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Rev. argent. neurocir. v.22 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2008
Trabajos de presentación oral
PATOLOGÍA VASCULAR
Aneurisma fusiforme gigante de tronco de arteria basilar: presentación de un caso
M. GARROTE, S. PETROCCELLI, J. GODES, P. QUINTANA, P. MARQUES-SANCHES, B. D'ELIO.
Objetivo. Presentar un caso de aneurisma fusiforme gigante del tronco de la arteria basilar.
Descripción.Paciente de 62 años que ingresa al Hospital por episodios múltiples de pérdida de tono en MMII. El paciente presento al examen signos y síntomas de compresión de tronco cerebral. Se diagnostica con IRM, AngioTAC y angiografía digital un Aneurisma gigante fusiforme de la arteria basilar.
Intervención. Las opciones quirúrgicas de tratamiento: el abordaje directo o, la más recomendada, ligadura de Hunter son riesgosas y sus resultados no son siempre los deseados. En las últimas décadas, el tratamiento endovascular ha presentado algunas opciones nuevas. En este paciente en particular se decidió la colocación de un Stent por vía endovascular.
Conclusión. Los aneurismas gigantes son una patología poco frecuente cuyo diagnostico requiere una alta tasa de sospecha dada la similitud clínica con otras patologías ocupantes de espacio. Dentro de estos los de territorio posterior y en especial los fusiformes representan un desafió en cuanto a su tratamiento. Varias técnicas se han aplicado a través de las historia y en los últimos tiempos la vía endovascular abrió nuevos horizontes.
Trombosis venosa cerebral profunda
L. LEOPOLDO, D. RIVA, V. AMERIO, D. AGUAYO, M. PLATAS, Y. YERBA, E. BAGDONAVICIUS
Objetivo: Comunicar un caso de trombosis venosa cerebral profunda.
Descripción.Mujer de 20 años de edad con antecedentes de hepatitis autoinmune, hipotiroidismo, livedo reticularis en ambos miembros inferiores, ritmo menstrual irregular. Comienza con paresia crural, evolucionando con bradipsiquia, rigidez de nuca y fiebre.
Intervención. Se realiza PL, cultivo de LCR, y hemocultivo, comenzando con antibioticoterapia. TC cerebral simple: imágenes hipodensas bihemisféricas, de disposición paraventricular profunda, con edema, y efecto de masa, que provocan colapso parcial de las prolongaciones frontales de ambos ventrículos laterales con línea media conservada. A las 48 hs. deterioro de sensorio, foco deficitario FBC derecho completo, afasia, incontinencia de esfínteres. Se comienza tratamiento empírico para Encefalopatías virales. Se solicita nueva TC y RMN con y sin gadolinio. Se observan áreas hiperintensas en T2 Y FLAIR en regiones lentículo-cápsulo-talámicas, regiones insulares, mesencéfalo, pedúnculo cerebeloso medio derecho y luego del contraste un realce en el núcleo lenticular izquierdo, ambas cabezas de núcleos caudados y lenticular derecha en menor medida. Angiografía cerebral: trombosis a nivel de la confluencia seno recto-seno longitudinal inferior. Actualmente se encuentra bajo tratamiento clinicohematológico con recuperación neurológica.
Conclusión.. Revisada la bibliografía resaltamos la rareza de la afección y los múltiples diagnósticos diferenciales que plantea. Esta patología presenta patrón radiológico característico pero clínica inespecífica. Creemos que frente a TC y RMN sugestivas y antecedentes de enfermedades autoinmunes debe pensarse en esta entidad como diagnostico probable.
Disecciones arteriales intracraneanas supratentoriales
J. FERNÁNDEZ, J. GOLAND, W. CASAGRANDE, S. GARBUGINO, L. LEMME PLAGHOS
Objetivo. Analizar opciones de tratamiento en disecciones arteriales intracraneales manifestados con seudoaneurisma.
Material y método. Análisis retrospectivo descriptivo de los pacientes con diagnóstico de disección arterial supratentorial tratados por nuestro equipo entre los años 2002 y 2008.
Resultados. De los 14 pacientes con diagnóstico de disección arterial supratentorial, 11 fueron mujeres y 3 hombres. La presentación clínica fue HSA en 10 casos, cefalea en 2 casos, convulsiones en 1 caso e incidental en estudio por otro aneurisma 1 caso. El tratamiento efectuado fue deconstructivo con oclusión proximal del vaso disecado, utilizando espirales de platino en 12 casos. En 1 caso se efectúo oclusión solo del seudoaneurisma con coils y en 1 caso se realizó tratamiento reconstructivo con stent y coils. Como complicaciones se registro un caso de isquemia con recuperación completa, un caso de HSA intraoperatorio sin repercusión clínica y un óbito atribuible a vaso espasmo por hemorragia subaracnoidea.
