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Fotografía en 3 Dimensiones: Abordajes Pterional, Orbitocigomático en 1 y 2 Piezas, Suboccipital Lateral y Extremo Lateral. Correlación Anatómica y Quirúrgica
Alvaro Campero1,2,3, Santiago González Abbati1, Pablo Jalón1, Mariano Socolovsky1,2, Rafael Torino2 y Antonio Carrizo1
1División de Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina. 2Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina, 3Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida, EE.UU.
RESUMEN
Objetivo. Demostrar la utilidad de la proyección en 3 dimensiones, a través de una correlación entre fotografías de preparados anatómicos y casos quirúrgicos, como método de enseñanza.
Método. Cuatro cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada fueron utilizadas, Paso a paso, se realizaron los abordajes pterional, orbitocigomático, suboccipital lateral y extremo lateral en los preparados anatómicos y luego en 12 pacientes. Se tomaron fotografías en 3 dimensiones de cada etapa del abordaje.
Resultados. Para los abordajes pterional y orbitocigomático en una y dos piezas la técnica quirúrgica inicialfue prácticamente la misma, mostrando diferencias cuando se realiza la osteotomía. Para el abordaje suboccipital lateral la incisión es recta, mientras que para el abordaje extremo lateral fue preferible una incisión en forma de herradura, la cual permite una mejor identificación de los planos musculares y así evitar dañar la arteria vertebral.
Conclusión. La proyección en 3 dimensiones de los abordajes pterional, orbitocigomático, suboccipital lateral y extremo lateral, realizando una correlación anatómico-quirúrgica paso por paso, fue una técnica innovadora de gran utilidad como método de enseñanza,
Palabras clave: abordajes de base de cráneo, anatomía de base de cráneo, estereoscópico, 3 dimensiones.
ABSTRACT
Objective. To demonstrate the feasibility 3-dimensional photography as a teaching method to show the anatomical and surgical photography of skull base approaches.
Method. Fourformalin-fixed adults heads, injected with silicon were examined. We performed, step by step, the pterional, the one and two pieces orbitozygomatic, the lateral suboccipital and the extreme lateral approaches in cadaveric heads, and subsequently in 12 surgical cases, The pictures were taken with 3- dimensional technique,
Results. For the pterional and one and two pieces orbítozygomatic approaches the initial surgical tech-
nique was almost the same, having differences only when performing the osteotomy. For the lateral suboccipital approach the skin incision was straight, but for the extreme lateral approach a horseshoe scalp incision was preferred, allowing an easier identification of the muscular layers, avoiding damage to the vertebral arter y. Conclusion. The 3-dimensional technique with anatomical and surgical correlation was an innovative and useful teaching method for skull base approaches.
Key words: Skull base anatomy, , skull base approaches, stereoscopy, surgical technique, 3-dimensional technique.
INTRODUCCIÓN
La craneotomía pterional (fronto-temporo-esfenoidal)1-3 y la suboccipital lateral (retrosigmoidea)4,5 son dos de los abordajes más utilizados en neurocirugía. En las últimas dos décadas, los grandes avances en la cirugía de las lesiones localizadas en la base del cráneo se debieron entre otras cosas a una mayor remoción de hueso con el objeto de minimizar la retracción cerebral6, Los abordajes orbitocigomático6-10 y extremo lateral11-14 son el resultado de la influencia de esta concepción, siendo la vía orbitocigomática una extensión del abordaje pterional, como así lo es la vía extremo lateral del abordaje suboccipital lateral.
La fotografía en 3 dimensiones (estereoscópica) permite la visión de las tres dimensiones del espacio: ancho, alto y profundidad, y se basa en un principio similar al de la visión en el hombre. Ésta es el resultado de la integración a nivel cerebral de las imágenes recogidas por ambas retinas en forma simultánea, En la toma fotográfica estereoscópica, la misión de la cámara es emular el comportamiento del doble sistema ocular, El fin de la fotografía estereoscópica es la creación de imágenes en las que el color, la textura y las proporciones nos parezcan reales,
Es el objetivo de este trabajo demostrar la utilidad de la proyección en tres dimensiones, a través de una correlación entre fotografias de preparados anatómicos y casos quirúrgicos, como método de enseñanza.
MATERIAL Y MÉTODO
Cuatro cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada fueron utilizadas, Paso a paso, se realizaron los abordajes pterional, orbitocigomático, suboccipital lateral y extremo lateral, con la cabeza en posición quirúrgica, Se tomaron fotografías en tres dimensiones de cada etapa del abordaje.
