peligro7. No hemos encontrado esta eventualidad en nuestra serie.
Desde el punto de vista diagnóstico, los de cara posterior pueden a veces interpretarse por la angiografía como de la variedad más común de aneurisma de codo posterior o de comunicante posterior. Sin embargo, estos últimos son generalmente de proyección ínferolateral, en tanto que aquellos se proyectan en sentido inferomedial.
Finalmente, mencionaremos como prueba de utilidad después del clipado la punción y evacuación del saco aneurismático, maniobra de creciente utilización a nivel mundial, la cual permite no sólo verificar la exclusión completa de la malformación y aliviar el efecto compresivo local cuando éste existe, sino que en muchos casos elimina la necesidad de la angiografía postoperatoria de control.
CONCLUSIONES
Los aneurismas paraclinoideos de carótida interna presentan características anatómicas que tornan dificultosa y laboriosa la técnica quirúrgica necesaria para lograr su clipado. Además existe cierta morbilidad y mortalidad perioperatoria que se ha hallado en grandes series en el orden del 12,3% y del 1,12%, respectivamente4. Por esta razón, cabe la posibilidad que en algunos casos estos aneurismas sean apresuradamente considerados como "no clipables" en base al análisis de la angiografía y se recurra a otros procedimientos, como el tratamiento endovascular.
Sin embargo, los detalles anatómicos precisos son de difícil evaluación sólo por la angiografía, siendo conveniente además la valoración de imágenes con y sin sustracción ósea. Creemos, por otra parte, que la clipabilidad o no de la malformación en la mayoría de los casos sólo puede determinarse en el acto quirúrgico.
Asimismo, como ya hemos mencionado, esta variedad de aneurismas presenta la particularidad de su tendencia a presentar un cuello ancho, con lo que un eventual tratamiento endovascular presentaría el riesgo potencial de migración de los filamentos al torrente principal de la carótida.
El clipado quirúrgico apropiado de los aneurismas garantiza la exclusión definitiva de la malformación, sin posibilidad de recanalización posterior y creemos que pese a la morbimortalidad existente, las dificultades anatomoquirúrgicas no son insalvables utilizando una técnica adecuada, pudiendo llegarse así a la solución del problema.
Bibliografía
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2. Day, A.L.: Clinicoanatomical features of supraclinoid aneurysms. Clin Neurosurg 36: 256-74, 1988.
3. Dolenc,V.: A combined epi-and subdural direct approach to carotid-ophtalmic artery aneurysms, J Neurosurg 62: 667-72, 1985.
4. Hunt Batjer, H. et al: Surgical management of
proximal carotid artery aneurysms. Clin Neurosurg 41: 21-38, 1993.
5. Mizoi, K, et al: Bifrontal interhemispheric approach for carotid-ophtalmic aneurysms. Acta Neurochir (Viena). 90: 84-90, 1988.
6. Rhoton,A. Jr.: Anatomic foundations of aneurysm surgery. Clin. Neurosurgery 41: 289-363, 1993
7. Yasargil,M. y Smith, R. Management of aneurysms of anterior circulation by intracranial procedures. En J. Youmans (editor), Neurological Surgery, vol 3, pp 1663-96. W.B.Saunders Company, Philadelphia.
Trabajos libres (posters) a las Jornadas Conjuntas Neuro Pinamar 97
Aneurismas Carotídeos Paralinoideos: Consideraciones Anatómico-Quirúrgicas
F. Libenson, J. Navarré, R. Vázquez, M.C. Lozano y O. Stella
División Neurocirugía, Hospital General de Agudos José Ramos Mejía, Buenos Aires
Correspondencia: Pringles 184 (1834) Témperley, Pcia de Buenos Aires,
ABSTRACT
Objectives: Aneurysms arising on the ophtalmic segment of the internal carotid artery, also called paraclinoidal carotid aneurysms, bear special anatomic features and surgical problems because of their relationship with the cranial base. The approach and management of these problems are analyzed based on our own experience and on cases reported in the literature.
