Anatomía del Cuarto Ventrículo

Título

Anatomía del Cuarto Ventrículo

Autor

Santiago Gonzalez Abbati

Fecha

Diciembre 2005

Lugar de Realización

1División de Neurocirugía. Instituto de Neurociencias Aplicadas. Hospital de Clinicas "Jose de San Martin". Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Correspondencia

sgabbati@yahoo.com.ar

Texto

Rev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 221

Anatomía del Cuarto Ventrículo

Santiago Gonzalez Abbati1, Carolina Martins2, Alvaro Campero1, Juan Cruz Dobarro1, Pablo Jalón 1, Ricardo Fernandez Pisani1

1División de Neurocirugía. Instituto de Neurociencias Aplicadas. Hospital de Clinicas "Jose de San Martin". Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina & 2Servicio de Neurocirugía. Hospital Municipal de Recife, Pernambuco. Brasil

RESUMEN

Objetivo. Describir la anatomia del cuarto ventriculo.
Método. Se estudiaron cuatro cabezas adultas fijadas en formol utilizando magnificación de 6X a 20X. Los vasos sanguineos fueron rellenados con siliconas coloreadas.
Resultados. El techo del cuarto ventriculo esta compuesto por una porcion superior (fisura cerebelomesencefalica, veto medular superior, lingula, pedunculos cerebelosos superior, medio e inferior) y una porción inferior (fisura cerebelobulbar, tela coroidea, veto medular inferior, nodulo). En el piso del cuarto ventriculo se reconocen el surco medio. el surco limitante, el urea vestibular, la eminencia media, el coliculo facial, el triangulo del vago y del hipogloso, el area pos trema y las estrias medulares. Recesos laterales: bolsillos laterales formados por la union del piso con el techo, cada uno se abre a traves del foramen de Luschka a la cisterna cerebelopontina. Plexos coroideos: nacen en la superficie ventricular de la tela coroidea y en conjunto adoptan la forma de la letra "T". Las relaciones vasculares del cuarto ventriculo son con las arterias cerebelosa superior, cerebelosa anteroinferior, cerebelosa posteroinferior y con las venas de las fisura cerebelomesencefalica. cerebelopontina y cerebelobulbar.
Conclusion. El conocimiento anatomico del cuarto ventriculo resulta de vital importancia para el neurocirujano con el objetivo de abordar lesiones ubicadas dentro de la cavidad ventricular o en el tronco cerebral.

Palabras clave: anatomia microquirurgica, cuarto ventriculo, fosa romboidea.

ABSTRACT

Objective: To describe the anatomy of the fourth ventricle.
Methods: Four formalinfoced adults heads were examined using 6X to 20X magnification. The vessels were filled with colored silicone.
Results: Roof of the fourth ventricle is conformed by a superior part (cerebellomesencephalic fissure; superior medullary velum; lingula: superior, middle and inferior cerebellar peduncles) and an inferior part (cerebellomedullary fissure; tela choroidea; inferior medullary velum and nodule). Floor of the fourth ventricle is conformed by median sulcus, sulcus limitants, vestibular area, median eminence, facial colliculus, hypoglossal and vagal triangles, area postrema and striae medullaris. Lateral recesses: curved pouches formed by the union of the roof and the floor, open through the foramina of Luschka into the cerebellopontine cisterns. Choroid Plexus: arise on the ventricular surface of the tela choroidea and the entire structure present the form of a letter "T". The vascular relationships of the fourth ventricle are the SCA, the AICA, the PICA and the veins of the cerebellomesencephalic, cerebellopontine and cerebellomedullary fissures.
Conclusion: The knowledge of the anatomy of the fourth ventricle is very important for the neurosurgeon, with the objective to approach lesions of the ventricular cavity or in the brain-stem.

Key words: fourth ventricle, rhomboid fossa, microsurgical anatomy.

Correspondencia: Luis Saenz Peña 2574, (1640) Martinez, Pcia. de Buenos Aires. E-mail: sgabbati@yahoo.com.ar
Recibido: diciembre 2004; Aceptado: marzo 2005.