Desde agosto de 2003 a enero de 2004 se fotografiaron en el quirófano en forma tridimensional 12 abordajes: 5 abordajes pterionales, 2 abordajes orbitocigomáticos en 2 piezas, 1 abordaje orbitocigomático en 1 pieza, 3 abordajes suboccipital lateral y 1 abordaje extremo lateral,
RESULTADOS
Abordaje pterional (Figs. 1 y 2)
El paciente es colocado en posición supina, con la cabeza ligeramente por encima del nivel del corazón. Tres movimientos se realizan en la cabeza: extensión, rotación al lado opuesto y deflexión, La incisión curvilínea comienza a nivel del borde superior del arco cigomático y termina a nivel de la línea media, Se realiza la disección subgaleal hasta el nivel donde aparece la grasa suprafascial (a dicho nivel se encuentra la rama frontal de la arteria temporal superficial), donde se procede a la disección interfascial, Luego de exponer el reborde orbitario y el arco cigomático, el músculo temporal es legrado hacia abajo, dejando un "manguito" para el cierre, Se realiza la craneotomía frontotemporo-esfenoidal y el drilado extenso del pterion.
Abordaje orbitocigomático en 2 piezas (Figs. 1 y 2)
La primera parte es similar a la del abordaje pterional, con la salvedad que la incisión comienza en el borde inferior del arco cigomático y se extiende hasta la línea pupilar contralateral, Una vez realizada la craneotomía pi.erional, se procede a la resección orbitocigomática, para la cual se realizan tres osteotomías: una en el extremo posterior del arco cigomático, otra a nivel del hueso malar y la tercera a nivel de la escotadura supra-ciliar, dirigiéndose hacia atrás pasando a través del techo orbitario. No es necesario llegar a la fisura orbitaria superior.
Abordaje orbitocigomático en 1 pieza (Figs, 1 y 2)
La disección de partes blandas es similar a la del abordaje orbitocigomático en 2 piezas. Es fundamental la correcta localización del primer agujero de trépano, el llamado "MacCarty Burr Hole", Con dicho orificio se logra la exposición de la periórbita y la duramadre. A continuación se efectúan los pasos habituales del abordaje pterional, a excepción del corte óseo del agujero frontal con el agujero de MacCarty. Posteriormente se realizan las osteotomías orbitocigomáticas: primero seccionando el extremo posterior del arco cigomático, luego cortando a nivel del malar, en tercer lugar drilando o escoplando el techo orbitario desde el agujero de MacCarty y desde el agujero frontal y por último drilando a nivel de la pared lateral de la órbita desde el agujero de MacCarty hasta la fisura orbitaria inferior,
Abordaje suboccipital lateral (Figs, 3 y 4)
El paciente puede ir colocado en posición semi-sentada o en "banco de plaza", Es importante dibujar sobre la piel los márgenes del seno lateral, Se realiza una incisión recta, 2 cm medial a la ranura digástrica, desde 1 cm por arriba del borde superior del seno transverso (corresponde aproximadamente con el borde superior del pabellón auricular), hasta 2 cm por debajo del nivel de la punta de la mastoides, Se realiza la disección de los músculos de la nuca, reconociendo cada uno de los planos a medida que se avanza en profundidad; esta etapa muscular puede ser realizada sin que sea necesario la individualización de cada músculo. Al llegar al nivel del músculo oblicuo superior, se realiza el legrado subperióstico. Luego de reconocer perfectamente el asterion, se realiza la craniectomía o craneotomía, exponiendo el margen inferior del seno transverso y el margen medial del seno sigmoideo.
Abordaje extremo lateral (Figs. 3 y 4)
La posición, al igual que en el abordaje suboccipital lateral, puede ser semisentada o en "banco de plaza", La incisión es en forma de herradura con la abertura hacia abajo, trazando una de las descargas en la línea media y la otra siguiendo el eje de la apófisis mastoides. Se realiza la disección muscular plano por plano hasta alcanzar los músculos rectos y oblicuos, momento en que es necesario avanzar en la disección con extremo cuidado para evitar lesionar la arteria vertebral.
Una vez reconocida dicha arteria, se procede a la disección de este último plano muscular, para así lograr una correcta visualización de la apófisis transversa del atlas, del borde posterior del cóndilo occipital y de la entrada dural de la arteria vertebral. Luego se realiza una craniectomía o craneotomía suboccipital, desde los límites del seno lateral hasta la línea media, y hacia abajo hasta abrir el foramen magno. El último paso es el drilado del sector posterior del cóndilo occipital.
