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Artículo original
Resultados de la Cirugía en la Enfermedad de Cushing
M. Acuña, A. Martínez Insúa1, A. Chervin1, M. Vitale1, S. Berner, A. Kreutel, H.A. Molina2 y A. Carrizo
Servicio de Neurocirugía, Hospital Santa Lucía.
1Sección Endocrinología, Hospital Santa Lucía.
2División Anatomía Patológica, Hospital Ramos Mejía.
Correspondencia: San Juan 2021 (1232) Buenos Aires.
E-mail: macuna@infovia.com.ar
RESUMEN
Se analizó en forma retrospectiva los resultados de una serie de 36 adenomas de hipófisis secretores de ACTH tratados mediante técnicas micro quirúrgicas con un período medio de seguimiento de 43,83 meses. La distribución por sexos mostró un claro predominio femenino (n=27), con una edad media de 38.2 años. La edad promedio de los pacientes masculinos (n=9) fue de 33 años, El diagnóstico se realizó mediante el dosaje de cortisol libre urinario, cortisol sérico y las pruebas de inhibición por dexametasona. En cuatro casos se realizó cateterismo de los senos petrosos para descartar un foco ectópico de ACTH. En todos los pacientes se realizó tomografia computada y 34 casos se estudiaron además con resonancia magnética. Las principales manifestaciones clínicas fueron: obesidad (91,66%); H.T.A. (63,88%) y estrías rojo-vinosas (50,00%). Los pacientes _fueron agrupados según el tamaño tumoral en: microadenomas (71,44%) y macroadenomas (27,58%), Todos los microadenomas se operaron por vía transesfenoidal (TSE); 5 macroadenomas se operaron por vía subfrontat y 4 por vía TSE. La remisión se logró en el 62,96% de los microadenomas y en el 22,22% de los macroadenomas con la primer cirugía; porcentaje que se eleva al 74,07% en los macroadenomas y al 33,33% en los macroadenomas, si se consideran los casos reoperados, La histopatología informó adenocorticotropinomas en el 83,33% de los pacientes.
Palabras clave: cirugía transesfenoidal, enfermedad de Cushing, microadenoma hipofisario
ABSTRACT
A retrospectiva analysis f the results of a series f 36 ACTH secreting hypophysis adenomas treated by microsurgical techniques was mide, with an average follow-up period of 43,83 month. The distríbution according to the sex rlowed a clear predominare of women (n=27), with an average f 38,2 years. The average age for male patients (n=9) was 33 years, The diagnosis was made using urinary free cortisol, plasma cortisol and the inhibition tests with dexamethasone, In four cases the petrous sinus was catheterized to discard an ectopic focus f ACTH. All the patients were studied by CAT and in 34 cases the study was madre by MARI.
The main clinical manfestations were: Obesity (91.66). HTA (66.88%) and wine-red striae (50%). The patients were grouped according to the size of the tumor under: microadenomas (71,44%) and macroadenomas (27.58%), All the macroadenomas were operated usíng the TSE path; 5 microadenomas were operated using the sub frontal approach and 4 by the TSE approach. The remission was observed in 62.96% of the microadenomas and in 22.22% of the macroadenomas with the first surgen J. This percentage rises to 74.07% in the macroadenomas and 33.33% in the macroadenomas pf the reoperated cases are considered. The histopathology informad about adenocorticotropinomas in 83,33% f the pacientes.
Key words: Cushing disease, trartsfenidal surgeny, hypophysial microadenomas
INTRODUCCIÓN
La mayoría de los pacientes que presentan un síndrome de hipercortisolismo son portadores de un adenoma hipofisario secretor de ACTH; en ellos, la corteza suprarrenal sobreestimulada produce un aumento de la secreción esteroidea y el cuadro clínico característico. Su incidencia en la población general es estimada entre el 0,7 al 2,4 casos por millón3.
El hipercortisolismo produce múltiples complicaciones generales y se asocia a una sobrevida corta, de aproximadamente cinco años.
El tratamiento quirúrgico estuvo encarado durante años hacia las glándulas suprarrenales; con el desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico hormonal y radiológico, la aparición del microscopio quirúrgico y el diseño de instrumental especial se le dio un nuevo impulso a la cirugía transeptoesfenoidal (TSE) para el tratamiento de los adenomas hipofisarios secretores de ACTH. En 1969, Hardy informó sobre el éxito de la adenectomía selectiva por vía transeptoesfenoidal reemplazando a la suprarrenalectomía bilateral y constituyéndose en el tratamiento de elección.