Conclusión. Las disecciones arteriales intracraneales que cursan con pseudo aneurisma, manifestadas con HSA u otro síntoma, pueden ser tratadas por vía endovascular por haberse demostrado la efectividad del mismo con una baja tasa de morbimortalidad.
Aneurismas intracraneanos en la infancia
E.J. HERRERA, J.C. VIANO, M. ARNEODO, J. RYAN, G. FOA TORRES, J.C. SUÁREZ
Objetivo. Analizar nuestra experiencia en aneurismas intracraneanos en la infancia.
Material y método. 9 pacientes pediátricos con aneurisma cerebral tratados en el periodo 1986-2008. Diagnóstico con TAC y angiografía en todos los casos, más RNM en 4. Tratamiento quirúrgico en 7 (clipado en 6 y coagulación del saco + wrapping en otro) y 2 con técnicas endovasculares: 1 con balón y otro con coils.
Resultados. 7 varones y 2 mujeres, mediana 8,5 años. Cefalea 6, trastorno de conciencia 6 y vómitos 3; estos fueron los síntomas de presentación más frecuentes. 7 casos tuvieron hemorragia subaracnoidea. Características del aneurisma: 6 saculares, 2 fusiformes y 1 disecante postraumático; 4 gigantes, 3 grandes y 2 pequeños. Localización: los 9 en circulación carotídea. Evolución: Buena en 5 casos, con sobrevida libre de secuelas y exclusión total de aneurisma (4 quirúrgicos y 1 endovascular); regular en 2 caso, uno con hemiparesia secuelar + convulsiones y exclusión parcial (operado), y el otro con secuelas por su TCE grave (contusión axonal más el aneurisma disecante de carótida petrosa); mala en 2 casos, con hemiplejía secuelar. No tuvimos mortalidad quirúrgica.
Conclusión. Los aneurismas cerebrales pediátricos son infrecuentes e incide más en el varón. Cefalea, trastorno de conciencia y vómitos son síntomas frecuentes. Predominan los aneurismas grandes o gigantes localizados en territorio de circulación carotídea. No tuvimos mortalidad quirúrgica ni endovascular.
Fístula dural tipo adulto en un lactante: presentación de un caso y revisión de la bibliografía
P. Z. MAGGIORA, H. L. GIACOBBE, B. TORNESELLO, M. FERREYRA
Objetivo. Presentar un caso pediátrico de fístulas arteriovenosas durales, raras en los niños.
Descripción.Un lactante de 9 meses fue traído a la consulta por presentar soplo craneano retroauricular izquierdo y crisis de opistótonos y llanto. La TAC de encéfalo mostró leve aumento del tamaño ventricular y ampliación del espacio subaracnoideo.
Intervención. En la angiografía cerebral por cateterismo se observó una fístula arteriovenosa dural de tipo adulto asociada a trombosis del seno transverso izquierdo. Se logró cura angiográfica y remisión de la sintomatología mediante embolización transarterial de la fístula.
Conclusión. Las fístulas arteriovenosas durales son infrecuentes en la población pediátrica. El diagnóstico y tratamiento precoz es de la mayor importancia, a fin de evitar la hipertensión venosa y consecuente desarrollo de daño cerebral irreversible. La terapéutica endovascular tiene un rol preponderante en el manejo de la insuficiencia cardíaca, y constituiría la mejor opción de tratamiento, ya sea curativo o paliativo.
Cirugía de aneurismas intracraneanos en situación de hipotermia profunda y arresto circulatorio total
J. E. FÜRST, R. A. HIDALGO, E. FÜRST, F. A. OLGUÍN, J. A. ATENCIO, P. BARCELÓ
Objetivo. Revisar indicaciones, protocolo y técnica de la cirugía de aneurismas Intracraneanos en situación de hipotermia profunda y arresto circulatorio total.
Descripción.Un pequeño porcentaje de Aneurismas Intracraneanos no puede ser resuelto con las técnicas de microdisección y clipado convencionales con o sin el auxilio de clips temporarios y arresto circulatorio local. Se revisan las indicaciones del arresto circulatorio total e hipotermia profunda en base a la experiencia del Servicio de Neurocirugía del Hospital Central de Mendoza. Se hace una breve descripción del protocolo utilizado por nosotros.
Conclusión. La técnica de hipotermia profunda y arresto circulatorio total es una alternativa válida a utilizar en centros Hospitalarios que disponen de un equipo neurovascular y un servicio de cirugía cardiovascular medianamente montados.
Tratamiento microquirúrgico de aneurismas no adecuados para tratamiento endovascular
J. C. NALLINO
Objetivo. Evaluar la resolución microquirúrgica de aneurismas no adecuados para tratamiento endovascular, determinando su localización más frecuente, las dificultades técnicas y su resolución.
