Título
Autor
Fecha
Lugar de Realización
Correspondencia
Texto
Craneoplastia Suboccipital Retrosigmoidea con Hueso Autólogo y Tissucol® en Cirugía Resectiva de Neurinomas Vestibulares
Andrés Cervio, Claudio Urbina, Gustavo Pirolo, Cristian Fuster, Fernando MorelloDepartamento de Neurocirugía. Instituto Fleni, Buenos Aires
RESUMEN
Objetivo. Presentar nuestra experiencia con la técnica de craneoplastia con chips de hueso autólogo mezclados con cola de fibrina postcraniectomía suboccipital retrosigmoidea.
Método. Ciento cincuenta y seis pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente durante el período diciembre 1996-diciembre 2003 por neurinomas vestibulares mediante abordaje retrosigmoideo suboccipital. En todos los casos se realizó cranioplastia con tejido óseo autólogo mezclado con cola de fibrina. El seguimiento clínico incluyó la evaluación de la herida quirúrgica, presencia de cefalea y cervicalgia postoperatoria, así como molestias referidas al defecto cosmético y tiempo para reiniciar actividades laborales previas. La evaluación radiológica incluyó la tomografía axial con reconstrucción ósea en casos de reosificación.
Resultados. Sesenta y tres pacientes (40%) se presentaron al seguimiento. Veintiún pacientes (33,3%) refirieron cefalea postoperatoria mientras que dolor a nivel de la herida quirúrgica fue referida solo en 13 casos (20,6%). Dos pacientes (1,28%) presentaron infección de la herida quirúrgica.
Conclusiones. La craneoplastia con chips de hueso autólogo mezclados con cola de fibrina permite la reosificación del defecto óseo disminuyendo los índices de cefaleas y cervicalgias postoperatorias.
Palabras clave: cefaleas postoperatorias, cranioplastia, cola de fibrina, neurinomas vestibulares.
SUMMARY
Objective: To present our experience with the technique of cranioplasty with autologous bone chips mixed with fribrin glue after suboccipital retrosigmoid craniectomy.
Method: 156 patients were operated on during the period December 1996-December 2003 for acous tic neuromas through retrosigmoid suboccipital approach. Cranioplasty using autologous bone chips mixed with fibrin glue was performed in all cases. Presence of headache, neck pain. and complaints due to the cosmetic defect were noted at the follow-up visit.
Results: Sixty-three patients (40%) were available at the follow-up. Twenty-one patients (33,3%) reported pastoperative headache and 13 patinets (20,6%) noted incisionalpain. Two patients (1,28%) developed surgical wound infection.
Conclusions: Cranioplasty using autologous bone chips and fibrin glue is able to restore the bone plate disminishing the postoperative headaches and neck pain.
Key Words: Postoperative headache, Cranioplasty, Fi-brin glue, Acoustic neuroma.
INTRODUCCIÓN
La craniectomía suboccipital retrosigmoidea (CSR) es el abordaje quirúrgico más utilizado en el tratamiento quirúrgico de los neurinomas vestibulares. Las ventajas de este abordaje incluyen una curva de aprendizaje rápida, excelentes ángulos de visión y poco tiempo operatorio para su realización. Sin embargo, cefaleas, cervicalillas y dolor a nivel de la herida quirúrgica durante períodos de tiempo que exceden el postoperatorio inmediato han sido reportados como los efectos indeseables más frecuentes1-8. Si bien la fisiopatología de las cefaleas postoperatorias en la cirugía de los neurinomas vestibulares resecados mediante CSR es desconocida, la teoría más aceptada es la que propone a las adherencias entre el plano musculoaponeurótico y el plano dural como las responsables de la generación del dolor9-11. Ha sido propuesto que la reconstrucción del defecto óseo de la craniectomía no solo mejora los resultados cosméticos de la cirugía sino que también disminuye los índices de cefaleas y dolores incisionales postquirúrgicos12-15. Con tales fines, diferentes técnicas fueron desarrolladas incluyendo la realización de craneotomías en reemplazo de craniectomías, reconstrucción con metilmetacrilato o placas de titanio16-21. La utilización de una mezcla de cola de fibrina (Tissucol) con los restos de hueso producidos durante el abordaje quirúrgico fue reportada como una técnica innovadora que permitiría la reosificación del defecto óseo quirúrgico22-24. Presentamos nuestra experiencia en la reconstrucción de la CSR con hueso autólogo y Tissucol.