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Revista Argentina de Neurocirugía 14: 68, 2000
Miscelánea
Hidrocefalia Obstructiva: Beneficios de la Neuroendoscopia Sobre los Métodos Convencionales
Nelson A. Moncaut1, Carlos E. Gagliardi2 y Guillermo S. Fernández Molina3
1Servicio de Neurocirugía. HIGA P. Fiorito. Avellaneda
2Sala de Neurocirugía HIGA Prof. Dr. R. Rossi. La Plata
3 Instituto Médico Platense. La Plata
ABSTRACT
Standardizing the neuroendoscopic technique in 53 patíents with obstructive hydrocephalus and evaluating the clinical resulta and ecvoomical benefits, we believe that we must reverse the current tendency of performing more valvulated derivativos han endoscopies for the treatment of obsiructive hydrocephalus
By developing betier and more modera surgical technique a belter qualíty of life for the patients is atiained and the costs related to the treatment off this pathoiogy are reduced.
Key words: Obstructive hydrocephalus, Neuroendoscopic technique, Ventricular derivativo.
Palabras clave: derivación ventricular, hidrocefalia obstructiva, neuroendoscopio.
Correspondencia: Avda Mitre 198 (1870) Avellaneda
INTRODUCCIÓN
El estudio y tratamiento de la hidrocefalia es y fue desde siempre un apasionante desafio para todos los estudiosos de las Neurociencias. La solución definitiva pareció vislumbrarse 40 años atrás con la introducción de los shunts derivativos biocompatibles. Sin embargo, a pesar de la gran contribución al tratamiento de ésta entidad, lejos estuvieron los shunts de aportar el tratamiento ideal libre de complicaciones relativamente frecuentes. A pesar del desarrollo de diferentes y sofisticados tipos de sistemas derivativos con válvulas de distintas presiones, presiones autorregulables o programables, etc., en estudios realizados en los últimos años en importantes centros neuroquirúrgicos, aproximadamente un tercio de los pacientes valvulados experimentan complicaciones durante el primer año y un 90 % presenta complicaciones en los primeros 10 años posteriores a la cirugía1,2. Si consideramos especialmente a las hidrocefalias no comunicantes, las potenciales complicaciones de los shunts adquieren relevancia ante otras posibilidades terapéuticas más fisiológicas como son las derivaciones internas de LCR y más aún las tercer ventriculostomías (libres de prótesis) que hoy son reivindicadas como un método sencillo rápido y de bajo costo realizadas con la tecnología neuroendoscópica.
OBJETIVO
El objetivo del presente trabajo es demostrar que si se cuenta con un neurocirujano formado, con conocimientos anatómicos de las particularidades que hacen a la endoscopia, y con un entrenamiento adecuado en el método, que debe incluir necesariamente prácticas en simuladores y preparados anatómicos, el procedimiento es sencillo, y además presenta importantes ventajas sobre los tratamientos convencionales.
HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LAS HIDROCEFALIAS
La hidrocefalia es una enfermedad relativamente común, y tiene una manifestación tan conspicua en los niños, que difícilmente haya pasado desapercibida en tiempos antiguos como una patología que solía conducir a la muerte3 (Fig. 1).
Fig, 1. Caso histórico de hidrocefalia del siglo XVI
La descripción más antigua de la hidrocefalia se atribuye a Hipócrates (466-377 AC), que la mencionaba con síntomas como cefaleas, vómitos, trastornos visuales y diplopia. A Hipócrates se debe también el término hidrocefalia, interpretando que se trataba de una licuefacción del cerebro causada por crisis convulsivas. La descripción anatómica hipocrática se refería a colecciones extracerebrales,
La primera descripción científica de la hidrocefalia basada en una necropsia se debe a Vesalius en 15554.
Los primeros estudios clínicos sistemáticos fueron realizados por Robert Whitt en Edimburgo, en el siglo XVIII.
Las trepanaciones han sido realizadas en todo el mundo desde tiempos neolíticos, probablemente con fines rituales, el primer intento de tratamiento de las hidrocefalias fueron los vendajes compresivos como intento para contener el aumento de volumen del cráneo, como se imaginará, los resultados eran desastrosos1.
El primer tratamiento racional documentado fue realizado por Le Cat, el 22 de octubre de 1744, cuando luego de una punción ventricular dejó en el sitio una pequeña mecha, por lo que puede decirse que inventó el primer drenaje ventricular externos.
