Heridas por arma de fuego en pacientes pediátricos

Rev. argent. neurocir. v.22 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2008

Heridas por arma de fuego en pacientes pediátricos

Fidel Sosa, Javier González Ramos, Sebastián Vitar, Roberto González, Graciela Zúccaro

Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional de Pediatría "Juan P. Garrahan".

Correspondencia: fidelsosa@hotmail.com
Recibido: julio de 2008; aceptado: agosto de 2008

SUMMARY

Objective. To describe and analyze a series of pediatric patients who underwent surgery for craniocerebral gunshot wounds.
Material and method. The study is a retrospective review of the clinical charts of patients with cranial gunshot injuries seen between 1987 and 2007.
Results. In this period 40 patients were admitted and 38 were operated on always with general anesthesia. Mean age of the children was 7 years. Twenty eight patients were male and twelve female. Twelve children sustained transhemipheric injurieds, ten extradural injuries, 9 tangencial injuries, 5 bihemipheric injuries and 3 transventricular injuries. Mortality rate was 20% with a mean follow up of 36 months.
Conclusion. We conclude that almost all cranial gunshot patients should initially receive aggressive surgical therapy with a previous CT scan.

Key words: Pediatric gun shot wuond; Surgical treatment.

INTRODUCCION

El traumatismo de cráneo es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en niños. A su vez las heridas por arma de fuego son una causa habitual de lesión penetrante de cráneo, configurando el 35% de las causas de muerte por daño cerebral en individuos menores de 45 años¹.
Llama la atención lo acotado de la bibliografía en población pediátrica sobre este tema de gran importancia. El objetivo de nuestro trabajo es analizar todos los pacientes que ingresaron a nuestro hospital con heridas por arma de fuego de interés neuroquirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizo un trabajo retrospectivo, descriptivo de revisión de historias clínicas de todos los pacientes que ingresaron a nuestro hospital con heridas de arma de fuego a nivel craneal y espinal. Se analizaron las variables correspondientes a: edad, sexo, tipo de arma utilizada, score de Glasgow (GCS), métodos de diagnóstico, tipo de lesiones, trayectoria del proyectil, conducta quirúrgica y sus complicaciones, y evolución. Se consignaron los datos de cada paciente en una planilla de registro y se valoraron luego en una base de datos.

RESULTADOS

En los primeros 20 años de existencia del hospital de Pediatría Garrahan (1987-2007) fueron atendidos 50 pacientes con heridas por arma de fuego (HAF) de interés neuroquirúrgico. Cuarenta de ellos presentaron heridas craneales y 10 espinales. Este trabajo esta referido a las HAF en cráneo.
El rango de edad de los pacientes fue de 8 meses a 16 años, con un promedio de 7 años y 6 meses (Tabla 1), el sexo de los mismos se distribuyó entre: 28 pacientes masculinos y 12 femeninos.

Tabla 1. Relación entre el GOS y el GCS inicial n=40

Las armas utilizadas fueron cortas en 34 ocasiones, hubo 5 HAF por rifle de aire comprimido y uno de los pacientes fue herido por una escopeta. Ocho pacientes ingresaron al hospital con GCS menor a 4, otros cuatro pacientes con GCS de entre 4 y 7 y los restantes 28 pacientes presentaron GCS mayor a 7.
El método de diagnóstico por imágenes más utilizado fue la tomografía axial computada (TAC) (38 pacientes). En uno de los pacientes heridos por rifle de aire comprimido solo se realizó radiografía de cráneo y en el paciente restante no fue posible realizar neuroimagenes, debido a que obitó al ingreso al hospital.
Se diferenciaron las lesiones en dos grupos dependiendo del compromiso encefálico: lesiones difusas en 23 pacientes, y focales en 15 casos. En uno de los pacientes no se pudo realizar diagnóstico del tipo de lesión debido a su óbito previo a la realización de la TAC. Teniendo en cuenta la trayectoria que siguió el proyectil, objetivamos como la más habitual la transhemisférica (limitada a uno de los hemisferios y sin cruzar la línea media) (Fig, 1). En frecuencia decreciente encontramos las extradurales, ya sean intra o extracraneales (Fig. 2), las tangenciales (Fig. 3), las bihemisféricas, (aquellas que comprometen ambos hemisferios al cruzar la línea media) (Fig. 4), y por último las transventriculares (Fig. 5).

Fig. 1 A. TAC cerebro sin contraste. Hematoma intraparenquimatoso fronto-parietal izquierdo, esquirlas metálicas y óseas. Imagen con densidad aérea en línea media. B. Placa radiográfica de cráneo, perfil. Orificio de entrada a nivel frontal, esquirlas metálicas, proyectil alojado en la región occipital. Fractura parietal.

