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Fecha
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Correspondencia
Texto
Columna
Laminotomía Lumbar Suspendida
Jorge Shilton, Nilda Goldenberg, Juan C. Morales, Claudio VazquezServicio de Neurocirugia. Hospital "Cosme Argerich", Buenos Aires, Argentina
ABSTRACT
Objetive: To describe our experience with the use of the suspended laminotomy technique in acquired lumbar spinal stenosis.
Methods: Between April 2001 and March 2005 we performed a suspended laminotomy in 10 cases with lumbar stenosis. All patients were evaluated with pre and postoperative plain films and MRI, and 7 of them had also a lumbar CT scan. Pain measurement was done with the Robinson scale.
Results: All patients improved their symptoms. The increase of the diameters of the spinal canal was meassured by MRI, and the symptomatic improvement by the Robinson and Herkowitz scales.
Conclusion: Suspended laminotomy allows a wide and simmetrical decompression of the spinal canal similar to laminectomy, but without its morbidity or its potential disadvantages.
Key words: laminectomy, laminotomy, lumbar spinal stenosis
Palabras clave: laminectomía, laminotomia, canal lumbar estrecho
Correspondencia: Rivadavia 5925 (1406) Buenos Aires E-mail: shiltonjorge@hotmail.com
INTRODUCCION
El canal lumbar estrechado constituye el diagnóstico y la causa de indicación quirúrgica mas frecuente en mayores de 65 años.
La laminectomia ha sido utilizada con buenos resultados hasta el presente. La posibilidad de inestabilidad a mediano y largo plazo, ha inducido el desarrollo de técnicas más conservadoras: laminectomia con artrodesis (con o sin instrumentación ), laminoplastia expansiva, hemilaminectomia amplia descompresiva con fusión con hueso autólogo contralateral, laminotomia microscó- pica; a los efectos de reducir, particularmente, la incidencia de listesis postoperatoria.
La estenosis del canal raquideo tanto central como lateral, tiende a ser simétrica. Sin embargo, varias de éstas técnicas realizan un a descompresión aceptable homolateralmente y deficiente del lado opuesto a la apertura del canal. Otras, al respetar espinosas y estructuras ligamentarias mediales no permiten un acceso adecuado al receso lateral y forámenes1-4.
La utilización de una laminotomia suspendida, en la cual el block espinolaminar es fijado a los macizos laterales bilateralmente y a las espinosas supra y subyacentes, nos ha permitido una liberación amplia y simétrica de las estructuras neurales tanto central como lateral y foraminal, además de la preservación de las estructuras osteoligamentarias posteriores5.
MATERIAL Y METODO
Desde abril de 2001 a marzo de 2005 se han intervenido 10 pacientes, 6 de sexo masculino y 4 femenino, con diagnóstico de canal lumbar estrechado degenerativo, cuyas edades oscilaron entre 62 y 81 años (media 68). Se incluyeron pacientes con canal lumbar estrechado espondilótico sin inestabilidad asociada (Rx lateral: <4 mm traslación anteroposterior y <11° de angulación en flexoextensión). Se excluyeron los pacientes con espondilolistesis previa evaluada por radiografias estáticas y dinámicas. Todos los pacientes presentaban claudicación neurogénica, dolor lumbar y sintomas radiculares bilaterales a predominio unilateral, con duración de sintomas de 3 a 10 años (media 3,8 ). Todos ellos fueron estudiados mediante radiologia simple y imagen por resonancia magnética (1RM) y en 7 de ellos se efectuó tomografia axial computada (TAC). En cada caso se cumplieron los criterios radiológicos de canal estrechado espondilótico, con componentes mixtos de estenosis central (58%), lateral (87%) y foraminal (66%). La concomitancia de protrusion /hernia discal dura (91%/ 33%) fue observada en 8/2 pacientes respectivamente. Un paciente presentaba como antecedente reemplazo total de cadera derecha.
Todos los pacientes (n=10) fueron sometidos a laminotomia lumbar suspendida, intervención que incluye 2 niveles en tres pacientes, 3 niveles en cinco pacientes y 4 niveles en dos pacientes.
Procedimiento quirurgico: se realize abordaje mediano posterior convencional preservando los ligamentos supra e interespinosos junto con las capsulas articulares y sus uniones ligamentarias. Luego de identificar los niveles comprometidos, se procedió a la sección del ligamento interespinoso inmediato superior e inferior a los limites en cuestión. Utilizando drill de alta velocidad, se efectuó laminotomia en la union laminofacetaria. Se elevó el block espinolaminar liberando el ligamento amarillo en ambos extremos. La resección facetaria subarticular mediante pinzas de Kerrison del tejido osteoligamentario hipertrófico permitió la apertura de recesos laterales y forámenes. Se repuso el block espinolaminar fijándolo lateralmente a los macizos articulares con miniplacas de titanio y tornillos. Se fijaron los ligamentos interespinos seccionados con material de sutura reabsorbible.