Fig. 1. Craneotomía pterional (frontotemporal) y orbitocigomática en 1 y 2 piezas en un preparado anatómico. A, en el abordaje pterional la incisión se extiende desde el borde superior del arco cigomático hasta la línea media (color azul): en el abordaje orbitocigomático la incisión comienza en el borde inferior del arco cigomático y termina en la línea pupilar contralateral (color negro). B, el colgajo se refleja usando disección subgaleal. Cuando aparece la grasa suprafascial, se debe incidir la hoja superficial de la aponeurosis del músculo temporal y comenzar la disección interfacial. C, siguiendo la disección hacia delante, se libera el arco cigomático, la parte superior del malar y el reborde orbitario. D, el músculo temporal ha sido legrado del hueso, dejando un "manguito" en su parte superior para la posterior sutura durante el cierre. Es necesario traccionar el músculo hacia abajo y hacia atrás, liberando así el sector óseo inferior al pterion. E, se ha realizado la craneotomía frontotemporal, habiéndose drilado el reborde esfenoidal hasta la fisura orbitaria superior y aplanado el techo orbitario. F, el techo orbitario está siendo cortado desde la escotadura supraorbitaria hacía atrás (es el corte 3, luego de la sección del arco cigomático y del malar, en el abordaje orbitocigomático en 2 piezas). G, resultado final del abordaje orbitocigomático en 2 piezas. Se aprecia la gran cantidad de techo y pared lateral de órbita que ha sido resecado luego de la osteotomía orbitocigomática. H, plaqueta frontotemporal y orbitocigomática del abordaje en 2 piezas. I, el primer agujero de trépano (MacCarty burr hole) debe ser realizado justo por detrás de la unión frontocigomática y por debajo de la línea temporal superior. Así, queda expuesta la periórbíta en el sector anteroinferior y la duramadre de la fosa anterior en la parte posterosuperíor. Dicha exposición es fundamental para realizar el abordaje orbitocigomático en 1 pieza. J, magnificación de la foto anterior. Entre la períórbita y la duramadre se observa el techo orbitario. K, resultado final del abordaje orbitocigomático en 1 pieza. Se puede observar que la resección del techo y pared lateral de la órbita es menor que en el abordaje en 2 piezas. L, plaqueta frontotemporal unida a la orbitocigomática, característica del abordaje en 1 pieza.
Fig 2. Craneotomía pterional (frontotemporal) y orbitocigomático en 1 y 2 piezas en una cirugía. A, en el abordaje pterional la incisión se extiende desde el borde superior del arco cigomático hasta la línea media mientras que en el abordaje orbitocigomático la incisión comienza en el borde inferior del arco cigomático y termina en la línea pupilar contralateral. La cabeza se encuentra fija con un marco de Mayfield; tres movimientos se realizan: extensión, rotación al lado opuesto y defiexion. B, el colgajo se refleja usando disección subgaleal. Cuando aparece la grasa suprafascial, se debe incidir la hoja superficial de la aponeurosis del músculo temporal y comenzar la disección interfascial. Por el medio de la grasa interfascial transcurre una vena, la cual debe ser coagulada. Es necesario seccionar dicha vena para poder llegar a la hoja profunda de la aponeurosis temporal; así, la hoja superficial j unto con la grasa interfascial es disecada hacia delante. Con esta técnica interfascial se protege la rama temporal del nervio facial a la vez que permite la movilización posteroinferior del músculo temporal. C, siguiendo la disección hacia delante, se libera el arco cigormático, la parte superior del malar y el reborde orbitario. Esta maniobra se logra legrando en forma subperióstica desde abajo el arco cigomático y desde arriba el reborde orbitario hasta llegar al hueso malar. D, el músculo temporal ha sido legrado del hueso, dejando un "manguito" en su parte superior para la posterior sutura durante el cierre. Es necesario traccionar el músculo hacia abajo y hacia atrás, liberando así el sector óseo inferior al pterion. Se puede apreciar asilas siguientes estructuras óseas de la fosa temporal pterion, porción escamosa del temporal, esfenoides, arco cigomático y hueso matar. E, se ha realizado la craneotormía frontotemporal, habiéndose drilado el reborde esfenoidal hasta lafisura orbitaria superior y aplanado el techo orbitario. F, resultadofinal del abordaje orbitocigomático en 2 piezas. Se aprecia la gran cantidad de techo y pared lateral de la órbita que ha sido resecado luego de la osteotomía orbitocigomática. Cuando se realiza la disección de la periórbita, hay que tratar de evitar que la misma se rompa: la disección es sumamente dificil a nivel de la unión frontocigomática. ya que se encuentra sumamente adherida al hueso. G, plaqueta orbitocigomática del abordaje en 2 piezas. Se aprecia la gran cantidad de techo y pared lateral de la órbita que se incluye con la osteotomía. H, se ha realizado la apertura dural, exponiendo todos los márgenes de la craneotomía. La duramadre es llevada hacia delante, fraccionando los elementos orbitarios para así tener una visión más basal. I, el primer agujero de trépano (MacCarty burr hote) debe ser realizado justo por detrás de la unión frontocigomática y por debajo de la línea temporal superior. Así, queda expuesta la periórbita en el sector anteroinferior y la duramadre de lajosa anterior en la parte posterosuperior. Dicha exposición es fundamental para realizar el abordaje orbitocigomático en 1 pieza. J, magnificación de la foto anterior. Entre la periórbita y la duramadre se observa el techo orbitario. K, resultado final del abordaje orbitocigomático en. 1 pieza. Se puede observar que la resección del techo y pared lateral de la órbita es menor que en el abordaje en 2 piezas. L, plaqueta frontotemporal unida a la orbitocigomática, característica del abordaje en 1 pieza.