Material y método. Se seleccionaron 51 pacientes con 56 aneurismas de una serie personal que se consideraron a priori como candidatos a cirugía o derivados por falla del tratamiento endovascular.
Material y método.La localización más frecuente fueron los aneurismas M1-M2 Se encontró buena resolución anatómica de los aneurismas con una morbimortalidad satisfactoria Las dificultades fueron de diverso índole; de abordaje en los paraclinoideos y basilares, y de armado del cuello en la generalidad de los aneurismas sobre todo en los gigantes donde reportamos el único fallecimiento en el postoperatorio por sangrado.
Conclusión. La resolución microquirúrgica de los aneurismas es una opción actual junto con la terapia endovascular en el tratamiento de esta patología de alta morbimortalidad.
Tratamiento de aneurismas cerebrales de anatomía compleja
J.C. CHIARADIO, M.P. CHIARADIO
Objetivo. El tratamiento de aneurismas de anatomía compleja presenta especiales dificultades. Nuestro objetivo es confrontar los resultados logrados con el abordaje directo y las técnicas endovasculares.
Material y método. 25 aneurismas complejos operados entre enero de 2006 hasta marzo de 2008. 16 sufrieron HSA; 3, efecto compresivo y 6 hallazgos diagnósticos. Realizamos angioTAC multislice 3D diagnóstica en el 100% y ASD en 50% de los pacientes. Se realizó ASD postoperatoria en el 100%. Se realizó abordaje con técnica invasiva mínima, disección del aneurisma y clipado.
Resultados. Un paciente operado de un aneurisma silviano displásico grande fallece por vasoespasmo (día 12). Otra paciente con aneurisma paraclinoideo acentúa su hemiparesia preoperatoria a pesar de la permeabilidad angiográfica. El resto, lograron resultados satisfactorios (GOS 4 y 5) Conclusión. La microcirugía sigue siendo el procedimiento de elección en la mayoría de los aneurismas. Los procedimientos endovasculares son aplicables sólo cuando el aneurisma se presenta como de alto riesgo o no quirúrgico.
Aneurismas de circulación posterior
J. CIGOL, C. TARSIA, M. KOHANOFF, J. MAGARÓ, J. ROMÁN
Objetivo. Mostrar nuestra experiencia en el manejo de los aneurismas de circulación posterior en un hospital público.
Método. Se revisaron sistemáticamente las HC de los pacientes operados por aneurismas cerebrales. De marzo de 2001 a julio de 2008 hemos intervenido 56 pacientes con 61 aneurismas. 5 de estos correspondieron a malformaciones del territorio VB. Caso 1: paciente de que debuto con III par completo sin sangrado aneurismático y con diagnóstico de aneurisma de ACoP izquierda y otro del tronco basilar P1-ACS que se abordó por vía pterional clásica. Caso 2: paciente que ingreso con diagnóstico de HSA Fisher IV, Hunt & Hess 2 y diagnóstico de aneurisma de tronco basilar (AICA) y que resangra el día previo a la cirugía. Se intervino por un abordaje presigmoideo-retrolaberíntico. Caso 3: paciente con HSA Fisher IV, Hunt & Hess II y diagnóstico de aneurisma de PICA, segmento tonsilomedular, que se operó por vía suboccipital retrosigmoidea. Caso 4: mujer que ingresa con HSA Fisher IV, Hunt & Hess II y diagnóstico de aneurisma de PICA, segmento medular anterior que se operó por un abordaje extremolateral con resección parcial del cóndilo. Caso 5: paciente con diagnóstico de HSA Fisher III, Hunt & Hess III y diagnóstico de aneurisma de tronco basilar P1-ACS izquierdo se abordó por abordaje pretemporal-orbitocigomático.
Material y método.Los pacientes con diagnostico de aneurismas de circulación posterior (AICA y P1-ACS) y que coincidentemente presentaron un mal grado neurológico de ingreso evolucionaron con un GOS 1 en el POP. El resto de los casos tuvo una evolución excelente sin déficit neurológico regreso a sus actividades cotidianas en forma normal (GOS 5).
Conclusión. Los aneurismas de circulación posterior constituyen una patología desafiante para la neurocirugía, tanto para la microcirugía como para el abordaje endovascular. La acertada elección en la modalidad de tratamiento a seguir así como del abordaje a la base del cráneo constituyen los factores más importantes a la hora de obtener un buen Material y método.Lo ideal es que la decisión del tratamiento a seguir debe ser tomada en conjunto entre neurocirujanos vasculares con conocimientos en las 2 técnicas, ya que la mayoría de las lesiones aneurismáticas de la circulación posterior son muy complejas ya sea para la microcirugía o para los métodos endovasculares. Tanto los avances en cirugía de base de cráneo como en técnicas endovasculares han mejorado mucho la evolución de pacientes con este tipo de malformaciones vasculares.