INTRODUCCION

El cuarto ventriculo es una cavidad ubicada en la linea media, entre el cerebelo y el tronco cerebral. Para el neurocirujano representa un verdadero desafio poder abordar lesiones ubicadas dentro del mismo o a través de su piso, en el tronco cerebral1.
Los abordajes mas utilizados al cuarto ventriculo son el transvermiano y el telovelar. En el primero se incide vermis inferior y se retrae lateralmente en dos mitades. En el segundo se abren la tela coroideay el velo medular inferior2.
En 1993 Kyoshima et al introdujeron el concepto de zonas de entrada seguras en el piso del cuarto ventriculo (triangulos infrafacial y suprafacial)3. El abordaje del cuarto ventriculo a través de su piso implica actualmente la aplicacion de técnicas de imagenes, ultrasonografia y electrofisiologia, sin dejar a un lado el conocimiento detallado de anatomia. El objetivo de este trabajo es describir la anatomia del cuarto ventriculo en función de su abordaje quirurgico.

MATERIAL Y METODO

Se utilizaron cuatro cabezas de cadaveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada.
La disección del cuarto ventriculo se realize) bajo la guia de un microscopio quirurgico con magnificación 6X a 20X. Se analizó la anatomia de las estructuras que componian el cuarto ventriculo.

RESULTADOS

El cuarto ventriculo estaba localizado medialmente entre el cerebelo y el tronco cerebral, compuesto por un techo, un piso y dos recesos laterales. Se encontraba anterior al cerebelo, posterior a la protuberancia y al bulbo y medial a los pedunculos cerebelosos. Se conectaba rostralmente con el tercer ventriculo a través del acueducto de Silvio, caudalmente con la cisterna magna a través del foramen de Magendie y lateralmente con las cisternas de los angulos pontocerebelosos a través de los foramenes de Luschka. En su interior se encontraba el plexo coroideo correspondiente a la fosa posterior.
Techo. Para comprender su estructura compleja se describieron dos superficies: una cisternal o externa y una ventricular o interna. A su vez el techo fue dividido en una parte superior y en una parte inferior a nivel del fastigium, sitio donde el velo medular superior se continue) con el velo medular inferior y que correspondio al apex del techo.

  • Superficie cisternal de la parte superior del techo: formada por la fisura cerebelomesencefalica, la cual poseia una pared anterior compuesta por los coliculos. la parte posterolateral de los pedunculos cerebrates, la superficie externa de los pedunculos cerebelosos superior y medio, el surco interpeduncular, el nervio patético y 1a lingula; y una pared posterior compuesta por e1 bibulo central (Fig. 1).
  • Superficie ventricular de la parte superior del techo: formada por el velo medular superior (lamina de sustancia blanca entre los pedunculos cerebelosos superiores), la lingula (por encima del velo medular superior) y la superficie interna de los pedunculos cerebelosos superior e inferior (Fig. 2).
  • Superficie cisternal de la parte inferior del techo: formada por la fisura cerebelobulbar, la cual poseia una pared anterior compuesta por el velo medular inferior, la tela coroidea y la cara posterior del bulbo; y una pared posterior compuesta por la uvula, las amigdalas y los lobulos biventrales (Figs. 3 y 4).
  • Superficie ventricular de la parte inferior del techo: formada por la tela coroidea, el velo medular inferior y el nódulo. La tela coroidea consistia en dos membranas semitransparentes entre las cuales discurrian los vasos coroideos, su inserción inferior en los bordes del piso del cuarto ventriculo se denomina tenia. La tela coroidea se abrió al espacio subaracnoideo a través de los forámenes de Luschka, uno en cada margen externo de los recesos laterales, y permitiendo la circulación del liquido cefalorraquideo desde el cuarto ventriculo hacia las cisternas pontocerebelosas. La tela coroidea también se abrió al espacio subaracnoideo a través del foramen de Magendie. Este consistio en una estructura Unica, de ubicación medial y caudal en la tela coroidea, permitiendo la circulación del liquido cefalorraquideo desde el cuarto ventriculo hacia la cisterna magna.

El velo medular inferior consistió en una membrana semitransparente primitiva de la conexión del nódulo con el floculo. Por arriba se continuo con el velo medular superior (a nivel del fastigium) y por debajo se unió a la tela coroidea en la union telovelar (Fig. 4).

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Fig. 1. Superficie cisternal de la parte superior del techo del cuarto ventriculo y fisura cerebelomesencefalica.

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Fig. 2. Superficie ventricular de In pane superior del techo y su relación con el núcleo dentado.

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Fig. 3. Relación del cuarto ventrículo con las amigdalas y lóbulos biventrales.

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Fig. 4. Fisura cerebelobulbar. Se expone la unión lelovelar. La tela coroidea izquierda ha sido removida.

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Fig. 5. Piso del cuarto ventrículo (fosa romboidea).