Material and methods: Four cases of paraclinoidal carotid aneurysms treated in our Service are presented: one ophtalmic artery aneurysm, one of the medial carotid wall and two of the posterior carotid wall
Results: In all four cases , aneurysm clipping with complete exclusion of the sac was technicallyfeasible, Three patients returned to their usual activities with no handicaps; there was one death.
Conclusions: Surgical exploration can determine with certainty the feasibility of clipping in this type of aneurysms. In most cases these malformations can be safely excluded employing the appropriate technique, even in some instances where angiography suggests they cannot be clipped.
Key words: Paraclinoidal carotid ,ophtalmic aneurysms, proximal carotid aneurysms.
Palabras claves: aneurismas oftálmicos, aneurismas paraclinoideos, aneurismas carótideos proximales.
INTRODUCCIÓN
Los aneurismas saculares que asientan en el segmento oftálmico de la carótida supraclinoidea representan un desafío para el neurocirujano, ya que sus características particulares, de íntima relación con la base de cráneo, plantean problemas y estrategias que le son propios.
Tradicionalmente denominados en conjunto "aneurismas carotidooftálmicos" este término tiende a ser reemplazado, ya que existen otros tipos diferentes, además de aquellos que guardan relación con la arteria oftálmica.
Siguiendo a otros autores, denominamos a este grupo como aneurismas paraclinoideos o aneurismas proximales de carótida interna". Presentamos a continuación las consideraciones anatómicas de la región y los hallazgos quirúrgicos en cuatro casos tratados en nuestro servicio que ejemplifican la patología en cuestión.
ANATOMÍA
La porción supraclinoidea de la carótida interna, puede dividirse en tres segmentos: el oftálmico, el comunicante posterior y el coroideo, de los cuales el primero es el de mayor longitud6 (Fig. 1A).
El segmento oftálmico se inicia en el punto donde la arteria emerge del seno cavernoso y dirigiéndose hacia atrás finaliza en el punto donde se origina la arteria comunicante posterior.
Al dejar el seno cavernoso y cambiar de dirección, la carótida pasa por debajo y por dentro de la apófisis clinoidea anterior y por debajo y por fuera del nervio óptico. En este punto emite la arteria oftálmica, cuyo origen puede ser variable, pero que comúnmente asienta en la cara súperointerna de la arteria, desde donde se dirige hacia el canal óptico acompañando al nervio óptico por su cara inferior. Esta arteria puede originarse en un 8% de los casos en la carótida intracavernosa y penetrar en la órbita a través de la hendidura esfenoidal7.
Fig. 1. A. Anatomía normal de la región clinoidea (en línea punteada, contornos ocultos). B. Aneurisma carotidooftálmico. C. Aneurisma carotídeo de cara medial, D. Aneurisma carotídeo de cara posterior, I : ligamento falciforme; 2: borde del canal óptico; 3: arteria oftálmica; 4: anillo carotídeo superior; 5: arteria hipofisaria superior; 6: apófisis clinoides anterior; 7: área ósea a resecar; 8: aneurisma; 9: contorno del cuello aneurismático.
Desde ese punto la carótida se dirige hacia atrás, en divergencia con el nervio óptico y describiendo una suave curva de convexidad medial El origen de la arteria comunicante posterior, habitualmente en la cara lateral o posterolateral, marca el fin del segmento oftálmico.
De la cara medial nacen algunas arterias perforantes, algunas hacia el nervio óptico, otras hacia el infundíbulo, pero la más importante de ellas es la arteria hipofisaria superior, que puede existir duplicada y se dirige al tallo hipofisario y la hipófisis, formando en ocasiones un arco anastomótico con su homologa del lado opuesto6.