Fig. 2. A. Rx de cráneo, perfil. sin evidencia de lesión ósea, proyectil metálico alojado en región frontal. B. TAC cerebro, sin contraste. Proyectil metálico de ubicación extraosea, artefactos de imagen. Sin evidencias de lesión encefálica.

Fig. 3. A. TAC cerebro sin contraste. Contusión parieto-occipital derecha con edema perilesional. Esquirla metálica y neumoencéfalo en misma región, discreto efecto de masa, con leve desplazamiento de línea media y colapso del sistema ventricular ipsilateral. B. Radiografía de cráneo, perfil. Proyectil metálico alojado en región occipital, esquirla metálica temporal.

Fig. 4. A. TAC cerebro sin contraste. Contusión hemorrágica fronto-parietal bilateral, neumoencéfalo, esquirlas óseas, orificio de entrada parietal derecho, orificio de salida a nivel parietal izquierdo. B. TAC cerebro sin contraste. Contusión hemorrágica bifrontoparietal, esquirlas metálicas, edema perilesional. Descompresiva parietal bilateral.

Fig. 5. A. TAC cerebro sin contraste. Herida de arma de fuego, hematoma intraparenquimatoso a lo largo del trayecto del proyectil, con volcado intraventricular. Orificio de entrada parietal derecho. B. TAC cerebro sin contraste Hematoma intraparenquimatoso bihemisferico, esquirlas metálicas, orificio de entrada parietal derecho, proyectil alojado en la región parietal izquierda, numerosos artefactos.

En el gráfico 2 se especifica el número de casos según la trayectoria del proyectil.

Gráfico 1. Pacientes admitidos con diagnóstico de herida de arma de fuego en cráneo en relación con sus edades

Gráfico 2. Trayectoria del proyectil

Treinta y ocho de los 40 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, los dos restantes fallecieron minutos después de su ingreso al hospital. Los procedimientos quirúrgicos que se realizaron para limpieza, debridamiento y drenaje de hematomas incluyeron: craneotomía para evacuación de hematomas en 19 casos, craniectomía descompresiva en 12 casos, y en los 7 restantes se realizó toillette quirúrgica.
Se utilizaron sistemas para medición de presión intracraneal (PIC) en 13 pacientes, con un rango de utilización de los mismos, de entre 3 a 7 días.
Se retiró el proyectil en 18 casos, de los cuales 9 eran extradurales y 9 intradurales (5 con trayectorias tangenciales, 3 transhemisféricas y solo 1 bihemisférica). En cuanto a las complicaciones postquirúrgicas encontramos: infección de herida quirúrgica en 3 casos (se realizó toillette de herida quirúrgica en un segundo tiempo), fístula de LCR en 2 casos (que requirieron reparación y plástica de duramadre en forma diferida), y un sangrado de la lodge quirúrgica (que requirió ser evacuado a las 24 horas).
Tres pacientes desarrollaron hidrocefalia pero solo en dos fue necesaria la colocación de un válvula de derivación ventrículo peritoneal (a los 3 y 10 meses respectivamente). En el tercer paciente, que evolucionó hacia un estado vegetativo persistente la hidrocefalia se estabilizó.
Se realizó craneoplastía en 6 pacientes, a los 17 meses promedio, luego de la craniectomía. Se utilizó en 3 casos prótesis de metilmetacrilato y hueso autólogo de banco en los restantes.
La estadía en el hospital fue de 25 días promedio, con un rango de 1 a 334 días.
Ocho pacientes murieron, 3 de ellos en las primeras 24 horas, y 3 en las primeras 48 horas, un paciente en la primera semana y uno al cumplirse 1 mes de su ingreso.
Cuatro de los 8 pacientes que ingresaron con un GCS menor a 4 murieron. También fallecieron 2 pacientes de los 4 que tuvieron un GCS al ingreso de entre 4 y 7, y los otros 2 que fallecieron tuvieron un GCS al ingreso mayor a 7. Del total de pacientes vivos (32), 2 de ellos mantienen un estado vegetativo persistente, 2 presentan discapacidad severa, 15 discapacidad moderada y 13 pacientes tuvieron una buena recuperación. En la tabla 1 se puede observar la relación entre el GCS y el Glasgow Outcome Scale (GOS). El seguimiento promedio de los pacientes fue de 36 meses.