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante el periodo diciembre 1996 - diciembre 2003, 156 pacientes con diagnóstico de neurinoma vestibular fueron intervenidos quirúrgicamente mediante CSR. Hubo 79 varones (50,6%) y 77 mujeres (49,4%). La edad de los pacientes osciló entre 17 y 76 años. La técnica quirúrgica incluye la colocación del paciente en posición de banco de plaza con cabezal de Mayfield. La incisión de piel utilizada es curvilínea no mayor de 8 cm de longitud retroauricular. La liberación de las inserciones musculares al plano óseo se realiza preferentemente con legra tratando de evitar la coagulación monopolar que genera retracción muscular dificultando el cierre posterior. Es importante tratar de respetar la indemnidad anatómica de los nervios occipitales. La craniectomía (5 x 5 cm) incluye 4 orificios de trépano realizados en sentido caudal y medial al primero de ellos ubicado en la confluencia de los senos transverso y sigmoides. El remanente de tejido óseo producido por el trépano eléctrico y fresa autobloqueante es embebido con 0,5 cc de sangre autóloga y almacenado junto con los pequeños fragmentos óseos generados durante la ampliación de la craniectomía con gubia. En pacientes con mastoides neumatizadas los fragmentos óseos residuales al desmoronamiento del margen posterior del peñasco son descartados. El tratamiento de las celdas mastoideas abiertas incluye la utilización de cera de hueso, músculo autólogo y Tissucol. La apertura dural se realiza en forma curvilínea, rebatiendo el colgajo sobre el seno sigmoides y evitando las incisiones de descarga para disminuir las posibilidades de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) postoperatoria. La remoción del labio posterior del conducto auditivo interno se realiza con drill de alta velocidad bajo lavado y aspiración continua del polvillo óseo generado por la fresa. El cierre dural incluye un surget continuo de seda 4.0, plásticas con fragmentos de músculo en los casos de pérdida de LCR durante las maniobras de Valsalva y una delgada lámina de Spongostán de 2 mm de espesor adaptada al tamaño de la craniectomía. Los fragmentos de hueso compacto más grandes son colocados en los márgenes laterales y superiores de la craniectomía mientras que el polvo óseo es compactado en el resto del defecto óseo. Posteriormente se inyecta el Tissucol cubriendo todo el injerto óseo (Fig. 1). El plano musculoaponeurótico se cierra con punto separados reabsorbibles sin drenaje.
Durante el seguimiento se indagó respecto a la existencia de cefalea y dolor a nivel de la herida quirúrgica en el postoperatorio inmediato, al mes, 3, 6 y 12 meses de postoperatorio; presencia de defecto cosmético y tiempo para reanudar sus actividades normales. La cranioplastia fue evaluada con tomografía computada (secuencia ósea) y reconstrucción tridimensional en los casos que mostraron reosificación (Figs. 2 a 6).
RESULTADOS
Sesenta y tres pacientes (40% de la serie) respondieron los cuestionarios de seguimiento postoperatorio.
Veintiún pacientes (33,3%) refirieron cefalea en el postoperatorio inmediato. Al mes, 3 meses y 6 meses de postquirúrgico los porcentajes de cefalea fueron de 12,6% (8 pacientes), 4,7% (3 pacientes) y 3,17% (2 pacientes) respectivamente. Respecto al dolor a nivel de la herida quirúrgica 13 pacientes (20,6%) la refirieron en el postoperatorio inmediato, 8 pacientes (12,6%) al mes de cirugía, 3 pacientes (3,17%) a los 3 meses y 1 paciente (1,58%) a los 6 meses. El defecto cosmético no generó molestias en 55 pacientes (87,3%). La mayoría de los pacientes retomó sus actividades habituales en un lapso menor a 2 meses (42 pacientes 66,6%). Dos pacientes (1,28%) tuvieron fístula de líquido cefalorraquídeo por herida quirúrgica y 2 pacientes (1,28%) presentaron infecciones de la herida operatoria que requirió drenaje y remoción de la cranioplastia. No se evidenciaron complicaciones alérgicas referentes al uso de la cola de fibrina ni reacciones de rechazo a la misma.
