Título
Meningiomas Gigantes
Autor
Jorge Lambre
Roberto Herrera
Angel Viruega
Fecha
Junio 2000
Lugar de Realización
Servicio de Neurocirugía Hospital Español de La Plata y Centro Oncológico de Excelencia, Fundación Mainetti, Gonnet.
Instituto del Diagnóstico, Pergamino
Hospital Español de Rosario y Sanatorio Los Arroyos, Rosario
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 14: 11, 2000
Artículo original
Meningiomas Gigantes
Jorge Lambre1, Roberto Herrera2 y Angel Viruega3
1Servicio de Neurocirugía Hospital Español de La Plata y Centro Oncológico de Excelencia, Fundación Mainetti, Gonnet. 2 Instituto del Diagnóstico, Pergamino. 3 Hospital Español de Rosario y Sanatorio Los Arroyos, Rosario
Correspondencia: calle 45 N° 408 (1900) La Plata, Buenos Aires
RESUMEN
Se denominan meningiomas gigantes (MG) a aquellos cuyo diámetro sea igual o mayor de 5 cm.
En una serie de 61 MG operados entre 1990 y 1999, la distribución por sexo fue de 53 mujeres y 8 varones. La edad varió entre 28 y 71, con una media de 51,6 años. La localización más frecuente fue en la base 44,2%; luego en la bóveda 27,8%, en la hoz 26.2% e intraventricular 1,6%. La TAC de cerebro c/c se realizó en todos los casos; en 56 se practicaron Angiografia cerebral y en 49 IRME c/c. La cavitación del tumor y la disección del plano aracnoideo permitió la exéresis radical en el 90,1% de los casos. Cuatro pacientes habían sido intervenidos previamente.
Se logró la exéresis total en 90,1% de la serie, con una mortalidad del 6,5% y complicaciones en el 12 casos (19,6%). Once pacientes presentan restos y / o recidivas. Ninguno de ellos fue reoperado. Uno recibió radiocirugía. El seguimiento promedio de la serie fue de 4,6 años.
Concluimos que los MG son más frecuentes en mujeres, en una proporción mayor que los meningiomas habituales. La exéresis radical depende de la localización y consistencia, ya que los MG todos son de gran tamaño y que la disección del plano aracnoicleo, posterior a la cavitación, es de gran importancia.
Palabras clave: tumores intracraneanos, tumores benignos del SNC, meningiomas.
ABSTRACT
Giant Meningiomas (MG) are lesions where the diameter Lis equal or larger than 5 cm. We report a series of 61 GM operated on from 1990 to 1999: 53 were female and 8 malea. The age ranged between 28 and 71, the average being 51.6 years. The most frequent localization was in the base f the skull: 44.2%; cranial vault 27.8%, faix 26.2% and intraventricular 1.6%. The CAT scan was used in allá cases. 'Che Angiogram and MR were used in 56 and 49 cases, respectively. The tumor debulking and aracnoideo layer dissecting were used to achieve total resection in 90.1% f the cases; 4 patients had been operated on before.
The mortality rate f the series was 6.5%; there were complications in 12 cases (19.6%); 11 patient had partial tumor (rest) and/ or recurrentes. One f the patients with tumor removal received radiosurgery. The follow up mean f the series was 4.6 years.
We conclude that GM are more frequent in women than other meningiomas. The women/ men ratio was 5 to 1. Total removal is possible depending on the location and the consistency, because all GM are bigger than 5 cm. The dissection f the aracnoideo layer is very importante.
Key Words: intracranial Tumors, Bening Tumors f the brain, Meningiomas
OBJETIVOS
Presentamos una serie quirúrgica de meningiomas gigantes (MG) intracraneanos, en la que evaluamos su epidemiología, las formas clínicas de presentación, los estudios imagenológicos, las tácticas y técnicas empleadas y los resultados obtenidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para este trabajo evaluamos 61 pacientes portadores de meningiomas gigantes, intervenidos quirúrgicamente entre 1990 y 1999.
Definimos como meningioma gigante (MG) a aquellos tumores en el que algunos de sus diámetros tienen 5 cm o más3. Fig. 1
Se trata de 53 mujeres y 8 varones; sus edades están comprendidas entre 28 y 71 años, siendo el promedio de la serie 51,6. Cuatro pacientes habían sido operados previamente.
La localización de los MG se resume en la tabla 1
Los MG de la bóveda se implantaban en la duramadre del hueso frontal en 7 casos, del hueso parietal en 3, en la escama temporal en 1 y en la escama occipital en 6.
Los MG de la base correspondieron al ala del esfenoides en 8 casos, surco olfatorio en 5, tentoriales 4, petroclivales 3, seno cavernoso 3, peñasco 3, tubérculo selar I.
Tabla 1. Localización de los MG intracraneanos
Fig. 1. M.P. mujer de 61 años. MG de la base con implante en el tercio interno del ala del esfenoides también denominado clinoideo.
Los MG implantados en la hoz cerebral fueron 16 y por último fue imposible precisar el implante del MG intraventricular, ya que por su volumen ocupaba todo el atrio ventricular izquierdo.
Tabla 2: Clínica
Formas clínicas de presentación
Fueron de lo más variadas, según su localización. Por tal motivo los clasificamos de la siguiente manera11,17. (Tabla 2).
Estudios imagenológicos
Todos los pacientes fueron estudiados con TAC de cerebro; se obtuvieron imágenes de Resonancia Magnética en 49 casos y angiografía cerebral en 56. Se realizó embolización superselectiva en 6 pacientes 18 horas antes de la cirugía.