Fig. 3. Craneotomía suboccipital lateral y extremo lateral en un preparado anatómico. A, en el abordaje suboccipital lateral la incisión es recta, 2 cm medial a la ranura digástrica, y se extiende aproximadamente desde el borde superior del pabellón auricular hasta 2 cm por debajo de la punta de la apófisis mastoides. En el abordaje extremo lateral la incisión es en forma de herradura con la abertura hacia abajo; la rama lateral sigue el eje de la apófisis mastoides y se extiende 1 cm por debajo de la apófisis transversa de C1 (la cual puede ser palpada en el intervalo que existe entre la punta mastoidea y el ángulo de la mandíbula). La rama medial se extiende hacia abajo siguiendo la línea media. B, el primer plano muscular del esternocleidomastoideo (esternocleidomastoideo) que se ubica lateral y el del trapecio (trapezius) que se encuentra medial. Entre estos dos músculos se aprecia las fibras oblicuas del esplenio de la cabeza (splenius capitis), que constituye el segundo plano muscular. C, el esternocleidomastoideo ha sido reclinado hacia delante y el trapecio hacia atrás, observando el músculo esplenio de la cabeza por arriba y el angular de la escápula (Ievator scapulae) por debajo. D, el músculo esplenio de la cabeza ha sido reclinado hacia la línea media. Se puede observar el tercer plano muscular que está compuesto por el complexo mayor (sernispinalis capitis), el cual se ubica arriba y el complexo menor (longissimus capítis) que se encuentra por debajo del anterior. E, para el abordaje suboccipital lateral no es necesario disecar plano por plano los distintos músculos de la región. Cuando se alcanza el último plano, se debe disecar estos músculos en forma subperióstica para así proteger la arteria vertebral, La craneotomía debe ser realizada de tal manera que queden expuestos los márgenes del seno lateral, La incisión dural se realiza siguiendo los márgenes del seno lateral; esto facilita el cierre de la duramadre, F, en el abordaje extremo lateral es necesario exponer los músculos del cuarto plano; estos son el oblicuo menor (obliquus sup.), el oblicuo mayor (obliquus inf.), el recto posterior mayor (rectus post. major) y el recto posterior menor (rectus post. minor). Los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y recto posterior mayor delimitan un triángulo llamado suboccipital, en cuya profundidad se encuentra la arteria vertebral en su curso por detrás de la articulación occipitoatloidea. G, una craniectomía suboccipital lateral ha sido realizada. Los músculos rectos y oblicuos y el plexo venoso perivertebral han sido removidos. La arteria vertebral da habitualmente una rama muscular cuando pasa por detrás da la articulación occipitoatloidea; luego se dirige hacia delante en busca del orificio dural. H, la rama posterior del agujero transverso del atlas ha sido removida con el objeto de poder desplazar la arteria vertebral hacia abajo y así realizar el drilado del cóndilo occipital con mayor seguridad. 1, el drilado del cóndilo ha sido realizado, observándose en el fondo el nervio hipogloso acompañado de una rama de la arteria faríngea ascendente. La vena condílea posterior pasa por arriba del cóndilo occipital y del canal del hipogloso para terminar en el seno sigmoideo.
