Síndrome del outlet torácico: ¿una patología siempre quirúrgica? Análisis de una serie de 31 cirugías realizadas por vía supraclavicular

Título

Autor

Mariano Socolovsky

Gilda Di Masi

Daniela Binaghi

Álvaro Campero

Miguel Dominguez Páez

Alberto Dubrovsky

Fecha

Marzo 2013

Lugar de Realización

Hospital de Clínicas, UBA.

Hospital Británico de Buenos Aires.

Instituto de Neurociencias, Universidad Favaloro.

Hospital Padilla, Tucumán.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España.

Correspondencia

socolovsky@fibertel.com.ar

Texto

Rev Argent Neuroc 2013; 27: 9

SÍNDROME DEL OUTLET TORÁCICO: ¿UNA PATOLOGÍA SIEMPRE QUIRÚRGICA?

Análisis de una serie de 31 cirugías realizadas por via supraclavicular

Mariano Socolovsky^1,2,3, Gilda Di Masi^1,2,3, Daniela Binaghi⁴, Alvaro Campero⁵, Miguel Dominguez Páez⁶, Alberto Dubrovsky⁷

¹Programa de Cirugía de Nervios Periféricos y Plexos, Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas, UBA.²Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires. ³Servicio de Neurocirugía, Instituto de Neurociencias, Universidad Favaloro. ⁴Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Instituto de Neurociencias, Universídad Favaloro. ⁵Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán. ⁶Servicio de Neurocirugía, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España. ⁷Servicio de Neurología, Instituto de Neurociencias, Universidad Favaloro.

RESUMEN
Objetivo. El objetívo de este trabajo es analizar los resultados obtenidos en una serie de cirugías realizadas en esta patología. Material y métodos. Se analizaron todos los casos de cirugías de nervios efectuadas en el período 2003-2012, separando los casos con diagnóstico de outlet torácico operados con un período de seguimiento postoperatorio mínimo de 6 meses. Se buscaron los siguientes datos: edad, sexo, presencía de síntomas sensitivos y/ o motores, tipo de outlet (verdadero o disputado), resultado de los estudios neurofisiológicos y de imágenes, resultado de la cirugía, complicaciones postoperatorias y recidivas.
Resultados. Se incluyeron 31 cirugías realizadas en 30 pacientes, 9 con diagnóstico de OW (8 mujeres) con un promedio de edad fue de 24,3 años, y 21 con OTD (18 mujeres) de 37,4 años en promedio. Un 90% de todos los casos de outlet presentaron alteraciones neurofisiológicas preoperatorias, y los estudios imagenológicos fueron anormales en 66,6%. Una vez realizada la exploración, el 100% de los OTV presentó una alteración anatómica claramente relacionada con la sintomatología, hecho observado sólo en el 36,7% de los OTD operados. El 87,5% de los OW mejoraron sus síntomas sensítivos luego de la cirugía, mientras que 77,7% mejoraron desde el punto de vista motor. Por el contrario, 45.4% de los OTD mejoraron permanentemente, 36,3% no tuvieron cambios, 13,6% mejoraron transitoriamente y 4,5% (un caso) empeoró. Las complicaciones postoperatorías fueron más frecuentes aunque transitorias en el grupo de OTV (3 casos sobre 9 operados, 33.3%) que en los OTD (3 casos sobre 22, un 13,6%).
Conclusión. El OTV es una patología infrecuente cuyo tratamiento quirúrgico suele evolucionar favorablemente. En cambio, el OTD constituye un diagnóstico de exclusion y su tratamiento quirúrgico da un resultado bueno aunque inferior al del OTV. Un análisis reciente de la literatura indica que no existe evidencia estadísticamente concluyente sobre los criterios diagnósticos y terapéuticos de los pacientes que sufren estos síndromes.
Palabras clave: sindrome de outlet torácico, costilla cervical, compresión del plexo braquial.