La táctica y técnicas empleadas
• Realizamos craneotomías amplias centradas en la zona más voluminosa y superficial de las lesiones.
• Utilizamos el dril para fresado óseo.
• Planificamos el cierre, mientras realizamos la apertura.
• Disecamos el periostio en forma amplia, para utilizarlo en reemplazo de la duramadre vecina al implante del MG, en las lesiones infratentoriales. (Fig. 2).
• Utilizamos al máximo la información brindada por los estudios imagenológicos.
• Disecamos el plano aracnoideo.
• Respetamos las venas; las conservamos al máximo.
•Cavitamos gran parte del tumor.
•Una vez que disminuimos su volumen, lo movilizamos en busca de los pedículos vasculares para coagularlos.
•Utilizamos el aspirador ultrasónico, el microscopio quirúrgico y ocasionalmente el monitoreo neurofisiológico intraoperatorio. (Fig. 3).
•La anestesia debe mantener al paciente con una buena presión de perfusión (sin hipotensiones) durante períodos extensos, y permitir una retracción cerebral sin necesidad de espátulas fijas.
•Utilizamos materiales biológicos sustitutos de duramadre y cola de fibrina para el cierre hermético del plano dural, en las lesiones infratentoriales.
•Utilizamos drenajes subgaleales aspirativos duarntc 24/48 horas y drenajes lumbares para la evacuación de LCR, que evitan fístulas y acúmulos de LCR.
•Los cuidados postoperatorios son en terapia, cuya filosofía debe ser la continuación de lo realizado en el quirófano.
Fig 2. Disección amplia del periostio que será utilizado para el reemplazo del implante tumoral y de la duramadre vecina
El objetivo de la cirugía de los MG es la exéresis radical, mientras no se comprometan estructuras vitales; la primera cirugía es la mejor oportunidad para lograrlo1,12,26. En nuestra serie practicamos la primera cirugía a 57 pacientes, mientras que los otros 4, ya habían sido operados de un meningioma.
Para cuantificar el grado de exéresis utilizamos la clasificación de Simpson27. (Tabla 3).
Fig. 3. Microscopio quirúrgico: luz y amplificación indispensables para la disección del plano aracnoideo en la profundidad del campo.
Tabla 3. Clasificación de Simpson modificada
Tabla 4. Resecciónes según Simpson
RESULTADOS
De los 61 pacientes operados consideramos la extirpación según Simpson, grado O en 13 casos, grado I en 16, grado II en 9 y grado III en 15 y los 8 restantes fueron considerados grado IV.
Por lo que la exéresis completa se logró en 55 casos (grados O a III) lo que constituye el 90,1% de la serie. Ninguno de los pacientes intervenidos fue clasificado grado V. (Tabla 4)
Cuatro pacientes habían sido operados previamente, pero su exéresis había sido considerada parcial; 3 de ellos dentro de los últimos 5 años, el restante 17 años antes de la nueva cirugía.
Cuatro pacientes fallecieron por complicaciones relacionadas a la cirugía: 2 por hemorragia y edema perilesional, uno por sepsis postestado vegetativo persistente y uno por tromboembolismo pulmonar por cuadriparesia postexéresis de MG de la hoz (retrorrolándico) recidivado. Por lo que la mortalidad de la serie fue de 6,5%.
Las complicaciones quirúrgicas sufridas fueron divididas en neurológicas, quirúrgicas propiamente dichas e infecciosas; totalizaron 12 casos (19,6%).
Dentro de las complicaciones neurológicas 2 pacientes presentaron déficit motor, 2 oftalmoparesia, 2 convulsiones y uno trastornos deglutorios-fonatorios. Fueron considerados los pacientes que no tenían estos trastornos, previo al tratamiento quirúrgico y cuya duración se extendió más de 3 meses después de la cirugía.
Las complicaciones quirúrgicas propiamente dichas fueron: 4 acúmulos subgaleales de LCR que fueron resueltos con la utilización de drenaje lumbar y vendajes compresivos.
En un caso sufrimos una infección superficial (cuero cabelludo) por Estafilococo aereus que fue tratada con curas planas y ATA; no fue necesario tomar otra conducta.
El estudio histopatológico determinó que se trataban de MG subtipo meningotelial en 33 casos (54,09%); transicional en 17 (27,86%) y fibroblásticos en 11 (18,03%). Las variantes más frecuentes fueron: psamomatosos en 15 casos (73,7%), mixomatosos en 7 (11,4%), microquísticos en 4 (6,5%), osteoblásticos en 2 (3,2%) y psamomatosos granulares y lipomatosos en 3 casos, los que representaron el 4,9%.
El seguimiento se realizó, en forma personal en 12 casos y por terceros en 15, con un promedio de 4,6 años, Existen 11 casos que están en control imagenológico por restos y/o recidiva; 8 fueron exéresis grado IV y los 3 restantes, grado III, No reoperamos ninguno de estos pacientes. En un caso de MG del seno cavernoso se completó el tratamiento quirúrgico con radiocirugia.
Fig. 4. JJ, masculino, 28 años. IRME preoperatoria con contraste MG de la base con implante tentorial. Ala. Corte coronal. B. Corte axial. C. Corte sagital.