Abordajes endovasculares para el tratamiento de la fístula carotidocavernosa
P. ITURRIETA, G. MASENGA, D. MARTINEZ, M. GALÍNDEZ, M. MASTROENI, J. CASCARINO
Objetivo: Presentar 4 casos de fístula carótidocavernosa postraumática.
Descripción.Presentamos cuatro pacientes con diagnóstico de fístula carótidocavernosa postraumática, en el período de diciembre de 2004 a junio del 2007, los cuales fueron tratados por vía endovascular.
Intervención. Dos casos fueron tratados mediante oclusión de la carótida interna con balón desprendible, los dos restantes se embolizaron con coils, uno por vía venosa y otro vía arterial. No se presentaron complicaciones durante el procedimiento. El seguimiento a tres, seis y doce meses demostró la exclusión completa de la fístula. En los casos 1 y 2 por las variantes anatómicas (preservación de la irrigación hemisférica por colaterales) y el alto flujo de la fístula, se decidió la colocación de balones intracarotídeos. En el caso 3 se colocaron coils, ya que la fístula presentaba un cuello pequeño, que permitía la contención del material. En el caso 4, la previa oclusión carotídea nos obligó a utilizar la vía venosa como acceso para la colocación de coils.
Conclusión. El abordaje endovascular de esta patología constituye un método seguro y efectivo, con escasa morbilidad en comparación de los métodos quirúrgicos convencionales. El estudio minucioso de la fístula carótidocavernosa, tomando en cuenta sus características: magnitud del flujo, accesibilidad arterial, irrigación por colaterales, son mandatarias para la correcta elección en la táctica a utilizar.
Angioplastía carotídea con stent bajo protección cerebral en el manejo de la enfermedad ateroembólica. Nuestra experiencia
G.A. PAULETTI, M. MINARDI, N.E. ROJO, I.A. AZNAR
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en el tratamiento de la Angioplastía Carotídea Bajo Protección Cerebral (ATCBPC).
Material y método. Historias clínicas de 49 pacientes admitidos para revascularización carotídea, período 01/04/04 al 31/03/08. 58 ATCBPC con stent. 14% ACV Mayor. No se utilizaron criterios de riesgo operatorio. Todos los pacientes fueron evaluados con TAC (etiología isquémica), explorados mediante Ecografía Doppler, angiografía digital y parenquimografía en asintomáticos. Las características angiográficas de las lesiones tratadas se evaluaron según criterios NASCET (todas moderadas y severas.
Resultados. En dos oportunidades no fue posible la ATCBPC debido a la severidad de la placa de ateroma. Complicaciones intraprocedimiento: AIT en 5 casos (2 no cumplieron el protocolo de antiagregación) y 3 presentaron bradicardia o hipotensión sintomáticas refractarias al tratamiento médico. No hubo ACV mayor o mortalidad periterapéutica inmediata. En 4 casos el stent fue liberado en una posición no deseada (desplazamiento anterógrado espontáneo). Uno presentó deterioro neurológico global leve a 12 días, se constata con TAC un hematoma frontal corticosubcortical (síndrome de reperfusión). Dos pacientes fallecieron dentro de los 30 días post tratamiento (admisión: ACV mayor).
Conclusión. La Angioplastía Carotídea con implante de Stent realizada bajo protección cerebral es una alternativa segura, eficaz y con baja tasa de complicaciones para el tratamiento de la enfermedad carotídea ateroesclerótica. La obtención de buenos resultados depende de la adecuada selección del paciente, curva de aprendizaje y capacidad de trabajo multidisciplinario de la institución.
Patología aneurismática tratada con técnicas microquirúrgicas: nuestra experiencia
C. YAMPOLSKY, P. AJLER, N. ALMERARES, J.C. DOBARRO, J. TRAMONTANO, E. CARRASCO
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en 47 pacientes con diagnóstico de Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática, todos diagnosticados por angiografía digital e intervenidos con técnicas microquirúrgicas.
Material y método. Se revisaron las historias clínicas de 47 pacientes tratados en un periodo de cinco años por un mismo equipo neuroquirúrgico. Se analizó el "timing" quirúrgico, estado neurológico preoperatorio y evolución clínica. Se evaluó la escala de Hunt y Hess y Fisher al momento de la internación. Se analizó la evolución de los pacientes mediante la escala Glasgow Outcome Scale.