ABSTRACT
Objective. The purpose of ihis article is to analyze ihe results obiained by ihe authors after the surgical treatment ofthis entity. Materials and methods. All paiients submiited to a peripheral nerve procedure beiween 2003 to 2012 where analyzed, including only those who had diagnosis of Thoracic Ouilet. Minimum follow-up was six months. Age, sex, motor or sensítive symptoms, type of ouilei (true or disputed), resulis of neurophysiological and imagenological studíes, results ofihe surgery, complications and recurrences were analyzed.
Results: 31 surgeries performed in 30 paiients, 9 with T7'0 (8 women, mean age 24.3 years) and 21 with DTO (18 women, mean age 37.4 years, 1 recurrence) were included. Nineiy perceni of patienis presenied neurophysiological and 66.6% imagenological preoperaiive disturbances. All T7'0 and only 36.7% ofDTO showed clear pathologicalfindings during surgical exploratíon. A high percentage (87,5% sensítive and 77.7% moior) of T7'0 improved after surgical decompression. Only 45.5% of DTO showed permanent positive changes, 13.6% temporary, 36.6% no changes, and 4. 5%( one case) showed deierioration after decompresive surgery. Complicaiions after surgery were more frequent -but iemporary- in TTO cases (33.3%), ihan in DTO (13.6%).
Conclusion. TTO is a relaiively infrequeni eniity ihat showed a favorable ouicome after surgery. By conirast, DTO shows a worsi resuli. A receni analysis of ihe liieraiure demonsirates ihat ihere is not any conclusive evidence on the exisience of clear díagnosiic or therapeuiic criieria in ihis highly coniroversial syndrome.
Key words: ihoracic aoulei syndrome, cervical rib, brachial plexus compression.

Correspondencia:
socolovsky@fibertel.com.ar

Recibido: febrero 2013.
Aceptado: marzo 2013.

INTRODUCCIÓN

El sindrome de outlet torácico es una patologia compresiva del plexo braquial y conlleva, desde su descripción por Peet en 1956¹, una enorme polémica. A lo largo de su breve pero intensa historia ha recibido múltiples denominaciones, entre ellas: sindrome de los escalenos, sindrome de la costilla supernumeraria
o cervical, sindrome del estrecho torácico superior, opérculo o desfiladero torácico y sindrome costoclavicular. Todos estos nombres hacen referencia a un mismo hecho patológico: la compresión de los troncos del plexo braquial en el estrecho torácico superior o outlet torácico. La porción del plexo habitualmente más afectada es el tronco primario inferior, dado que es la estructura neural más cercana a la primera costilla o costilla cervical si la hubiere.
Las causas de compresión son muy variables y abarcan desde una costilla cervical (causante de menos del 10% de los casos), megaapófisis transversa, bandas fibrosas, ligamentos, tendones, músculos -el escaleno anterior en su gran mayoria- y vasos.
La compresión neural provoca sintomas sensitivos con distribución predominantemente cubital asociados a una parálisis con atrofia de la mano, tipica del outlet torácico. Esta afectación, llamada mano de GilliattSumner, en honor a dos neurólogos británicos que la describieron, presenta atrofia asociada de las musculaturas tenar e hipotenar².
En las últimas dos décadas, se ha popularizado una clasificación de esta patologia en outlet torácico verdadero o neurogénico (OW) y outlet torácico disputado
o no neurogénico (OTD). El primero se caracteriza por presentar sintomas motores (mano de Gilliatt-Sumner) y alteraciones neurofisiológicas, mientras que el segundo sólo sintomas sensitivos. El OTD es una patologia especialmente polémica, ya que no están claros sus criterios diagnósticos como tampoco las indicaciones de su tratamiento quirúrgico.
El objetivo de este trabajo es analizar los resultados obtenidos en una serie de 31 cirugias realizadas en esta patologia, asi como sus complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODO

Se tomaron 1.172 casos de pacientes con lesiones nerviosas de todo tipo, operados por el mismo equipo quirúrgico, dirigido por uno de los autores (MS) y Ilevadas a cabo entre enero de 2003 y diciembre de 2012. Se tomaron los resultados de las cirugias realizadas por outlet torácico, operadas por via supraclavicular en las diferentes instituciones en las que se realize) el trabajo y con un periodo de seguimiento postoperatorio mínimo de 6 meses. Se analizaron los siguientes datos: edad, sexo, presencia de sintomas sensitivos y/o motores, tipo de outlet (verdadero o disputado), resultado de la cirugía desde el punto de vista motor y sensitivo, complicaciones postoperatorias y recidivas. Los casos se analizaron estadísticamente y se presentan en tablas.
El examen fisico preoperatorio incluyó una detallada evaluación de la musculatura del hombro, brazo, antebrazo e intrinseca de la mano. Asimismo, fue evaluada la sensibilidad completa del miembro, incluyendo testeo del signo de túnel supraclavicular comparándolo con el lado sano.
Los estudios preoperatorios solicitados incluyeron radiografias de columna cervical frente, perfil y oblicuas, tomografia computada de region cervical supra e infra-clavicular con reconstrucción ósea y resonancia de hueco supra e infraclavicular con técnica neurográfica. También se incluyó electromiograma de ambos miembros superiores con velocidad de conducción a nivel de la muñeca y codo.

