Reconstrucción del Piso Selar con Adhesivo de Fibrina (Tissucol®) en el Abordaje Transesfenoidal*

Título

Reconstrucción del Piso Selar con Adhesivo de Fibrina (Tissucol®) en el Abordaje Transesfenoidal*

Autor

Pablo Jalón
Santiago Gonzalez Abbati
Juan Cruz Dobarro
Mariano Pallavicini
Gilda Di Masi
Flavia Clar

Fecha

Diciembre 2005

Lugar de Realización

División de Neurocirugia, Hospital de Clinicas "Jose de San Martin", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Correspondencia

pablojalon@amet.com.ar

Texto

Rev Argent Neuroc 2005, 19: 217

Reconstruccion del Piso Selar con Adhesivo de Fibrina (Tissucol®) en el Abordaje Transesfenoidal*

Pablo Jalón, Santiago Gonzalez Abbati, Juan Cruz Dobarro, Mariano Pallavicini, Gilda Di Masi, Flavia Clar

División de Neurocirugia, Hospital de Clinicas "Jose de San Martin", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

* Premio NeuroTissucol 2005

Correspondencia: Bonpland 2348, 2° A (1425) Buenos Aires.
E-mail: pablojalon@amet.com.ar
Recibido: agosto 2005. Aceptado: noviembre 2005

RESUMEN
Objetivo. Determinar la efectividad del adhesivo de fibrina (Tissucol®) para evitar la fístula postoperatoria de líquido cefalorraquídeo y acortar el tiempo quirúrgico, en la reconstrucción del piso selar durante el abordaje transesfenoidal.
Métodos. En una población de 20 pacientes (9 varones y 11 mujeres, edad promedio 48 afros) con patología hipofisaria intervenidos por via transesfenoidal se utilizó esponja de fibrina, adhesivo de fibrina y fragmentos óseos, en la reconstrucción del piso selar. Se comparó el tiempo quirúrgico y la incidencia de fistula de liquido cefalorraquídeo postoperatoria contra un grupo control histórico de 20 pacientes (7 varones y 13 mujeres, edad promedio 47,5 años), en los cuales no se utilizó adhesivo de fibrina.
Resultados. En el grupo tratado con adhesivo de fibrina no se registraron casos de fistula postoperatoria, mientras que en el grupo control se registró un caso (5%). Además, el tiempo quirúrgico en el grupo tratado fue 13% menor que en el grupo control.
Conclusion. El empleo de adhesivo de fibrina en la reconstrucción del piso selar disminuyó la incidencia de fístula de líquido cefalorraquídeo y redujo el tiempo quirúrgico.

Palabras clave: adhesivo de fibrina, fístula postoperatoria, vía transesfenoidal.

ABSTRACT
Objective: To determine the effectiveness of the fibrin glue (Tissucol®) to avoid the postoperative cerebrospinalfluid leak and to shorten the surgical time in the reconstruction of the sellar floor after a transsphenoidal approach.
Methods: Twenty patients (9 males -1 I females. mean age 48 years). with pituitary pathology were treated through a transsphenoidal approach, repairing the sellarfloor with bone fragments, gelatin sponge and fibrin glue. Surgical time and postsurgical cerebrospinal fluid leak were compared with a control group of 20 patients (7 males -13 females, mean age 47,5 years), in whom fibrin glue was not used.
Results: In the group treated with fibrin glue there was not evidence of cerebrospinalfluid leak, while in the control group one case of cerebrospinal fluid leak was reported (5%). Also, the surgical time in the treated group was 13% minor that in the control group. Conclusion: The use of fibrin glue in the reconstruction of the sellar floor decreased the incidence of cerebrospinal fluid leak and it reduced the surgical time.

Key words: fibrin glue, postoperative fistula, transsphenoidal approach.

INTRODUCCION

Desde la descripción por Hardy en 19711 del abordaje transesfenoidal, muchas han sido las técnicas descriptas y materiales utilizados para la reconstrucción de la base del cráneo con el fin de prevenir la pérdida de liquido cefalorraquideo 1-4.
Clásicamente se utiliza tejido adiposo, muscular o fascia lata, con cartílago nasal o hueso del tabique. Aunque también se han descripto sustitutos sintéticos de duramadre5, miniplacas de acero inoxidable6, y placas de cerámica7, silicona8, o titanio9.
El objetivo de este trabajo es evaluar la efectividad del adhesivo de fibrina (Tissucol® Baxter) para ser utilizado como opción para la reconstrucción del piso selar luego de una intervención por via transesfenoidal. Se evalúa también el tiempo quirurgico y la incidencia de fistula de liquido cefalorraquideo con y sin la aplicación de adhesivo de fibrina.

