Título
Reanimación Facial con la Técnica de Sawamura: Disminución de la Morbilidad Asociada a la Sección del Hipogloso
Autor
Mariano Socolovsky
Danilo Battaglia
Eduardo Hoxman
Gonzalo Molina
Alvaro Campero
Antonio Carrizo,
Armando Basso
Fecha
Septiembre 2005
Lugar de Realización
Divisiones de Neurocirugia, Otorrinolaringología y Servicio de Kinesiologia, Hospital de Clínicas "Jose de San Martin", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia
Av Córdoba 2351, 9°, Buenos Aires (1111), Argentina
Texto
Rev. Argent. Neuroc. 2005: 19: 180
Nervios periféricos
ABSTRACT
Objective: To determine the morbidity of a new hipoglosso-facial reanimation method that diminishes neurological secuelae of hipoglossal section.
Method: We analyzed the clinical records of the first 4 operated cases.
Results: Sawamura's technique showed an important reduction of the dysarthria and dysphagia associated with the hipoglossal nerve section. The present cases were operated by neurosurgeons not specifically trained in temporal bone drilling (first two cases), and with the presence of an otologyst (second two cases). Operative time was reduced in this last circumstance. We had no complications.
Conclusion: In spite that the performance of this technique was longer and technically demmanding, it was possible to diminish the alterations caused by the complete hipoglossal nerve section without any significant increase in morbidity.
Key words: Hipoglosso-facial anastomosis, Sawamura's technique, facial reanimation, temporal bone
Palabras clave: anastomosis hipogloso facial, hueso temporal, reanimación facial, técnica de Sawamura
Correspondencia: Av Córdoba 2351, 9°, Buenos Aires (1111), Argentina
E-mail: socolovsky@ciudad.net.ar
INTRODUCCIÓN
La anastomosis hipogloso facial, inicialmente descripta por Korte en 1904, provoca trastornos inherentes a la sección del hipogloso. Ellos son principalmente problemas fonatorios y deglutorios relacionados con la falta de inervación de una hemilengua. La técnica de reanimación facial descripta simultáneamente por Sawamura1,2 y Atlas3, evita la generación de tales trastornos, ya que no es necesario anastomosar el nervio hipogloso en su totalidad4,5. Sin embargo, esta técnica implica el drilado del nervio facial a nivel del peñasco y su transposición hasta la región alta del cuello, para su unión con el dador de axones. Este paso es complejo desde el punto de vista técnico, y requiere de ciertos con ocimientos básicos sobre la anatomia del peñasco, que si bien se encuentran al alcance de todo neurocirujano, deben ser afianzados en el laboratorio de neuroanatomia, o deben ser directamente realizados por un equipo de otólogos habituados a las exposiciones del nervio facial en el hueso temporal. Asimismo, la técnica implica la prolongación de la duración de la cirugía, en aproximadamente dos horas en relación con las técnicas clásicamente descriptas. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados de una pequeña serie inicial de cuatro casos, concebida en forma mixta, parte como procedimiento puramente neuroquirurgico, y parte como cirugia en conjunto con otorrinolaringologia.
MATERIAL Y METODOS
Cuatro pacientes con parálisis facial periférica completa han sido intervenidos con la técnica de Sawamura para reanimación facial entre noviembre de 2004 y junio de 2005, en el Servicio de Neurocirugia del Hospital de Clinicas "José de San Martin". Todos los pacientes presentaron un déficit de entre dos y ocho meses de evolución, debidos a una lesión del nervio en el contexto de una cirugia de un tumor del ángulo pontocerebeloso (Schwanoma vestibular), La edad de los pacientes era de 29, 55, 48 y 62 alms (casos 1, 2, 3 y 4 respectivamente) al momento de la cirugia de reconstrucción facial, siendo los dos primeros de sexo femenino, y los dos restantes masculinos.
En los primeros dos procedimientos, luego de la realización de cinco drilados completos del hueso temporal en cráneos secos, se efectuó la mencionada técnica. A efectos comparativos, y para determinar ventajas y desventajas, se le solicitó al Servicio de Otorrinolaringologia del mencionado hospital, la realización de la parte petrosa del procedimiento. Esto fue efectivizado en los restantes dos pacientes en que se realizó la técnica de Sawamura.
RESULTADOS
Todos los pacientes fueron dados de alta sin complicaciones alas 72 horas luego de efectuado el procedimiento, encontrándose en la actualidad realizando la rehabilitación facial. Al momento, los dos primeros pacientes han mostrado signos precoces de reanimación de la hemicara afectada, si bien dado el corto periodo de seguimiento, todavia no se pueden extraer conclusiones definitivas respecto a sus resultados. Todos los casos evidenciaron una preservación de la función del nervio hipogloso, excepto el caso 3, que refirió sintomas de trastornos fonatorios y deglutorios leves de catheter transitorio. Las dos primeras cirugias, en las que solo tomaron parte neurocirujanos, tuvieron una duración promedio de cuatro horas, mientras que las dos segundas duraron sólo dos y media. El tiempo de drilado fue reducido de dos horas y media en promedio en los casos 1 y 2, a una hora quince minutos en las dos segundas.