RESULTADOS

Se analizaron los 30 pacientes y 31 cirugías (1 reoperación fue incluida ya que fue efectuada por este mismo equipo quirtirgico) cuyo diagnóstico preoperatorio fue el de outlet torácico, siendo 26 mujeres y 4 hombres, con un promedio de edad de 33,7 años.
Los pacientes con diagnóstico de outlet torácico con déficit motor en mano (OTV) fueron 9 (descriptos en profundidad en la tabla 1), siendo 8 mujeres y solo un hombre (caso 4) y el promedio de edad fue de 24,3 años.
Por otra parte, los restantes 21 pacientes presentaron un cuadro compatible con síndrome de outlet disputado (OTD), de los cuales uno fue reoperado por recidiva (cirugias 1 y 4), por lo que este grupo está constituido por un total de 22 cirugias (Tabla 2) siendo su promedio de edad de 37,4 años.
Todos los pacientes con OTV presentaron déficit motor, condición necesaria para su diagnóstico. Uno de ellos no presentó sintomas sensitivos de ningún tipo (caso 8), mientras que los restantes presentaron una combinación de dolor, parestesias y disestesias en territorio inervado por el tronco primario inferior (cara interna del brazo, borde cubital de antebrazo y mano _4to y 5to dedos-). Los pacientes con OTD presentaron trastornos sensitivos severos similares a los de OTV en cuanto a intensidad y distribución, que motivaron la consulta médics. Ninguno de ellos presentó déficit motor, ya que si lo hubieran hecho serian catalogados como OTV directamente.
Respecto a los estudios preoperatorios, 27 de los 30 pacientes (90%) presentaron alteraciones neurofisiológicas relacionadas con el plexo braquial. Los 9 pacientes con OW mostraron signos de denervación aguda y/o crónica en territorio del tronco primario inferior, con afectaciones simultáneas de las eminencias tenar e hipotenar; mientras que 18 de los 21 pacientes (85,7%) con diagnóstico de OTD presentaron alteraciones neurofisiológicas. Esta afectación fue más heterogénea, incluyendo alteraciones compatibles con lesiones radiculares C6, C7, C8 o D1, asi como también en 3 casos (14,3%) se evidenció denervación de los músculos de la eminencia hipotenar, aunque nunca asociados a atrofia muscular (mano de Gilliatt-Sumner).
Los estudios imagenológicos fueron anormales en 20 de los 30 pacientes (66,6%), 7 de los 9 OW (77,7%) y 13 de los 22 OTD (59%). Los hallazgos más frecuentes fueron costillas cervicales (14 casos), seguidos de estructuras ligamentarias anómalas (4 casos) o arterias (2 casos).
Ninguno de los pacientes con atrofia y OW fue intervenido previamente, mientras que 3 con diagnóstico de OTD tenian antecedentes de cirugia previa por la misma causa (casos 1 y 4 en esta serie e intervenidos por este equipo quirúrgico y casos 14 y 19 operados previamente en otra institución).

Tabla 1. Pacientes con diagnóstico de outlet torácico neurológico o verdadero.
Todos presentaron sintomas sensitivos (dolor o parestesias) pero ninguno tuvo deficit motor

Referencias: #=numero de caso, Sint sens=sintomas sensitivos preoperatorios, Sint mot=presencia de sintomas motores preoperatorios, NF=presencia de alteraciones neurofisiológicas preoperatorias, Ima g =presencia de alteraciones imagenológicas preoperatorias, Cirugprev = paciente operado previamente de outlet torácico por otro equipo quirúrgico, Etiol etiologia de la compresión de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, Rtasens = respuesta sensitiva a la cirugia, Rtamot = respuesta motora a la cirugia, M = masculino, F = femenino, 0 = ósea, L = ligamentaria, M = muscular, MP - mejoría sensitiva permanente, SC = sin cambios, E = empeoramiento, N/A =n o aplicable, Complic =c omplicaciones postoperatorias, Recid recidiva, DT = dolor y Tinel+ en región supraclavicular.