Han sido propuestas como alternativas para la cirugía o en casos de remisión incompleta otras opciones terapéuticas, además de la adrenalectomía, tales como el tratamiento médico con adrenostáticos, la radioterapia o la radiocirugía
En este trabajo se evalúan los resultados del tratamiento microquirúrgico en 36 pacientes con adenomas hipofisarios secretores de ACTH operados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Santa Lucía.
POBLACIÓN Y MÉTODOS
Material clínico
Se analizó retrospectivamente la casuística de tumores de hipófisis, tratados desde 1994 hasta la fecha. Esta serie comprende un total de 233 adenomas de hipófisis; de los cuales 212 se operaron por vía TSE y 21 se operaron por la vía subfrontal. Se registraron 42 pacientes (18,02%) con Enfermedad de Cushing, de los cuales se pudo hacer el seguimiento en 32. Se incluyen en el estudio 4 pacientes que, operados antes de 1994 por algunos de los autores, continúan bajo control. En el mismo lapso se operaron 2 casos de corticotropinomas silentes que no fueron incluidos en la presente serie.
El período de seguimiento medio fue de 43,83 meses, con un rango de 2 a 180 meses.
La distribución según sexo y edad mostró un claro predominio del sexo femenino, con 27 pacientes de una edad media de 38,2 años y 9 hombres, con una edad promedio de 33,0 años; el promedio del grupo fue de 35,6 años, con un rango etano de 15 a 61 años.
El diagnóstico se basó en el dosaje de cortisol libre urinario, cortisol sérico y prueba de inhibición por dexametasona a bajas dosis; en cuatro casos, se realizó cateterismo de los senos petrosos para valorar ACTH en la sangre que drena la glándula.
Todos los casos fueron estudiados con tomo-grafía computada (TAC) y 34 pacientes tuvieron resonancia magnétia (IRME).
Las manifestaciones clínicas al momento del diagnóstico se resumen en la tabla 1.
En once pacientes se hallaron alteraciones psiquiátricas; en cinco de ellos, los síntomas estaban presentes antes de la cirugía, probablemente debido a los altos niveles de cortisol circulante, y persistieron durante varios meses. Seis pacientes desarrollaron manifestaciones psiquiátricas durante el postoperatorio, quizás producidas por el descenso de cortisol sanguíneo (Tabla 2).
Los 36 pacientes fueron clasificados según el tamaño tumoral en dos grupos: microadenomas, aquéllos que tenían un tumor menor de 10 mm y macroadenomas, en caso de tumores de mayor tamaño. La presente serie consta de 27 microadenomas (72,11%) y 9 macroadenomas (27,58%).
Tabla 1. Manifestaciones clínicas
Cuadro 2. Alteraciones Psiquiátricas en la Enfermedad de Cushing
Todos los microadenomas fueron operados por vía TSE. En los macroadenomas, se utilizó la vía subfrontal en 5 casos y en los otros 4 la vía TSE. Los controles postquirúrgicos incluyeron la triadas hormonal, realizada a los 30 días postoperatorios y estudios neurorradiológicos, que se realizaron a partir de los 3 meses de la cirugía.
Abordaje transeptoesfenoidal
En posición sentada se realiza intubación orotraqueal; se coloca la cabeza en rotación lateral derecha y con una angulación de aproximadamente 10°; se efectúaincisión vertical a nivel de la mucosa de la cara interna del vestíbulo nasal, se diseca la mucosa y se fractura el tabique observándose el rostrum del esfenoides, se abre el seno esfenoidal quitándose la mucosa y los tabiques del seno, se realiza la apertura del piso selar con escoplo y martillo.
Se abre la duramadre en equis, se realiza la adenectomía selectiva con cureta y aspiración en los ejes anterosuperior y lateral, completándose la resección bajo maniobras de Valsalva.
Posteriormente se realiza la plástica del piso con esponja de gelatina, hueso del tabique y metilcianocrilato o cola de fibrina. Finalmente se hace un taponaje anterior bilateral.
En pacientes jóvenes en edad fértil, en las cuales no se identifica tumor, se realiza una apertura medial de la glándula con el fin de evaluar la posibilidad de un tejido tumoral y obtener una biopsia, La hipofisectomía se difiere para un segundo tiempo según evolución del paciente.