En su porción más basal, la carótida y el nervio óptico están cubiertos por un repliegue de dura-madre de unos 2 mm de ancho y que va desde la apófisis clinoides hasta el tubérculo selar: es el ligamento falciforme del nervio óptico. La porción de la carótida cubierta por la apófisis clinoides se conoce como segmento clinoideo. Aquí la arteria está cubierta en su cara superior por una banda fibrosa dural: el anillo dural superior. Este se continúa por la cara inferior de la carótida con una banda similar: el anillo dural inferior.
Habitualmente la aracnoides se insinúa en un breve trayecto entre la pared arterial y el anillo dural superior, configurando el receso o cavum carotídeo6.
La arteria oftálmica puede originarse tanto proximal como distalmente a ese anillo, siendo lo habitual esto último, como ya dijimos en la cara superior o súperointerna de la arteria.
Se denomina pilar óptico al fino puente óseo que separa el canal óptico de la hendidura esfenoidal y asimismo al nervio óptico de la carótida clinoidea.
Patología
Los aneurismas que asientan en el segmento oftálmico de la carótida pueden, por su origen y relaciones anatómicas, clasificarse en tres variantes4.
a) Aneurismas carotidooftálmicos (Fig. 1B): nacen en relación con la arteria oftálmica, usualmente en la cara superior y se proyectan en dirección súperointerna, pudiendo hacerlo por encima del nervio óptico o por debajo del mismo, elevándolo y angulándolo en su entrada al canal, Al crecer también pueden deprimir la carótida, lo que se revela angiográficamente como un cierre del sifón carotídeo.
b) Aneurismas de la cara medial de la carótida o de la arteria hipofisaria superior (Fig 1C): nacen en relación con esta arteria y se proyectan medialmente hacia el tallo hipofisario, en el espacio subaracnoideo relativamente amplio por debajo del quiasma óptico. Al crecer pueden comprimir el quiasma y/o el tallo hipofisario. Con cierta frecuencia esta variedad se presenta bilateralmente7.
c) Aneurismas de la cara posterior (o inferior o ventral) de la carótida proximal (Fig. 1D): no guardan relación aparente con ninguna arteria colateral y en su crecimiento producen la elevación de la carótida, produciendo el signo angiográfico de la apertura del sifón carotídeo.
Clínica
Las tres variedades descriptas de aneurismas paraclinoideos pueden ser hallazgos angiográficos, pueden manifestarse por ruptura y hemorragia subaracnoidea (HSA) y también pueden alcanzar proporciones grandes o gigantes, causando fenómenos compresivos locales a saber:
Los aneurismas carotidooftálmicos pueden producir un déficit visual homolateral por compresión del nervio óptico, que puede ir desde una cuadrantopsia nasal inferior (probablemente por angulación del nervio óptico contra el ligamento falciforme) hasta la amaurosis ipsilateral2.
Los aneurismas de la cara medial (de la hipofisaria superior) pueden comprimir el quiasma óptico causando hemianopsia bitemporal o distorsionar el tallo pituitario produciendo diversos trastornos endocrinológicos. Cabe, por lo tanto, su diagnóstico diferencial de los tumores de hipófisis.
Los fenómenos compresivos locales y la ruptura con HSA pueden presentarse tanto separadamente como en combinación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presentan cuatro casos de aneurismas carotídeos paraclinoideos tratados en el Servicio de Neurocirugía de nuestro Hospital.
En todos los casos se trató de pacientes que ingresaron por HSA, manejados en la Sala de Terapia Intensiva, evaluados clínicamente y estadificados según la escala de Hunt y Hess (H-H) y tomográficamente según la escala de Fisher.
Los cuatro casos fueron estudiados a su ingreso con una tomografía axial computarizada cerebral (TAC) y en un caso se hizo el diagnostico de HSA por punción lumbar al ser negativa la TAC.
