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Rev. argent. neurocir. v.22 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2008
Trabajos de presentación en panel
Fístula carótido-cavernosa. Tratamiento endovascular con balón. Presentación de un caso
A. MERCADO, D. DESOLE, M. AMAOLO, M. ORELLANA, P. TRESPIDI, G. BONILLA
Objetivo. Presentar un caso de fístula carótido-cavernosa.
Descripción. Paciente masculino, de 22 años, diestro, con antecedentes de HAF en cráneo (auto-inflingida), de 2 meses de evolución, derivado con diagnóstico presuntivo de celulitis orbitaria (oftalmoplegía izquierda + quemosis conjuntival y exoftalmos homolateral). Al examen neurológico: síndrome del seno cavernoso izquierdo + quemosis y proptosis ocular izquierda, asociada a soplo y frémito orbitario; agudeza visual OI: visión luz; hemiparesia braquio-crural derecha desproporcionada (B 1/5; C 4-/5) y afasia de expresión. Se realizó angiografía digital de vasos cerebrales diagnosticándose una fístula carótido-cavernosa directa (FCC), de alto flujo.
Intervención. Se realizó el tratamiento de la FCC mediante procedimiento endovascular consistente en la embolización con técnica de doble balón, presentando remisión de la signosintomatología inicial, en ausencia de morbilidad agregada. No se presentaron complicaciones inherentes al procedimiento.
Conclusión. Este caso demuestra la vital importancia de la medicina endovascular como procedimiento diagnóstico-terapéutico de primera elección en el tratamiento de la fístula carótidocavernosa, debido a su alta tasa de éxito y escasa morbilidad.
Infecciones micóticas infrecuentes en pacientes pediátricos inmunocompetentes
F. PALMA, J. GONZÁLEZ RAMOS, M. BARTULUCHI, F. LIBINIECKI, R. JAIMOVICH, G. ZÚCCARO
Objetivo. Describir y analizar 5 pacientes pediátricos inmunocompetentes con infecciones micóticas infrecuentes en SNC.
Material y método. Se realizó el análisis retrospectivo de las historias clínicas de 5 pacientes con infecciones micóticas infrecuentes en SNC. Caso 1: paciente de 14 años al cual se realizó biopsia esterotáctica y biopsia endoscópica de cerebro con diagnóstico de criptococosis hecho por anatomía patológica. Caso 2: paciente de 1 año al cual se le realizó una biopsia a cielo abierto y estereotáctica con neuronavegador de lesiones en cerebro con diagnóstico de feohifomicosis hecho por cultivo y anatomía patológica. Puerta de entrada tercercerventriculostomía por hidrocefalia. Caso 3: paciente de 8 años al cual se le realizó biopsia a cielo abierto de lesión lumbar intradural extramedular con diagnóstico de histoplasma capsulatum hecho por cultivo y anatomía patológica. Caso 4: paciente de 5 años al cual se realizó cirugía a cielo abierto de lesión intramedular con diagnóstico de histoplasma capsulatum hecho por anatomía patológica. Caso 5: paciente de 12 años al cual se realizó cirugía a cielo abierto de lesión subdural con diagnóstico de psedusporium apiospermum hecho por cultivo y anatomía patológica. Puerta de entrada: hundimiento expuesto y varias cirugías por colecciones subdurales.
Resultados. Todos los pacientes requirieron al menos de un procedimiento neuroquirúrgico de obtención de muestra, para arribar al diagnóstico definitivo, por cultivo o anatomía patológica.
Conclusión. Si bien éstas infecciones son infrecuentes en pacientes inmunocompetentes, aún sin puerta de entrada evidente, no debe dudarse de realizar cirugía dado la dificultad de arribar a un diagnóstico por métodos clínicos y radiológicos.
Empiema subdural por salmonella TYPHI
A. MONTI, P. LEHRNER, W. D'ANDREA
Objetivo. Divulgar y compartir la experiencia de la resolución de un caso poco habitual, debido a un agente infeccioso inusual, para la ubicación del proceso.
Material y métodos. Paciente femenina de 68 años de edad, con antecedentes de glaucoma, sin antecedentes de trauma, que al ingreso presenta síndrome confusional y hemiparesia braquiocrural derecha leve. La TAC de ingreso muestra imagen levemente hiperdensa frontoparietal izquierda compatible con un hematoma subdural subagudo. Se decide mantener conducta expectante de inicio instaurando tratamiento antiedema, con mejoría del foco motor esperando la cronificación del hematoma, para programar su evacuación por dos agujeros de trepano. El control tomográfico a la semana no muestra cambios radiológicos por lo que se decide su evacuación por craneotomía convencional. Se evacua líquido hemático de aspecto turbio que se envía a cultivo, arrojando como resultado bacteriológico: Salmonella Typhi. Se realizó búsqueda bibliográfica a través de Medline.
Resultados. La paciente fue externada tras 75 días de internación sin foco neurológico, tras haber intecurrido con fiebre tifoidea y neumonía intrahospitalaria. En la búsqueda bibliográfica se obtuvieron reportes aislados de casos clínicos. Antes de 1984 se cuentan con 34 casos de los cuales 19 son empiemas subdurales. De 1985 a la actualidad se publicaron 28 casos de infección del SNC por salmonella siendo cerca del 90% la ubicación subdural. La mayoría de las publicaciones son países en vías de desarrollo y del tercer mundo. Los serotipos más frecuentes fueron: Typhi; Typhimurium y enteritidis.