En 1881 Wernicke introduce la técnica aséptica a las derivaciones ventriculares externas de pacientes portadores de tumores de la fosa posterior, Se describe una derivación externa por ocho semanas sin infección utilizando cánulas ventri-culares.
El 7 de febrero de 1893, Mikulicz en Breslau implantó una mecha de lana de vidrio en el ventrículo lateral de un niño de 6 meses de edad, que se extendía a los espacios subaracnoideo y subgaleal; éste, que fue el primer shunt permanente de LCR de la historia médica fue simultáneamente un sistema de drenaje intra y extratecal, que logró una significativa reducción del perímetro cefálico durante dos años de segui-miento,
El 19 de septiembre de 1907, Erwing Payr, de Greifswald, Alemania, realizó el primer drenaje valvulado entre el ventrículo lateral y el seno longitudinal superior, interponiendo un injerto de vena safena autóloga, con preservación de las válvulas en una niña de 9 años. Al morir la paciente a los 7 meses por una meningitis, la autopsia reveló que el shunt se encontraba permeable y funcionante8, Un año después, el mismo autor implantó una arteria bovina fijada en formol e impregnada en parafina centre el ventrículo y el surco interhemisférico de un paciente de 16 años, que funcionó perfectamente durante 11 años7,9,12.
En 1910, Hartwell utilizó un hilo de plata para realizar la primera comunicación ventrículo-peritoneal funcionante, el paciente sobrevivió dos años, y a su muerte, la autopsia reveló que alrededor del filamento metálico se había constituido un tubo de tejido fibroso que facilitaba el drenaje de LCR5.
En 1918, Walter Dandy realizó varias plexectomías a cielo abierto, en un intento de reducir la producción de LCR en pacientes con hidrocefalia, muriendo tres de los cuatro pacientes de su serie, el cuarto obtuvo alguna mejoría13,14
En 1938, Torkildsen observó una cura espontánea de hidrocefalia por ruptura ventricular, lo que lo llevó a diseñar su sistema derivativo interno entre el ventrículo lateral y la cisterna magna, que durante muchos años fue uno de los tratamientos estándar para las hidrocefalias obstructivas.
Durante la Segunda Guerra Mundial se desarrolla el caucho de siliconas, material indispensable para las válvulas modernas6.
En 1949, Frank Nulsen diseña la primer válvula de bolilla y cono, que fue implantada en Boston con buenos resultados.
Robert Pudenz y Ted Heyer diseñaron en 1955 la primer válvula disial de teflón17.
Un año mas tarde John D. Holter diseñó en pocas semanas, para su hijo que presentaba hidrocefalia asociada a un mielomeningocele, una doble válvula de hendidura, que fue implantada por Spitz en marzo de 1956, y aún se produce prácticamente sin cambios18.
En 1973 y 1974, Marion y Hakim presentan desarrollos del mismo diseño conjunto para una válvula programables.
En 1887, Nitze, en Viena, describió un tubo metálico que contenía lentes biconvexas de cristal en su interior, colocadas a determinadas distancias, iluminadas por una lámpara incandescente en su extremo distal, que utilizó para observar la vejiga urinaria en los adultos. Este instrumento, llamado cistoscopio, fue adoptado rápidamente y con gran interés por los cirujanos generales.
En 1910, Víctor Darwin L'Espinasse, urólogo de Chicago realizó la que puede ser considerada la primera neurocirugía endoscópica, al utilizar un pequeño cistoscopio pediátrico para coagular y remover los plexos coroideos en pacientes con hidrocefalia. Aunque uno de los niños murió inmediatamente después del procedimiento, el otro sobrevivió durante cinco años20.
En 1922, Walter Dandy realizó dos procedimientos similares, con malos resultados, por lo que abandonó el método, al que llamó ventriculoscopia21.
En el año 1923, W, Mixter, del Hospital General de Massachusetts realizó la primer tercer ventriculostomía que resultó exitosa. Su técnica consistía en llevar un endoscopio a través del III ventrículo de un niño con hidrocefalia no comunicante, para realizar un orificio en el piso, logrando una comunicación entre los ventrículos y las cisternas basa-les, previamente él ensayó la técnica en cadáveres, y luego la utilizó en un infante de 9 meses.