Resultados. 47 pacientes fueron intervenidos 48% varones, 52% mujeres, la distribución por edad fue de 35% mayores de 50 años, 46% entre 35 y 49 años y 19% menores de 35 años. La localización fue 42% arteria comunicante posterior, 20,5% arteria cerebral media, 24,5% complejo comunicante anterior, 6,4% bifurcación carotídea, 2,8% carótido oftálmicos, 3,8% arteria basilar. Se realizó diagnóstico de HSA por tomografía computada (TAC) en 97,8% y por punción lumbar en 2,12%. La angiografía precoz fue positiva en 93,6% de los casos, en 4,25% fue positiva en un segundo intento, y en 2,12% fue positiva al tercer intento. Se realizó clipado con técnicas microquirúrgicas de 47 pacientes, debiéndose empaquetar 2. La evolución según la GOS fue de GOS 5 y 4 55,3%, GOS 3 14.8% y GOS 2 y 1 27,6%. El 74,46% de las internaciones fueron durante el periodo agudo, con un promedio de 4.02 días hasta la intervención en paciente con buen estado neurológico (HH 1 y 2). En pacientes con mal grado (HH 4 y 5) al ingreso, la conducta fue agresiva
Conclusión. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de la patología aneurismática en 47 pacientes todos tratados con técnicas microquirúrgicas. Enfatizamos el criterio de tratamiento precoz con técnicas microquirúrgicas.
PATOLOGIA TUMORAL
Apoplejía de adenomas hipofisarios.
Reporte de cuatro casos
A. CAMPERO, R. TORINO, J. GOLDMAN, C. RIVADENEIRA, R. NELLA, A. CAMPERO
Objetivo. Describir cuatro casos de pacientes con apoplejía de adenomas hipofisarios.
Pacientes y método. Analizamos la información de cuatro pacientes con apoplejía de adenomas hipofisarios. Caso 1 (MC): se trata de una paciente de 31 años, con diagnóstico de acromegalia, y donde la apoplejía sucedió mientras la enferma realizaba tratamiento con lanreotido; presenta un cuadro de cefalea, hemianopsia bitemporal y trastornos de medio interno. Caso 2 (M.R): es un paciente varón de 41 años que debuta con cefalea intensa más parálisis del VI nervio craneal del lado izquierdo. Caso 3 (RB): es un paciente varón de 31 años que presenta un cuadro agudo de cefalea más hemianopsia bitemporal. Caso 4 (RM): es una paciente mujer de 58 años que ingresa a la guardia presentando cefalea, rigidez de nuca, deterioro del sensorio y parálisis del III nervio craneano derecho. Los últimos tres enfermos fueron pacientes con tumores no funcionantes. Los cuatro casos fueron operados por vía endonasal transesfenoidal.
Conclusión. Las manifestaciones típicas de apoplejía de adenomas hipofisarios incluyen severo dolor de cabeza, defectos del campo visual y oftalmoplejías. En ausencia de contraindicaciones, la descompresión transesfenoidal es lo recomendado en la mayoría de los pacientes.
Anatomía microquirúrgica de los ostia esfenoidales
A. CAMPERO, J. EMMERICH, M. SOCOLOVSKY, F. CHUCHUY, R. TORINO
Objetivo. Determinar la variabilidad en la forma, tamaño y posición de los ostia del seno esfenoidal.
Material y método. Fueron estudiados 32 cráneos secos. El tabique óseo y los cornetes fueron resecados para acceder a la cara anterior del seno esfenoidal. Se utilizó un microscopio con magnificación 6X y un calibre de precisión para realizar las mediciones.
Resultados. Se encontraron dos ostia por cráneo en todos los casos menos uno (el ostium izquierdo no estaba presente). En sólo 4 cráneos los bordes inferiores de ambos ostia se encontraron a la misma altura. En sólo 1 cráneo los bordes superiores de ambos ostia se ubicaron a la misma altura. En promedio, la distancia desde el borde interno del ostium derecho hasta la línea media fue de 2,04 mm (variando de 0,3 a 5,3 mm). En promedio, la distancia desde el borde interno del ostium izquierdo hasta la línea media fue de 2,18 mm (variando de 0,2 a 5,1 mm).
Conclusión. Existe una gran variabilidad en la forma, tamaño y posición de los ostia del seno esfenoidal. Dicho conocimiento anatómico es de suma utilidad cuando se realiza una cirugía transesfenoidal a la región selar.
Meningiomas quísticos
M. RINALDI, E. MEZZANO, J. CAMPANA, L. FAILA, G. ROTTINO, S. HEREDIA, M. BERRA, R. OLOCCO, H. PARES, F. PAPALINI
Objetivo. Reportar dos (2) casos de meningiomas de presentación poco frecuente como es la variante quística cuyo diagnostico preoperatorio presentó un verdadero desafío.