MATERIAL Y METODO

Población
Grupo A: pacientes intervenidos por via endonasal transesfenoidal entre el 1 de enero y el 30 de abril de 2005 en la División de Neurocirugia del Hospital de Clinicas "Jose de San Martin". Fueron intervenidos 22 pacientes utilizándose adhesivo de fibrina para la reconstrucción del piso selar. Dos pacientes fueron excluidos del estudio. El primer paciente por presentar rinorraquia previamente a la cirugia; el segundo fue una reintervención, presentando compromiso sólo del seno esfenoidal, no abordándose la silla turca. Se estudiaron 11(56%) mujeres y 9 (44%) varones, con una edad media de 48 años (24 - 76 años). Se registraron 2 reintervenciones.
Grupo B: control histórico con 20 pacientes intervenidos por la misma via, inmediatamente antes de comenzar con la utilización de adhesivo de fibrina. Excepto por el adhesivo de fibrina, no se identificaron otros cambios en la técnica quirurgica ni en los cuidados postoperatorios o en los cirujanos involucrados en el procedimiento. Se registraron 3 reintervenciones.
Los 40 pacientes fueron intervenidos por adenomas hipofisarios. El aspecto endocrinológico no será tratado en este trabajo. El tamaño de los adenomas y su distribución según los grupos se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Tamaño y distribución de los adenomas

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Técnica quirúrgica

A todos los pacientes se les practicó un abordaje endonasal unilateral transesfenoidal en posición semisentada. Hasta enero de 2005, luego de la resection microquirúrgica tumoral y control de la hemostasia, la cavidad residual era llenada con esponja de gelatina (Spongostán®, y se aplicaba una porción de hueso, generalmente del tabique del seno esfenoidal, con el fin de reconstruir el defecto óseo del piso selar. El cianoacrilato (Histoacryl®) se aplicaba luego, para favorecer la cohesión de todos los materiales e impermeabilizar. Si se observaba una cavidad selar remanente importante con ptosis del diafragma selar o bien fistula de liquido cefalorraquideo se rellenaba la silla turca con tejido adiposo autólogo, obtenido de la pared abdominal por medio de una incision paraumbilical de 3 cm.
En enero de 2005 se modificó la técnica, utilizando esponja de gelatina y adhesivo de fibrina aplicandolos rutinariamente a nivel intraselar con fines hemostáticos y de obliteración, independientemente de la presencia de fistula de líquido cefalorraquideo o de ptosis del diafragma selar. A continuation una porción de hueso, preferentemente tabique óseo esfenoidal, era utilizada para contener el adhesivo de fibrina y reparar el defecto anatómico del piso selar. Por ultimo se volvia a aplicar adhesivo de fibrina hasta que se observaba el sellado del piso de la silla turca (Figs. 1 y 2). El kit de 1,0 ml es suficiente para este procedimiento, adaptándole una aguja raquidea acodada para alcanzar la profundidad del seno esfenoidal.
En ningún caso se utilizó drenaje lumbar externo en forma profiláctica 10. Se aplicó antibioticoterapia rutinaria (clindamicina 1.8 gr/dia) en ambos grupos. Los tapones nasales y el antibiótico se retiraron en todos los pacientes a las 48 horas de la intervención.

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Fig. 1. Representación esquemática de la técnica de reconstruc clan del piso selar con adhesivo de fibrina (Tissucol®)

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Fig. 2. Reconstrucción del piso selar paso a paso. A: cavidad selar luego de la exéresis del adenoma, B: relleno intraselar con esponja de gelatina, C: relleno intraselar con Tissucol®, D: colocación del fragmento óseo. E: sellado con Tissucol® por sobre el fragmento óseo (se observa la aguja raquídea), F: aspecto final del sellado con Tissucol®

RESULTADOS

En 4 pacientes del grupo A se observó, salida de liquído cefalorraquideo durante el procedímíento. Dos en pacientes con macroadenomas intraselares y 2 en macroadenomas con componente supraselar. Se visualizó intraquirúrgicamente ptosis diafragmática importante en 5 pacíentes, correspondiéndose todos con macroadenomas intraselares.
En el grupo B se objetivaron 3 casos con pérdida intraquirúrgica de líquido cefalorraquídeo; un microadenoma reintervenido, un macroadenoma intraselar y uno con extensión supraselar. La presencía de ptosís considerable del diafragma selar se constató en 6 pacientes, todos con macroadenomas intraselares. La presencia de fistula o de ptosís del diafragma selar motívó, en este grupo, la aplicación de tejido adiposo intraselar.
No se registraron casos de fistula postoperatoría de líquido cefalorraquídeo en el grupo A.
En el grupo B se registró un caso (5%) de fistula postoperatoria, correspondíendo a un macroadenoma con extensión supraselar. La fistula remitió luego de 7 días de drenaje lumbar externo.
El tiempo quirúrgico medio en el grupo A fue de 65 minutos (40 - 90 mínutos) yen el grupo B de 75 (40 -110 minutos). De esta manera en el grupo tratado con adhesivo de fibrina se redujo el tiempo operatorio en un 13%.
La incidencia global de fistula postoperatoria fue del 2,5%. No fueron necesarias reíntervenciones por fistulas de líquido cefalorraquídeo, eventos hemorrágicos o por compromiso neurológíco. En nínguno de ambos grupos se presentaron complícaciones secundarias a los materiales implantados (reacciones inflamatorias, abscesos5, granulomas). No hubieron complicaciones de tipo infectológicas ni endocrinológícas, ní se regístró mortalidad en ningún grupo.