En estudios preoperatorios, el colorante inyectado en el ventrículo no podía ser recuperado por punción lumbar La cirugía consistió en introducir un pequeño uretroscopio a través de la fontanela al ventrículo lateral, y luego, a través del agujero de Monro, al III ventrículo, bajo visión directa abrió el piso del III ventrículo con una sonda flexible, En el post operatorio, el perímetro cefálico disminuyó, las fontanelas se hicieron blandas, y el colorante inyectado en los ventrículos fue recuperado en la punción lumbar22,
En la década del 30, Putnam y Scraff realizaron plexeetomías endoscópicas con una mortalidad del 25%; en los '60, Scraff redujo la mortalidad al 5%.
En 1960, el Prof, Hopkins, de la Universidad de Reading, en Inglaterra, desarrolló un nuevo tipo de lentes, a los que llamó rod lens (lentes varilla) lo que resultó en un gran impulso para las técnicas endoscópicas; mejorando sustancialmente la capacidad de transmisión de luz e imagen.
En esa década también se desarrollaron los haces congruentes de fibra óptica, mejores cámaras y fuentes de luz, lo que permitió en 1973 al Prof. Fukushima relanzar la técnica de la tercer ventriculostomía de Mister con grandes ventajas técnicas23.
En 1975, el Prof. Bernhard L. Bauer, de Marburg, Alemania introduce en Europa técnicas endoscópicas, logrando el interés de muchos neurocirujanos de diversos países, lo que tuvo un efecto multiplicador tanto en Europa como en América.
FILOSOFÍA DEL PRINCIPIO NEUROENDOSCÓPICO
La neuroendoscopia al ser una técnica mínimamente invasiva, permite entre otras cosas ingresar al endocráneo a través de una pequeña incisión de piel y de una craneotomía que no excede los límites de un agujero de trépano o de un trócar percutáneo en neonatos. Esto reduce el tiempo quirúrgico de superficie del cerebro indemne. Con los equipos actuales obtenemos una visión muy nítida cuando se trabaja en medios líquidos transparentes o gaseosos lo que nos permite realizar la exploración anatómica de todas las estructuras involucradas en la patología del paciente.
Uno de los principios primordiales de la neuroendoscopia es la filosofía "Keyhole", que se explica comparando la visión que tiene un observador del contenido de un dormitorio a través del agujero de la cerradura de la puerta con la visualización que nos brinda el neuroendoscopio del contenido endocraneano a través de un agujero de trépano,
Por ultimo, es de fundamental importancia elegir el lugar más apropiado de abordaje teniendo en cuenta las características anatómicas individuales del paciente con relación a la lesión y considerando que la mejor visión la tendremos en la pared opuesta a la colocación del endoscopio.
Requerimientos para la práctica endoscópica
Como hemos dicho, consideramos imprescindible que los procedimientos de neurocirugía endoscópica sean llevados a cabo por profesionales experimentados, ya que para su realización resulta necesario un concepto espacial de las estructuras que debe ser adquirido en la práctica de técnicas convencionales; además la escasa variedad de instrumental disponible hace necesaria dicha experiencia ante la aparición de inconvenientes intraoperatorios,
El conocimiento anatómico necesario para toda práctica neuroquirúrgica debe estar reforzado por el que corresponde a las particularidades del punto de vista del método, haciendo necesario, además de la consulta bibliográfica y de material filmado, el entrenamiento endoscópico con material cadavérico,
Por último, pero no menos importante, se encuentra el conocimiento exhaustivo del instrumental y equipamiento, sus capacidades y limitaciones, como así también las ejercitaciones en simuladores y laboratorio de anatomía, protésico, haciendo necesario su reemplazo.
Obstrucción. También puede dividirse en mediata e inmediata, sus causas van desde malposición de los catéteres, depósitos proteicos, atrapamiento por plexo coroideo, seudo quistes peritoneales, coágulos, etc.
Todos estos procesos obligan a revisiones y recambios del sistema
Disfunciones. Relacionadas en la mayoría de los casos a problemas hidráulicos, principalmente en válvulas diferenciales, podemos dividirlas en subdrenajes y sobredrenajes, y habitualmente son motivo de revisiones y reemplazos del sistema derivativo,
Dependencia. La dividiremos en dos categorías:
Clínica: relacionada con el síndrome válvulo dependiente.