Tabla 2. Pacientes con diagnostico de Outlet torácico disputado.
Todos presentaron sintomas sensitivos (dolor o parestesias) pero ninguno tuvo deficit motor.

Referencias: # = nümero de caso, NF = presencia de alteraciones neurofisiológicas preoperatorias, Imag = presencia de alteraciones imagenológicas preoperatorias, Cirugprev = paciente operado previamente de Outlet Torácico por otro equipo quirúrgico, Etiol = etiologia de la compresión de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, Rtasens = respuesta sensitiva a la cirugia, Rtamot = respuesta motora a la cirugia, M = masculino, F = femenino, 0 = ósea, L = ligamentaria, M = muscular, MT = mejoria sensitiva temporaria, MP = mejoria sensitiva permanente, SC = sin cambios, E=empeoramiento, N/A = no aplicable, Complic = complicaciones postoperatorias, Recid = recidiva

Una vez realizada la exploración quirúrgica se constató, en los 9 casos de OTV, la causa de cornpresión; en 4 pacientes estaba originada por estructuras óseas -costilla cervical-, en 3 por ligamentos anómalos y en 2 por arterias. En los casos de OTD los hallazgos intraoperatorios fueron sensiblemente diferentes: 14 de las 22 cirugias (63,6%) permitieron constatar la ausencia de estructuras que fuesen claramente patológicas y compresivas, por lo cual se interpretó que bandas musculares o fasciculos anómalos de la musculatura interescalénica -especificamente el músculo escaleno anterior- genera-ban una compresión dinámica sobre los troncos del plexo braquial, motivo por el cual se procedió a la escalenectomia anterior. En otros 5 casos de OTD se halló alguna estructura patológica más evidente, en dos casos una costilla cervical, en otros dos pacientes ligamentos anómalos y, en el restante, una combinación de ambos. Finalmente, los 3 casos con antecedentes de cirugia previa mostraron fibrosis y zonas de adherencia como hallazgo intraoperatorio.
La evolución postoperatoria de los pacientes también fue diferente de acuerdo al grupo de diagnóstico preoperatorio. Siete de los 8 pacientes (87,5%) con OTV asociados a sintomas sensitivos mejoraron luego de la cirugia y uno solo se mantuvo sin cambios luego del procedimiento, persistiendo con parestesiasy disestesias de grado leve que no le impedian desarrollar una vida normal desde el punto de vista social y laboral. También 7 de los 9 OTV (77,7%) mejoraron desde el punto de vista motor y solo 2 mantuvieron -sin empeorar- su atrofia de la mano. Estos 2 pacientes fueron los de mayor edad del grupo de OTV, con 36 y 39 alms. Por el contrario, los OTD evolucionaron de forma más heterogénea ya que de las 22 cirugias realizadas en ese grupo sus sintomas sensitivos (recordemos que no presentaban sintomas motores preoperatorios) mejoraron permanentemente en 45,4% (10 casos), no tuvieron cambios en 36,3% (8 casos), mejoraron transitoriamente en 13,6% (3 casos) y empeoró en un 4,5% (un caso).
Las complicaciones postoperatorias fueron más frecuentes en el grupo de OTV (3 casos sobre 9 operados, 33,3%) que en los OTD (3 casos sobre 22,1%). Los 3 OTV presentaron disestesias transitorias postquirúrgicas, mientras que 2 de los OTD evolucionaron con signo de Tinel(+) en la zona operada y disestesias; uno de ellos de forma permanente -caso 1- que requirio reoperación por fibrosis presentada como caso 4, con mejoria posterior y el otro también disestesias severas, aunque en este caso no aceptó una nueva intervención y fue el único caso que refirió haber empeorado luego de la cirugia. En esta serie de 30 pacientes y 31 cirugias, solo dos casos presentaron recidivas postquirúrgicas (casos 1 y 14). Las figuras 1 a 6 muestran algunos de los pacientes incluidos en esta serie.