Descripción.Caso 1: paciente de sexo masculino de 43 años de edad, que consulta por crisis convulsivas tonicoclónicas generalizadas, en el examen físico solo presentó edema de papilas derecha. Imagenológicamente: presenta imagen quística frontal derecha con realce homogéneo en anillo. Caso 2: paciente de sexo femenino de 44 años de edad, consulta por cambios conductuales y debilidad en hemicuerpo derecho. Examen neurológico edema de papila bilateral y hemiparesia derecha 4/5. Imagenológicamente imagen redondeada quística, en lóbulo frontal izquierdo que realza con el contraste.
Intervención. En el primer caso se realizó exéresis grado I de Simpson. Diagnosticándose meningioma quístico variedad angiomatosa. En el segundo caso se realizó exéresis grado II de Simpson. Diagnosticándose meningioma quístico variedad meningotelial con componente secretor.
Conclusión. Los meningiomas quísticos constituyen un hallazgo infrecuente en la práctica neuroquirúrgico 1-4%. El diagnóstico preoperatorio de esta variedad de meningioma constituye un hecho difícil en la práctica médica. El tratamiento de este tipo de meningiomas continua siendo la cirugía seguida de radioterapia en los casos asociados a un índice de proliferación celular elevado.
Manejo endoscópico de tumores intraventriculares
J. SILVA, R. MIEREZ, M. GARROTE
Objetivo. Realizar una análisis retrospectivo de los tumores intraventriculares manejados con técnica endoscópica por los autores. Evaluar la eficacia y seguridad de la técnica en lo referente a diagnóstico histopatológico, resolución de la hidrocefalia asociada y riesgo de complicaciones.
Material y método. Se revisaron los registros de 38 tumores intraventriculares manejados con técnica endoscópica entre los años 1999 y 2008. Se encontró que entre estos había 10 quistes coloide del tercer ventrículo, que por sus características distintivas de diagnóstico, tratamiento y evolución, fueron excluidos del presente estudio. Técnica endoscópica: en los 28 casos se utilizó un acceso frontal precoronal y se trabajó con un endoscopio rígido con 2 canales para instrumentos. Dependiendo de las características de cada tumor; la hidrocefalia se trató mediante tercer ventriculostomía, septostomía, descompresión tumoral y/o derivación ventrículo peritoneal. En ningún caso se consideró viable la resección completa del tumor.
Resultados. Se realizaron 24 tomas de biopsia y en 22 de ellas se llegó a un diagnóstico histopatológico. 2 casos fueron descartados para biopsia por considerarla riesgosa y 2 por tratarse de quistes no tumorales. Por lo tanto el porcentaje de biopsias exitosas fue del 85%. De las 16 ventriculostomías realizadas, 15 fueron exitosas.
No hubo mortalidad relacionada con el procedimiento. 2 pacientes presentaron hemorragias intraventriculares en tomografía postoperatoria, sin repercusión clínica. 1 paciente tuvo déficit transitorio de memoria anterógrada.
Conclusión. La endoscopia es una técnica útil en el manejo de los tumores intraventriculares. Tiene alta probabilidad de lograr un diagnóstico histopatológico con bajo índice de complicaciones. Ofrece la ventaja adicional de resolver, por la misma vía, la hidrocefalia asociada a estos tumores.
Tumores cerebrales en el primer año de vida
M. S. JAIKIN, G. DECH, E. MORSUCCI, C. PETRE, A. TARATUTO
Objetivo Evaluar presentación, anatomía patológica, limitaciones de la cirugía y sobreviva de pacientes menores de un año con diagnóstico de tumores cerebrales.
Material y método. Veintitrés pacientes diagnosticados entre Diciembre 1999 y Abril 2008 Diagnóstico ecográfico prenatal: 3 casos. TAC: 20 casos. Marcadores germinales: 6 casos.
Resultados sintomatología: macrocefalia 17, convulsiones: 6, trastornos oculares: 5. Anatomía patológica: meduloblastomas: 3, ependimomas: 2, pineoblastomas: 2, teratoma inmaduro: 1, teratoide/rabdoide: 1, anaplásico de origen germinal: 1, glioblastoma: 1, papiloma de plexos: 1, hemangioendotelioma: 1, meduloepitelioma: 1, craneofaringioma: 1, pnet supraselar 1, transformación a ependimoma, astrocitoma pilocítico: 1, astrocitoma demoplásico: 1, no se registró mortalidad intraoperatoria. Mortalidad postoperatorio inmediato: 2.
Conclusión. Son tumores primitivos, de gran volumen al diagnóstico. Pueden aplicarse los abordajes conocidos La volemia y labilidad propia del grupo etario son los principales limitantes quirúrgicos.
Teratoma maduro de la región pineal asociado a atrofia del nervio óptico bilateral, sin hidrocefalia previa ni hipertensión endocraneana. Presentación de un caso.