Psicológica: relacionada con el impacto que tiene en el paciente y su medio, la presencia de un elemento protésico al que deben prestar atención, testear su funcionamiento, etc.
Debe tenerse en cuenta que, según Saint Rose, un paciente con un sistema derivativo, debe ser sometido en promedio, a no menos de tres procedimientos quirúrgicos en el transcurso de su vida25.
Problemas de los sistemas derivativos
Infección. Resulta relativamente frecuente, En un informe publicado en 1997, el New England Shunt Registre informa sobre una incidencia del 13% en el primer año.
Los procesos infecciosos relacionados con shunts pueden ser divididos en:
Inmediatos: donde la contaminación del material durante su implantación es la causa excluyente, a modo de ejemplo citamos un estudio publicado por Baiston & Col, en 1989, donde se demostró contaminación bacteriana en 14% de los campos quirúrgicos, 39% de los guantes, 37% de los catéteres y 59% de las heridas quirúrgicas al final del procedimiento24. A esto debe asociarse la facilidad de implantación de los microorganismos, sobre todo el estafilococo en la superficie porosa de las siliconas, donde se encuentran protegidos de las defensas orgánicas y los antibióticos.
Mediatos: relacionadas con procesos infecciosos que pueden afectar al organismo, independientemente de la implantación del shunt, cuyos agentes pueden encontrar refugio en el material.
El elemento básico para estos procedimientos es el endoscopio, Podemos dividirlos en rígidos, o endoscopios de Hopkins, donde la imagen es transmitida a través de un sistema de ópticas y lentes hasta la cámara, y flexibles, donde esa transmisión es realizada a través de un haz congruente de fibras ópticas (Fig 2).
La mayor ventaja de los primeros es la calidad de imagen que brindan, los segundos en cambio permiten acceder a sitios difíciles, donde un endoscopio rígido podría causar daño. (Fig 3).
Fig 2. Endoscopios
Fig 3. Extremos de endoscopios
El instrumental diseñado para endoscopia consiste en pinzas de biopsia, pinzas de prensión tijeras, sondas balón, coaguladores mono y bipolar, láser, etc. (Fig 4).
En cuanto al equipamiento, son necesarias cámaras de video con adaptadores especiales, fuentes de luz, con cables de fibra óptica, monitores, generadores de láser y coagulación, y resulta recomendable una grabadora de video para documentar los procedimientos. (Fig 5).
Fig 4. Instrumental
Fig 5. Equipamiento
NUESTRA EXPERIENCIA
Durante los últimos cinco arios, dos grupos independientes han realizado 53 procedimientos endoscópicos en pacientes portadores de hidrocefalia.
La edad de los pacientes variaba entre 1 semana y 63 años, con una media de 23,07.
En 25 de los casos (47,16%) la hidrocefalia se relacionaba con procesos tumorales, en 13 pacientes (24,52%) con estenosis del acueducto, cuatro (7,54%) presentaban quistes aracnoideos, tres hidrocefalias multitabicadas (5,66%), tres hidrocefalias cuyo origen no pudo ser precisado (5,66%), tres con disfuñciones valvulares (5,66%), uno con un hematoma cerebeloso (1,88%), y otro con mielomeningocele (1,88%).
De los cincuenta y tres procedimientos, 12 fueron realizados con endoscopios flexibles, lo que representa el 23%, mientras que en los restantes 41 se utilizaron endoscopios rígidos (77%).
Dos pacientes presentaron complicaciones atribuibles al método (3,77 %), uno sufrió una hemorragia mayor y otro un hematoma subdural que curó espontáneamente.
Sólo uno de los pacientes de esta serie debió ser sometido a derivación ventriculoperitoneal, la que asumimos como un fracaso.
No hubo muertes relacionadas con el método, secuelas permanentes ni infecciones que puedan atribuírsele.
Dos pacientes fallecieron por motivos ajenos al procedimiento (Fig, 6).
Fig 6. Casuística
MÉTODO
Determinación de la vía de abordaje
En nuestra experiencia, encontramos que la planificación de la vía de abordaje resulta de vital importancia para el éxito del procedimiento, y en vista que la utilización de reparos anatómicos tiene un margen de error, hemos desarrollado la siguiente metodología:
Durante la realización de la resonancia magnética preoperatoria, se determina la trayectoria ideal que una el piso del III ventriculo con el agujero de Monro, y la corteza cerebral a no menos de 2 cm de la línea media.
