Resultados de la cirugía de epilepsia en esclerosis tuberosa

Rev. argent. neurocir. v.22 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2008

Resultados de la cirugía de epilepsia en esclerosis tuberosa

César Petre¹, Marcelo Bartuluchi², Claudio Vázquez³, Mariano Cuello⁴, Carlos Medina², Hugo Pomata^1,2

¹ FLENI
² Hospital Nacional de Pediatría "Juan P. Garrahan"
³ Hospital Argerich
⁴ HIGA "Dr. R. Rossi".

Correspondencia: capetreleal@yahoo.com.ar
Recibido: julio de 2008; aceptado: agosto de 2008

ABSTRACT

Objective. We review our experience with surgical treatment in tuberous sclerosis and refractory epilepsy.
Method. Between june 1995 and june 2008 , surgery was performed in 12 patients with tuberous sclerosis and refractory epilepsy. Median age: 6 years (r=6 months-19 years). 6 males and 6 females. Epilepsy began during the first year of life. They have been studied with RMI and video-EEG. Two patients were studied with intracranial electrodes. Electrocorticography was performed in 7, somatosensory evoked potentials in 2 and cortical stimulation in 1. Epileptogenic region was frontal in 4 , temporal in 3, parietal in 2, occipital in 1 and bilateral in 2. Surgical procedures were resection of the epileptogenic regions and associated tuber(s) in 6, temporal lobectomy in 1, callosotomy in 1, parietal lobectomy in 1, frontal polectomy and vagus nerve stimulation in 1. A second surgery was performed in 1 case.
Results. The outcome of seizures was classified with Engel's outcome classification : 7 patients were in class I , 2 in class II and III . Callosotomy and vagus nerve stimulation were performed in 2 patients who had multifocal abnormality , seizure freedom was achieved in more than 60%.

Key words: Tuberous sclerosis; Epilepsy surgery; Engel's outcome classification.

INTRODUCCIÓN

La esclerosis tuberosa es una patología autosómica dominante. En el 90% de los pacientes la enfermedad está causada por la mutación en el gen TSC1, (cromosoma 9q34 ) o el gen TSC2 (cromosoma 16p13). Los túberes están asociados con epilepsia, retraso mental, trastornos de conducta y déficits neurológicos focales. Las convulsiones son el síntoma más común con una incidencia preponderante durante el 4º/5º mes y se manifiestan clínicamente por espasmos infantiles. Cuando se produce durante el primer año de vida con actividad epileptiforme multifocal y ocurrencia de nuevos focos en el EEG el pronóstico empeora^1,2. La mayoría de los pacientes se transformarán en fármacoresistentes y candidatos a cirugía de la epilepsia. El objetivo de los estudios no invasivos (neurofisiología, neuroimágenes, neuropsicología) es la identificación de un "tuber marcapaso". La lesionectomía pura o "ampliada" es el tratamiento elegido con el propósito de controlar la epilepsia y permitir la maduración del cerebro en desarrollo.
El objetivo de este trabajo es comunicar nuestra experiencia vinculada a la esclerosis tuberosa y epilepsia refractaria, el enfoque terapéutico y los resultados obtenidos.

MATERIAL Y MÉTODO

Durante el período comprendido entre junio de 1995 y junio de 2008 fueron operados 12 pacientes pertenecientes al Hospital Nacional de Pediatría "J. Garrahan " y a FLENI portadores de esclerosis tuberosa y con epilepsia fármaco-resistente. La edad promedio fue de 6 años (r=6 meses a 19 años). 6 fueron varones y 6 mujeres. El inicio de su epilepsia fue dentro del primer año de vida. Fueron estudiados con IRM con protocolo de epilepsia y videotelemetría hasta identificar el área epileptogénica primaria; 2 requirieron cirugía en 2 tiempos con implante de electrodos intracraneales por no existir correlato entre la semiología de las crisis, las imágenes y los hallazgos neurofisiológicos obtenidos mediante la videotelemetría. Se efectuó electrocorticografía intraoperatoria en 7, potenciales evocados somatosensitivos en 2 y estimulación cortical en 1. El área epileptogénica fue frontal en 4, temporal en 3, parietal en 2, occipital en 1 y difusa en 2 casos. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron 6 lesionectomías, 2 lobectomías anteriores temporales standard (LATS), 1 callosotomía, 1 lobectomía parietal, 1 polectomía frontal y 1 implante de estimulador vagal. Hubo una reoperación.