S. SALAVERRÍA, J. GRUARIN
Objetivo. Presentar un caso de teratoma maduro de la región pineal.
Descripción: Paciente de 21 años de edad, sexo masculino que consulta por pérdida de la agudeza visual de 4 meses de evolución, con visión bulto en ambos ojos y ningún otra signosintomatología. Se realiza IRM que evidencia tumor en la región pineal heterogéneo con áreas hiperintensas en T1 correspondientes algunas a refuerzo con el contraste y otras a tejido graso.
Intervención. Se intervino quirúrgicamente en dos tiempos, el primero con un abordaje infratentorial supracerebeloso con grandes dificultades por la vascularización venosa que solo permitió una resección parcial. En el postoperatorio evoluciona con hidrocefalia obstructiva, por lo cual se trata con una derivación valvular ventrículo peritoneal. Se reinterviene con un abordaje supratentorial occipital interhemisférico con resección total. El diagnóstico anatomopatológico fue teratoma maduro.
Conclusión. Los teratomas maduras de la región pineal son tumores histológicamente benignos, entre las modalidades terapéuticas, el tratamiento quirúrgico es el indicado, siendo la resección total el Objetivo. Motivó la presentación de este paciente el diagnóstico incidental de un procesos expansivos en una topografía no habitual en los adultos, asociado con atrofia bilateral de papila y sin hidrocefalia.
Abordaje transpetroso posterior
J. CIGOL, J. GOLDMAN, S. SPEKTOR, F. UMANSKY
Objetivo. Demostrar que el estrecho conocimiento de la anatomía del hueso temporal y de las estructuras neurovasculares que con el se relacionan son de extrema importancia al momento de elegir el mejor abordaje a la patología de la región petroclival (PC).
Descripción.Las lesiones más comúnmente encontradas en la región PC incluyen meningiomas, tumores epidermoides, cordomas y condrosarcomas, neurinomas trigeminales y aneurismas del sistema VB. A las lesiones que asientan en el clivus alto y medio (zonas 1 y 2) se accede mejor con un abordaje transpetroso posterior (presigmoideo). El objetivo de esta vía y sus variantes (retrolaberíntica, translaberíntica o transcoclear) es reducir en alto y ancho el hueso petroso, y aumentar así el ángulo de trabajo en sentido craneocaudal y anteroposterior. De esta manera se reduce la retracción cerebral. A mayor resección de hueso temporal en sentido anterior se obtiene una mejor exposición de la región PC pero esto lleva al aumento en la morbilidad con pérdida de la audición y lesión del VII par.
Intervención. La base de este abordaje es la mastoidectomía. El abordaje retrolaberíntico brinda una buena exposición de ángulo pontocerebeloso preservando la audición pero no da una buena visión de la cara anterior del tronco y región PC. Con la variante translaberíntica se reseca más hueso. Generalmente el fresado de los canales semicirculares superior y posterior (abordaje transcrural) permite conservar la audición y aumenta la exposición de la cara anterolateral del tronco y clivus. El abordaje transcoclear corresponde a la variante más agresiva de la vía transpetrosa posterior y conlleva, además de la pérdida de la audición, la frecuente injuria de l VII par al trasponerlo. De suma importancia es el cierre, que debe ser meticuloso para disminuir la posibilidad de una fístula de LCR. Este se lleva a cabo mediante la colocación de grasa abdominal, cola de fibrina y malla de titanio en el lugar de la mastoidectomía.
Conclusión: Este abordaje, solo o combinado con una craniotomía temporal, está indicado para lesiones de la región PC alta y media. La elección del abordaje también va a depender de la localización, tamaño, extensión y naturaleza de la lesión. A mayor resección anterior de hueso mejor exposición de la región PC y cara anterior del tronco pero mayor morbilidad. El neurocirujano debe estar familiarizado con la anatomía del hueso temporal, principalmente con el trabajo en laboratorio. El entendimiento microneuroanatómico es mandatorio para realizar este tipo de abordajes en pos de mejores resultados quirúrgicos.
Metástasis intra y extracraneal de glioblastoma multiforme. Presentación de un caso
A. MELCHIOR, V. ODDO, S. CAMINOS, C GENOLET, P. QUEVEDO
Objetivo. Demostrar el comportamiento de un caso de glioblastoma G IV, con metástasis intra y extracraneales
Descripción.Paciente de 43 años, diestra, con diagnostico de HEC, sin déficit neurológico. IRM: tumor temporal derecho, tercio anterior y medio. Con presunción de tumor glial se indica cirugía.