En todos los casos se instituyó profilaxis anticonvulsiva con difenilhidantoína y del vasoespasmo (VE) con nimodipina, efectuándose tratamiento del VE con el esquema de "triple H" (hipertensión-hemodilución-hipervolemia)cuando la evolución clínica así lo requirió.
El diagnóstico de aneurisma se hizo mediante angiografía digital y la oportunidad quirúrgica se eligió según la condición clínica de cada caso.
La cirugía consistió en el abordaje mediante craneotomía pterional clásica, con exposición quirúrgica previa de la carótida en el cuello en los casos 1, 2 y 4.
Se abordó el área de la carótida supraclinoidea mediante una amplia abertura de la cisura de Silvio, en dirección de distal a proximal, lográndose así una muy aceptable exposición.
En los cuatro casos se realizó el clipado del aneurisma con clips estándar de Yasargil y fue necesario en los casos 1 y 4 el fresado con torno de alta velocidad del techo del canal óptico, la apófisis clinoides y el pilar óptico.
La comprobación del clipado completo del cuello se hizo por vaciado del saco tras la aplicación del clip y verificación del cese del sangrado.
Caso 1
Mujer de 53 años, hipertensa, ingresa por cefalea de inicio brusco 24 hs, antes, con HTA, A su ingreso en coma, en grado 4 de H-H. La TAC mostró HSA grado 3 de Fisher e hidrocefalia. La angiografía, hecha a los 4 días del sangrado con la paciente en grado 2 H-H y en mejoría, mostró un aneurisma carotidoóftalmico izquierdo, ovoide, de unos 20 mm. de diámetro y de proyección súperomedial (Fig. 2). Asimismo presentaba otro aneurisma pequeño en la trifurcación silviana homolateral. No había indicios claros de cual de los dos había sangrado. La paciente presentó una evolución neurológica oscilante, complicada por una infección broncopulmonar con hemocultivos positivos y una infección ginecológica que requirió legrado y cultivo.
Fig. 2. Caso I. Aneurisma carótido-oftalmico izquierdo. A, proyección anteroposterior, B, proyección oblicua anterior izquierda. C. proyección lateral.
Fue operada a los 24 días del sangrado inicial, realizándose primero el clipado del aneurisma carotidooftálmico recurriendo al fresado clinoideo y bajo condiciones de "trapping" carotídeo transitorio (oclusión de carótida cervical y supraclinoi dea). A continuación sé clipó sin inconvenientes el segundo aneurisma en la arteria cerebral media.
La evolución postoperatoria fue inicialmente de estupor, afasia y hemiparesia derecha severa. Tres meses después la recuperación neurológica era completa.
Caso 2
Mujer de 43 años, sin antecedentes de importancia. Ingresa por cefalea súbita, en grado 1 de H-H.
La TAC mostraba hemocisterna silviana bilateral, grado 2 de Fisher. La angiografía a las 24 hs. del sangrado mostró un aneurisma de la cara medial de la carótida supraclinoidea derecha, se aproximadamente 10 mm y proyectándose medialmente por debajo del nervio óptico derecho y del quiasma (Fig. 3).
En la cirugía se efectuó el clipado con un clip fenestrado angulado bajo oclusión breve de la carótida en el cuello por ruptura del saco.
Evolucionó sin complicaciones ni secuelas neurológicas dándose de alta a los 6 días de la operación.
Fig. 3. Caso 2. Aneurisma carotídeo de cara medial, lado derecho, A. proyección anteroposterior, B, proyección lateral.
Caso 3
Mujer de 45 años, con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y síndrome de Sjogren, ambos bajo control. Ingresó por cefalea súbita y vómitos, en grado 1 de H-H, con un grado 2 de Fisher en la TAC.
La angiografía a las 48 hs del ingreso mostró un aneurisma de la cara posterior de la carótida supraclinoidea, de 5 x 8 mm. evidenciándose mejor en la proyección lateral (lado izquierdo) (Fig. 4). Operada a los 5 días del ingreso, se realizó el clipado sin eventualidades. No se expuso quirúrgicamente la carótida cervical. Evolucionó sin complicaciones ni secuelas neurológicas egresando a los 10 días de la cirugía.