DISCUSIÓN
El número de axones que posee un nervio hipogloso normal', de 9778 ± 1516, es superior a los que posee un nervio facial normal (7228 ± 950) y sensiblemente superior a un nervio facial lesionado o atrófico. Es por ello, que teóricamente, con la sección de sólo parte del hipogloso, y no la totalidad del nervio, seria suficiente para lograr una buena reinervación facial.
Sawamura et a12, en forma contemporánea a Atlas et al3 sugirieron el drilado del nervio facial en el conducto de Falopio hasta el nervio del estapedio, lo cual da una extensión de unos centímetros de nervio facial, que es seccionado y rotado entonces para su anastomosis con el hipogloso parcialmente seccionado (Fig 1).
Sawamura presentó una serie de 4 pacientes con parálisis facial de más de 2 años de evolución, en los cuales no se justificaba realizar una sección completa del hipogloso, por las pocas posibilidades de reinervación atento al tiempo transcurrido, lográndose resultados positivos en tres de los cuatro casos, sobre todo en lo que respecta a la simetria facial en el descanso.
Por su lado, Atlas et al presentaron 3 casos de movilización intratemporal del facial con una técnica similar, con recuperación funcional en todos los casos, y una sensible disminución de la paresia de la hemilengua, que fue sólo parcial.
Las diversas variaciones técnicas de la técnica clásica4 aparentemente disminuyen la morbimortalidad que provoca la parálisis de la hemilengua, sin alterar sus resultados en cuanto a reanimación facial. De todas maneras, aim restaría la confirmación estadistica de la utilidad de estos métodos, hasta ahora empleados en series muy pequeñas5.
En el caso de la serie presentada en este trabajo, se planteó la posibilidad de comparar en forma retrospectiva la diferencia entre el drilado del peñasco realizado por un otólogo habituado a este trabajo, en comparación con un neurocirujano no entrenado en forma especifica, previo paso por el Laboratorio de Anatomia donde efectuó una experiencia previa a la cirugia.
Las conclusiones referentes a esta cuestión, pese a lo pequeño de la serie, demuestran que es posible para alguien no entrenado en drilado de hueso temporal, realizar la técnica de Sawamura en forma adecuada, sin provocar traumatismos excesivos sobre el nervio, ni generar lesiones en estructuras adyacentes, en especial el seno sigmoideo y el golfo de la yugular. Es importante recordar que este procedimiento no requiere una gran exposición de las estructuras óseas temporales, como si es necesario para efectuar abordajes complejos a la base del cráneo, como son el presigmoideo con sus multiples variantes, o la técnica descripta por Kawase para abordar lesiones de punta de peñasco anterior.
Sin embargo, también es adecuado señalar que el otólogo entrenado disminuye sensiblemente el tiempo de cirugía, y expone en forma completa la porción del nervio facial requerida. Esto también probablemente sea aplicable para aquellos neurocirujanos habituados al drilado del hueso temporal.
CONCLUSION
La técnica de Sawamura es una alternativa adecuada para reanimar la hemicara denervada por una lesión del nervio facial, limitando la morbilidad asociada a la sección completa del hipogloso. No obstante, es técnicamente más cornpleja que la anastomosis hipogloso facial clásica, y requiere del drilado del hueso temporal. Esta parte puede ser efectuada por un otólogo o un neurocirujano entrenado y habituado al manejo del peñasco con un dril de alta velocidad. En caso de no contarse con esta posibilidad, y previo a un corto entrenamiento en el laboratorio, es posible efectuar dicho procedimiento sin elevar en forma considerable la morbilidad asociada al mismo.
Bibliografia
1. Sawamura Y, Abe H. Hypoglossal-facial nerve side to end anastomosis for preservation of hypoglossal function: results of delayed treatment with a new technique. JNS 1997; 86: 203-6.
2. Asaoka K, Sawamura Y, Nagashima M, Fukushima T. Surgical anatomy for direct hypoglossal-facial nerve side-to-end "anastomosis". JNS 1999; 91: 268-75.
3. Atlas MD, Lowinger DSG. A new technique for hypoglossal- facial nerve repair. Laryngoscope 1997;107:984-91.
4. Samii M, Matthies C. Indication, technique and results of facial nerve reconstruction. Acta Neurochir (Wien) 1994; 139: 125-9.