Fig. 4. Craneotomía suboccipital lateral y extremo lateral en una cirugía real. A, incisión recta del abordaje suboccipital lateral. El paciente se encuentra en posición semisentada, La incisión se extiende desde 1 cm por arriba del seno transverso (corresponde aproximadamente con el borde superior de la oreja) hasta 2 cm por debajo de la punta mastoidea. B, se ha realizado la disección de los músculos, exponiendo la parte ósea. Se puede apreciar el asterion y las suturas lamboidea, parietomastoidea y occipitomastoidea. El agujero de trépano es realizado por debajo del asterion para evitar el riesgo de lesión del seno lateral. C, se ha realizado la craniectomía exponiendo el margen inferior del seno transverso por arriba, el margen lateral del seno sigmoideo al costado y la porción inferior de la escama occipital por debajo, D, se ha realizado la apertura dural siguiendo los márgenes del seno lateral. E, incisión enforma de herradura del abordaje extremo lateral. El paciente se encuentra en posición de "banco de plaza". La abertura de la herradura se dirige hacia abajo; la rama lateral termina 1 cm por debajo de la apófisis transversa del atlas mientras que la rama medial termina a nivel de C3. F, el estemocleidomastoideofue reclinado hacia delante y el trapecio hacia atrás; se observa las fibras oblicuas del músculo esplenio de la cabeza. G, el esplenio ha sido reclinado hacia medial, exponiéndose los músculos complexos (mayor y menor). Dichos músculos forman el tercer plano de la región de la nuca. H, el complexo mayor y el complexo menor han sido reclinados hacia la línea media; se puede apreciar los músculos que forman el cuarto plano (rectos y oblicuos). I, vista final del abordaje extremo lateral. Se ha realizado una craniectomía suboccipital lateral exponiendo los límites del seno lateral hacia arriba y el costado y abriendo el foramen magno hacia abajo. Se puede apreciar la arteria vertebral en su recorrido por detrás de la articulación occipitoatloidea, antes de hacerse intradural.
DISCUSIÓN
Los abordajes pterional y suboccipital lateral son extensamente utilizados, con algunas modificaciones, en la práctica neuroquirúrgica. Dichas modificaciones surgieron entre otras del aporte de trabajos anatómicos15-18, En los últimos años se agregaron como extensión de estas dos vías los abordajes orbitocigomático y extremo lateral respectivamente. La clave para la correcta realización de cualquiera de estos abordajes quirúrgicos es hacerlo paso por paso de una manera estandarizada.
Los preparados anatómicos cadavéricos como fuente de aprendizaje y enseñanza de la práctica quirúrgica fueron durante la historia de la humanidad de gran utilidad. En los últimos años han visto la luz notables avances en las técnicas de fijación, de inyección del árbol vascular y de mantenimiento de los preparados anatómicos, así como también se mejoró la técnica fotográfica.
La técnica de fotografía en 3 dimensiones (estereoscópica) tuvo sus inicios a mediados del siglo XIX, siendo luego abandonada por muchos años. Durante el siglo XX fue utilizada fundamentalmente con fines sociales, artísticos o simplemente de entretenimiento. En los últimos años, la técnica fue redescubierta por diversos laboratorios de neuroanatomía, siendo el del Profesor Rhoton en Gainesville pionero en el desarrollo de la técnica estereoscópica con fines académicos y científicos.
La fotografía estereoscópica de abordajes quirúrgicos en pacientes, a diferencia de la fotografía en cadáveres, presenta algunos detalles a tener en cuenta. El primero y más importante es la dificultad en la toma de las fotografías sucesivas, ya que un pequeño sangrado o el movimiento del cerebro pueden cambiar la segunda foto en relación con la primera, En segundo lugar, para realizar una correcta diapositiva en 3 dimensiones se necesita de una cierta cantidad de tiempo, lo cual no es un problema cuando se trabaja en el laboratorio de anatomía pero sí lo es en una cirugía real. En tercer lugar, la distancia a utilizar en el quirófano debe ser lo suficientemente segura como para no arriesgar la asepsia del campo quirúrgico.
Teniendo en cuenta estos conceptos, y luego de desarrollar exitosamente la técnica en cadáveres, en agosto de 2003 comenzamos con la fotografía estereoscópica en quirófano. El producto de dicho trabajo se expone en esta presentación.
CONCLUSIÓN
La proyección en 3 dimensiones de los abordajes pterional, orbitocigomático, suboccipital lateral y extremo lateral, realizando una correlación anatómico-quirúrgica paso por paso, es una técnica innovadora de gran utilidad como método de enseñanza.
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