Fig. 4. Caso 3. Aneurisma carotídeo de cara posterior, lado izquierdo. A. proyección lateral. B. proyección oblicua anterior derecha.
Caso 4
Mujer de 33 años, ingresa por cefalea brusca ocurrida cuatro días antes. En grado 1 de H-H, con signos meníngeos mínimos, Tac cerebral normal. Se diagnosticó HSA por punción lumbar (lcr rosado, 4000 GR/mm).
La angiografía reveló un aneurisma de grandes dimensiones (aproximadamente de 23 x 15 mm) de la cara posterior de la carótida supraclinoidea izquierda, de proyección pósteromedial (Fig. 5).
Operada con exposición previa de la carótida cervical y fresado clinoideo se clipó el ancho cuello del aneurisma con un clip fenestrado angulado. Evolucionó en el postoperatorio con somnolencia y hemiparesia severa y complicándose a las 48 hs. de la operación con neumotórax posterior a punción subclavia, taquicardia supraventricular con compromiso hemodinámico y coma, produciéndose su fallecimiento.
Fig. 5. Caso 4. Aneurisma carotídeo de cara posterior, lado izquierdo. A, proyección lateral, B. proyección anteroposterior.
RESULTADOS
Mediante el clipado quirúrgico del cuello del aneurisma fue posible la exclusión completa del mismo en los cuatro casos considerados en esta presentación.
Las pacientes de los casos 2 y 3 evolucionaron favorablemente en forma inmediata, sin secuelas neurológicas de ningún tipo, reintegrándose rápidamente a sus actividades habituales.
El caso 1 (aneurisma carótido oftálmico) evolucionó inicialmente con fenómenos neurológicos isquémicos probablemente atribuibles al clipado transitorio y/ o vasoespasmo asociado, agregándose además intercurrencias infecciosas que fueron solucionadas. Tres meses después del alta la paciente experimentó una recuperación neurológica ad integrum retornando a sus tareas habituales de ama de casa.
En la serie presentada hubo un fallecimiento (caso 4) que si bien no pudo ser estudiada con TAC de control, fue atribuible a la combinación de una isquemia en el territorio carótideo izquierdo con complicaciones extraneurológicas (neumotórax, arritmia cardiaca).
DISCUSIÓN
Los aneurismas paraclinoideos son de presentación poco frecuente representando sólo un 1,5 a 5 % de los aneurismas cerebrales4.
La cirugía de los aneurismas requiere del cumplimiento sucesivo de cuatro principios básicos4:
1. El control arterial proximal del aneurisma
2. Exposición del cuello del aneurisma, tanto proximal como distal
3. Descompresión del aneurisma en caso de malformaciones grandes o gigantes
4. Clipado completo del cuello aneurismático, sin comprometer el tronco arterial principal ni sus ramas colaterales o terminales.
Consideramos los problemas y soluciones posibles de estos pasos aplicados a los aneurismas que nos ocupan:
1. Control arterial proximal: si bien técnicamente es posible la exposición del segmento clinoideo de la carótida mediante el fresado extradural de la apófisis clinoides anterior3 esta maniobra no está exenta de accidentes por lo que optamos por el procedimiento más sencillo y seguro de tener reparada a cielo abierto la carótida en el cuello. Se dispuso de la carótida primitiva, ocluyéndola transitoriamente cuando fue necesario mediante compresión digital, combinándolo en el caso 1 con el clipado transitorio de la carótida supraclinoidea proximal a la comunicante posterior (atrapamiento o "trapping" transitorio)
2. Exposición del cuello del aneurisma: la porción proximal del cuello de este tipo de aneurismas frecuentemente está oculta por estructuras de la base de cráneo, por lo que se tornan necesarias maniobras de disección adicionales. Sistemáticamente realizamos la sección y apertura del ligamento falciforme, lo que permitió ganar unos 2 mm, adicionales de exposición del nervio óptico, pudiendo así movilizarlo suavemente con un disector, con lo que en algunas ocasiones se puede exponer la axila anterior del cuello y el origen de la arteria oftálmica. Esta maniobra resulta de gran utilidad y fue suficiente para la exposición y clipado en los casos 2 y 3.