Fig 4. D. Arteriografía selectiva de la arteria maxilar interna izquierda postembolización parcial, 48 horas antes de la cirugía. E. TAC postoperatoria con contraste. F. IRM postoperatoria con contraste. Resección Simplón
DISCUSIÓN
Los meningiomas son los tumores mtracranea-nos primarios más frecuentes, representan entre el 14 y el 20% según distintos autores1,4,5,14,21. Existe una fuerte prevalencia entre la 4a y 6a décadas de la vida. Son excepcionales en la infancia, representando menos del 1%, En nuestra serie el promedio de edad fue de 61,5 años (28 a 71), no existiendo ningún niño.
El predominio en el sexo femenino es 3:1, lo que representa el 66,6 % en mujeres y el 33,3% en varones. Aquí existe una importante diferencia ya que en nuestra serie el 85,2% de los casos eran mujeres; por lo que se puede deducir que los MG tienen una proporción de 5:1. La presencia de receptores hormonales (estrógeno- progesterona) explican este predominio.
Se ha publicado una asociación con neurofibromatosis y carcinoma de mama. La neurofibromatosis tipo II (NFII) y la meningiomatosis múltiple han sido explicadas por irregularidades cromosómicas a nivel del par 2217. En nuestra serie, una paciente presentaba meningiomas múltiples. Fue operada en dos oportunidades: exéresis de 3 meningiomas frontales y posteriormente de MG occipital.
En cuanto a la localización existen distintas clasificaciones. Ojemann los divide en meningiomas de la bóveda (59%), de la base (40%) y los intraventriculares (1%). A su vez los de la bóveda los subdivide en: de la convexidad (29%), los parasagitales (20%) y los de la hoz cerebral (10%). Los meningiomas de la base los subdivide en surco olfatorio y tubérculo selar (10%), del ala del esfenoides con sus 3 variedades interna o clinoidea, tercio medio y externa o temporal que representan el 20%. Los de la tienda del cerebelo representan el 5% y los implantados en el clivus, sutura petroclival, peñasco y agujero occipital representan en su totalidad otro 5%. Entre el 0,5 y 1% de los meningiomas se implantan en la fisura coroidea del ventrículo lateral, en especial en el atrio11.
Los MG de nuestra serie los clasificamos en 4 localizaciones: de la bóveda (27,8 %), de la base (44,2%), de la hoz (26,2%) e intraventricular (0,61%). Los meningiomas de la hoz y parasagitales, cuando se trata de tumores que miden 5 cm o más en alguno de sus diámetros, son casi imposible subdividirlos, por lo que los MG de la hoz, incluyen los parasagitales y los de la hoz cerebral, representando el 26,2% de nuestra serie.
E1 cuadro clínico de los MG de la bóveda es distinto si se encuentran en la fosa cerebral (anterior y media), que si se encuentran en la fosa cerebelosa (posterior). En el primer caso las convulsiones son el motivo de consulta en el 90% de los casos. Cuando asientan a nivel frontal anterior los trastornos de funciones cerebrales superiores son muy frecuentes, mientras que estos trastornos son poco habituales cuando asientan a nivel temporal o parieto occipital; por lo tanto encontramos T.F. Superior en un 60%. La cefalea del SHE la encontramos en el 60% de los casos.
En la fosa cerebelosa o posterior, la ataxia la observamos en un 100% de los casos y en un 90% asociada a SHE.
Fig. 5. AB. femenino, 39 años. MG de la hoz. A. IRM preoperatoria con contraste, corte axial. B. IRM pero-peratorta sin contraste, corte sagita. C. IRM con contraste, cortes sagitales. Resección Simplón O. D. IRM con contraste, cortes coronales. Resección Simpson O.
De los MG de la base, el cuadro clínico varía según se implanten en la fosa craneal anterior, media o posterior.
En la base de la fosa craneal anterior los trastornos del I y II par craneal se encuentran en el 100% de los casos y en un 90% los trastornos de funciones cerebrales superiores. Los MG de la fosa media, en el 50% de los casos consultan por convulsiones y SHE. Por último, los MG de la base en la fosa posterior producen ataxia en el 100% de los casos, SHE en el 90% y diplopia en el 70%.
Los MG de la hoz cerebral, en un 90% de los casos presentan convulsiones, en un 80% déficit motor y sólo en un 50% SHE.
Por último el MG intraventricular presentó SHE, hemiparesia izquierda y afasia a predominio mixto.
Todas las series consultadas presentan un predominio de las convulsiones cuando la corteza está extensamente afectada. Los trastornos de las funciones cerebrales superiores predominan con las localizaciones en la fosa craneal anterior, mientras que la ataxia y el SHE en un altísimo porcentaje de casos se observan en los MG de la fosa posterior. El SHE está presente en las infrecuentes localizaciones intraventriculares1,8,13,18,23,29.
La TAC de cerebro con contraste15, practicada en todos los casos, fue demostrativa de la lesión intracraneal y también en el 100% de los casos, la sospecha diagnóstica fue de meningioma.
La imagen característica es redondeada, capta contraste homogéneamente y sin edema perilesional.
La angiografía cerebral nos informa en el tiempo arterial los desplazamientos y pedículos aferentes. En el tiempo arteriolar la vascularización (blush) y por último, el tiempo venoso en el que se plenifican los senos durales y las venas peritumorales, que contribuyen para planear la táctica quirúrgica. En nuestra serie se practicó en 56 pacientes; en todos los casos de meningiomas de la base, de la hoz cerebral y en el caso intraventricular. En sólo 5 de los 17 MG de la bóveda, se realizó la angiografía cerebral.