DISCUSIÓN

Si bien las HAF, forman parte de la actividad neuroquirúrgica habitual, no son muchas las series publicadas con gran número de casos. Nuestro trabajo constituye una de las series más extensas en población pediátrica.
Es sorprendente la serie publicada por Grahm y colaboradores donde fueron analizados 100 pacientes consecutivos de todas las edades (rango de 8 a 87 años), en un período de 18 meses².
Las edades de nuestros pacientes son similares a la de los pacientes presentados por Coughlan y colaboradores en una revisión de 30 pacientes pediátricos. Una de las diferencias más importante con este trabajo es que todas nuestras cirugías fueron llevadas a cabo con anestesia general, mientras que los autores mencionados la utilizaron en el 50 % de sus casos.
Toda la bibliografía consultada demuestra diferencias significativas en el sexo de los pacientes con HAF: aproximadamente la relación hombre-mujer es 3:1^1-6. Otro aspecto que muestra elevada coincidencia entre los autores es la relación entre el pronóstico y la TAC y el GCS iniciales. Consideramos el método de diagnóstico de elección en esta patología la TAC, por lo cual pensamos que siempre debe ser realizada previamente a la intervención quirúrgica. En nuestra serie no fue realizada en 2 pacientes: un niño de 13 años que obitó al ingresar al hospital y en una herida subcutánea por rifle de aire comprimido donde solo realizamos radiografía simple de cráneo. Realizamos cirugía en la mayoría de nuestros pacientes (38/40) porque consideramos que los niños se benefician más con una conducta quirúrgica precoz y agresiva, que la población adulta. Esto podría sustentarse si consideramos que de los 8 pacientes con GCS menor a 4 solo 4 fallecieron. En la serie reportada por Grahm y colaboradores se operaron 43% de los pacientes, esto es debido a que no consideran quirúrgicos a pacientes con GCS de entre 3 y 5, a menos que tengan un hematoma extraaxial (2). Quizás lo más llamativo de nuestra publicación es el elevado número de descompresivas que realizamos como cirugía inicial. Esto es debido a que en nuestro servicio consideramos que las heridas de bala intracraneanas son muy "edematogenas", sumado a la baja morbimortalidad de este tipo de cirugía.
Consideramos como objetivos de la cirugía: remover lesiones ocupantes de espacio, prevenir infecciones, realizar hemostasia y reparar la integridad anatómica de las estructuras dañadas.
Los principios generales que consideramos útiles en la cirugía de los pacientes con HAF en cráneo son enumerados a continuación: 1. debridamiento quirúrgico vigoroso del trayecto de la bala y escisión de los fragmentos metálicos y óseos al alcance; 2. escisión de los bordes desvitalizados del scalp, así como también de los bordes del orificio craneal; 3. completa exposición de la superficie dural dañada para realizar cierre hermético de la misma; 4. en el caso de que hallan orificios de entrada y salida actuar primero sobre el de entrada ya que generalmente es mas pequeño , hay menor cantidad de tejido dañado y posee mayor cantidad de cuerpos extraños arrastrados desde el exterior; 5. completa y prolija hemostasia del lecho tisular tratando de evitar la colocación de material artificial como por ejemplo Surgisel; 6. No debridar parénquima edematizado ya que el mismo podría ser funcional luego de la remisión del edema; 7. evitar la tensión en la reparación cutánea ya que esto produce necrosis de los bordes que predispone a infecciones; 8. Si el GCS inicial en menor a 8 y en la TAC cerebral se objetivan lesiones de gravedad como desviación de línea media o trayecto transventricular sugerimos realizar amplia descompresiva frontotemporoparietal unilateral o bifrontal (según el caso), con colocación de catéter para monitoreo de PIC, si es posible intraventricular.
Tuvimos 6 pacientes con complicaciones postquirúrgicas esperables luego de cirugías de este tipo: infección de herida quirúrgica, fístula de LCR y sangrado en la loge quirúrgica. Esto es similar a lo publicado por otros autores^2,3.
Todas las complicaciones requirieron cirugía para ser solucionadas. La mortalidad de nuestros pacientes es idéntica a la reportada por Coughlan (20%) y mucho menor a la serie en pacientes adultos de Grahm del Barrow Neurological Institute, donde el tiempo promedio de arribo al hospital de un paciente con una HAF se cuenta en minutos^2,3.
Nuestra baja mortalidad puede deberse a que muchos de los pacientes que en nuestro medio fallecen por HAF lo hacen antes de ingresar a los hospitales.
Del análisis de la tabla 4, se desprende una observación similar a la de los trabajos revisados, en donde se concluye que el principal factor pronostico de un paciente con HAF en cráneo es el GCS inicial.

CONCLUSIÓN

Las HAF en pacientes pediátricos son más frecuentes en varones, siendo el GCS el mejor indicador pronóstico. Sugerimos considerar una conducta neuroquirúrgica agresiva con craniectomía descompresiva en pacientes con GCS menor a 8 y signos de gravedad en la TAC inicial.

Bibliografía

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