En el caso 2, coincide con lo observado en series mayores4, respecto a que para aneurismas de la cara medial de la carótida rara vez debe recurrirse al fresado óseo. En los casos 1 y 4, la técnica de fresado de la apófisis clinoides y techo del canal óptico, con apertura del anillo dural superior de la carótida, fue suficiente para la exposición y el reconocimiento satisfactorio del cuello proximal. La gran variabilidad anatómica del origen de la arteria oftálmica no siempre permite su reconocimiento, aún con el fresado óseo, lo cual explicaría que aún en series grandes de aneurismas carótido oftálmicos5 exista un riesgo relativamente elevado (hasta 24%) de amaurosis monocular como complicación postoperatoria posiblemente por inclusión de la arteria oftálmica en el clipado.
Si bien se han propuesto otras vías de abordaje como la bifrontal interhemisférica para lograr una visualización mejor desde ángulos diferentes5, esta vía no ha producido resultados mejores que por la vía convencional, En nuestra pequeña serie, la craneotomía pterional con apertura amplia de la cisura de Silvio como maniobra inicial en la disección, nos permitió una exposición muy aceptable. Puede darse la posibilidad, en los aneurismas paraclinoideos, que el cuello del aneurisma se sitúe parcialmente dentro del seno cavernoso; esto no fue observado en ninguno de los cuatro casos presentados. En uno de los casos4 se produjo la apertura del seno cavernoso durante el tiempo del fresado clinoideo, lo que fue controlado sin inconvenientes con material hemostático.
3. Descompresión del aneurisma: cuando el aneurisma es de gran tamaño, o ante el episodio de una ruptura del saco, puede ser necesario el clampeo transitorio de la carótida cervical para favorecer la deflación y permitir el reconocimiento y clipado adecuado del cuello, Esta maniobra fue necesaria en tres oportunidades (casos 1, 2 y 4) durante un corto periodo (máximo 15 min), asociando el empleo de barbitúricos de acción corta, El clipado arterial transitorio en estas condiciones puede mantenerse con niveles de seguridad por periodos de hasta 20 ó 25 minutos1.
En dos de nuestros casos se produjeron fenómenos de isquemia, en el caso 1 con efectos reversibles y en el caso 4 con fallecimiento posiblemente no atribuible a esta maniobra por haber durado sólo 3 minutos. Si bien en algunos centros se ha utilizado la técnica del clipado transitorio en forma sistemática1, en nuestro servicio solamente recurrimos a ella cuando las circunstancias lo exigen.
Se ha descripto la técnica del "trapping" transitorio de la carótida conjuntamente con la punción aspiración de la arteria en el cuello mediante un catéter corto Na 16 ó 18 para obtener la deflación del saco'''. Esta maniobra, empleada por nosotros en una ocasión, facilita enormemente el clipado del aneurisma, sin necesidad de punzar directamente el saco ni verter sangre en el campo operatorio,
4. Clipado del cuello: los aneurismas carotidooftálmicos pueden ocluirse con un clip estándar curvo o recto, estribando posiblemente la dificultad mayor en el reconocimiento del origen de la arteria oftálmica, que puede ser anatómicamente variable, En uno de nuestros casos4 se conocía de antemano el origen intracavernoso de esta arteria, por la angiografía.