Ese punto es marcado en el cuero cabelludo con gadolineo, se comprueba su exactitud, y se realiza un tatuaje para servir de referencia en el momento de la operación. Fig. 7
Objetivos del método
El objetivo de la neurocirugía endoscópica en el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva es la restauración o restablecimiento de los patrones de circulación del LCR,
En los casos donde se presenta una estenosis u obstrucción de la circulación en la parte posterior del III ventrículo, acueducto, IV ventrículo, o cisterna magna, el procedimiento ideal es la III ventriculostomía,
En casos donde se presenten quistes ventriculares, el procedimiento estará dirigido a la extirpación, y si esta no fuere posible, a su apertura amplia.
Fig.7. Planeación del abordaje
Por último, cuando se presentan bloqueos y tabiques ventriculares, la endoscopia permite comunicar las múltiples cavidades, evitando el uso de derivaciones múltiples.
Indicaciones de la III ventriculostomía
La principal indicación de la III ventriculostomía endoscópica es la hidrocefalia obstructiva, cuando la obstrucción se encuentra distal al sector posterior del tercer ventriculo ( hidrocefalia triventricular).
Los condicionantes de esta indicación son la permeabilidad del espacio subaracnoideo para permitir la reabsorción del LCR, la anatomía normal del piso del III, su transparencia, y la ausencia de malformaciones, sobre todo vasculares, en la cisterna interpeduncular.
A ello debe agregarse como condición fundamental la transparencia del LCR, para permitir la guía visual del procedimiento,
Técnica quirúrgica
Con el paciente colocado en posición supina, se realiza un orificio de trépano a nivel de la proyección del agujero de Monro, siguiendo reparos anatómicos, 2,5 cm de la línea media, preferentemente del lado no dominante,
Previa apertura de la duramadre y coagulación de la corteza cerebral, se procede a introducir el endoscopio al ventrículo, donde se reconocen reparos anatómicos como agujero de Monro, plexo coroideo y vena septal (Fig, 8).
Fig. 8. Reparos anatómicos
Fig, 9. Perforación del piso del III ventrículo
Una vez atravesado el foramen de Monro hacia el III ventrículo podemos observar el piso, cuya porción traslúcida, situada entre el receso infundibular por delante, y la bifurcación de la arteria basilar por detrás, deberemos perforar ( Fig, 9),
Este procedimiento debe ser realizado con extremo cuidado, evitando dañar tanto las estructuras vasculares, como las hipotalámicas ubicadas a los lados del piso ventricular.
Una vez realizada la perforación, ésta debe ser agrandada lo más posible, con el propósito de evitar una recidiva; con este fin se introduce un catéter con balón, el que se infla para dilatar el orificio original (Fig, 10),
Realizado este procedimiento, se pueden observar las estructuras de la cisterna interpeduncular, (Figs, 11 y 12) como así también el movimiento aracnoideo producido por el flujo del LCR a través del orificio realizado,
Fig. 10. Balón dilatando el orificio
Fig. 11. Elementos de la cisterna interpeduncular
Fig, 12. Visualización de la arteria basilar
Evaluación de resultados de la casuística
En nuestra serie de 53 pacientes portadores de hidrocefalia tratados con técnicas endoscópicas, 51 de ellos (96,22%) presentó buena evolución de su hidrocefalia, no tomándose en consideración la evolución de su enfermedad de base, Los restantes dos pacientes fallecieron en el período postoperatorio, uno de ellos, el que presentó una hemorragia intra operatoria, falleció a consecuencia de una meningitis relacionada con la derivación ventricular externa, y el otro sufrió un paro cardiorrespiratorio en relación con una cardiopatía congénita,
Dos pacientes presentaron complicaciones, uno de ellos fue la citada hemorragia intra operatoria, que cedió, permitiendo la recuperación del paciente, la otra fue un hematoma subdural bilateral asintomático, hallado en un control de rutina, que se resolvió espontáneamente.
Ventajas de las técnicas endoscópicas sobre los shunts
Como hemos dicho, la técnica endoscópica no resulta complicada si se dan las condiciones de indicación precisa, operador entrenado y ausencia de contraindicaciones anatómicas.