RESULTADOS

Fueron clasificados en clase I de Engel 7 casos, 2 casos en clase II y clase III. Las cirugías paliativas (callosotomía/estimulador vagal ) fueron realizadas en 2 casos por ser epilepsias multifocales con afectación de ambos hemisferios. La reducción en la frecuencia/ intensidad de las crisis fue mayor al 60%. Un caso no evaluado por seguimiento menor al año.

DISCUSIÓN

La cirugía de la epilepsia tiene indicación en los pacientes con epilepsia fármaco-resistente y esclerosis tuberosa^3-9. La edad de comienzo de las crisis según la bibliografía se ubica en 1.4 años (media = 0,3 años; r =1 día - 11 años) y comienza antes de los 20 años10. Un 25 % de los pacientes de esta serie fueron operados dentro del primer año de vida siendo esto mandatorio dado las características de esta enfermedad que impide la correcta maduración cerebral. Es imprescindible el estudio exhaustivo mediante IRM de alta definición con protocolo de epilepsia y video- EEG para establecer el área epileptogénica primaria^8,11. Fueron realizadas 6 lesionectomías. En estos casos el objetivo ideal fue detectar el "tuber marcapaso" con el propósito de realizar una lesionectomía pura (acotada a la lesión) o "ampliada "según los hallazgos identificados en la electrocorticografía intraoperatoria¹². Debe realizarse una exposición generosa no sólo del tuber sino también del margen de éste de forma tal que pueda realizarse el registro de la actividad eléctrica con tiras subdurales. La consistencia de la lesión pudo ser útil en algunos casos para identificarla. No obstante si existe la posibilidad de realizar una marcación guiada de la lesión con neuronavegador, la planificación de la craneotomía y los márgenes adecuados para la electrocorticografía se verán simplificados. La disección subpial se realiza con un disector romo y con la ayuda de pinzas bipolares se procederá a la exéresis en block de la lesión. Se realizan registros electrocorticográficos pre y postresección. De acuerdo a los resultados obtenidos se procede a la ampliación de la corticectomía o a la transección subpial múltiple (TSM) si se trata de una zona elocuente. Cuando el túber se localiza adyacente al área motora se utilizan los potenciales evocados somatosensitivos y la estimulación cortical para minimizar los riesgos de secuelas. La TSM del área motora produce un déficit transitorio que puede ser recuperado luego de la rehabilitación kinésica. La plasticidad del SNC del niño pequeño permite la recuperación neurológica y no debe dudarse en realizar la TSM del área elocuente. Dejar sin tratamiento quirúrgico un foco eléctrico puede empeorar el pronóstico. Se realizaron lobectomías (temporal, parietal)¹² cuando se trató de lesiones de gran extensión que involucraban al lóbulo en su totalidad. La lesionectomía también puede combinarse con procedimientos de desconexión.
Dado que la esclerosis tuberosa suele cursar con múltiples lesiones bihemisféricas, cuando el correlato son las descargas multifocales y bilaterales debe considerarse los procedimientos paliativos (callosotomía vs. estimulador vagal) teniendo en cuenta que estos son complementarios y que se deberá considerar cada paciente en particular para la indicación de uno u otro como primer procedimiento. Los pacientes no están exentos de ser reoperados dada la presencia en muchos casos de múltiples túberes que pueden aportar actividad epiléptica. Esta eventualidad no debe ser considerada como un mal resultado ya que los años de crisis controladas permiten el desarrollo neurocognitivo. El equipo multidisciplinario de cirugía de epilepsia debe extremar el diagnóstico apropiado y garantizar una adecuada neurofisiología intraoperatoria ya que no sólo una técnica correcta asegurará un buen resultado. 7 de 11 casos con seguimiento mayor al año y donde se incluyen 2 cirugías paliativas se encuentran en una Clase I de Engel lo que significa que tienen sus crisis controladas y que ha podido reducirse la medicación anticomicial evitando los efectos adversos de éstas¹⁴.

