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Revista Argentina de Neurocirugía 14: 61, 2000
Columna
Hematoma Espinal Epidural Espontáneo Lumbar con Remisión Clínica y Radiológica
J.A., Shilton, L., Turjanski, J.C., Morales y N.E., Goldemberg.
Hospital General de Agudos Cosme Argerich, Servicio de Neurocirugía. Fundación Científica del Sur.
ABSTRACT
Spontaneous spinal epidural hematoma (SSEH) is a rare condition, even more uncommon in the lumbar spine. It represents 0,3-0,9% of spinal epidural space-occupying lesions and only approximately 350 cases have been described in the literature. The clinical picture is that of an acute spinal cord or cauda equina compress ion. It is generally accepted taat surgery is the treatment of choice. Spontaneous remission is unusual, wita only 12 such cases reported at present. Non-surgical treatment has beenjustified in quite limited situations in whica neurological sings are absent or mild and no deterioration occurs, and for patients showing definite progressive improvement.
We report a case of SSEH in the lumbar spine without neurological déficit. Complete disappearance of the hematoma, which resolved spontaneously witain 6 days alter the onset of symptoms. was documented by serial magnetic resonance imaging.
Key words: Lumbar spinal epidural hematoma, spontaneous resolution, magnetic resonance imaging, non surgical treatment.
Palabras claves: Hematoma epidural espinal lumbar, remisión espontánea. resonancia magnética, tratamiento conservador.
Correspondencia: Rivadavia 5929 (1406) Buenos Aires
INTRODUCCIÓN
Se denomina hematoma espinal epidural espontáneo o idiopático a aquél en que no se pueden identificar factores etiológicos responsables. Asimismo, se consideran "espontáneos" los acaecidos en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial, ingesta de salicilatos y los que se presentan luego de traumatismos o esfuerzos mínimos.
Su incidencia en la población es de 0,1 pacientes por 100.000 habitantes por año y representa el 0,3 a 0,9% de las lesiones epidurales espinales. La localización en el espacio epidural lumbar es la menos frecuente.
A pesar de su presentación clínica característica, la infrecuencia de esta patología determina que rara vez se piense en ella; este es particularmente el caso del hematoma epidural lumbar, cuyos síntomas pueden ser indistinguibles de una hernia discal aguda.
La brusca instalación y la rápida progresión del déficit hacen de la cirugía el tratamiento de elección. A pesar de ello, se han comunicado una docena de casos con remisión espontánea desde el punto de vista clínico y radiológico.
PACIENTE Y MÉTODOS
Paciente de 41 años, sexo masculino, sin antecedentes clínicos de relevancia, que al incorporarse, tras una flexión anterior del tronco, sufrió un intenso dolor lumbar con irradiación crural. El examen no objetivó déficit neurológico.
Una resonancia magnética (IRM) de columna lumbar efectuada a las tres horas del episodio evidenció una lesión redondeada, de límites netos, localizada en el espacio epidural posterior a nivel L1-L2, isointensa en la serie ponderada para T1 y ligeramente hiperintensa en la serie ponderada para T2 (Figs. 1 a 4). Ante la presunción de una lesión expansiva extradural se repitió el estudio con contraste paramagnético a las 48 horas del episodio inicial. La nueva IRM mostró que la lesión no reforzaba (Figs. 5 y 6), llamando asimismo la atención una sugestiva reducción del tamaño de la misma. Los datos imagenológicos asociados a la mejoría clínica del paciente impusieron un compás de espera. Se repitió la IRM a los 7 días de iniciación del cuadro, cuando el paciente se encontraba totalmente recuperado y asintomático. La nueva resonancia demostró la desaparición de la lesión inicial con normalización del aspecto del canal espinal (Figs. 7 a 9). La evaluación del cuadro clínico, de la imagen y de la evolución sugirió el diagnóstico de episodio hemorrágico extradural (hematoma epidural espontáneo), dándose el alta al paciente con indicación de efectuar estudios clínico-radiológicos para dilucidar la posible etiología de la hemorragia.
Fig. 1. IRM inicial en T1
Fig. 2. IRM inicial en T2
Fig. 3. IRM axial inicial en TI
Fig. 4. IRM axial inicial en T1
Fig. 5. IRM con gadolinio. Control a las 48 hs.
Fig. 6. IRM con gadolinio. Control a las 48 hs.
Fig. 7. IRM en TI de control a los 7 días. Desaparición de la lesión
Fig. 8. IRM en T2. Control a los 7 días
Fig. 9. IRM axial de control u los 7 días
DISCUSIÓN
Los hematomas epidurales espinales pueden ser clasificados en espontáneos y secundarios.
Los hematomas epidurales espinales espontáneos (HEEE) son aquéllos en que no puede identificarse ningún factor etiológico causal ni factores desencadenantes de la hemorragia. Se consideran igualmente "espontáneos" los que se producen en pacientes hipertensos, con ingesta habitual de salicilatos y los que se presentan tras traumatismos o esfuerzos mínimos.