Piso o fosa romboidea. Estructura de forma romboidal que se encontraba compuesta en sus dos tercios superiores por la superficie posterior de la protuberancia yen su tercio inferior por la superficie posterior del bulbo. Su extremo rostral se encontraba a nivel del acueducto de Silvio, su extremo caudal a nivel del (óbex y sus angulos laterales a nivel de los recesos laterales. El margen superolateral del piso estaba formado por los pedúnculos cerebelosos superior e inferior y el margen inferolateral formado por la tenía. A nivel del piso pudieron reconocerse las siguientes estructuras (Fig. 5):

  • Surco medio: continuo, se extendia desde el acueducto de Silvio hasta el óbex.
  • Surco limitante: discontinuo, dividia cada mitad del piso en area vestibular y en eminencia media.
  • Area vestibular elevación redondeada relacionada con los nucleos vestibulares y que se extendia dentro de los recesos laterales.
  • Eminencia media: elevación que se extendia a cada lado del surco mediano, y que contenia de arriba hacia abajo al coliculo facial, al triangulo del hipogloso, al triangulo del vago y al area postrema.
  • Coliculo facial: prominencia relacionada con el nervio facial y el nucleo del VI par.
  • Triangulo del hipogloso: prominencia relacionada con el nucleo del hipogloso y se ubicaba medial a la fóvea inferior.
  • Triangulo del vago: se relacionaba con el núcleo dorsal del vago y se ubicaba caudal a la fóvea inferior y lateral al triangulo del hipogloso.
  • Area postrema: también de forma triangular y se ubicaba entre el funiculus separans y el óbex.
  • Funiculus separans: cresta que cruzaba la parte inferior del triangulo del vago.
  • Calamus scriptorius: en conjunto, el triangulo del hipogloso, el triangulo del vago y el area postrema; por su forma de pluma, esta area recibe dicha denominación.
  • Fóvea superior: depresion que se ubicaba en la portion protuberancial del piso.
  • Fovea inferior: depresion que se ubicaba en la porción bulbar del piso.
  • Locus ceruleus: area azul grisacea que se ubicaba lateralmente en la parte superior del surco limitante.
  • Estrias medulares: blanquecinas; cruzaron desde los recesos laterales, por encima del triangulo del hipogloso, hacia la linea media para desaparecer en el surco mediano.


Recesos laterales. Fueron bolsillos laterales forma-dos por la union del piso con el techo del cuarto ventriculo. La pared ventral estaba formada por la union del piso con el labio romboideo (lamina de tejido nervioso que se extendia lateralmente desde el piso del cuarto ventriculo y que se une a la tela coroidea). La pared superior estaba formada por la superficie inferior del pedunculo cerebeloso inferior y el floculo. La pared inferior estaba formada por la tela coroidea que se extendia desde la tenia al floculo. El lóbulo biventral se disponia dorsalmente al receso lateral, mientras que el floculo se situ aba superior y externo con respecto al mismo. Las raices de los nervios VII y VIII nacian superiormente y las del IX y X lo hacian anteriormente, con respecto al receso lateral. Cada receso lateral se extendia en el angulo pontocerebeloso a lo largo de la fisura pontocerebelosa y, mediante el foramen de Luschka se abria en la cisterna del angulo pontocerebeloso (Fig. 4).
Plexos coroideos. Nacian de la superficie ventricular de la tela coroidea y estaban compuestos por dos estructuras en forma de la letra "L", invertidas, que se disponian a cada lado de la linea media y que en conjunto adoptaban la forma de la letra "T". La porción longitudinal de la letra "L" se denominaba segmento medial y se extendia a través del foramen de Magendie. Existia habitualmente fusión en los extremos de los segmentos mediales de cada lado. La porción transversal de la letra "L" se denominaria segmento lateral y se extendia dentro de los recesos laterales asomandose a través del foramen de Luschka.
El cuarto ventriculo poseia relaciones vasculares de especial interés para el neurocirujano (Figs. 6 y 7).
La arteria cerebelosa superior estaba relacionada con la fisura cerebelomesencefalica, el pedunculo cerebeloso superior y los nervios III, IV y V. Esta arteria irrigaria la superficie tentorial cerebelosa y el nucleo dentado.
La arteria cerebelosa anteroinferior se relacionaba especialmente con el receso lateral, el foramen de Luschka, la fisura cerebelopontina, el pedunculo cerebeloso medio y los nervios VI, VII y VIII. Esta arteria envies ramas al complejo vestibulo-acustico-facial, al plexo coroideo que emergia por el foramen de Luschka y a la superficie petrosa cerebelosa.
La arteria cerebelosa posteroinferior se relacionaba con la fisura cerebelobulbar, el pedunculo cerebeloso inferior y los nervios IX, X, XI y XII. Esta arteria irrigaria la superficie suboccipital del hemisferio cerebeloso, el vermis, la amigdala, la tela coroidea, el plexo coroideo; y también enviaria ramas al nucleo dentado.

