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Columna
Análisis Prospectivo de Pacientes Oncológicos con Tratamiento no Quirúrgico de Compresión Medular
Susana Kahl, Luciano Mengelle, Cristina NasurdiTerapia Radiante Cumbres SA, Sanatorio Los Arroyos, Grupo Gamma, Rosario, Santa Fe, Argentina
SUMMARY
Objective: To analyze the prognostic significance of clinical variables in both the functional evolution and survival after palliative radiation therapy(PRT) in metastatic spinal cord compression(SCC).
Methods: We studied 63 cases with SCC treated with PRT between 01/ 1994-12/2003. The design was prosctive and observational. Patients under 21 years and/or other treatment previous to PRT, mo2re than one primary site and/or other conditions with associated neurological impairment were excluded. Age, sex, primary site, metastatic status, date and diagnostic method of PRT and SCC, level and number of SCC events, clinic-neurological parameters pre2vious/ post-PRT, delay between diagnosis/ treatment, Karnovsky performance status (KPS), motorfunction, pain, sensitive function and sphincter control were assessed. Variables were distributed in three levels: improvement/unchanged/ worsening. Three different PRT schedules were recorded according to dose-per-fraction (200cGy, 250cGy, _,?400cGy). Tumor histology was divided in favorable/ intermediate/ unfavorable. Post-PRT and global survival were assessed. Survival post-PRT was stratified into <6, 6-12, 12-24 and >24 weeks. x2, Fisher or Kruskall-Wallis tests were used to state statistical significance. p<0.05 was considered significant. Results: Global survival: 38.5+/-5.6 weeks. 86.8% had pain relieve after PRT. Two patients had a second episode of SCC. The variables which conditioned both the functional evolution and survival after treatment were the neurofunctional status (p=0.01) (p=0.04), the ambulatory status before treatment (p=0.002) (p=0.04) and the time from the beginning of the motor deficit until the start of PRT (p=0.01) (p=0.01) respectively. The variables which significantly conditioned only the functional evolution were KPS (p=0.000001), sphincter control (p=0.0003) and sensitivefunction (p=0.000001), not affecting survival after PRT, which was related to pain(p =0.03).
Conclusion: Time and degree of neurofunctional deficit that a patient suffers until receiving PRT will significantly affect both functional evolution and survival time.
Key words: spinal cord compression, palliative radiation therapy, prognostic factors. Palabras clave: compresión medular, factores pronósticos, radioterapia paliativa.
INTRODUCCIÓN
La compresión medular (CM) es una complicación en un 5-10% de todos los pacientes con cáncer sistémico. En nuestra experiencia1, la CM se presenta en el 0.8% de los tratamientos radiantes anuales que se realizan en el servicio; los casos de CM representan el 68% de todos los casos de radioterapia paliativa (RTP) en urgencias oncológicas. El tratamiento óptimo en pacientes con CM está aún en discusión2. Si hay consenso es en la necesidad de implementar un tratamiento de ur gencia, ya sea quirurgico o radiante fundamentalmente para calmar la sintomatologia del dolor; es por ello que es necesaria la selección de factores pronósticos para ayudar durante la elección de una modalidad de tratamiento y/o de diferentes regimenes para cada grupo de pacientes en particular. La RTP juega un rol central en el tratamiento de la CM, su objetivo es descomprimir las estructuras neurológícas a partir de la citoreducción, prevenir la progresión de sintomas neurofuncionales, cal-mar el dolor y disminuir el riesgo de recurrencia local. El tipo del tumor primario y el estado ambulatorio pretratamiento parecieron ser los factores pronóstico mas reconocidos para evaluar evolución funcional3. Estudios retrospectivos y prospectivos han demostrado que el tratamiento de la CM es más efectivo si se inicia antes del desarrollo de déficit neurológico4, pudiéndose recuperar la función ambulatoria en pacientes no ambulatorios o paraparéticos, siendo el deficit neurológico al momento del diagnóstico el mayor determinante de la evolución de la condición ambulatoria posterior al tratamiento5. El grado de paresia pretratamiento, la preservación de la función ambulatoria y la histologia del tumor primario fueron predictores de la respuesta al tratamiento6. El objetivo del presente trabajo fue analizar la significancia pronóstica de variables clinicas tanto en la evolución funcional como en la sobrevida posterior a RTP en pacientes oncológicos con diagnóstico de CM.
MATERIAL Y METODOS
Se evaluaron 63 pacientes con CM tratados sólo con entre 01/94 y12/03, bajo un diseño observational de torte prospectivo. Fueron excluidos del análisis pacientes: <21 años y/o con otro tratamiento previo a RTP(cirugia y/o quimioterapia), con más de un sitio primario y/o tumores primarios cerebrales y/o con otras enfermedades que agreguen un déficit neurológico asociado. Las caracteristicas de los pacientes incluidos figuran en la tabla 1.