La embolización súper selectiva permite disminuir la vascularización de los MG, contribuyendo de esta manera, a facilitar el tiempo quirúrgico de la cavitación.
La conducta por nosotros adoptada en los MG de la base es solicitar al neurocirujano íntervencionista la posibilidad de una efectiva embolización. Esto fue considerado en 6 casos, los cuales fueron operados 18 horas después de la embolización. Los casos seleccionados correspondieron todos a meningiomas ubicados en la fosa poste rior: 4 de la escama occipital, 1 petroso y el otro, petroclival. De ellos en 5 se logró una exéresis completa: 2 grado 1I y 3 grado III de Simpson. El meningioma petroclival fue extirpado casi por completo, exéresis grado IV.
La IRM con contraste 16 muestra la lesión en planos coronales y sagitales, además de los axiales. Tiene excelente definición en la fosa posterior. Los MG son isointensos en T1 y captan homogéneamente el contraste. Permiten observar el plano aracnoideo, que es en definitiva un signo de enorme valor, ya que permitirá su disección y con ello la exéresis completa de los MG. Esto fue corroborado en los 49 casos en que se practicaron IRM en nuestra serie.
En cuanto a la táctica y técnica siempre practicamos craneotomías grandes centradas en la porción más voluminosa y superficial del tumor3,9.
En los MG de la fosa craneal anterior y media las practicamos de tipo osteoplástico. En 3 casos la invasión ósea nos obligó al reemplazo por una plaqueta de metilmetacrilato. En los MG de la fosa posterior la craniotomía de tipo osteoclástica (definitiva) se empleó en todos los casos, menos en uno, en el que se talló una plaqueta libre con craniótomo.
La disección del periostio en forma amplia durante la apertura, permite contar con un excelente elemento biológico que permitirá un cierre hermético de este plano, a pesar de la extirpación de 2 cm de duramadre alrededor del implante tumoral3.
Esto es posible realizarlo en las localizaciones de la fosa anterior y media. En los MG de la fosa posterior el periostio dificilmente puede exponerse en forma amplia, por lo que en 7 casos fue utilizado un sustituto sintético de duramadre, con muy buen resultado.
La utilización del aspirador ultrasónico permite una amplia cavitación cuando se trata de meningiomas blandos o semiduros. Tuvimos dificultades en 2 casos de MG muy duros en que el aspírador ultrasónico prácticamente no lograba su cavitación.
La cavitación amplia del tumor, permite el paso siguiente, que es la disección del plano aracnoideo y la visualización de los pedículos vasculares, sin necesidad de maniobras de retracción sobre el parénquima vecino. Todos los autores consultados recomiendan esto, para la exéresis de MG. Algunos autores describen la extirpación en bloque del MG cuando esté en áreas no elocuentes y su implante sea superficial, por ejemplo: MG de la bóveda frontal (D).
La disección del plano aracnoideo siempre debe ser realizada bajo microscopio, Es uno de los pasos indispensables para lograr la exéresis radical, sin lesionar estructuras vecinas20.
E1 plano aracnoideo debe buscarse en la IRM en el tiempo T1 observándose hipointenso, de 1 mm o menos de espesor, alrededor de la lesión. Todos los autores, algunos con más y otros con menos énfasis, predican no perder el plano aracnoideo de disección.
La exéresis tumoral la tabulamos según Simpson en 6 grados1. Si bien la descripción original de Simpson refiere 5 grados de exéresis, Al-Mefty agrega el grado 0, es decir la extirpación de 2 cm alrededor del implante dural y la exéresis del hueso involucrado2. Por lo que en realidad utilizamos la clasificación de Simpson modificada. Los grados 0 a III son considerados como exéresis macroscópicamente completa. Mientras que en los grados IV y V la exéresis es parcial. Logramos una resección completa del 90,1% de la serie, que consideramos excelente, ya que es comparable a los resultados obtenidos por otros autores de gran experiencia en el tema.
E1 seguimiento medio de la serie es de 1,6 años. Existen 11 casos que se están controlando mediante TAC y/o IRM cada 6 meses. Ocho casos corresponden a las exéresis grado IV y 3 a exéresis grado III. Por lo que consideramos restos tumorales 9,9% y recidivas 6,1%. Este último valor es comparable con el de otras series y confirma la eficacia de la clasificación de Simpson, ya que esta nos plantea, que cuanto más alto el grado, mayor incidencia de recidivas. No tenemos recidivas en los grados 0 - I y II, sin embargo esto es permanentemente evaluado a medida que el tiempo transcurre, ya que numerosos autores proponen la reevaluación de las series cada 5 - 10 y 15 años, cuando de meningiomas se trata2,7,10.
CONCLUSIONES
- Los meningiomas son tumores más frecuentes en mujeres. La proporción de MG es mayor aún que en los meningiomas de tamaño habitual, ya que se presentan en una proporción de 5 a 1, con respecto a los hombres.
-A pesar del gran tamaño de las lesiones, salvo los MG de la fosa posterior, sólo un promedio de 60% de los casos presentan SHE,
- La 1RM, por su definición y multiplicidad de planos, junto a la Angiografia, son los estudios que más información nos ofrecen para el planteo táctico. La embolización favorece la cavitación, disminuyendo la pérdida sanguínea,
- Las craneotomías deben ser amplias; de tipo osteoplástico en las localizaciones supratentoriales y habitualmente osteoclásticas, en las localizaciones infratentoriales,
- La cavitación amplia del MG y la posterior disección del plano aracnoideo, permite la exéresis radical, minimizando la retracción de las estructuras vecinas.