Las ventajas sobre la implantación de sistemas derivativos pueden esquematizarse de la siguiente manera:
Infección.
Si bien es cierto que como en todo procedimiento quirúrgico puede haber complicaciones infecciosas, la ausencia de material protésico facilita su tratamiento antibiótico; luego de la resolución del proceso no es necesario realizar procedimientos de revisión o recambio. Además no existe posibilidad de infección mediata, por no existir elementos extraños al organismo,
Obstrucción. No existe posibilidad de obstrucción de la ventriculostomía si existe flujo de LCR, en caso de desaparecer éste, significa que desapareció la causa que motivó el procedimiento.
Disfunción. La disfunción no existe si la indicación fue precisa, ya que el LCR se reabsorbe en los sitios fisiológicos, y al no existir sistemas valvulares interpuestos, éstos no pueden fallar.
Dependencia. No existe el síndrome válvulodependiente, ni tampoco la preocupación del paciente por testear un elemento mecánico
Evolución de la morbimortalidad en el tratamiento de las hidrocefalias
En tiempos antiguos, la presencia de hidrocefalia era sinónimo de muerte o grandes discapacidades.
Los primeros tratamientos quirúrgicos tampoco fueron demasiado exitosos, a modo de ejemplo puede citarse la serie de plexectomías de Dandy en 1918, con tres muertes en cuatro procedimientos. Esa morbimortalidad fue mejorada por Putnam y Scraff, quienes usando métodos endoscópicos la hicieron descender hasta el 25 % en los años 30 y el 5% en los '606.
La aparición de los sistemas valvulados en las décadas de 1940 y 50 pareció ser la solución definitiva para el tratamiento de la hidrocefalia, pero la aparición de disfunciones y la facilitación de la infección por el material protésico, además de la continua necesidad de revisiones, que en 1994 fueron el 37% de los procedimientos quirúrgicos relacionados con hidrocefalia en Estados Unidos (24), llevó a los neurocirujanos a buscar otras técnicas, entre las cuales se destaca la endoscopia.
De los datos de nuestra casuística, con más del 96% de buenos resultados, obtenemos una tendencia de disminución de la morbimortalidad, que creemos seguirá disminuyendo en el futuro.
Análisis económico del tratamiento de las hidrocefalias
Se estima que anualmente se realizan en el mundo unos 200.000 procedimientos quirúrgicos relacionados con hidrocefalias, en países industrializados la incidencia anual es de 7 a 19 por cada 100.000 habitantes, la prevalencia de hidrocefalia diagnosticada se sitúa en 58 de cada 100.000 habitantes24,
El costo promedio de un sistema derivativo estándar es de $600.-, y uno sofisticado $ 2.000, calculando el PBI per capital de 1997, un argentino deberá trabajar 24,05 días para comprar un shunt estándar y 80,19 para uno sofisticado.
Pero el mayor costo no está en el sistema derivativo, sino en las complicaciones: una meningitis relacionada con válvulas cuesta más de $ 10.000, más el reemplazo del shunt, un paciente promedio debe ser sometido a por lo menos tres cirugías relacionadas con su hidrocefalia, lo que triplica el gasto inicial, sin hablar de los gastos nunca cuantificados que ocasiona una discapacidades grave postmeningitis.
El costo del tratamiento de la hidrocefalia ha sufrido un aumento desde la aparición de los sistemas valvulados, en relación a la posibilidad masiva de tratamiento a todos los afectados, pero ese gasto aumenta significativamente por las complicaciones que son la regla en los sistemas valvulados.
Con la aparición de los métodos endoscópicos, bajan los costos de tratamiento, pues no es necesaria la adquisición del sistema derivativo, no existen revisiones ni disfunciones, por consiguiente, la patología puede solucionarse definitivamente en un solo procedimiento.
CONCLUSIONES
Creemos que las técnicas endoscópicas resultan las más idóneas para el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva, en base a su simplicidad, por no presentar desventajas con respecto a otros tratamientos, por la disminución de los costos, y como se ha demostrado una menor morbimortalidad.
COMENTARIO
Envista de lo expuesto, debe tenderse a invertir la ecuación actual, donde se realizan muchas mas derivaciones valvuladas que endoscopias en el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva, en pos de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, desarrollar mejores y más modernas técnicas quirúrgicas y mejorar la estructura de costos que tiene el tratamiento de esta patología.
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