DISCUSIÓN
Si bien la CSR es el abordaje de elección para la remoción de los neurinomas vestibulares, el defecto cosmético y las cefaleas y cervicalgias postoperatorias suelen ser motivo de disconfort para el paciente 1-5,8. Las tasas de cefaleas postoperatorias reportadas oscilan entre 9-69%. En la serie de Lovely y col. el 60,1% de los pacientes refirieron cefaleas postoperatoria, porcentaje que disminuyó a 28,8% al mes de la cirugía y a 16,8% a los 6 meses postquirúrgicos, El dolor a nivel de la herida quirúrgica presente en el 25,8% de los pacientes al mes de la cirugía fue solo referido por el 13,1% de los pacientes a los 6 meses de postoperatorio18. La fisiopatología de las cefaleas postoperatorias es desconocida. Entre las teorías que intentan explicarlas se incluyen: 1) adherencias de la duramadre al plano musculoaponeurótico craneocervical; 2) injuria de los nervios occipitales durante la disección muscular; 3) sección y posterior fibrosis del plano muscular de la fosa posterior y 4) meningitis aséptica secundaria al polvillo óseo liberado durante el drilado del labio posterior del conducto auditivo interno9-11,25,26 De todas ellas la primera es la que mayor aceptación ha tenido en la comunidad neuroquirúrgica generan do un marcado interés por el desarrollo de técnicas quirúrgicas alternativas a la craniectomía que permitan evitar las adherencias músculo-durales. La craneotomía suboccipital ha reportado buenos resultados postoperatorios pero los requerimientos de instrumental especifico (craneótomo) y el mayor riesgo de producir lesiones de los senos vasculares subyacentes han disminuido su utilización. Las craneoplastias con cemento resuelven defmitivamente el defecto cosmético ya que no son reabsorbibles. Respecto a las cefaleas postoperatorias se ha reportado una mayor incidencia de las mismas, probablemente secundaria a la reacción inflamatoria regional producida por la reacción exotérmica del cemento18. Las desventajas de esta técnica incluyen la posibilidad de infección y rechazo de la prótesis sobre todo en los casos de apertura de celdas mastoideas. Teniendo en cuenta la biocompatibilidad del hueso autólogo se diseñaron técnicas de cranioplastia utilizando los remanentes de hueso generados durante la utilización del trépano13,22-24. Para evitar la dispersión de los mismos se propuso mezclar los mismos con cola de fibrina (Tissucol) que no solo ayuda a mantener la forma originalmente diseñada de la cranioplastia sino que también demoraría la reabsorción natural de los fragmentos de hueso y facilitaría la reosificación del defecto óseo13,22,24,27. Si bien algunos autores adjudican propiedades osteoinductivas a la cola de fibrina las mismas no han podido ser probadas en estudios desarrollados en animales desconociéndose si la falla en la osificación fue secundaria a una reacción inflamatoria de rechazo a las proteínas xenogénicas de la cola de fibrina23,28-31. Sawamura et al postulan que los mecanismos de osteogénesis y/o osteoinducción son secundarios a la estimulación de las células mesenquimales y a los efectos angiogénicos de la cola de fibrina23,32. Las propiedades antifibrinolíticas del coágulo de fibrina retardarían el arribo de células inflamatorias evitando de esta manera la reabsorción de los fragmentos óseos necesarios para que los osteoblastos que migrarían desde el periosteo o desde la duramadre inicien el proceso de reosificación23,33-35. Matsumoto et al postulan que la cola de fibrina intervendría en la osteogénesis facilitando la acumulación de fosfato de calcio exudado por los fragmentos óseos. Histológicamente demostraron que la cola de fibrina era reabsorbida y reemplazada por células inflamatorias, osteoblastos y fibroblastos a los 2 meses de postoperatorio y que el proceso de osificación puede durar hasta 2 años13, La preservación del parénquima cerebeloso es un requerimiento para obtener buenos resultados funcionales22, Paralelamente, la incidencia de fístula de líquido cefalorraquídeo por herida quirúrgica en nuestra casuística fue baja (2 pacientes) probablemente debido a la protección que la cola de fibrina ejerce sobre la sutura dural36. Los efectos secundarios indeseables como reacciones anafilácticas descriptos con la utilización de cola de fibrina no fueron detectados en ningún caso37,38 y sólo 2 pacientes requirieron remoción de la cranioplastia por procesos infecciosos, La utilización de cola de fibrina, material sintético como el coral, médula ósea autóloga y proteína ósea morfogenética mostraron resultados preliminares promisorios para la reconstrucción de defectos óseos39. Sin embargo la técnica de cranioplastia con tejido óseo autólogo y cola de fibrina mostró buenos resultados respecto a las cefaleas y cervicalgias postquirúrgicas, mejorando los resultados cosméticos siendo una técnica simple, rápida y con una tasa de complicaciones prácticamente nula.