Conclusión. Al no haber antecedente de trauma no podemos concluir que estemos en presencia de un hematoma subdural crónico sobreinfectado, pudiendo ser un empiema espontáneo.
Tratamiento percutáneo de las hernias discales contenidas con láser y oxígeno-ozono.
Análisis de 800 pacientes tratados
G. FERNÁNDEZ MOLINA, R. FEITO, E. GUERRA, P. MAGGIORA.
Objetivos. Demostrar la utilidad de la técnica minimamente invasiva percutánea con láser de diodo y oxígeno-ozono en el tratamiento de las hernias discales contenidas sintomáticas.
Material y método. Presentamos una serie de 800 pacientes tratados con esta técnica en los que se realizaron 1.010 procedimientos. Todos los enfermos evidenciaron elementos de dolor agudo secundario a compresión radicular por hernia discal durante más de seis semanas sin respuesta favorable al tratamiento médico conservador. Todos los pacientes fueron estudiados con Rx dinámicas, IRM y EMG. Los enfermos fueron evaluados clínicamente una vez por mes durante los siguientes seis meses al procedimiento. Se utilizaron las escalas VAS y Rolland Morris. Fue realizada una IRM de control a los tres meses de la cirugía en todos los pacientes.
Resultados. Clínicamente se recuperaron completamente 736 enfermos. 64 pacientes fueron sometidos a microcirugía luego de 6 semanas sin mejoría. En 40 pacientes se decidió repetir el procedimiento con muy buen resultado. El control por IRM mostró una reducción de la hernia en 720 pacientes mientras que en 80 enfermos no se evidenciaron cambios. Todos los enfermos fueron externados a las 4 horas del procedimiento y el 65% de ellos se reintegró a su trabajo dentro de la semana siguiente a la cirugía. El éxito del procedimiento fue del 92% y no se presentaron complicaciones.
Conclusión. La descompresión discal percutánea con láser seguido de oxígeno-ozono es una técnica minimamente invasiva que en nuestra serie mostró ser segura y efectiva con un éxito del 92% en las hernias discales sintomáticas contenidas. La hospitalización fue en promedio de 6 hs. sin requerir anestesia general y con una rápida recuperación luego de la práctica.
Adenoma pleomorfo de glandula lagrimal
J. MAGARO; M. KOHANOFF; M. CIGOL; M. TARSIA; M. ROMAN
Objetivo. Obtener resección completa de lesión intraorbitaria mediante abordaje transcraneal orbitofrontal.
Descripción. Paciente de 59 años de edad que consulta por cuadro de proptosis deformante, indolora, de ojo derecho de 7 años de evolución, presentaba además disminución severa de la agudeza visual (visión bulto), sin diplopia, edema de papila en ojo afectado. TAC y IRM que muestran lesión bien delimitada, en ángulo superoexterno de la orbita, con erosión en la pared lateral y techo.
Intervención: Abordaje pterional interfacial con realización de plaqueta ósea frontoorbitaria en dos piezas. Se accede a una lesión bien delimitada, turgente, que condicionaba importante tensión sobre el resto de las estructuras de la cavidad orbitaria. Se realiza vaciamiento cuidadoso del tumor para facilitar disección de elementos adyacentes en pos de lograr la resección completa. Se reponen ambas piezas óseas y se fijan con microplacas de titanio. Evoluciona favorablemente con recuperación de agudeza visual y motilidad ocular ad integrum, siendo externado al sexto día postoperatorio.
Conclusión. Ante el diagnóstico presuntivo por clínica y radiología de un adenoma pleomorfo se evitará la realización de biopsias y se planificará un abordaje que nos permita acceder con facilidad y de esta forma lograr la resección completa, y así evitar la siembra accidental de células tumorales, disminuyendo riesgo de recurrencias y transformación maligna; preservación del resto de la glándula para no predisponer al desarrollo de queratoconjuntivitis sicca; y contar con amplio acceso en caso de requerir la reconstrucción de paredes orbitarias afectadas por la lesión para prevenir el desarrollo de enoftalmo secuelar poostoperatorio.
DNET. Presentación de un adulto joven y discusión de su tratamiento
J. Vivé
Objetivo. Reportan un caso de tumor neuroepitelial disembrioplástico (DNETs).
Descripción. Paciente de 19 años con una historia de años de cefalea que inicia un cuadro de ausencias y hemianopsias episódicas coincidentes en el estadio preictal a las crisis de ausencias.
Intervención. EEG de activación compleja que informa irritabilidad temporal inespecífica y una IRM que confirma lesión inespecífica temporal mesial anterior derecha. Una espectroscopía por resonancia (EsIRM) informa lesión expansiva de patrón glial. Se decide su intervención a través de una resección guiada por anatomía patológica intraoperatoria dados los márgenes inespecíficos. El informe de la misma diferido confirma el diagnóstico de DNETs. Se lleva control ambulatorio así como por imágenes del paciente evolucionando sin secuelas en relación a su tratamiento a 2 años del mismo.
Conclusión. En este tipo de casos, ante la presentación del cuadro tradicional y ante la conclusión que el pronóstico depende del grado de resección se deberían considerar estrategias de cirugía para epilepsia más que las denominadas oncológicas para su abordaje. Dependiendo de las características de cada paciente, las opciones de lesionectomía o resecciones selectivas guiadas por EEF y/o patología parecen reducir un postoperatorio con convulsiones remanentes.