DISCUSIÓN

Conceptos referidos al outlet torácico verdadero

El OW es una patologia con un cúmulo de caracteristicas bien definidas que facilitan su diagnóstico y posterior tratamiento.
Se trata de una entidad que afecta a gente joven (la media en esta serie es de 24,3 años) cuyos sintomas son tanto motores como sensitivos, aunque estos últimos son mandatorios para su diagnóstico Los sintomas motores son caracteristicos, sin ser patognomónicos, ya que las atrofias tenar e hipotenar simultáneas en un paciente joven poseen algunos pocos -aunque de importancia-diagnósticos diferenciales que pueden debutar de forma similar; entre ellos debemos pensar en un tumor intramedular o extramedular intracanalicular, una afectacion radicular tumoral o una enfermedad degenerativa del asta anterior. Es raro, aunque posible, que no existan sintomas sensitivos en un OW.

Fig. 1. Oulet torácico óseo con banda fibrosa asociada (caso 4 de tabla 1). A. Rx frente. Muestra una costilla cervical (flechas). B. IRM, Sagital DP. Evidencia una banda fibrosa asociada que alcanza a tomar contacto con la arteria subclavia (A) y su relación con los troncos del plexo braquial que están desplazados hacia cefálico. C. Angiorresonancia. Demuestra la compresión que ejerce la costilla cervical y su banda fibrosa sobre la arteria subclavia. D. DP SPAIR. Exhibe el engrosamiento e incremento en la señal del tronco inferior del plexo braquial secundario a compresión. E. Mano de Gilliatt-Sumner: Obsérvese la marcada atrofia de la musculatura tenar derecha. F. Imagen quirúrgica. La flecha hacia izquierda señala la arteria subclavia, la flecha hacia arriba los troncos primarios del plexo braquial. G. Desplazada la arteria por el separador, se observa la banda fibrosa (flecha hacia derecha) compresiva de la arteria y los troncos nerviosos, primordialmente el inferior.

Fig. 2. Outlet torácico secundario a variante muscular (caso 2 de tabla 2). A. Coronal T2. Identifica un músculo accesorio que se extiende de C7 a la ler costilla (flecha). B. Sagital T2. Muestra la relación del escalenus minimus (flecha) con la arteria (A) y los troncos nerviosos (flecha de punta redonda). C. Sagital DP SPIR. Demuestra la afectación de los nervios C8 y T1 por compresión (flechas). C8 es el mas comprometido, se encuentra engrosado y con serial incrementada (flecha de punta redonda) mientras que Ti solo presenta serial alterada. D. Imagen quirúrgica, se observa nervio frénico (F), músculo escaleno anterior (flecha), tronco primario superior (S), tronco primario medio (M), y tronco primario inferior (I). E. La sección del escaleno anterior permite observar el músculo anómalo (flecha)

Fig. 3. Outlet torácico recidivado (caso 4, tabla 2) . A. Rx frente. C7 presenta mega-apofisis transversa bilateral (flechas) y se observa resección quirúrgica de la ler costilla izquierda (flecha redonda). B. Coronal Ti. Expone la relación de la mega-apófisis (flecha) con los troncos del plexo braquial (óvalo de puntos) y demuestra fibrosis postquirúrgica en el lado izquierdo (flecha con punta redonda). C. Axial T1. Exhibe una cicatriz estrellada en la que no es posible identificar estructuras neurales (flechas).

Fig. 4. Outlet vascular arterial (caso 9 tabla 2). A. Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar, lado derecho. B. Lado pal-mar. C. Radiografia frente normal. D. Incisión utilizada en los pacientes de esta serie para realizar abordaje supraclavicular al outlet torácico. E. Troncos nerviosos primarios, reparados con siliconas amarillas, y arteria subclavia, reparada con horde de guante. F. Sección completa del músculo escaleno anterior. G. Liberación neurovascular. H. La flecha verde indica la arteria escapular dorsal, que era el elemento compresivo. La escalenectomia anterior permitió el desplazamiento hacia delante del vaso, lo cual alivio enteramente la compresión.

Fig. 5. Outlet torácico vascular arterial (caso 5 tabla 1). A. Rx frente. Muestra una costilla cervical (flechas). B. Coronal Ti. Demuestra la relación de la costilla cervical (estrella) con el tronco inferior del plexo braquial (flecha con punta redonda) y con la arteria escapular dorsal (flecha). C. Angiorresonancia. Evidencia una arteria escapular posterior prominente. D. Foto quirúrgica en la que se exhibe la arteria mencionada (flecha blanca).

