Malformaciones Arteriovenosas

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

Revision y análisis estadistico de 52 MAVs tratados durante el período 2000- 2010. Primera parte

Mariano Rinaldi, Emilio Mezzano, Matías Berra, Heraldo Pares, Ricardo Olocco, Francisco Papalini

Servicio de Neurocirugia, Hospital Cordoba, Cordoba, Argentina

RESUMEN

Objetivo. Describir nuestra experiencia en el manejo de las MA Vs analizando: edad, sexo, motivo de consulta y síntomas más frecuentes, asi como localización y diagnóstico al ingreso.
Material y método. La población de estudio estuvo dada por 52 pacientes con MAVs, en quienes utilizamos como métodos de análisis el examen neurológico, la TAC de cerebro, IRM y arteriografia cerebral de 4 vasos. La totalidad de los pacientes fueron tratados mediante cirugía convencional en nuestro Servicio durante el periodo comprendido entre los años 2000 al 2010.
Resultados. El promedio de edad fue 37,7 años. El porcentaje según sexo: varones: 61,53%; mujeres: 38,46%. Los síntomas y motivos de consulta más frecuentes fueron: cefalea 63,46%, eventos vasculares hemorrágicos 59,61%, convulsiones 26,92%. Localización de las MAVs: supratentoriales, 92,85%, infratentoriales: 7,15%.
Conclusión. Concordamos con la bibliografia consultada respecto a que el grupo poblacional más afectado está entre los 20 y los 40 años9. En relación a la distribución por sexo encontramos una prevalencia más elevada en el sexo masculino: 61,53% vs 38,46%. respectivamente. Respecto a la localización concordamos con los autores en la mayor prevalencia supratentorial. En cuanto a los síntomas de presentación y motivo de consulta coincidimos en que la cefalea, los eventos de sangrado y las crisis convulsivas fueron los más habituales^1-4. Concordamos tambien en los diagnósticos de ingreso más frecuentes siendo el ACV hemorrágico, la cefalea, las crisis comiciales y el deficit neurológico los más comunes.
Palabras clave: malformaciones arteriovenosas, cefalea, ACV hemorrágico, crisis convulsivas.

ABSTRACT

Objective. To describe our experience in treating AVMs focusing on age, sex, reasons for consultation and most common symptoms, so as localization and clinical diagnosis at the time of admission.
Method. We present 52 patients with AVMs treated at our Department in the 2000 - 2010 period.
Results. Average age was 37.7 years. 61.53% of the cases were male patients and 38.46% were female ones.
The most common symptoms and reasons for consultation were headache in 63.46% of the patients, intracraneal hemorrhages in 59.61% of them and seizures in 26.92%.
Regarding AVM locatíon the lesion was supratentorial in 92.85% of the patients and infratentorial ín 7.15% of them.
Conclusion. We agree with the previously reported data that the most affected group of patients is in the age between 20 and 409. Concerning sex distribution, we observed a prevalence in male patients (61.53%) over female ones (38.46%). We also agree with the authors consulted that not only AVM location was mostly supratentorial, but also that cephalea, intracranial hemorrhages and seizures were the most frequent symptoms and reasons for consultation1-2-3-4. Moreover, we also agree that intracranial hemorrhages, headaches, epileptic seizures and neurological deficit represented the most common admission diagnoses.
Key words. arterio-venous malformations, headaches, Intracranial hemorrhages, seizures.

Correspondencia:
rinaldimariano@gmail.com

Recibido: diciembre 2012.
Aceptado: marco 2013.