5. Socolovsky, M. Conceptos actuales en la cirugia de los nervios periféricos. Parte II: Técnicas de Reanimación Facial. Rev Argent Neuroc 2004; 18: 8593.
Nervios periféricos
Reanimación Facial con la Técnica de Sawamura: Disminución de la Morbilidad Asociada a la Sección del Hipogloso
Mariano Socolovsky, Danilo Battaglia, Eduardo Hoxman, Gonzalo Molina, Alvaro Campero, Antonio Carrizo, Armando Basso
Divisiones de Neurocirugia, Otorrinolaringología y Servicio de Kinesiologia, Hospital de Clínicas "Jose de San Martin", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
ABSTRACT
Objective: To determine the morbidity of a new hipoglosso-facial reanimation method that diminishes neurological secuelae of hipoglossal section.
Method: We analyzed the clinical records of the first 4 operated cases.
Results: Sawamura's technique showed an important reduction of the dysarthria and dysphagia associated with the hipoglossal nerve section. The present cases were operated by neurosurgeons not specifically trained in temporal bone drilling (first two cases), and with the presence of an otologyst (second two cases). Operative time was reduced in this last circumstance. We had no complications.
Conclusion: In spite that the performance of this technique was longer and technically demmanding, it was possible to diminish the alterations caused by the complete hipoglossal nerve section without any significant increase in morbidity.
Key words: Hipoglosso-facial anastomosis, Sawamura's technique, facial reanimation, temporal bone
Palabras clave: anastomosis hipogloso facial, hueso temporal, reanimación facial, técnica de Sawamura
Correspondencia: Av Córdoba 2351, 9°, Buenos Aires (1111), Argentina
E-mail: socolovsky@ciudad.net.ar
INTRODUCCIÓN
La anastomosis hipogloso facial, inicialmente descripta por Korte en 1904, provoca trastornos inherentes a la sección del hipogloso. Ellos son principalmente problemas fonatorios y deglutorios relacionados con la falta de inervación de una hemilengua. La técnica de reanimación facial descripta simultáneamente por Sawamura1,2 y Atlas3, evita la generación de tales trastornos, ya que no es necesario anastomosar el nervio hipogloso en su totalidad4,5. Sin embargo, esta técnica implica el drilado del nervio facial a nivel del peñasco y su transposición hasta la región alta del cuello, para su unión con el dador de axones. Este paso es complejo desde el punto de vista técnico, y requiere de ciertos con ocimientos básicos sobre la anatomia del peñasco, que si bien se encuentran al alcance de todo neurocirujano, deben ser afianzados en el laboratorio de neuroanatomia, o deben ser directamente realizados por un equipo de otólogos habituados a las exposiciones del nervio facial en el hueso temporal. Asimismo, la técnica implica la prolongación de la duración de la cirugía, en aproximadamente dos horas en relación con las técnicas clásicamente descriptas. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados de una pequeña serie inicial de cuatro casos, concebida en forma mixta, parte como procedimiento puramente neuroquirurgico, y parte como cirugia en conjunto con otorrinolaringologia.
MATERIAL Y METODOS
Cuatro pacientes con parálisis facial periférica completa han sido intervenidos con la técnica de Sawamura para reanimación facial entre noviembre de 2004 y junio de 2005, en el Servicio de Neurocirugia del Hospital de Clinicas "José de San Martin". Todos los pacientes presentaron un déficit de entre dos y ocho meses de evolución, debidos a una lesión del nervio en el contexto de una cirugia de un tumor del ángulo pontocerebeloso (Schwanoma vestibular), La edad de los pacientes era de 29, 55, 48 y 62 alms (casos 1, 2, 3 y 4 respectivamente) al momento de la cirugia de reconstrucción facial, siendo los dos primeros de sexo femenino, y los dos restantes masculinos.
En los primeros dos procedimientos, luego de la realización de cinco drilados completos del hueso temporal en cráneos secos, se efectuó la mencionada técnica. A efectos comparativos, y para determinar ventajas y desventajas, se le solicitó al Servicio de Otorrinolaringologia del mencionado hospital, la realización de la parte petrosa del procedimiento. Esto fue efectivizado en los restantes dos pacientes en que se realizó la técnica de Sawamura.
RESULTADOS
Todos los pacientes fueron dados de alta sin complicaciones alas 72 horas luego de efectuado el procedimiento, encontrándose en la actualidad realizando la rehabilitación facial. Al momento, los dos primeros pacientes han mostrado signos precoces de reanimación de la hemicara afectada, si bien dado el corto periodo de seguimiento, todavia no se pueden extraer conclusiones definitivas respecto a sus resultados. Todos los casos evidenciaron una preservación de la función del nervio hipogloso, excepto el caso 3, que refirió sintomas de trastornos fonatorios y deglutorios leves de catheter transitorio. Las dos primeras cirugias, en las que solo tomaron parte neurocirujanos, tuvieron una duración promedio de cuatro horas, mientras que las dos segundas duraron sólo dos y media. El tiempo de drilado fue reducido de dos horas y media en promedio en los casos 1 y 2, a una hora quince minutos en las dos segundas.