CONCLUSIÓN
La utilización de los chips de hueso autólogo generados durante la craniectomía en forma conjunta con cola de fibrina (Tissucol) permitió la reosificación del defecto óseo disminuyendo los índices de cefalea y cervicalgias postoperatorias.
Bibliografía
1. Hanson MB, Glasscock ME, Brandes JL. Medical treatment of headache after suboccipital acoustic tumor removal. Laryngoscope 1998; 108: 1111-4,
2. Harner SG, Beatty CW, Ebersold MJ. Headache after acoustic neuroma escisión, Am J Otolaryngol 1993; 14: 552-5.
3. Levo H, Blomstedt G, Pyykko I. Vestibular schwannoma surgery and headache. Acta Otolaryngol Suppl 2000; 543: 23-5,
4. Levo H, Pyykko I, Blomstedt G, Postoperative headache after surgery for vestibular schwannoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 853-8.
5. Pedrosa CA, Ahern DK, McKenna MJ. Determinants and impact of headache after acoustic neuroma surgery. Am J Otol 1994; 15: 793-7.
6. Ruckenstein MJ, Harris JP, Cueva RA. Pain subsequent to resection of acoustic neuromas via suboccipital and translabyrinthine approaches. Am J Otol 1996; 17: 620-4.
7. Schessel DA, Nedzelski JM, Rowed DW. Pain after surgery for acoustic neuroma. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: 424-9.
8. Soumekh B, Levine SC, Haines SJ. Retrospective study ofpostcraniotomy headaches in suboccipital
approach: diagnosis and management, Am J Otol 1996; 17: 617-9.
9. Levo H, Blomstedt G, Hirvonen T. Causes of persistent postoperative headache after surgery for vestibular schwannoma. Clin Otolaryngol 2001; 26: 401-6.
10. Schaller B, Baumann A, Headache after removal of vestibular schwannoma via the retrosigmoid approach: a long term follow-up-study: Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 387-95.
11. Schessel DA, Rowed DW, Nedzelski JM. Postoperative pain following escisión of acoustic neuroma by the suboccipital approach: observations on posible cause and potential amelioration. Am J Otolaryngol 1993; 14: 491-4.
12. Feghali JG, Elowtiz EH. Split calvaria graft cranioplasty for the prevention of headache after retrosigmoid resection of acoustic neuromas. Laryngoscope 1998; 108: 1450-2.
13. Matsumoto K, Kohmura E, Kato A. Restoration of small bone defects at craniotomy using autologous bone dust and fibrin glue. Surg Neurol 1998; 50: 344-6.
14. Wazen JJ, Sisti M, Lam SM, Cranioplasty in acoustic neuroma surgery. Laryngoscope 2000; 110: 1294-7.
15. Tokoro K, Chiba Y, Mural M. Cosmetic reconstruction after mastoidectomy for the transpetrosalpresigmoid approach: technical note, Neurosurgery 1996; 39: 186-8.
16. Harner SG, Beatty CW, Ebersold MJ. Impact of cranioplasty on headache after acoustic neuroma removal. Neurosurgery 1995; 36: 1097-100.