Fig. 6. Outlet torácico óseo (caso 6 Tabla 1). A. Tac con reconstrucción ósea tridimensional, que muestra la costilla cervical (apófisis transversa de C7) del lado derecho. B. Disección completa del plexo supraclavicular, reparando los tres troncos primarios, la vena yugular externa y la arteria subclavia. C.A1 reclinar las estructuras neurovasculares, se observa la estructura ósea compresiva. D. Una yes resecada esta misma, se observa el espacio remanente y la liberación completa de las estructuras nobles.

La afectación neurofisiologica es la regla, ya que la atrofia en la mano se acompaña siempre de signos de denervación en el electromiograma. Por otra parte, un estudio por imágenes realizado de manera adecuada permitiria identificar el sitio de compresión y la estructura patologica que la produce, como por ejemplo una costilla cervical. Es importante aclarar que las costillas cervicales están presentes en un relativamente alto porcentaje de la poblacion general³, por lo cual su sola presencia no constituye diagnóstico de outlet torácico. Por el contrario, como también se desprende de esta serie, la ausencia de imágenes patológicas tampoco descarta el diagnóstico de OTV si los restantes signos clinicos y neurofisiológicos están presentes. Los ligamentos antimalos, que comprimen las estructuras neurovasculares y que son hallazgos de indudable valor patológico durante la inspección quirúrgica, constituyeron un 33% de los hallazgos en los OW de nuestra serie.
Respecto a la respuesta a la cirugia, todos los pacientes con OTV mejoraron sus sintomas sensitivos luego de la descompresión quirúrgica menos uno, y todos menos dos su déficit motor. Dada la lejania de los músculos tenares e hipotenares del sitio de la compresión a nivel del tronco primario inferior, se podria pensar que los resultados podrian haber sido menos favorables. La corta edad de los pacientes seria un factor determin ante de esta evolución y sugiere que el tratamiento de esta entidad deberia ser la cirugía temprana, como metodo para disminuir las secuelas motoras permanentes. La falta de recidivas y de complicaciones permanentes en los casos quirúrgicos de OTV son más datos desprendidos de esta serie que justifican la exploración quirúrgica temprana.
La evolución final sensitiva, como se mencionó, fue excelente; sin embargo, la tasa de disestesias y Tinel (+) a nivel cervical como complicación postoperatoria transitoria, fue relativamente alta y se presentó en un tercio de los pacientes, todos ellos con compresión de tipo ósea (costilla cervical). Este hecho probablemente obedezca al manipuleo que sufren las estructuras neurovasculares al retirar una costilla por via supraclavicular y, de hecho, es una eventualidad que deberia ser tenida en cuenta al planificar la cirugia y deberia ser informada al paciente.