- Los resultados obtenidos fueron la exéresis grado O o III en el 90,1%, La mortalidad fue de 6,5% y las complicaciones neurológicas, quirúrgicas e infecciosas totalizaron 19,6% de la serie. Esto nos estimula para continuar con nuestra filosofía de trabajo.
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Artículo original
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RESUMEN
Se denominan meningiomas gigantes (MG) a aquellos cuyo diámetro sea igual o mayor de 5 cm.
En una serie de 61 MG operados entre 1990 y 1999, la distribución por sexo fue de 53 mujeres y 8 varones. La edad varió entre 28 y 71, con una media de 51,6 años. La localización más frecuente fue en la base 44,2%; luego en la bóveda 27,8%, en la hoz 26.2% e intraventricular 1,6%. La TAC de cerebro c/c se realizó en todos los casos; en 56 se practicaron Angiografia cerebral y en 49 IRME c/c. La cavitación del tumor y la disección del plano aracnoideo permitió la exéresis radical en el 90,1% de los casos. Cuatro pacientes habían sido intervenidos previamente.
Se logró la exéresis total en 90,1% de la serie, con una mortalidad del 6,5% y complicaciones en el 12 casos (19,6%). Once pacientes presentan restos y / o recidivas. Ninguno de ellos fue reoperado. Uno recibió radiocirugía. El seguimiento promedio de la serie fue de 4,6 años.
Concluimos que los MG son más frecuentes en mujeres, en una proporción mayor que los meningiomas habituales. La exéresis radical depende de la localización y consistencia, ya que los MG todos son de gran tamaño y que la disección del plano aracnoicleo, posterior a la cavitación, es de gran importancia.
Palabras clave: tumores intracraneanos, tumores benignos del SNC, meningiomas.
ABSTRACT
Giant Meningiomas (MG) are lesions where the diameter Lis equal or larger than 5 cm. We report a series of 61 GM operated on from 1990 to 1999: 53 were female and 8 malea. The age ranged between 28 and 71, the average being 51.6 years. The most frequent localization was in the base f the skull: 44.2%; cranial vault 27.8%, faix 26.2% and intraventricular 1.6%. The CAT scan was used in allá cases. 'Che Angiogram and MR were used in 56 and 49 cases, respectively. The tumor debulking and aracnoideo layer dissecting were used to achieve total resection in 90.1% f the cases; 4 patients had been operated on before.
The mortality rate f the series was 6.5%; there were complications in 12 cases (19.6%); 11 patient had partial tumor (rest) and/ or recurrentes. One f the patients with tumor removal received radiosurgery. The follow up mean f the series was 4.6 years.
We conclude that GM are more frequent in women than other meningiomas. The women/ men ratio was 5 to 1. Total removal is possible depending on the location and the consistency, because all GM are bigger than 5 cm. The dissection f the aracnoideo layer is very importante.
Key Words: intracranial Tumors, Bening Tumors f the brain, Meningiomas
OBJETIVOS
Presentamos una serie quirúrgica de meningiomas gigantes (MG) intracraneanos, en la que evaluamos su epidemiología, las formas clínicas de presentación, los estudios imagenológicos, las tácticas y técnicas empleadas y los resultados obtenidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para este trabajo evaluamos 61 pacientes portadores de meningiomas gigantes, intervenidos quirúrgicamente entre 1990 y 1999.
Definimos como meningioma gigante (MG) a aquellos tumores en el que algunos de sus diámetros tienen 5 cm o más3. Fig. 1
Se trata de 53 mujeres y 8 varones; sus edades están comprendidas entre 28 y 71 años, siendo el promedio de la serie 51,6. Cuatro pacientes habían sido operados previamente.
La localización de los MG se resume en la tabla 1
Los MG de la bóveda se implantaban en la duramadre del hueso frontal en 7 casos, del hueso parietal en 3, en la escama temporal en 1 y en la escama occipital en 6.
Los MG de la base correspondieron al ala del esfenoides en 8 casos, surco olfatorio en 5, tentoriales 4, petroclivales 3, seno cavernoso 3, peñasco 3, tubérculo selar I.
Tabla 1. Localización de los MG intracraneanos
Fig. 1. M.P. mujer de 61 años. MG de la base con implante en el tercio interno del ala del esfenoides también denominado clinoideo.
Los MG implantados en la hoz cerebral fueron 16 y por último fue imposible precisar el implante del MG intraventricular, ya que por su volumen ocupaba todo el atrio ventricular izquierdo.
Tabla 2: Clínica
Formas clínicas de presentación
Fueron de lo más variadas, según su localización. Por tal motivo los clasificamos de la siguiente manera11,17. (Tabla 2).
Estudios imagenológicos
Todos los pacientes fueron estudiados con TAC de cerebro; se obtuvieron imágenes de Resonancia Magnética en 49 casos y angiografía cerebral en 56. Se realizó embolización superselectiva en 6 pacientes 18 horas antes de la cirugía.
La táctica y técnicas empleadas
• Realizamos craneotomías amplias centradas en la zona más voluminosa y superficial de las lesiones.
• Utilizamos el dril para fresado óseo.
• Planificamos el cierre, mientras realizamos la apertura.
• Disecamos el periostio en forma amplia, para utilizarlo en reemplazo de la duramadre vecina al implante del MG, en las lesiones infratentoriales. (Fig. 2).