La hipertensión arterial no parece constituir un factor desencadenante significativo por cuanto su asociación con HEEE no es mayor que en la población general.
Un número importante de HEEE descriptos suelen precederse de traumatismos menores, esfuerzos banales, e inclusive maniobras de Valsalva, que podrían provocar un súbito incremento de la presión intrarraquídea y ser origen del sangrado.
Los hematomas epidurales secundarios ocurren en relación con terapeúticas fibrinolíticas y anticoagulantes, malformaciones arteriovenosas, hemangiomas, discrasias sanguíneas varias (hemofilia, déficit de factor IX, enfermedad de Von Willerbrand, trombocitopenias), anemia de Biermer, púrpura trombocitopénica idiopática, policitemia, macroglobulinemia, neoplasias (carcinoma de pulmón, mieloma, leucemia), inmunovasculitis (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico), embarazo, alcoholismo, enfermedad de Paget, espondilitis anquilosante, adicción a cocaína, septicemias, traumatismos raquimedulares, maniobras quiroprácticas, cirugía, punción lumbar, anestesia epidural, cateterización epidural, etc.
Las malformaciones vasculares son raras18 y representan menos del 5% de los 158 casos de hematomas epidurales espinales recopilados por Foo y Rosier12.
El HEEE constituye una entidad de rara aparición30,36,37, representa el 0,3% a 0,9% de los procesos ocupantes epidurales 1, con una incidencia estimada en aproximadamente 0,1 paciente/ 100.000 habitantes por año 18.
El primer caso confirmado por necropsia fue descripto por Jackson21 en 1869. En 1897, Bain2 publicó el primer HEEE resuelto quirúrgicamente. Desde entonces y hasta una revisión realizada en 198729, se comunicaron 260 nuevos casos. Con el advenimiento de la IRM, el diagnóstico se ha hecho más frecuente, habiéndose descripto hasta la fecha unos 350 casos en la bibliografía mundial19. Esto ha provocado un incremento en la incidencia media de 2,2 a 6,4 nuevos casos por año desde 1987.
El HEEE puede observarse en todas las edades, con casos extremos que van desde los 22 meses41 a los 86 años5,22,25,43. La mayoría se sitúa en el rango de 20 a 45 años15,36,38,43, siendo menos de veinte los casos de niños menores de 12 años. Existe un neto predominio masculino, con una relación hombre/mujer de 5: 1 a 3: 1 según los distintos autores.
El HEEE se distribuye en el espacio epidural cervical y dorsal, particularmente en las charnelas cervicodorsales y toracolumbar; la localización lumbar pura es inusual15. Ocupa el espacio epidural posterior o posterolateral7,18,27,36,37,43, y su ocurrencia a nivel epidural anterior o como hematoma circunferencia! es excepcional15,39. El hematoma suele limitarse a un número reducido de segmentos vertebrales, generalmente no mayor de 3 o 4, pero en ciertos casos puede extenderse en altura a 10 o más segmentos5,36,37,38.
Si bien existen controversias en cuanto al origen del sangrado, la mayoría de los autores coinciden en el origen venoso de la hemorragia. El espacio epidural está ocupado por tejido areolar laxo y un abundante plexo venoso que drena en el sistema ácigos y cava por intermedio de venas intercostales y lumbares. Este plexo carece de válvulas y, por lo tanto, comunica libremente con las venas abdominales y torácica permitiendo una circulación en ambos sentidos. Cualquier incremento en la presión intratorácica o abdominal inducidos por esfuerzos aún menores, maniobras de Valsalva o actividad física, resulta en una inversión del flujo con transmisión directa de aquel incremento al plexo epidural, lo cual podría provocar la ruptura de sus venas7,13,15,18,19.22,24,27,30.36,37,38,43.
En razón del rápido desarrollo de los signos de compresión neural, otros autores3.4,8,35 proponen el origen arterial del hematoma, a partir de arterias epidurales o de malformaciones vasculares crípticas que podrían ser destruidas durante la hemorragia.
El cuadro clínico es el de una compresión medular aguda. Tras la súbita instalación de una raquialgia severa, asociada o no a irradiación radicular, aparecen rápidamente los síntomas y signos de compresión de la médula o de la cola de caballo. El déficit puede oscilar de leve a completo. El cuadro debe desarrollarse en el término de una a varias horas pero, en ocasiones, la progresión de los síntomas sigue un curso menos agudo de días, semanas e incluso meses, lo cual avalaría el origen venoso del hematoma6,7,20,22,27,30. Son excepcio anales los casos de recidiva tras remisión completa de la sintomatología iniciar 9,17,22.
El HEEE lumbar se caracteriza por la aparición de intenso dolor local e irradiación radicular, síntomas indistinguibles de una hernia discal 1 15,16,18,22,24,26,28,31,40,42. Esta sintomatología podría inducir a un tratamiento conservador si son obviados los estudios radiológicos.