INTRODUCCIÓN

Las MAVs intraparenqúimatosas resúltan de úna anomalía en el desarrollo de la vascularización cerebral entre las semanas tercera y dúodécima ocasionada por una anormal involúción de la red vascular embrionaria qúe se tradúce en comunicaciones anormales directas entre arterias y venas sin interposición de lecho capilar^2,9,10,11.
Las arterias que nutren al nido vascúlar pierden sú inervación normal, lo cual ocasiona que el flújo sangúíneo dentro de las MAV sea un proceso pasivo presión dependiente no sujeto a autorregúlación normal del parénquima cerebral^7,9.
Las MAV comprenden entre el 1,5% al 4% de las lesiones intracraneales. La relación entre estas y los aneurismas cerebrales es 1/10⁹. Aproximadamente el 65% tienen localización hemisferica, 15% son parenquimatosas profundas y 20% ocurren en la fosa posterior⁹. La relación varón/mújer es aproximadamente 1,1/1 y la edad de presentación más frecúente entre los 20 y 40 años⁹.
El 53% de las MAV presentan síntomas relacionados con hemorragia, con úna incidencia de 0,42 a 0,51 por 100.000 habitantes^2,9.
El riesgo de resangrado luego del primer evento hemorrágico se estima en un 6% durante el primer año y de un 2% a un 4% anúal por los sigúientes 20 años^3,4,9-11 Algunos aútores proponen que el riesgo de resangrado a 20 alms es de un 42% para qúienes debútaron con hemorragia y de ún 37% para los que lo hicieron con crisis convúlsivas^2,4,9-11,13. El riesgo de mortalidad es de ún 10 a un 15% (rango 6 a 30) con úna morbilidad del 45 al 80% por cada episodio de sangrado^9-11
La epilepsia representa la segúnda causa más común de presentación en pacientes con MAVs cerebrales (11-33%)¹⁰. El 10% son crisis convúlsivas parciales y en el 30% de los pacientes hay crisis convúlsivas generalizadas^9,10.
La incidencia de crisis convúlsivas de Novo es aproximadamente del 1 al 4%⁹.
Un grupo de riesgo especial lo constitúyen las pacientes gestantes cúyo riesgo de hemorragia dúrante el periodo de gestación es similar al riesgo en otros periodos, no obstante el riesgo de resangrado es de un 26% vs ún 6% en las no gestantes, durante el primer año posterior al sangrado¹¹.
Otros modos de presentación de las MAV docúmentados son: déficit neúrológico por robo vascúlar con hemiparesia (23%), cefalea (14%), afasia (8%) y soplo (2%)^9-11,13.
El objetivo del presente trabajo es analizar nuestra casuística con respecto a: edad, sexo, motivo de consulta, sintomas más frecuentes, localización y diagnóstico al ingreso de las MAV tratadas en nuestro Servicio en un período de 10 años, entre los años 2000 y 2010.

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos el análisis estadístico descriptivo de nuestra población , qúe incluyo a 52 pacientes portadores de malformaciones arteriovenosas tratadas dúrante ún periodo de 10 años (2000-2010) en el Servicio de Neúrocirúgía del Hospital Córdoba, cuyo diagnóstíco fue realizado mediante examen clínico/ neurológico estúdiados mediante TAC cerebral, IRM de cerebro y arteriografia de 4 vasos de cuello.
Analizamos la presentación de variables cúalitativas y cuantitativas útilizando escalas nominales y ordinales para la medición y obtención de conclúsíones finales.
En esta primera etapa analizamos la presentación de las mismas según: edad, sexo, localización, motivo de consúlta, sintomas más frecuentes y diagnóstico al ingreso.
Fueron exclúidos del análisis estadistico los pacientes portadores de fistulas arteriovenosas, angiomas caver - nosos y malformaciones o anomalías del drenaje venoso.
Los métodos de estudio aplicados al grúpo poblacional fueron: TAC (100 % de los casos), IRM (90% del total), arteriografía cerebral de 4 vasos (100% de los casos).

RESULTADOS

La localizacíón de las MAVs se resume en la tabla 1 y los gráficos 1 y 2.

Tabla 1. Localización de las MAV

Gráfico 1. Lateralización MAVs supra e infratentoriales.

Gráfico 2. Localización de MAVs supra e infratentoriales.

El promedio de edad fue de 37,7 años con un rango que oscilo entre los 16 y 63 años.
Los porcentajes según el sexo fúeron los sigúientes: varones: 32 casos (61,53%); mujeres: 20 casos (38,46%).
Los síntomas más frecúentes fúeron: cefalea 33 casos (63,46%), 11 pacientes (21,15%) presentaron déficit motor, pérdida de conocimiento 6 casos (11,53%). Por ultimo las crisis convúlsivas se presentaron en 14 casos (26,92%), de éstas el 71,14% (10 casos) fúeron tonicoclónicas generalizadas, el 28,57% (4 casos) correspondieron a crisís parciales simples. Cefalea y crisis convúlsivas se presentaron simultaneamente en 4 casos (7,68%). Cabe destacar que estos síntomas se presentaron en forma simultánea en la gran mayoría de los pacíentes (Gráfico 3).