Anatomía patológica
Las muestras de resección fueron fijadas en etanol 96°, deshidratadas, aclaradas e incluidas en parafina, Los cortes, de 6 micras de grosor, fueron coloreados con hematoxilina-eosina, PAS, Orange G y cuando fue necesario, la técnica de reticulina de Gomori. La detección de hormonas se realizó mediante la técnica de ABComplex, usando peroxidasa como enzima para visualizar la reacción y anticuerpos monoclonales de ratón, específicos para ACTH, STH, PRL, FSH, LH y TSH, La intensidad de inmunomarcación se evaluó de manera semicuantitativa como positiva leve (+), moderada (++) e intensa (+++); asimismo se estimó el porcentaje de células positivas sobre el total de células adenomatosas.
RESULTADOS
La remisión de la enfermedad se estableció por la regresión de los signos clínicos y por la presencia de niveles normales o subnormales de cortisol sérico y el CLU.
Se consideró persistencia de la enfermedad cuando se obtuvieron evidencias bioquímicas o de imágenes compatibles con tumor antes de seis meses postoperatorios, luego de esa fecha se asume que se está frente a una recidiva,
El estudio por tomografia computada fue útil solo en seis microadenomas, mostrándolos como lesiones hipodensas. Los macroadenomas se observaron con densidad heterogénea tras el contraste iodado.
La resonancia magnética, realizada en 31 pacientes, mostró a los microadenomas como lesiones hipointensas en el T1 y fue negativa solo en tres casos; los macroadenomas se presentaron como lesiones más heterogéneas, involucrando estructuras vecinas y en ocasiones, con una señal de alta intensidad en su interior durante el T1.
Un paciente con un macroadenoma (caso 22) operado por vía subfrontal (SF) falleció debido a un coma diabético hiperosmolar.
Luego de la primera cirugía se logró la curación en 17 pacientes (62,96%) con microadenomas y en 2 (22,22%) con macroadenomas. Uno de ellos fue operado por vía TSE, el otro paciente (caso 31) había sido operado en dos oportunidades por vía subfrontal con diagnóstico de macroadenoma no funcionante; nos llega a la consulta presentando un síndrome del seno cavernoso y con una IRM que evidenciaba un tumor que comprometía el seno cavernoso y el sector derecho de la silla. Fue operado por vía subfrontal obteniéndose remisión bioquímica. Posteriormente fue tratado con radioterapia mediante acelerador lineal.
Tabla 3. Casuística
Diez (37,03%) microadenomas presentaron persistencia de la enfermedad, 3 de ellos (casos 218-19) permanecen inactivos tratados con ketoconazol o aminoglutetimida.
Un paciente (caso 14) fue irradiado y permanece inactivo.
Seis pacientes fueron reintervenidos por la misma vía. Luego de la segunda cirugía, tres pacientes (Fig, 1), caso 8 con hipofisectornía, 21 y 34) presentaron remisión de la enfermedad; en dos pacientes (Fig 2), casos 9 y 13, este último con hipofisectomía) se realizó radioterapia con acelerador lineal y en uno (caso 17) tratamiento con ketoconazol, hallándose todos en remisión.
La remisión sólo con tratamiento quirúrgico se obtuvo en el 74,07% de los microadenomas.
Los 4 casos con enfermedad persistente y no operados, no presentaron imágenes compatibles con tumor existió la certeza quirúrgica de haber realizado una adenectomía macroscópicamente completa o no se hallaron células neoplásicas en la biopsia. En estos casos, privó el criterio del endocrinólogo derivante o la decisión del paciente de no aceptar una nueva cirugía.
Seis pacientes con macroadenomas tuvieron persistencia de la enfermedad. Uno (caso 28) tuvo remisión clínica y bioquímica con persistencia de imagen tumoral, fue irradiado mejorando las imágenes y manteniéndose bioquímicamente inactivo; otro (caso 24), operado por vía SF, fue reintervenido por vía TSE y se halla en remisión.
El caso 25, operado por vía SF, presentó persistencia de la enfermedad y fue irradiado lográndose la remisión.
El paciente número 26, operado por vía SF y luego irradiado por mantenerse en actividad, permaneció en remisión durante cinco arios, fecha en que se diagnosticó una recidiva que se medicó con ketoconazol, permaneciendo actualmente inactivo.
El caso 29, operado por vía TSE se irradió por permanecer en actividad y luego se lo trató con aminoglutetimida continuando con enfermedad en actividad.
El caso 27 fue operado por vía TSE y luego irradiado, permaneció en remisión durante 17 meses hasta que falleció debido a un cuadro séptico.