17. Koperer H, Deinsberger W, Jodicke A. Postoperative headache after the lateral suboccipital approach: craniotomy versus craniectomy. Minim Invasive Neurosurg 1999; 42: 175-8.
18. Lovely TJ, Lowry DW, Jannetta PJ. Functional Outcome and the effect of cranioplasty after retromastoid craniectomy for microvascular decompression, Surg Neurol 1999; 51: 191-7,
19. Malis LI. Titanium mesh and acrylic cranioplasty. Neurosurgery 1989: 25: 351-5.
20. Prolo DJ, Oklund SA. The use of bone grafts and alloplastic materials in cranioplasty. Clin Orthop 1991; 268: 270-8,
21. Santarius T, D'Sousa AR, Zeitoun Hm. audit. Of headache following resection of acoustic neuromas using three different techniques of suboccipital approach. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2000; 121: 75-8.
22. Missori P, Rastelli E, Polli FM. Reconstruction of suboccipital craniectomy with autologous bone chips. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 917-20.
23. Sawamura Y, Terasaka S, Ishii N. Osteoregenerative lateral suboccipital craniectomy using fibrin glue, Acta Neurochir (Wien) 1997; 139: 446-52.
24. Sephernia A, Knopp U. Osteoplastic lateral suboccipital approach for acoustic neuroma surgery: Technical note, Neurosurgery 2001; 48: 229-31.
25. Catalano PJ, Jacobowitz O, Post KD. Prevention of headache after retrosigmoid removal of acoustic tumors. Am J Otol 1996; 17: 904-8.
26. Jackson CG, McGrew BM, Forest JA. Comparison of postoperative headache afterretrosigmoid approach: vestibular nerve section versus vestibular schwannoma resection, Am J Otol 2000; 21: 412-6.
27. Moffat DA, da Cruz MJ, Batten A. Use of autologous osteocyte containing bone pate for closure of tegmental defects. Am J Otol 1998: 19: 819-23.
28. Zilch H, Wolf R, Fibrin glue and bone regeneration. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1987; 125: 214-8,
29. Gerngross H, Burri C, Claes L, Experimental studies on the influence of fibrin adhesive, factor VIII, and calcitonin on the incorporation and remodeling of autologous bone grafts. Arch Orthop Trauma Surg 1986; 106: 23-31.
30. Greco F, de Palma L; Specchia N. Experimental investigation into reparative osteogenesis with fi-brin adhesive, Arch Orthop Trauma Surg 1988; 107: 99-104.
31. Lucht U, Bunger C, Moller JT. Fibrin sealant in bone transplantation, No effects on blood flow and bone formation in dogs. Acta Orthop Scand 1986; 57: 19-24.
32. Schwarz N. The role of fibrin sealant in osteoinduction, Ann Chir Gynaecol (Suppl) 1993; 207: 63-8.
33. Bosch C, Melsen B, Vargervik K, Guided bone regeneration in calvarial bone defects using polytetrafluoroethylene membranes. Cleft palate Craniofac J 1995; 32: 311-7.
34. Opperman LA, Persing JA, Sheen R. In the absence of periosteum, transplanted fetal and neonatal rat coronal sutures resist obliteration, J Craniofac Surg 1994; 5: 327-32,
35. Sawamura Y, Sudo M, Kato T. Absortion and formation of granuloma of fibrin glue applied on the human dura mater; histological examination of specimens obtained by second craniotomy. Jpn J Neurosurg (Tokio) 1995; 4: 364-9.
36. Shaffrey CI, Spotnitz WD, Shaffrey ME. Neurosurgical applications of fibrin glue: Augmentation of dural closure in 134 patients. Neurosurgery 1990; 26: 207-10,
37. Mitsuhata H, Horiguchi Y, Saito K. An Anaphylactic reaction to topical fibrin glue 1994; 81: 1074-7
38. Osel I, Guillaume A, Feiss P. Anaphylactic shock caused by fibrin glue. Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16: 292-3.
39. Arnaud E, Advances in cranioplasty with osteoinductive biomaterials: summary of experimental studies and clinical prospects. Childs Nerv Sist 2000; 16: 659-68.