RESULTADOS
El periodo de seguimiento osciló entre 2 meses y 4 años. Los pacientes intervenidos fueron estudiados mediante radiologia simple, TAC con reconstrucción coronal, sagital y 3D e IRM. Los controles con radiologia convencional se efectuaron en el postoperatorio inmediato, a los 2 meses, al año y 2 años de la cirugia. No se visualizaron evidencias de inestabilidad en estudios estáticos ni dinámicos. El diámetro anteroposterior y la distancia interpedicular del canal medidos por IRM fueron 18±1 mm y 24±1 mm respectivamente (dimensiones preoperatorias: 8 ± 1 mm para el anteroposterior y 11±2 mm para la distancia interpedicular). Las IRM mostraron la liberación de las raices lumbosacras a nivel de los segmentos intervenidos. La TAC con reconstrucción evidenció el recalibraje postoperatorio del canal (Figs 1 y 2). Se realizaron controles clinicos seriados mensualmente durante los 6 primeros meses y luego cada 6 meses. Todos los pacientes presentaron mejoria sintomática respecto al preoperatorio. Según la clasificación de Robinson (Tabla 1), 8 pacientes presentaban dolor severo y 2 moderado previo a la cirugia; en el postoperatorio 6 pacientes refirieron no presentar dolor, en 3 fue de caracteristicas leve y 1 moderado. Evaluando los resultados con la escala de Herkowitz, éstos fueron excelentes en 6 pacientes y buenos en 4 (Tabla 2).
Fig. 1. IRM. Cortes sagital (izquierda) y axial L5 (derecha preoperatorios. Canal lumbar estrecho degenerativo.
Fig. 2. IRM. Cortes sagital (izquierda) y axial L5 (derecha) postoperatorios. Nótese la evidente ampliación del canal.
Tabla 1. Escala de Robinson (evaluación del dolor)
| Leve: sin retricción de actividades. Uso solo ocasional de medicación antiinflamatorio para alivio del dolor. Moderado: ligera limitación de actividades. Uso frecuente de analgésicos "no opiáceos" para alivio del dolor. Severo: restricción regular de actividades. Uso de agentes opiáceos para alivio del dolor. |
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Tabla 2. Escala de Herkowitz (evaluación de resultados)
| Excelentes: desaparición completa de la sintomatologia dolorosa y de las molestias funcionales. Buenos: dolores y molestias funcionales que requieren la toma ocasional de analgésicos, pero sin restricción en la actividad habitual. Medianos: dolores y molestias funcionales que requieren la toma regular de analgésico, con restricción de la vida cotidiana. Malos: sin mejoria en relación at estado preoperatorio. |
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Las mediciones realizadas por IRM en el preoperatorio vs. postoperatorio fueron: diámetro anteroposterior 8±1 mm vs 18±1 mm, distancia interpedicular 11±2 mm vs 24±1 mm, altura del receso lateral 2-3 mm vs. 5-6 mm; respectivamente. Una paciente presentO fistula de LCR que requirió intervención quirúrgica para su resolución.
DISCUSION
El canal estrecho degenerativo produce, en general, una reducción simétrica del área del canal; no obstante la sintomatologia, en particular la determinada por compresion radicular, muchas veces es a predominio unilateral.
La laminectomia con o sin artrodesis con apertura de recesos laterales y forámenes, es la única técnica quirurgica que provee una amplia y confiable descompresión tanto central como lateral y foraminal1,6. La severidad de los cambios degenerativos puede explicar la progresión o la aparición tardia de inestabilidad postlaminectomia, por lo cual sus indicaciones son, actualmente discutidas.
Diferentes procedimientos han sido utilizadas en las dos últimas décadas:
- Laminectomia con o sin artrodesis (con o sin instrumentación) .
- Laminoplastia expansiva.
- Hemilaminectomia amplia descompresiva con fusión con hueso autólogo contralateral.
- Laminotomia microscópica.
La laminotomia suspendida presenta las ventajas de la laminectomía (descompresión amplia, minima resección facetaria, óptima visualización de recesos laterales y forámenes) sin los inconvenientes señalados para la inestabilidad tardia potencial, dado que preserva la integridad de los elementos posteriores, cuya fusión hemos corn probado a dos meses de la cirugia en el caso señalado de reintervención por fistula de LCR. En este caso observamos una sólida union fibrosa a estructuras mediales adyacentes, una artrodesis a nivel del sector laminofacetaria y un importante incremento de las dimensiones del canal en el sector previamente estenótico.
Si bien el número de casos operados es aim pequeño, la rápida desaparición de la claudicación neurogénica, la mejoria franca y/o la desaparición del dolor lumbar y de los sintomas radiculares, la notoria recuperación en los trastornos de la marcha y la ausencia de inestabilidad postoperatoria, nos han llevado a efectuar esta comunicación preliminar y a continuar con esta técnica, a pesar de requerir un tiempo operatorio más prolongado que la laminectomia convencional. La morbilidad del método es similar a aquella de la laminectomia, exceptuando la inestabilidad potencial.
CONCLUSION
- Ventajas de la laminectomia sin sus potenciales desventaj as.
- Técnica quirúrgica más anatómica, aunque requiere un tiempo operatorio más prolongado.
-Morbilidad comparable a aquella de la laminectomía.
BibliografIa
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