• Utilizamos al máximo la información brindada por los estudios imagenológicos.
• Disecamos el plano aracnoideo.
• Respetamos las venas; las conservamos al máximo.
•Cavitamos gran parte del tumor.
•Una vez que disminuimos su volumen, lo movilizamos en busca de los pedículos vasculares para coagularlos.
•Utilizamos el aspirador ultrasónico, el microscopio quirúrgico y ocasionalmente el monitoreo neurofisiológico intraoperatorio. (Fig. 3).
•La anestesia debe mantener al paciente con una buena presión de perfusión (sin hipotensiones) durante períodos extensos, y permitir una retracción cerebral sin necesidad de espátulas fijas.
•Utilizamos materiales biológicos sustitutos de duramadre y cola de fibrina para el cierre hermético del plano dural, en las lesiones infratentoriales.
•Utilizamos drenajes subgaleales aspirativos duarntc 24/48 horas y drenajes lumbares para la evacuación de LCR, que evitan fístulas y acúmulos de LCR.
•Los cuidados postoperatorios son en terapia, cuya filosofía debe ser la continuación de lo realizado en el quirófano.
Fig 2. Disección amplia del periostio que será utilizado para el reemplazo del implante tumoral y de la duramadre vecina
El objetivo de la cirugía de los MG es la exéresis radical, mientras no se comprometan estructuras vitales; la primera cirugía es la mejor oportunidad para lograrlo1,12,26. En nuestra serie practicamos la primera cirugía a 57 pacientes, mientras que los otros 4, ya habían sido operados de un meningioma.
Para cuantificar el grado de exéresis utilizamos la clasificación de Simpson27. (Tabla 3).
Fig. 3. Microscopio quirúrgico: luz y amplificación indispensables para la disección del plano aracnoideo en la profundidad del campo.
Tabla 3. Clasificación de Simpson modificada
Tabla 4. Resecciónes según Simpson
RESULTADOS
De los 61 pacientes operados consideramos la extirpación según Simpson, grado O en 13 casos, grado I en 16, grado II en 9 y grado III en 15 y los 8 restantes fueron considerados grado IV.
Por lo que la exéresis completa se logró en 55 casos (grados O a III) lo que constituye el 90,1% de la serie. Ninguno de los pacientes intervenidos fue clasificado grado V. (Tabla 4)
Cuatro pacientes habían sido operados previamente, pero su exéresis había sido considerada parcial; 3 de ellos dentro de los últimos 5 años, el restante 17 años antes de la nueva cirugía.
Cuatro pacientes fallecieron por complicaciones relacionadas a la cirugía: 2 por hemorragia y edema perilesional, uno por sepsis postestado vegetativo persistente y uno por tromboembolismo pulmonar por cuadriparesia postexéresis de MG de la hoz (retrorrolándico) recidivado. Por lo que la mortalidad de la serie fue de 6,5%.
Las complicaciones quirúrgicas sufridas fueron divididas en neurológicas, quirúrgicas propiamente dichas e infecciosas; totalizaron 12 casos (19,6%).
Dentro de las complicaciones neurológicas 2 pacientes presentaron déficit motor, 2 oftalmoparesia, 2 convulsiones y uno trastornos deglutorios-fonatorios. Fueron considerados los pacientes que no tenían estos trastornos, previo al tratamiento quirúrgico y cuya duración se extendió más de 3 meses después de la cirugía.
Las complicaciones quirúrgicas propiamente dichas fueron: 4 acúmulos subgaleales de LCR que fueron resueltos con la utilización de drenaje lumbar y vendajes compresivos.
En un caso sufrimos una infección superficial (cuero cabelludo) por Estafilococo aereus que fue tratada con curas planas y ATA; no fue necesario tomar otra conducta.
El estudio histopatológico determinó que se trataban de MG subtipo meningotelial en 33 casos (54,09%); transicional en 17 (27,86%) y fibroblásticos en 11 (18,03%). Las variantes más frecuentes fueron: psamomatosos en 15 casos (73,7%), mixomatosos en 7 (11,4%), microquísticos en 4 (6,5%), osteoblásticos en 2 (3,2%) y psamomatosos granulares y lipomatosos en 3 casos, los que representaron el 4,9%.
El seguimiento se realizó, en forma personal en 12 casos y por terceros en 15, con un promedio de 4,6 años, Existen 11 casos que están en control imagenológico por restos y/o recidiva; 8 fueron exéresis grado IV y los 3 restantes, grado III, No reoperamos ninguno de estos pacientes. En un caso de MG del seno cavernoso se completó el tratamiento quirúrgico con radiocirugia.
Fig. 4. JJ, masculino, 28 años. IRME preoperatoria con contraste MG de la base con implante tentorial. Ala. Corte coronal. B. Corte axial. C. Corte sagital.
Fig 4. D. Arteriografía selectiva de la arteria maxilar interna izquierda postembolización parcial, 48 horas antes de la cirugía. E. TAC postoperatoria con contraste. F. IRM postoperatoria con contraste. Resección Simplón
DISCUSIÓN
Los meningiomas son los tumores mtracranea-nos primarios más frecuentes, representan entre el 14 y el 20% según distintos autores1,4,5,14,21. Existe una fuerte prevalencia entre la 4a y 6a décadas de la vida. Son excepcionales en la infancia, representando menos del 1%, En nuestra serie el promedio de edad fue de 61,5 años (28 a 71), no existiendo ningún niño.