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Fig. 6. Arteria cerebelosa superior y su relación con la fisura cerebelomesencefalica.

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Fig. 7. Arteria cerebelosa posteroinfertor y su relatión con la fisura cerebelobulbar.

Las venas relacionadas con la parte superior del techo del cuarto ventriculo fueron la vena de la fisura cerebelomesencefalica y las venas del peclunculo cerebeloso superior. La vena de la fisura cerebelobulbar, la vena del pedunculo cerebeloso inferior y las venas amigdalinas se relacionarian con la mitad inferior del techo. La vena de la fisura cerebelopontina y la vena del pedunculo cerebeloso medio se relacionaban con la fisura cerebelopontina y la superficie petrosa del cerebelo. No existian grandes venas den( ro de la cavidad del cuarto ventriculo1-4.

DISCUSIÓN

Los resultados anteriormente expuestos confirman los estudios anatómicos detallados del cuarto ventriculo realizados inicialmente por Matsushima et al1.
El abordaje clásico al cuarto ventriculo a través del vermis cerebeloso fue inicialmente descripto por Dandy.
La extension de la incision del vermis inferior ha sido detallada pobremente; la mayoria de los autores coinciden en reducirla lo necesariamente posible. Es aceptado como limite superior de la incision vermiana el borde inferior del velo medular superior. La retraction de las dos mitades del vermis inferior y las amigdalas lateralmente expondrian la tela coroidea y el velo medular inferior. La apertura mediana a través de estas estructuras permitiria una exposición amplia al cuarto ventriculo desde el acueducto al óbex, pero sin exposition de los recesos laterales ni de los forámenes de Luschka. Sin embargo, el abordaje transvermiano implica el riesgo de un sindrome vermiano caudal (ataxia de tronco, trastornos en la marcha, movimientos oscilantes de la cabeza y tronco. y nistagmus). Con el abordaje transvermiano seria mayor la posibilidad de lesionar el núcleo dentado (ubicado en el margen posterolateral del techo) que conlleva a trastornos severos en el equilibrio. Además la incision del vermis y su separation en los niños implicaria el riesgo de mutismo, trastornos en la conducta y apraxia orofaringea2.
En la actualidad la utilization del abordaje telovelar a través de la fisura cerebelobulbar, permitiria una exposición adecuada del cuarto ventriculo sin necesidad de incidir el vermis. La apertura de la tela coroidea se inicia en el foramen de Magendie y se extiende al velo medular inferior. La exposition al cuarto ventriculo es prácticamente similar al abordaje transvermiano, excepto a la porción rostral del techo, y además se puede acceder a los recesos laterales y a los foramens de Luschka. No hay reportes de deficit neurológicos secundarios unicamente a la apertura de la tela coroidea o del velo medular inferiors. Sin embargo, durante la cirugia pueden comprometerse estructuras delicadas con secuelas neurológicas mayores. Estas estructuras corresponderian al nucleo dentado, los pedúnculos cerebelosos, la fosa romboidea y la arteria cerebelosa posteroinferior6.
El piso del cuarto ventriculo es también abordado en lesiones intrinsecas del tronco cerebral. Kyoshima et al introdujeron el concepto de dos zonas de entrada seguras en el piso del cuarto ventriculo3. Una es el triángulo suprafacial, delimitado medialmente por el surco mediano, caudalmente por el nervio facial (que discurre dentro del parénquima del tronco cerebral) y lateralmente por los pedúnculos cerebelosos. La otra es el triángulo infrafacial delimitado medialmente por el surco mediano, caudalmente por la estria medular y lateralmente por el nervio facial. Sin embargo existiria variabilidad en los reparos anatómicos externos en el piso ventricular, particularmente cuando existe distorsión de los mismos por patologia intrinseca del tronco cerebral. Strauss et al propusieron, sobre la base de estudios morfometricos histológicos del tronco cerebral, un abordaje infracolicular paramediano (entre el coliculo facial y el triángulo del hipogloso) y un abordaje supracolicular paramediano (entre las fibras del nervio facial y las fibras del nervio patético)7. En la actualidad un abordaje seguro a través del piso del cuarto ventriculo implicaria un mapeo neurofisiologico intraquirurgico de los nucleos motores de los nervios craneanos. La identificación del coliculo facial y del triángulo del hipogloso a través de la estimulación selectiva y el monitoreo electromiográfico resultaria de gran valor, en particular en ausencia de reparos anatómicos o distorsión patológica de la anatomia8.
El conocimiento anatómico del cuarto ventriculo resulta de vital importancia para el neurocirujano con el objetivo de abordar lesiones ubicadas dentro de la cavidad ventricular o en el tronco cerebral. Un abordaje óptimo a dicha cavidad implica un conocimiento detallado de sus relaciones con el cerebelo, el tronco cerebral, los pedunculos cerebelosos, las estructuras vasculares y la fisura cerebelobulbar.