CONCLUSIÓN

En el 75% de los pacientes portadores de esclerosis tuberosa con epilepsia refractaria ésta pudo ser tratada y controlada, quedando en la clase I y II de Engel. La localización del "túber marcapaso" responsable de las crisis, la técnica depurada, la neurofisiología intraoperatoria y el abordaje en equipo pueden brindar buenos resultados en el control de una epilepsia lesional que si no es tratada en tiempo y forma producirá secuelas neurológicas graves15. El tratamiento quirúrgico precoz brinda los mejores resultados.

Bibliografía

1. Curatolo P, Cusmai R. Autism and infantile spasms in children with tuberous sclerosis. Developmental Medicine and Child Neurology 1987; 29: 551-5.

2. Curatolo P, Cusmai R, Cortesi F, Chiron C, Jambaque I, Dulac O. Neuropsychiatric aspects of tuberous sclerosis. Annals of the New York Academy of Sciences 1991; 615: 8-16.

3. Asano E, Juhasz C, Shah A, Muzik O, Chugani DC, Shah J et al. Origin and propagation of epileptic spasms delineated on electrocorticography. Epilepsia 2005; 46: 1086-97.

4. Avellino AM, Berger MS, Rostomily RC, Shaw CM, Ojemann GA. Surgical management and seizure outcome in patients with tuberous sclerosis. J Neurosurgery 1997; 87: 391-6.

5. Baumgartner JE, Wheless JW, Kulkarni S, Northrup H, Au KS, Smith A et al. On the surgical treatment of refractory epilepsy in tuberous sclerosis complex. Pediatric Neurosurgery 1997; 27: 311-8.

6. Bebin EM, Kelly PJ, Gomez MR. Surgical treatment for epilepsy in cerebral tuberous sclerosis. Epilepsia 1993; 34: 651-7.

7. Bye AM, Matheson JM, Tobias VH, Mackenzie RA. Selective epilepsy surgery in tuberous sclerosis. Australian Paediatric J 1989; 25:243-5.

8. Tellez-Zenteno JF, Dhar R,Wiebe S. Long-term seizure outcomes following epilepsy surgery: a systematic review and meta-analysis. Brain 2005; 128:1188-98.

9. Zaroff CM, Morrison C, Ferraris N, Weiner HL, Miles DK, Devinsky O. Developmental outcome of epilepsy surgery in tuberous sclerosis complex. Epileptic Disorders 2005; 7: 321-6.

10. Leiphart JW, Peacock WJ, Mathern GW. Lobar and multilobar resections for medically intractable pediatric epilepsy. Pediatric Neurosurgery 2001; 34: 311-8.

11. Asano E, Chugani DC, Muzik O, Shen C, Juhasz C, Janisse J et al. Multimodality imaging for improved detection of epileptogenic foci in tuberous sclerosis complex. Neurology 2000; 54:1976-84.

12. Perot P,Weir B, Rasmussen T. Tuberous sclerosis. Surgical therapy for seizures. Archives of Neurology 1966; 15: 498-506.

13. Floor E. Jansen, Alexander. C., van Huffelen, Ale Algra, and Onno van Nieuwenhuizen. Epilepsy Surgery in Tuberous Sclerosis: A Systematic Review. Epilepsia 2007; 48(8):1477-84.

14. Engel J Jr, Van Ness PC, Rasmussen TB, Ojemann LM. Outcome with respect to epileptic seizures. In Engel J Jr., ed. Surgical treatment of the epilepsies. 2nd ed. New York: Raven Press; pp. 609-621. (1993)

15. Romanelli P, Najjar S,Weiner HL, Devinsky O. Epilepsy surgery in tuberous sclerosis: multistage procedures with bilateral or multilobar foci. Journal of Child Neurology 2002; 17: 689-92.