Los aneurismas de la cara medial y los de la cara posterior, especialmente los de gran tamaño, ofrecen el problema que el tronco de la carótida se interpone entre la visión del cirujano y el saco aneurismático. Por esta razón resultan especialmente apropiados los clips fenestrados en ángulo recto, empleados en los casos 2 y 4 y en los que la carótida queda incluida en la fenestración de 5 mm. Asimismo, en este tipo de clip, colocado solo o en tándem, permite reconstruir la configuración cilíndrica de la arteria en aquellos casos de grandes aneurismas con cuello ancho y en los que la carótida pareciera estar incluida dentro del saco, situación especialmente frecuente en los aneurismas de cara posterior7 (caso 4). Incluso se ha visto en esta variedad la inclusión de las arterias comunicante posterior y coroidea anterior en la pared del saco, lo cual impediría su clipado sin peligro7. No hemos encontrado esta eventualidad en nuestra serie.
Desde el punto de vista diagnóstico, los de cara posterior pueden a veces interpretarse por la angiografía como de la variedad más común de aneurisma de codo posterior o de comunicante posterior. Sin embargo, estos últimos son generalmente de proyección ínferolateral, en tanto que aquellos se proyectan en sentido inferomedial.
Finalmente, mencionaremos como prueba de utilidad después del clipado la punción y evacuación del saco aneurismático, maniobra de creciente utilización a nivel mundial, la cual permite no sólo verificar la exclusión completa de la malformación y aliviar el efecto compresivo local cuando éste existe, sino que en muchos casos elimina la necesidad de la angiografía postoperatoria de control.
CONCLUSIONES
Los aneurismas paraclinoideos de carótida interna presentan características anatómicas que tornan dificultosa y laboriosa la técnica quirúrgica necesaria para lograr su clipado. Además existe cierta morbilidad y mortalidad perioperatoria que se ha hallado en grandes series en el orden del 12,3% y del 1,12%, respectivamente4. Por esta razón, cabe la posibilidad que en algunos casos estos aneurismas sean apresuradamente considerados como "no clipables" en base al análisis de la angiografía y se recurra a otros procedimientos, como el tratamiento endovascular.
Sin embargo, los detalles anatómicos precisos son de difícil evaluación sólo por la angiografía, siendo conveniente además la valoración de imágenes con y sin sustracción ósea. Creemos, por otra parte, que la clipabilidad o no de la malformación en la mayoría de los casos sólo puede determinarse en el acto quirúrgico.
Asimismo, como ya hemos mencionado, esta variedad de aneurismas presenta la particularidad de su tendencia a presentar un cuello ancho, con lo que un eventual tratamiento endovascular presentaría el riesgo potencial de migración de los filamentos al torrente principal de la carótida.
El clipado quirúrgico apropiado de los aneurismas garantiza la exclusión definitiva de la malformación, sin posibilidad de recanalización posterior y creemos que pese a la morbimortalidad existente, las dificultades anatomoquirúrgicas no son insalvables utilizando una técnica adecuada, pudiendo llegarse así a la solución del problema.
Bibliografía
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2. Day, A.L.: Clinicoanatomical features of supraclinoid aneurysms. Clin Neurosurg 36: 256-74, 1988.
3. Dolenc,V.: A combined epi-and subdural direct approach to carotid-ophtalmic artery aneurysms, J Neurosurg 62: 667-72, 1985.
4. Hunt Batjer, H. et al: Surgical management of
proximal carotid artery aneurysms. Clin Neurosurg 41: 21-38, 1993.
5. Mizoi, K, et al: Bifrontal interhemispheric approach for carotid-ophtalmic aneurysms. Acta Neurochir (Viena). 90: 84-90, 1988.
6. Rhoton,A. Jr.: Anatomic foundations of aneurysm surgery. Clin. Neurosurgery 41: 289-363, 1993
7. Yasargil,M. y Smith, R. Management of aneurysms of anterior circulation by intracranial procedures. En J. Youmans (editor), Neurological Surgery, vol 3, pp 1663-96. W.B.Saunders Company, Philadelphia.