El diagnóstico de certeza se hace a partir del cuadro clínico y de las IRM seriadas. El diagnóstico diferencial debe incluir hematoma subdural espinal, tumores extramedulares (metástasis extradurales, meningiomas, neurinomas), hernia discal, absceso epidural, isquemia, mielitis transversa, esclerosis en placas y disección aórtica.
A pesar de la baja incidencia del HEEE, la IRM ha permitido un diagnóstico más frecuente y ha detectado un mayor número de casos con recuperación espontánea.
La IRM brinda información confiable relativa a la localización y tamaño del hematoma, grado de compresión medular, y edad del hematoma en función de las propiedades magnéticas de los productos de degradación de la hemoglobina. Asimismo, permite evidenciar lesiones preexistentes responsables, en ocasiones, del sangrado.
La IRM es netamente superior a otros métodos diagnósticos para excluir otras patologías, especialmente aquéllas cuya sintomatología puede ser llamativamente superponible (tumores, hernia discal, absceso epidural).
En cortes sagitales, el HEEE se visualiza como una lesión biconvexa, generalmente dorsal al saco dural, y separada del contenido de éste por una estructura curvilínea de baja densidad de señal en T1 y T2, que corresponde a la duramadre. Los cortes axiales son muy útiles para establecer la localización del hematoma.
Dentro de las primeras 24 horas, el HEEE es habitualmente isointenso con la médula espinal en las secuencias ponderadas en Tl (algunas veces presenta un ligero o marcado incremento de señal) e hiperintenso en T2; en esta última secuencia puede evidenciarse un incremento homogéneo o heterogéneo de la señal, con áreas de alta y baja densidad.
Después de las 24 horas, el HEEE es habitualmente hiperintenso en T1 y T2, y rara vez muestra heterogeneidad18,19,22,24,27,36,37.
Los hematomas viejos (más de 21 días) se caracterizan por una señal mixta (hipo e isointensa) en T1 e hiperintensidad en T2 5,20,22.
La inyección de contraste paramagnético suele reforzar periféricamente la lesión, aunque ocasionalmente puede ocurrir un refuerzo central.
Las secuencias ponderadas en T1 son las más valiosas, ya que ponen de manifiesto el cambio de señal patognomónico: desde la isointensidad en las primeras horas a la hiperintensidad en estadios intermedios18.
La secuencia gradiente de eco resulta de gran utilidad en la detección de productos de degradación de la sangre, los cuales a veces sólo pueden ser reconocidos por esta técnica. En esta secuencia, el HEEE exhibe una marcada hipointensidad en un sector de la colección a causa de la presencia de deoxihemoglobina 10,18 .
En los raros casos de malformaciones vasculares (menos del 5% según Foo y Rosier12), la IRM muestra áreas serpiginosas de baja intensidad de señal correspondientes a vacíos de flujo en el interior de los vasos anómalos.
La gran mayoría de los HEEE requieren de rápida evacuación quirúrgica, dada su tendencia a la progresión de los síntomas10,12. La resolución espontánea del hematoma es excepciónal1,5,11,23,27,34,37.
El tratamiento conservador sólo quedaría reservado para un número limitado de casos. La abstención quirúrgica es posible18,22,24,33,38 cuando: l) la sintomatología es leve, sin progresión, 2) el déficit está ausente o 3) se observa una rápida remisión luego del diagnóstico por IRM. En estos casos es obligatorio efectuar exámenes neurológicos y IRM seriados, Hasta la actualidad se han comunicado una docena de HEEE con resolución espontánea. A pesar de ello, su frecuencia podría ser mayor ya que muchos casos con un curso clínico benigno por la escasez o ausencia de signos deficitarios que en el pasado hubieran escapado al diagnóstico, son actualmente evidenciados gracias a la IRM.
La remisión espontánea es más factible si la lesión es pequeña y localizada en la región lumbar, como en el caso que se presenta. La IRM es imprescindible para controlar la evolución del proceso.
La intervención quirúrgica o el tratamiento conservador deberán analizarse en función de cada caso: para ello habrán de evaluarse la severidad del déficit, la progresión o no de los síntomas, y las imágenes de la RM.
CONCLUSIÓN
Se conocen una docena de casos de gema o- mas epidurales espinales espontáneos tratados de manera conservadora. De éstos, sólo unos pocos se localizaron en la región lumbar, y un número menor aún cursó con lumbociatalgia o lumbocruralgia sin déficit objetivo.
La IRM es esencial para el diagnóstico de esta patología y para la exclusión de otras entidades, en especial, hernia discal y tumores.
El caso presentado tiene características excepcionales dado que, además de lo infrecuente de la localización lumbar, evolucionó sin déficit neurológico, con remisión espontánea del dolor, y con desaparición completa de la lesión en el lapso de 3 días, documentada por resonancia magnética.
Queda aún por determinar la etiología del episodio hemorrágico.
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