El predominio en el sexo femenino es 3:1, lo que representa el 66,6 % en mujeres y el 33,3% en varones. Aquí existe una importante diferencia ya que en nuestra serie el 85,2% de los casos eran mujeres; por lo que se puede deducir que los MG tienen una proporción de 5:1. La presencia de receptores hormonales (estrógeno- progesterona) explican este predominio.
Se ha publicado una asociación con neurofibromatosis y carcinoma de mama. La neurofibromatosis tipo II (NFII) y la meningiomatosis múltiple han sido explicadas por irregularidades cromosómicas a nivel del par 2217. En nuestra serie, una paciente presentaba meningiomas múltiples. Fue operada en dos oportunidades: exéresis de 3 meningiomas frontales y posteriormente de MG occipital.
En cuanto a la localización existen distintas clasificaciones. Ojemann los divide en meningiomas de la bóveda (59%), de la base (40%) y los intraventriculares (1%). A su vez los de la bóveda los subdivide en: de la convexidad (29%), los parasagitales (20%) y los de la hoz cerebral (10%). Los meningiomas de la base los subdivide en surco olfatorio y tubérculo selar (10%), del ala del esfenoides con sus 3 variedades interna o clinoidea, tercio medio y externa o temporal que representan el 20%. Los de la tienda del cerebelo representan el 5% y los implantados en el clivus, sutura petroclival, peñasco y agujero occipital representan en su totalidad otro 5%. Entre el 0,5 y 1% de los meningiomas se implantan en la fisura coroidea del ventrículo lateral, en especial en el atrio11.
Los MG de nuestra serie los clasificamos en 4 localizaciones: de la bóveda (27,8 %), de la base (44,2%), de la hoz (26,2%) e intraventricular (0,61%). Los meningiomas de la hoz y parasagitales, cuando se trata de tumores que miden 5 cm o más en alguno de sus diámetros, son casi imposible subdividirlos, por lo que los MG de la hoz, incluyen los parasagitales y los de la hoz cerebral, representando el 26,2% de nuestra serie.
E1 cuadro clínico de los MG de la bóveda es distinto si se encuentran en la fosa cerebral (anterior y media), que si se encuentran en la fosa cerebelosa (posterior). En el primer caso las convulsiones son el motivo de consulta en el 90% de los casos. Cuando asientan a nivel frontal anterior los trastornos de funciones cerebrales superiores son muy frecuentes, mientras que estos trastornos son poco habituales cuando asientan a nivel temporal o parieto occipital; por lo tanto encontramos T.F. Superior en un 60%. La cefalea del SHE la encontramos en el 60% de los casos.
En la fosa cerebelosa o posterior, la ataxia la observamos en un 100% de los casos y en un 90% asociada a SHE.
Fig. 5. AB. femenino, 39 años. MG de la hoz. A. IRM preoperatoria con contraste, corte axial. B. IRM pero-peratorta sin contraste, corte sagita. C. IRM con contraste, cortes sagitales. Resección Simplón O. D. IRM con contraste, cortes coronales. Resección Simpson O.
De los MG de la base, el cuadro clínico varía según se implanten en la fosa craneal anterior, media o posterior.
En la base de la fosa craneal anterior los trastornos del I y II par craneal se encuentran en el 100% de los casos y en un 90% los trastornos de funciones cerebrales superiores. Los MG de la fosa media, en el 50% de los casos consultan por convulsiones y SHE. Por último, los MG de la base en la fosa posterior producen ataxia en el 100% de los casos, SHE en el 90% y diplopia en el 70%.
Los MG de la hoz cerebral, en un 90% de los casos presentan convulsiones, en un 80% déficit motor y sólo en un 50% SHE.
Por último el MG intraventricular presentó SHE, hemiparesia izquierda y afasia a predominio mixto.
Todas las series consultadas presentan un predominio de las convulsiones cuando la corteza está extensamente afectada. Los trastornos de las funciones cerebrales superiores predominan con las localizaciones en la fosa craneal anterior, mientras que la ataxia y el SHE en un altísimo porcentaje de casos se observan en los MG de la fosa posterior. El SHE está presente en las infrecuentes localizaciones intraventriculares1,8,13,18,23,29.
La TAC de cerebro con contraste15, practicada en todos los casos, fue demostrativa de la lesión intracraneal y también en el 100% de los casos, la sospecha diagnóstica fue de meningioma.
La imagen característica es redondeada, capta contraste homogéneamente y sin edema perilesional.
La angiografía cerebral nos informa en el tiempo arterial los desplazamientos y pedículos aferentes. En el tiempo arteriolar la vascularización (blush) y por último, el tiempo venoso en el que se plenifican los senos durales y las venas peritumorales, que contribuyen para planear la táctica quirúrgica. En nuestra serie se practicó en 56 pacientes; en todos los casos de meningiomas de la base, de la hoz cerebral y en el caso intraventricular. En sólo 5 de los 17 MG de la bóveda, se realizó la angiografía cerebral.
La embolización súper selectiva permite disminuir la vascularización de los MG, contribuyendo de esta manera, a facilitar el tiempo quirúrgico de la cavitación.