El caso 7, portadora de un microadenoma presentó remisión de la enfermedad durante cinco años, momento en que se detectó una recidiva, fue operada por vía TSE y se consiguió una nueva remisión.
La histopatología en el 83,33% de los adenomas correspondió a adenocorticotropinomas, el 16,66% restante estaba integrado por otros tumores tales como un ganglioglioma, un tumor de células granulares, dos adenomas cromófobos y dos hiperplasias nodulares sin adenoma.
Durante el primer año posterior a la cirugía, el 30,55% de los pacientes necesitó tratamiento psiquiátrico por cuadros de depresión, crisis de pánico, fobias u otras manifestaciones, posiblemente a causa de los cambios psíquicos producidos por el cortisol.
Fig. 1. Caso 8
Fig 2. Caso 13
DISCUSIÓN
El diagnóstico de enfermedad de Cushing se realizó en base a estudios hormonales midiendo ACTH, el cortisol sérico y el ritmo de secreción del mismo, el cortisol libre urinario de 24 hs y mediante las pruebas de inhibición por la dexametasona se evaluó el retrocontrol negativo del eje hipofisoadrenal. La prueba de Nuguent (dosaje de cortisol a las 8 hs, luego de la ingesta de 1 mg. de dexametasona a las 23 hs. de la noche anterior) y las pruebas de Liddle (2 mg de dexametasona durante 48 hs) y Forshanm (8 mg de dexametasona en una sola toma a las 23 hs), al inhibir la secreción de ACTH, el dosaje de cortisol matinal debe ser inferior a 5 mg/ d114 estableciéndose así el nivel de la lesión; esta ultima prueba tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 90% para la enfermedad de Cushing14.
Se realizó el cateterismo de los senos petrosos inferiores6 en 4 pacientes en quienes era necesario distinguir un probable foco ectópico de secreción de ACTH.
El hipercortisolismo de la enfermedad de Cushing fue ocasionado en el 72,41% de los casos por un microadenoma y en el restante 27,58% por macroadenomas de hipófisis.
Todos los casos fueron tratados en formas quirúrgica mediante la adeneetomía selectiva pór vía TSE o una resección subfrontal.
El estudio por TAC detectó sólo 10 de los 36 tumores (27,77%), 4 de ellos macroadenomas; la utilidad para el diagnóstico de los microadenomas fue del 16,66%. Los macroadenomas se apreciaron hiperdensos o heterogéneos tras el contraste iodado, en cambio, a los microadenomas se los vio como una lesión hipodensa.
La IRM fue el procedimiento de elección, detectando el 77,77% de los adenomas; fue negativa en tres casos (8,33%).
Los microadenomas se observaron generalmente hipointensos en T1, respecto del resto de la glándula; solo en ocasiones pueden ser isointensos. La hipointensidad puede acentuarse tras la inyección de gadolinio, pero la imagen no es categórica.
En los macroadenomas fue casi imposible evidenciar tejido pituitario normal dentro de la silla turca y el patrón de imagen fue variable. La glándula, el infundíbulo y los senos cavernosos, al estar fuera de la barrera hematoencefálica, tienden a aumentar la intensidad tras el contraste. Durante la secuencia T1 y en los cortes coronales y sagitales, se apreció la extensión supraselar, hacia el seno esfenoidal o los senos cavernosos.
Frecuentemente se halló degeneración quística intratumoral, de alta intensidad en T1, la por presencia de metahemoglobina debido a hemorragias antiguas
En los casos poco claros se debe realizar una tomografía abdominal y cateterismo de los senos petrosos para descartar un foco ectópico de secreción de ACTH.
Estos resultados permiten afirmar que las neuroimágenes no fueron mayormente significativas en el diagnóstico de la enfermedad de Cushing1. En 23 de los 27 casos en que se observó el adenoma en los estudios neurorradiológicos, existió una relación directa con un mejor resultado operatorio3,14; en este grupo el índice de remisiones fue del 85,18%.
De los casos con IRM negativa, en uno (caso 5) se realizó hipofisectomía y remitió, en otro (caso 12) se observó un microadenoma en la cirugía y permanece actualmente inactivo y el caso número 9 está tratado con aminoglutetimida por persistencia de la enfermedad,
Las remisiones de los microadenomas luego de la cirugía oscilan entre el 88 y 96%4,9, valores superiores al 76,3% informado en el Estudio Cooperativo Europeo, donde analizaron 668 casos operados por vía TSE (138 pacientes, el 20,7% eran portadores de macroadenomas), sin discriminar los resultados según el tamaño tumoral. En nuestra serie de microadenomas, se logró una remisión total de la enfermedad con la primer cirugía en el 62,96% de los casos, porcentaje que se eleva al 71,07% de los pacientes con la segunda intervención. La remisión se logró en el 85,18% de los casos (23/27 pacientes) cuando a la cirugía se le asoció la radioterapia.