DISCUSION

El Tissucol® ha sído utilizado en el campo neuroquirúrgico en varias aplicacíones: sellado hermético de cíerres o plásticas durales, reconstructions de nervios periféricos, craneoplastias, empaquetamiento de aneurismas, hemostasia de sitio quirúrgico, y tratamiento de fistulas de líquido cefalorraquídeo. El Tissucol® está compuesto por una solución de fibrinógenoy trombina. con un cofactor cálcico. La solución resultante está basada en la última etapa de la coagulatión, más específicamente en la conversión mediada por trombina, factor XIII y calcio de un monómero hidrosoluble de fibrínógen en un polímero estable de fibrina, formándose un coágulo fisíológíco hemostático, adhesivo e impermeable. Son estas tres últimas propíedades la que hacen de Tissucol® un compuesto óptímo para la reconstrucción del piso selar luego de una cirugía por via transesfenoidal.
Se han descripto irmumerables técnicas para realizar la reconstrucción del piso selar. La mayoria de los autores utilizan tejídos autólogos, como el adiposo, muscular o fascia 1-3,9,11,12. Se han publicado numerosos materiales sintéticos y prótesis con el mismo fin7-9,13-16. Según E. Laws5,16, cualquiera sea el método de recons trucción empleado debe cumplir con tres principios básicos: un sellado efectivo de las fistulas íntraoperatorias de líquido cefalorraquídeo, obliteracíón del espacío residual intraselar y reconstrucción anatómíca del piso de la silla turca. En caso de utilizarse tejido autólogo es necesaría una segunda íncisión para obtener el material. Prolongándose el tiempo quírúrgico, obteniéndose resultados estéticos indeseables, y con eventuales complicacíones de la herida.
La utilizacíón de material protésico agrega un costo adicional (sustitutos sintéticos de duramadre5, miniplacas de acero ínoxidable6, y placas de cerámica7, silicona8, o titanio9) sin obtenerse beneficios sígnificativos al compararse las distintas series internacionales17,18
En la bibliografia se describen tres factores predísponentes a la aparíción de fistula postoperatoría de líquido cefalorraquídeo5: el tamaño de la lesión tumoral, la pérdida íntraoperatoria de líquido cefalorraquídeo e íntervencíones quirúrgicas previas. En el grupo A no se registró fistula postquiringica de liquido cefalorraquídeo en el postoperatorio. En el grupo B se registró un caso (5%). En el grupo A se reportaron 15 macroadenomas, 4 casos de pérdida intraoperatoria de liquido cefalorraquídeo y 2 reintervenciones previas. En el grupo B: 16 macroadenomas, 3 casos de pérdída íntraoperatoria de líquido cefalorraquídeo y 3 reintervencíones previas. Si bien las cifras presentadas no son estadisticamente sígníficatívas orientan a una menor íncídencía de fistula de líquido cefalorraquídeo postoperatoria cuando se utilíza adhesivo de fibrina (Tíssucol®) en la reconstrucción del píso selar.
La influencia del material intraselar utilizado, en nuestro caso esponja de gelatina con o sin adhesivo de fibrina, en los estudíos postoperatorios neurorradiológicos y en especial en la resonancía magnética, no ha sído reportado con detalle en la bibliografia. La experiencia indica que existe una reabsorción progresiva de los materiales y habitualmente a los tres meses de la interventión la reabsorcíón es prácticamente total (Fig. 3).

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Fig. 3. Macroadenoma hipofisario, imágenes ponderadas en T1 tras la administración de gadolinio. A y B: cortes coronal y sagital preoperatorios. C y D: cortes coronal y sagital a los tres meses postoperatorios. Obsérvese la presencia de la hipófisis normal y la reabsorción completa intraselar y parcial a nivel del seno esfenoidal.

CONCLUSION

El adhesivo de fibrina (Tissucol® es sumamente efectivo como material para ser utilizado en la reconstrucción del piso de la silla turca en la cirugia por via transesfenoidal. Su empleo rutinario acorta el tiempo operatorio y se evita la utilización de material autologo adicional (tejido adiposo, muscular o fascia lata), obviándose complicaciones relacionadas con una segunda incision. La incidencia de fistula postoperatoria de liquido cefalorraquideo es menor con el use de adhesivo de fibrina (Tissucol®).

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