La conducta por nosotros adoptada en los MG de la base es solicitar al neurocirujano íntervencionista la posibilidad de una efectiva embolización. Esto fue considerado en 6 casos, los cuales fueron operados 18 horas después de la embolización. Los casos seleccionados correspondieron todos a meningiomas ubicados en la fosa poste rior: 4 de la escama occipital, 1 petroso y el otro, petroclival. De ellos en 5 se logró una exéresis completa: 2 grado 1I y 3 grado III de Simpson. El meningioma petroclival fue extirpado casi por completo, exéresis grado IV.
La IRM con contraste 16 muestra la lesión en planos coronales y sagitales, además de los axiales. Tiene excelente definición en la fosa posterior. Los MG son isointensos en T1 y captan homogéneamente el contraste. Permiten observar el plano aracnoideo, que es en definitiva un signo de enorme valor, ya que permitirá su disección y con ello la exéresis completa de los MG. Esto fue corroborado en los 49 casos en que se practicaron IRM en nuestra serie.
En cuanto a la táctica y técnica siempre practicamos craneotomías grandes centradas en la porción más voluminosa y superficial del tumor3,9.
En los MG de la fosa craneal anterior y media las practicamos de tipo osteoplástico. En 3 casos la invasión ósea nos obligó al reemplazo por una plaqueta de metilmetacrilato. En los MG de la fosa posterior la craniotomía de tipo osteoclástica (definitiva) se empleó en todos los casos, menos en uno, en el que se talló una plaqueta libre con craniótomo.
La disección del periostio en forma amplia durante la apertura, permite contar con un excelente elemento biológico que permitirá un cierre hermético de este plano, a pesar de la extirpación de 2 cm de duramadre alrededor del implante tumoral3.
Esto es posible realizarlo en las localizaciones de la fosa anterior y media. En los MG de la fosa posterior el periostio dificilmente puede exponerse en forma amplia, por lo que en 7 casos fue utilizado un sustituto sintético de duramadre, con muy buen resultado.
La utilización del aspirador ultrasónico permite una amplia cavitación cuando se trata de meningiomas blandos o semiduros. Tuvimos dificultades en 2 casos de MG muy duros en que el aspírador ultrasónico prácticamente no lograba su cavitación.
La cavitación amplia del tumor, permite el paso siguiente, que es la disección del plano aracnoideo y la visualización de los pedículos vasculares, sin necesidad de maniobras de retracción sobre el parénquima vecino. Todos los autores consultados recomiendan esto, para la exéresis de MG. Algunos autores describen la extirpación en bloque del MG cuando esté en áreas no elocuentes y su implante sea superficial, por ejemplo: MG de la bóveda frontal (D).
La disección del plano aracnoideo siempre debe ser realizada bajo microscopio, Es uno de los pasos indispensables para lograr la exéresis radical, sin lesionar estructuras vecinas20.
E1 plano aracnoideo debe buscarse en la IRM en el tiempo T1 observándose hipointenso, de 1 mm o menos de espesor, alrededor de la lesión. Todos los autores, algunos con más y otros con menos énfasis, predican no perder el plano aracnoideo de disección.
La exéresis tumoral la tabulamos según Simpson en 6 grados1. Si bien la descripción original de Simpson refiere 5 grados de exéresis, Al-Mefty agrega el grado 0, es decir la extirpación de 2 cm alrededor del implante dural y la exéresis del hueso involucrado2. Por lo que en realidad utilizamos la clasificación de Simpson modificada. Los grados 0 a III son considerados como exéresis macroscópicamente completa. Mientras que en los grados IV y V la exéresis es parcial. Logramos una resección completa del 90,1% de la serie, que consideramos excelente, ya que es comparable a los resultados obtenidos por otros autores de gran experiencia en el tema.
E1 seguimiento medio de la serie es de 1,6 años. Existen 11 casos que se están controlando mediante TAC y/o IRM cada 6 meses. Ocho casos corresponden a las exéresis grado IV y 3 a exéresis grado III. Por lo que consideramos restos tumorales 9,9% y recidivas 6,1%. Este último valor es comparable con el de otras series y confirma la eficacia de la clasificación de Simpson, ya que esta nos plantea, que cuanto más alto el grado, mayor incidencia de recidivas. No tenemos recidivas en los grados 0 - I y II, sin embargo esto es permanentemente evaluado a medida que el tiempo transcurre, ya que numerosos autores proponen la reevaluación de las series cada 5 - 10 y 15 años, cuando de meningiomas se trata2,7,10.
CONCLUSIONES
- Los meningiomas son tumores más frecuentes en mujeres. La proporción de MG es mayor aún que en los meningiomas de tamaño habitual, ya que se presentan en una proporción de 5 a 1, con respecto a los hombres.
-A pesar del gran tamaño de las lesiones, salvo los MG de la fosa posterior, sólo un promedio de 60% de los casos presentan SHE,
- La 1RM, por su definición y multiplicidad de planos, junto a la Angiografia, son los estudios que más información nos ofrecen para el planteo táctico. La embolización favorece la cavitación, disminuyendo la pérdida sanguínea,
- Las craneotomías deben ser amplias; de tipo osteoplástico en las localizaciones supratentoriales y habitualmente osteoclásticas, en las localizaciones infratentoriales,
- La cavitación amplia del MG y la posterior disección del plano aracnoideo, permite la exéresis radical, minimizando la retracción de las estructuras vecinas.
- Los resultados obtenidos fueron la exéresis grado O o III en el 90,1%, La mortalidad fue de 6,5% y las complicaciones neurológicas, quirúrgicas e infecciosas totalizaron 19,6% de la serie. Esto nos estimula para continuar con nuestra filosofía de trabajo.
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