DISCUSIÓN
El número de axones que posee un nervio hipogloso normal', de 9778 ± 1516, es superior a los que posee un nervio facial normal (7228 ± 950) y sensiblemente superior a un nervio facial lesionado o atrófico. Es por ello, que teóricamente, con la sección de sólo parte del hipogloso, y no la totalidad del nervio, seria suficiente para lograr una buena reinervación facial.
Sawamura et a12, en forma contemporánea a Atlas et al3 sugirieron el drilado del nervio facial en el conducto de Falopio hasta el nervio del estapedio, lo cual da una extensión de unos centímetros de nervio facial, que es seccionado y rotado entonces para su anastomosis con el hipogloso parcialmente seccionado (Fig 1).
Sawamura presentó una serie de 4 pacientes con parálisis facial de más de 2 años de evolución, en los cuales no se justificaba realizar una sección completa del hipogloso, por las pocas posibilidades de reinervación atento al tiempo transcurrido, lográndose resultados positivos en tres de los cuatro casos, sobre todo en lo que respecta a la simetria facial en el descanso.
Por su lado, Atlas et al presentaron 3 casos de movilización intratemporal del facial con una técnica similar, con recuperación funcional en todos los casos, y una sensible disminución de la paresia de la hemilengua, que fue sólo parcial.
Las diversas variaciones técnicas de la técnica clásica4 aparentemente disminuyen la morbimortalidad que provoca la parálisis de la hemilengua, sin alterar sus resultados en cuanto a reanimación facial. De todas maneras, aim restaría la confirmación estadistica de la utilidad de estos métodos, hasta ahora empleados en series muy pequeñas5.
En el caso de la serie presentada en este trabajo, se planteó la posibilidad de comparar en forma retrospectiva la diferencia entre el drilado del peñasco realizado por un otólogo habituado a este trabajo, en comparación con un neurocirujano no entrenado en forma especifica, previo paso por el Laboratorio de Anatomia donde efectuó una experiencia previa a la cirugia.
Las conclusiones referentes a esta cuestión, pese a lo pequeño de la serie, demuestran que es posible para alguien no entrenado en drilado de hueso temporal, realizar la técnica de Sawamura en forma adecuada, sin provocar traumatismos excesivos sobre el nervio, ni generar lesiones en estructuras adyacentes, en especial el seno sigmoideo y el golfo de la yugular. Es importante recordar que este procedimiento no requiere una gran exposición de las estructuras óseas temporales, como si es necesario para efectuar abordajes complejos a la base del cráneo, como son el presigmoideo con sus multiples variantes, o la técnica descripta por Kawase para abordar lesiones de punta de peñasco anterior.
Sin embargo, también es adecuado señalar que el otólogo entrenado disminuye sensiblemente el tiempo de cirugía, y expone en forma completa la porción del nervio facial requerida. Esto también probablemente sea aplicable para aquellos neurocirujanos habituados al drilado del hueso temporal.
CONCLUSION
La técnica de Sawamura es una alternativa adecuada para reanimar la hemicara denervada por una lesión del nervio facial, limitando la morbilidad asociada a la sección completa del hipogloso. No obstante, es técnicamente más cornpleja que la anastomosis hipogloso facial clásica, y requiere del drilado del hueso temporal. Esta parte puede ser efectuada por un otólogo o un neurocirujano entrenado y habituado al manejo del peñasco con un dril de alta velocidad. En caso de no contarse con esta posibilidad, y previo a un corto entrenamiento en el laboratorio, es posible efectuar dicho procedimiento sin elevar en forma considerable la morbilidad asociada al mismo.
Bibliografia
1. Sawamura Y, Abe H. Hypoglossal-facial nerve side to end anastomosis for preservation of hypoglossal function: results of delayed treatment with a new technique. JNS 1997; 86: 203-6.
2. Asaoka K, Sawamura Y, Nagashima M, Fukushima T. Surgical anatomy for direct hypoglossal-facial nerve side-to-end "anastomosis". JNS 1999; 91: 268-75.
3. Atlas MD, Lowinger DSG. A new technique for hypoglossal- facial nerve repair. Laryngoscope 1997;107:984-91.
4. Samii M, Matthies C. Indication, technique and results of facial nerve reconstruction. Acta Neurochir (Wien) 1994; 139: 125-9.
5. Socolovsky, M. Conceptos actuales en la cirugia de los nervios periféricos. Parte II: Técnicas de Reanimación Facial. Rev Argent Neuroc 2004; 18: 8593.