Conceptos referidos al outlet toracico disputado

El OTD es una entidad sumamente polémica, en la cual no está claramente demostrado que la cirugía posea un efecto positivo en su evolución. Presenta marcadas diferencias con el OTV, motivo por el cual su tratamiento, y principalmente, las indicaciones de la cirugía son muy dispares.
El cuadro clínico típico es el de dolor de comienzo cervical, irradiado a lo largo del miembro superior, pudiendo expresarse en territorio radicular o más periférico de tipo cubital o mediano. La franja etaria afectada por esta entidad es, en nuestra serie, 13 años mayor que en el OW. Esto podria deberse a que no se trataria de una malformación congénita, como se interpreta una costilla cervical o un ligamento anómalo, sino de una compresión cronica de indole degenerativa. En los casos presentados, solo en 4 de las 22 cirugías de OTD se verifice un hallazgo compresivo patológico. Por el contrario, en los casos restantes, quitando las 2 reoperaciones donde se verificó fibrosis, el imico hallazgo al que se le dio cierto valor etiopatológico fue una estrechez adquirida del espacio interescalénico. Por este motivo, la conducta quirúrgica adoptada en esos casos fue la clásica sección del músculo escaleno anterior, cuyo objetivo es aliviar la compresión.
La literatura es frondosa en descripciones de maniobras semiológicas y signos que permitirían diagnosticar el OTD, sin embargo, también se ha demostrado -hasta el hartazgo- que muchos de estos signos se encuentran en la poblacion normal y, por lo tanto, su valor patologico es dudoso. Dada la subjetividad de los signos y debido a la ausencia de hallazgos objetivos, como ocurre en la mano de Gilliatt-Sumner del OTV, el diagnóstico de OTD reposa muchas veces en la ausencia de diagnósticos alternativos y en alteraciones imagenológicas con las cuales tampoco necesariamente guardan relación etiopatogénica lineal. A esto se suma el hecho de que gran parte de estos estudios se realizan en centros con escasa experiencia, por lo cual los falsos positivos o falsos negativos no son infrecuentes. Por todo lo mencionado, el OTD es un diagnóstico considerado "de descarte" una vez que las restantes causas de dolor cervicobraquial más frecuentes han sido desechadas, como por ejemplo: discopatia cervical, compresión cubital en el codo (neurodiscitis cubital) o incluso un sindrome del túnel carpiano. Un problema que suele acontecer, y que complica aún más el diagnóstico, es la coexistencia de dos o más entidades en el mismo paciente. En estos casos los estudios neurofisiológicos no suelen ser concluyentes para diagnosticar un outlet torácico, entre otras razones debido a que no es posible valorar la alteración en la velocidad de conducción debido a la imposibilidad de contar con un sitio proximal a la compresión donde se pueda realizar la medición. Otro hecho destacable es la existencia de estudios neurofisiológicos patológicos en gran cantidad de casos de OTD. Ya se ha mencionado que esta entidad se asocia a falta de signos electromiográficos de atrofia intrinseca de la mano, por lo cual la presencia de alteraciones neurofisiológicas en nuestra serie de OTD podria deberse a dos causas: existencia de patologia concomitante, o estudios de baja calidad técnica. Esta última razón no puede menospreciarse ya que muchos de nuestros pacientes fueron estudiados neurofisiológicamente en otras instituciones y no siempre podian repetir el estudio en sitios confiables.
Es importante destacar que en nuestro grupo de trabajo se selecciona al paciente con sospecha de OTD y se difiere todo tipo de tratamiento quirúrgico hasta que todas las alternativas terapéuticas hayan fracasado durante un lapso minimo de 6 meses, tiempo durante el cual el paciente debe cumplir un tratamiento kinesiológico y fisioterápico intenso y especializado. Esto explicaria el relativamente bajo número de OTD que posee esta serie en comparación con otras y con los casos de OTV de esta misma serie. Es muy probable que si la conducta quirúrgica no hubiera sido tan selectiva el número de OTD operados hubiera sido sensiblemente mayor. A diferencia de los casos de OTV, en los que la atrofia de la mano juega un rol fundamental en la indicación quirúrgica temprana, en el OTD los tiempos no apremian, salvo la ansiedad que genere la dolencia en los pacientes ya que no existe atrofia muscular. Sumado ello a las dificultades diagnósticas mencionadas, en nuestros centros el criterio quirúrgico de esta entidad es siempre diferido a largo plazo y una vez fracasados los tratamientos menos invasivos.
Los resultados de las 22 cirugías efectuadas en los 21 pacientes con OTD muestran 13 mejorias (10 permanentes y 3 transitorias), 8 pacientes sin cambios y una mujer que empeoró luego del procedimiento, es decir, los resultados fueron menos auspiciosos que en la serie de OTV. Las mejorias transitorias fueron tratadas, una vez que reaparecian los sintomas, mediante kinesioterapia y en todos los casos menos uno (el N°14) aliviaron sus sintomas y no requirieron reoperación. La paciente N° 14 no aceptó ser reoperada ya que pese a la recidiva sintomática, referia que sus molestias eran leves. La mujer que empeoró luego del procedimiento presentó un dolor de tipo neuropático irradiado al miembro superior que no mejoró con tratamiento médico; no obstante, tampoco aceptó la reexploración quirúrgica. En este caso, en los estudios electromiográficos postoperatorios no quedaba demostrada lesión alguna y se sospechó que el reclamo de falta de mejoria podria tener relación con demandas sociolaborales insatisfechas, aunque no poseemos certificación de esta presunción.
La escasez de complicaciones en nuestra serie de OTD favorece la eventual indicación de una cirugia que podria ser sólo diagnóstica en el peor de los casos, es decir, si no se halla ninguna compresión del plexo braquial durante el procedimiento. En condiciones microquirúrgicas adecuadas, y tratando los troncos nerviosos en forma cuidadosa, las complicaciones son menores que en el OTV y ello probablemente se deba a que esta cirugia requiere un menor manipuleo de los nervios para lograr una descompresión completa. No obstante, la cirugia del OTD no es un procedimiento menor, y debe ser indicada en forma juiciosa, como ya se ha remarcado.