Las diferentes variables se analizaron en tres niveles: mejoría, sin cambios y desmejoría. Se consideraron tres esquemas de RTP segue dosis por fracción (200cGy/250cGy/400-800cGy). La dosis de corticoides(dexametasona) se estratificó en S5mg, /6-12mg, /13-25mg, /26-40mg, />40 mg. Se evaluó sobrevida global y sobrevida posterior a RTP, la cual se estratificó en S 6, 6-12, 12-24 y >24 semanas. Para estudiar la significancia se utilizó la prueba de X2, Fisher o Kruskall-Wallis según correspondiera; (p < 0,05).
RESULTADOS
El tiempo entre el diagnóstico del tumor primario y el diagnóstico de CM fue simultáneo en 24 pacientes; en 39 el diagnóstico del tumor primario fue anterior al de CM y el tiempo transcurrido fue de 39,5±9.9 meses; 48/63 contaban con centellograma. El tiempo entre el centellograma y el diagnóstico de CM fue de 4,7±1.5 meses. En 12 casos el centellograma fue posterior al diagnóstico CM, de 4,4±1,9 meses. Niveles de CM cervical 4,8% (n=3), dorsal 26,9% (n=17), lumbar 30,2% (n=19), más de un nivel 38,1% (n=24). Los estudios solicitados para el diagnóstico de CM fueron:
Rx 15, TAC 24, IRM 13, Rx+TAC 2, Rx+IRM 2, TAC+RMI 5, sin datos 2; una sola prueba 52, >1 prueba 9. Con respecto a la corticoterapia, sólo 2 pacientes no recibieron tratamiento con corticosteroides, en 1 caso no constaba este dato y en los restantes 60 pacientes las dosis en mg/día fueron las siguientes: 0-5 mg/día 17, 6-12 mg/día 29, 13-25 mg/ día 10, 26 - 40 mg/dia 3 > 40 mg/dia. Los efectos del RTP en los indicadores neurofuncionales se detallan en la Tabla 2 y los factores que condicionaron la evolución funcional y la sobrevida posterior al RTP fueron evaluados en las Tablas 3 y 4 respectivamente. Las variables que condicionaron la evolución funcional postratamiento así como la sobrevida posterior a RTP fueron el status neurológico (p=0,01) (p=0,04), el estado ambulatorio previo al tratamiento (p=0,002) (p=0,04) y el tiempo con deficit motor antes de recibir la RTP (p=0,01) (p=0,01) respectivamente. Mientras que las variables que condicionaron significativamente solo a la evolución funcional fueron KPS (p=0,000001); control de esfinteres (p=0,0003) y función sensorial (p=0,000001), no así a la sobrevida postRTP, la cual se relacionó al dolor (p=0,03). Sobreviva total: 38,5 ± 5,6 semanas. El 86,8% presentó alivio al dolor postRTP.
Tabla 1. Características de los pacientes
Tabla 2. Efectos del RTP en los indicadores
Tabla 3. Factores condicionantes sobre la evolución funcional
Tabla 4. Factores condicionantes en la sobrevida posterior al TRP.
DISCUSION
El diagnóstico y el tratamiento precoz de la CM son esenciales para prevenir el deterioro del paciente. El retraso en el inicio del tratamiento puede influenciar drásticamente la evolución. Una hipótesis que surge de este análisis es que se hace imprescindible el reconocer el cuadro sindromático en forma temprana para optimizar los tiempos de derivación o inicio de la RTP, ya que de ser posible un tratamiento de urgencia especifico este tiene impacto tanto en el alivio de los síntomas, la respuesta oncológica como en la evolución del paciente.
CONCLUSION
En nuestra experiencia, la evidencia sugiere que el tiempo y el grado de deficit neurofuncional previo que sufre un individuo hasta recibir RTP condicionará significativamente tanto la evolución funcional postratamiento como el tiempo de sabrevida posterior at tratamiento. El control de esfínteres, el KPS y el deficit sensitivo influyeron en la evolución funcional pero no afectaron la sobrevida postRTP.
Bibliografia
1. Molina PA, Mengelle L, Mc Donnell DJ, Pizzo CA, Kahl S. Radioterapia en emergencias oncológicas. Anuario Fundación Villavicencio, 2004. En prensa
2. Rades D, Fehlauer F, Stalpers LJA, Wildfang I, Zschenker 0, Schild SE et al. A prospective evaluation of two radiotherapy schedules with 10 vs 20 fractions for the treatment of metastatic spinal cord compression. Final results of multicenter study. Cancer 2004; 101: 2687-92.
3. Rades D, Heidenreich F and Karstens J. Final results of a prospective study of the prognostic value of the time to develop motor deficits before irradiation in metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 975-9.
4. Gilbert RW, Kim JH, Posner JB. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: Diagnosis and treatment. Ann Neurol 1978; 3: 40-51.
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