La combinación de cirugía, tratamiento radiante y médico, produjo remisión en todos los pacientes portadores de microadenomas.
Nuestra serie de macroadenomas es pequeña y no pueden sacarse conclusiones valederas; el porcentaje de remisión luego de la cirugía es inferior a la lograda en los microadenomas4,8,9 variando del 53 al 76%, Observamos que la remisión es total luego de la primer cirugía en el 22,22% de los casos; este porcentaje se eleva al 77,77% si se consideran la rcoperación más radioterapia o el tratamiento médico.
La invasión del seno cavernoso estuvo en estricta relación co la persistencia de la enfermedad4,8, hecho discutido por Bochicchio3, quien no halló diferencias en los resultados cuando había una extensión extraselar o invasión de estructuras vecinas; este autor encontró una relación directa entre la ausencia de tumor intraoperatoria y los pacientes en los cuales no remitió la enfermedad.
La presencia de hipocortisolismo en dosajes postoperatorios precoces puede ser un índice de que se ha logrado una remisión, al igual que una prolongada recuperación del eje hipotálamo-hipofisoadrenal10.
Nishizawa12 plantea como factores predictivos de cura' la ausencia de respuesta al CRH (corticotropin-releasing hormone) y niveles muy bajos de ACTH en la primer semana luego de la cirugía.
En la revisión presentada hubo un mayor número de persistencias que de recidivas; éste es un hecho reiterado por otros autores3,5 y seria más precoz (16 y 49 meses promedio) y en un porcentaje mayor (36% versus 12%) para los macroadenomas que para los microadenomas4, existiendo un mayor riesgo de recurrencia en pacientes jóvenes3.
Los fracasos de la cirugía no parecieran estar relacionados con la técnica de la adenectomía sino con no evidenciar tejido patológico o la invasión tumoral. La adenectomía selectiva, la adenectomía ampliada o la hemihipofisectomía tuvieron similares porcentajes de fracasos; el número fue mayor, paradójicamente, en la hipofisectomía total; el fracaso de la cirugía fue más frecuente (69,6%) cuando el cirujano no halló ninguna lesión3,14
La recuperación rápida de1 eje hipotálamohipofisoadrenal' en menos de un mes, hace sospechar una persistencia o el fracaso de la cirugía. En la serie de Tindall14, el tiempo promedio para la recuperación del eje fue de 13 meses con un porcentaje de recurrencia del 2%.
Fig. 3. En la porción izquierda de la tmagen se observa un adrenocorttcotroptnoma difuso coloreado de manera intensa con esta técnica (Unción de PAS) debido a la presencia de gránulos de hormona glicoproteica (ACTH). En la porctón derecha se observa la mtsma ttnctón en un adenomas secretor de otro tipo de hormona, no gltcoprotetca, en este caso la coloractón es débil (magnificactón origtnal 250x).
Fig. 4. En esta imagen se muestra la posittvtdad del adenocorttcotroptnoma para ACTH la cual se observa con una coloración marrón o amarillenta debido a que se realizó técnica de inmurtoperoxidasa utilizando un anticuerpo de ratón específico contra la hormona. El contraste nuclear es hematoxtilina (magníficación original 400x).
Los fracasos de la cirugía se relacionaron con la presencia de tumor invasivo, hiperpiasia difusa o tumores atípicos.
E1 83,33% de los tumores correspondieron a adenocorticotropinomas (Figs. 3 y 1); el 16,66% restante fue conformado por tumores atípicos tales como un gangliocitoma, un tumor de células granulares, adenomas cromófobos y dos hiperpia-sias nodulares sin adenoma; los tumores cromófobos eran hormonalmente muy activos, probablemente secretaban casi lodos sus gránulos, razón por la cual, se observó una débil tinción en las técnicas inmunohistoquímicas y se los consideró negativos; por otra parte Saeger11 y Asa1 informaron sobre gangliocitomas en estrecho contacto con adenomas secretantes de ACTH, sugiriendo que los primeros promueven el desarrollo de los adenomas por la hipersecreción de factores de liberación.