¿Qué nos dice la literatura respecto del outlet torácico?

En una revision reciente de Povlsen et al⁴, publicada por la Fundacion Cochrane, se analizó esta patologia con profundidad incluyendo todo reporte en la literatura -en cualquier idioma- desde 1966 hasta 2009. Se incluyeron 81 trabajos publicados en PUBMED y 226 en EMBASE, entre otras bases de datos consultadas. La revisión resultó complicada ya que no existen criterios diagnósticos uniformes ni universalmente aceptados y solo se pudo confiar en los criterios que empleo cada uno de los investigadores. Las conclusiones finales indican que no existe, al momento, evidencia cientifica que demuestre estadisticamente que algún tratamiento es mejor que otro -incluyendo la cirugia y la observacion clinica- en el tratamiento de esta patologia.
Los autores de la citada revisión comentan en la introduccion que el sindrome de outlet torácico (SOT) es una de las entidades más controvertidos de la medicina.
Desde el punto de vista epidemiologico, su prevalencia no está determinada, aunque algunos la estiman en 10 de cada 100.000 habitantes⁵. Es interesante puntualizar que solo el 10% de una serie de disecciones cadavéricas evidenciaron lo que se conoce como "anatomia normal⁶". El SOT de tipo vascular (solo sintomas vasculares) se estima en 5% de los casos, mientras que el restante 95% es neurologico. De estos, sólo el 1 a 3% es causado por OTV, mientras que el resto es OTD⁷ De hecho, en los Estados Unidos, el 90% de todos los casos operados de SOT es del tipo OTD, a diferencia de la serie presentada en este trabajo, donde es del 70%, es decir 21 casos de 30⁸.
Un solo estudio prospectivo y randomizado fue presentado en toda la historia de esta patologia. Dicho estudio, de Shet et al <supç>⁹ , adolece de muchos errores que disminuyen su valor cientifico, de acuerdo a los autores de la revision Cochrane: el estudio solo incluyo pacientes sin sintomas vasculares o neurogénicos motores (es decir, solo OTD), excluyó a quienes tenian una costilla cervical, no tenia grupo control, el diagnóstico fue realizado solo por el cirujano senior y no fue doble ciego. En el estudio se comparó la evolución entre 24 pacientes con cirugia supraclavicular, versus 25 con abordaje transaxilar, comprobándose que ambos grupos mejoraron aunque los valores en escala de dolor fueron superiores para el grupo transaxilar.
El resto de los estudios publicados de SOT fueron retrospectivos, al igual que la serie presentada en este trabajo, existiendo sólo un puñado de estudios prospectivos, tanto clinicos como quirúrgicos. Uno de ellos, de Lindgren et al¹⁰ mostró 88% de respuesta positiva al tratamiento fisioterápico, aunque también presentó algunos errores de diseño. Jordan¹¹ publicó buena respuesta de pacientes con OTV a la infiltración con toxina botulinica (64%) por sobre lidocaina o esteroides. Las series quirúrgicas prospectivas^12-15 evidencian buena o excelente respuesta a la cirugía, aunque también presentan errores metodológicos y de diseño como falta de randomización, indeterminación de criterios diagnósticos, problemas de muestreo, falta de doble ciego, etc. Lamentablemente este tipo de estudios son la evidencia más fuerte al momento de la utilidad de la cirugia por sobre la historia natural de la enfermedad y de su tratamiento medico.

CONCLUSIÓN

El sindrome de outlet torácico verdadero, caracterizado por atrofia muscular en territorio de tronco primario inferior, es una patologia infrecuente que, una vez diagnosticada, en la opinión de los autores de este trabajo, debe ser intervenida quirúrgicamente sin dilación, para evitar secuelas motoras permanentes. Por el contrario, el síndrome de outlet torácico disputado constituye un diagnóstico de exclusión y su tratamiento quirúrgico sólo debe ser llevado a cabo luego de una minuciosa selección y tras el fracaso objetivo del tratamiento médico. Existe numerosa evidencia retrospectiva pero poca prospectiva y ninguna estadísticamente concluyente sobre los criterios diagnósticos y terapéuticos recomendados en los pacientes que sufren estos sindromes, de manera que la conducta descripta por los autores de este trabajo, al igual que los del resto de la literatura, no posee un sustrato estadistico que la avale, pese a lo cual es ampliamente aceptada.

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