CONCLUSIÓN

La anatomia del cuarto ventriculo comprende un techo, un piso y dos recesos laterales. El techo está compuesto por el velo medular superior e inferior, la lingula, los pedunculos cerebelosos (superior, medio e inferior) y la tela coroidea. En el piso se reconocen el surco medio, el surco limitante, el área vestibular, la eminencia media, el coliculo facial, los triángulos del vago y del hipogloso, el área postrema y las estrias medulares. Los recesos laterales consisten en formacio nes laterales que se abren a la cisterna cerebelopontina a través de los forámenes de Luschka. El plexo coroideo del cuarto ventriculo puede exteriorizarse lateralmente a través del foramen de Luschka o medialmente a través del foramen de Magendie. Las relaciones vasculares del cuarto ventriculo son con las arterias cerebelosa superior, cerebelosa anteroinferior, cerebelosa posteroinferior; y con las venas de las fisuras cerebelomesencefalica, cerebelopontina y cerebelobulbar.

Bibliografía

  1. Matsushima T, Rhoton A L, Lenkey C. Microsurgery of the fourth ventricle: Part 1. Microsurgical anatomy. Neurosurgery 1982; 11: 631-67.
  2. Tanriover N. Ulm A, Rhoton A L, Yasuda A. Comparison of the transvermian and telovelar approaches to the fourth ventricle. J Neurosurg 2004; 101: 484-98.
  3. Kyoshima K, Kobayashi S, Gibo H, Kuroyanagi T. A study of safe entry zones via the floor of the fourth ventricle for brain-stam lesions. J Neurosurg 1993; 78: 987-93
  4. Rho ton A L. Thr posterior cranial fossa: microsurgical anatomy and surgical approaches. Neurosurgery 2000; 47: 7-92.
  5. Matsushima T, Fukui M, Inoue T. Microsurgical and magnetic resonance imaging anatomy of the cerebello-medullary fissure and its application during fourth ventricle surgery. Neurosurgery 1992: 30: 325-30.
  6. Gtik A, Alptekin M, Erkutlu I. Surgical approach to the fourth ventricle cavity through the cerebellomedulary fissure. Neurosurg Rev 2004; 27: 50-4.
  7. Strauss C, Lutjen-Drecoll E, Fahlbusch R Pericollicular surgical approaches to the rhomboid fossa. Part 1. Anatomical basis. J Neurosurg 1997; 87: 893-9.
  8. Strauss C. Romstock J, Nimsky C, Fahlbusch R. Intraoperative identification of motor areas of the rhomboid fossa using direct stimulation. J Neurosurg 1993; 79: 393-9.

COMENTARIO

Los autores recurren a Ia clasica anatomia descriptiva con la finalidad de sentar bases morfológicas utiles para la programación de tacticas quirurgicas e imprescindibles para las pautas técnicas de los abordajes. Esta formación anatómica central de Ia fosa posterior está enmarcada entre estrechos sectores intervasculares y centros vitales o de extrema trascendencia funcional. Por ello es válida la reflexión de Matsushimas y col (1982) citada acerca del abordaje regional coma " un verdadero desafio para el neurocirujano" . La anatomia de es to trabajo está recreada por la idoneidad de los autores que aportan un sólido conocimiento bioestructural y una experiencia quirurgica reconocida. Manifiestan una appreciation lógica acerca de las estructuras y sus atributos, que can el avance tecnologico diagnóstico pasan a ser reparos descriptivos en contextos topograficos, para is práctica quirurgica y por ende enuncian una anatomia quirurgica, correlativa y proyectiva de un nivel adecuado para la formación de profesionales.

Horacio Conesa

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