Gráfico 3. Sintomas más frecuentes

Los diagnósticos de ingreso más frecuentes fúeron: ACV hemorragico en 23 casos (44,23%), cefalea en 10 casos (19,23%), crisís convulsivas en 6 casos (11,53%), déficit motor en 3 casos (5,77%), sindrome de hipertensión endocraneana en 2 casos (3,84%), hidrocefalía en 3 casos (5,77 % y pérdida de la conciencia en 2 casos (3,84 %) (Gráfico 4).

Gráfico 4. Diagnósticos de ingreso más frecuentes.

DISCUSIÓN

Del análisis estadístico realizado pudimos observar lo siguiente:
En relación a la edad de presentación encontramos que la media fue de 37,7 años con un rango que oscilo entre los 16 y 63 años.
Con respecto a los sintomas y motivos de consulta que conformaron el diagnóstico de ingreso a nuestra institución podemos decir que la cefalea fue el principal motivo de consulta y el debut clínic más frecuente fue el evento vascular hemorrágico seguido por las crisis convúlsivas y el déficit neurológíco.
En relación a la localización de las MAV encontramos una topografia supratentorial en el 92,30% de los casos, e infratentorial en el 7,69%.
Todos estos valores obtenidos en nuestro servicio concuerdan con la bibliografia de referencia^1-4,9.
En cuanto a la distribución por sexo en nuestros resultados prevalece el sexo masculino, esto no es lo que refieren los autores consultados ya que estos proponen aproximadamente un 50% de prevalencia para cada sexo.⁹
En relación a los diagnósticos de ingreso más frecuentes obtenidos en nuestra población, nuestros datos coinciden con los autores en que el ACV hemorrágico, las crisis comiciales y el déficit neurológico siguen en orden de frecuencia a la cefalea como diagnósticos de ingreso más frecuentes, no obstante en nuestra población cabe destacar la mayor prevalencia de las crisis comiciales en los grados II y III hecho que contrasta con la bibliografia consultada.

CONCLUSIÓN

Nuestros datos nos llevan a coincidir con la bibliografia en lo que respecta al grúpo poblacional más afectado que se encuentra entre los 20 y los 40 años⁹.
Asimismo, la localización supratentorial fue la más frecuente.
De igúal modo, las cefaleas, las crisis convulsivas y los síntomas relacionados con eventos de sangrado fueron la presentación más habitual.
El dato discordante de nuestra serie con respecto a las demás consultadas fue la distribución por sexo, con neta prevalencia en el sexo masculino.
No obstante nuestra casuistica es demasiado pequeña como para llegar a algúna conclusión valedera en este punto en particular.

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COMENTARIO

El Dr. Rinaldi et al, presentan una revision y análisis estadístico retrospectivo de 52 MAV tratadas en un hospital público durante un lapso de 10 años. El manuscríto está dividido en 3 panes, y este Comentario está referido solo a la primera parte donde se analízaron la presentación de las MAV según la edad, sexo, localización, motivo de consulta, síntomas más frecuentes y diagnóstico al ingreso. Los autores realizaron un análisis pormenorizado comparándolo con los resultados de numerosos autores con amplia experiencia mundial en patología vascular. En general los resultados de los parámetros analizados fueron símilares salvo en la distribucíón por sexo, observando una mayor prevalencía del sexo masculino en el trabajo de los autores.
Las MAV son una causa importante de hemorragia cerebral en adultos jóvenes y es importante que los neurocirujanos, en especial los jóvenes, conozcan la historía natural de estas malformaciones para poder decidir qué tipo de tratamiento le indicaremos al paciente: conservador, círugía, embolización y/ o radiocirugía. Como en todas las patologías vasculares el proceso de decisión del tratamiento se basa en sopesar el riesgo del tratamiento invasivo versus el riesgo de hemorragia espontánea durante el curso natural de una MAV no tratada. Muchos son los factores a tener en cuenta para la toma de decision de una MAV no rota, en general se debe príorizar la historia natural de la malformacíón, edad del paciente, la morbimortalidad de cada uno de los tratamientos y si existen factores de riesgo para la hemorragia, ya sean clínicos o angiográficos. No debemos olvidar que la hemorragia es un fuerte predictor y el más importante de futuras hemorragias secundarias a una MAV^1,2.
Jorge M. Salvat

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