No hubo mortalidad relacionada con la técnica transeptoesfenoidal en esta serie; un paciente falleció por un coma hiperosmolar.
Las complicaciones halladas fueron diabetes insípida transitoria y en un caso, definitiva. Un paciente debió trasladarse por presentar una arritmia cardíaca a los 15 días de operarse.
En forma similar, el estudio cooperativo europeo informa un índice de mortalidad del 1,9 % y una tasa de complicaciones del 11,5 %, discriminada en: fístula de LCR 4,6%; diabetes insípida 3%; meningitis 2,8%; injuria vascular o sangrado intenso I,3% y tromboembolismo pulmonar 0,6%. Observando estos resultados, la reintervención por vía TSE está justificada en las persistenciaf y recidivas tumorales.
CONCLUSIONES
E1 diagnóstico de enfermedad de Cushing es endocrinológico a través del estudio del eje hipofisoadrenal y las pruebas de inhibición por la dexametasona. El masaje de ACTH en sangre obtenida por cateterismo de los senos petrosos inferiores y la tomografia abdominal se utiliza para el diagnóstico de un foco ectópico de secreción.
La tomografía computada permitió realizar el diagnóstico de adenoma en el 27, 77%, observando a los microadenomas como una lesión hipo-densa y a los macroadenomas, hiperdensos o heterogéneas tras el contraste lodado.
La resonancia magnética detectó el 77,77% de los adenomas y fue negativa en el 8,33% de los casos. Los microadenomas generalmente son hipointensos en T1 y esta hipointensidad puede acentuarse tras la inyección de gadolinio, sólo en ocasiones puede ser isointenso; en los macroadenomas fue casi imposible evidenciar tejido pituitario normal dentro de la silla turca y el patrón de imagen fue variable; frecuentemente se halló degeneración quística intratumoral, hiperintensa en T1, por la presencia de metahemoglobina. Paciente femenino de 17 años de edad con obesidad, atrofia muscular, rubicundez facial, H.T.A. y conductas bizarras. En la 1RM se observa una lesión intraselar hipointensa, en la segunda cirugía se realizó una hipofisectomía. Remisión luego de la irradiación (caso 13).
Paciente masculino de 31 años de edad con obesidad, insuficiencia sexual, rubicundez facial, diabetes y crisis de pánico; en la IRM se aprecia un microadenoma isohiperdenso. La enfermedad remitió luego de la segunda cirugía.
El 72,41% de los casos de enfermedad de Cushing fue ocasionado por un microadenoma y en el restante 27,58% fue debido a un macroadenoma de hipófisis.
La cirugía fue el tratamiento de elección, realizándose la adenectomía selectiva por vía TSE en todos los pacientes con microadenomas y en cuatro de ocho macroadenomas, en el resto se utilizó la vía subfrontal.
En los pacientes en que se pudo visualizar el adenoma mediante los estudios prequirúrgicos, se obtuvo un mejor resultado operatorio, respecto de aquellos con imágenes negativas.
La adecentaría selectiva logró la remisión de la enfermedad en el 62,96% de los microadenomas; tratados con una nueva cirugía los casos con persistencia, se obtuvo un 71,07% de remisiones y llegó al 85,18% de los casos cuando se asoció radioterapia.
La combinación de cirugía, tratamiento radiante y médico produjo remisión en todos los pacientes de este grupo.
En los macroadenomas se consiguió la remisión con la primer cirugía en el 22,22% y en el 77,77% de los casos, con más de una terapia.
La invasión del seno cavernoso, la ausencia intraoperatona de tumor, la hiperpiasia difusa o los tumores atípicos se relacionan más con los fracasos de la cirugía que la técnica de la adenectomia.
La presencia de hipocortisolismo precoz en el postoperatorio, la tardía recuperación del eje hipotálamo-hipófisoadrenal o la ausencia de respuesta al CRH, son factores pronóstico de buenos resultados quirúrgicos.
En la enfermedad de Cushing es mayor el número de persistencias que de recidivas; siendo éstas más precoces y frecuentes en los macroadenomas. Los pacientes jóvenes tienen un mayor riesgo de recurrencia.
El 83,33% de los tumores correspondieron a adenocorticotropinomas, el 16,66% restante correspondió a tumores atípicos.
La complicación más frecuente de la cirugía fue la diabetes insípida transitoria.
No existió mortalidad relacionada con la técnica transeptoesfenoidal, pudiendo concluirse que la reintervención por vía TSE es segura y está justificada en las persistencias y recidivas tumorales.
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