Intervención. Se realiza exéresis total, sin déficit postoperatorio. Histopatología: glioblastoma G-IV. Realizó radioterapia y quimioterapia, con IRM libre de enfermedad a 18 meses. Consulto por neuralgia V-I derecha refractaria al tratamiento; la IRM evidenció tumor del seno cavernoso derecho. La presunción de Meningioma posradioterapia determina la reintervención, confirmándose glioma G-IV. Recidiva la neuralgia; nueva IRM: lesiones nodulares múltiples derechas frontal anterior (F2) y prerrolándica, con recidiva en el seno cavernoso. Presenta adenopatía cervical derecha confirmada con TAC, con histología de metástasis extracraneal. Fallece a 38 meses del diagnostico.
Conclusión. La evolución atípica de las metástasis intra y extracraneales de GBM deben ser consideradas en todos aquellos pacientes con larga sobrevida.
Tratamiento interdisciplinario de cordoma C2. Presentación de un caso
A. MELCHIOR, M. KOPELMAN ,V. ODDO, S. CAMINOS, C GENOLET, P. QUEVEDO, D. TREFILIO
Objetivo. Presentar el abordaje interdisciplinario del único caso de cordoma C 2, en nuestra experiencia entre los años 1987-2007.
Descripción.Paciente sexo masculino, 45 años, con dolor cervical, disestesia cubital derecha. La TAC y RM evidenciaba osteolisis derecha del cuerpo de C 2 y tumor con invasión al canal. Operado en otra institución con abordaje cervical anterolateral derecho, exéresis parcial y diagnostico de cordoma; realizando radioterapia. Es remitido ante la persistencia tumoral en RM.
Intervención. Se estabiliza con artrodesis posterior O-C3-C4 bilateral y posterior abordaje por vía transoral. Externado sin déficit. Cinco meses después comienza con disfasia, cuadriparesia, e hipoestesia con nivel C 3-4. La IRM mostró persistencia tumoral C2 con invasión ósea C3, signos de mielomalacia C2- C4. Se planifica con Cx cabeza y cuello abordaje transmandibular retrofaríngeo, corporectomía por fresado C3, y colocación de injerto autólogo. A pesar de numerosas complicaciones postoperatorias, a 9 meses de la última cirugía paciente sin déficit motor, euglúcido y sin recidiva en la RM.
Conclusión. La exéresis quirúrgica en bloque de los cordomas espinales es el tratamiento más efectivo para el control de esta enfermedad, dependiendo del volumen y extensión del mismo. La planificación multidisciplinaria es un gran desafío ante la alta morbimortalidad.
Teratoma opticocarotídeo. Presentación de caso clínico
A. MELCHIOR, V. ODDO, C. GENOLET, P. QUEVEDO, D. TREFILIO
Objetivo. Descripción de un caso de teratoma optoquiasmático asociado a síndrome convulsivo.
Descripción.Paciente de sexo femenino de 52 años de edad, sin APP conocidos que manifiesta un episodio de convulsión tónico clónica en hemicuerpo derecho. TAC e IRM de cerebro: proceso expansivo de la región óptico carotídea con extensión frontotemporal izquierda.
Intervención. Se realiza tratamiento quirúrgico, craneotomía frontopterional izquierda, con exéresis tumoral solidoquística, con contenido de pelos y material sebáceo. Paciente sin déficit neurológico posquirúrgico. Diagnóstico anatomopatológico de teratoma maduro. Se completa tratamiento con radioterapia.
Conclusión. Los tumores no germinomas son poco frecuentes dentro de los tumores intracraneales primarios, evidenciándose en la población pediátrica y adultos jóvenes; con frecuente localización topográfica en la región pineal. La presentación de teratomas en pacientes adultos son extremadamente raros. La cirugía es el tratamiento de elección.
Resección de lesiones encefálicas bajo resonancia magnética intraoperatoria en pacientes pediátricos
J.L. LEDESMA, R. HERRERA, H. ROJAS, J. LAMBRE, A. UEZ PATA, F SANS
Objetivo. Exponer nuestra experiencia en la resección de lesiones encefálicas bajo asistencia de Resonancia Magnética Intraoperatoria y la relación entre la exéresis imagenológica y la evolución neurológica postoperatoria de los pacientes.
Material y método: Estudio retrospectivo sobre pacientes en edad pediátrica con diagnóstico de lesión encefálica, intervenidos con guía de Resonancia Magnética Intraoperatoria (REMAIN). Se operaron en total 26 pacientes (15 varones y 11 mujeres), con una edad media de 10,1 años y un rango de 11 meses a 19 años. 23 fueron supratentoriales y 3 infratentoriales. Se realizó IRM antes de abrir la duramadre y posteriormente cuando el cirujano consideró que había logrado una resección importante o cuando tuvo dudas respecto de los límites de la lesión. Fue necesario realizar nuevas imágenes con las que se localizaron restos tumorales en todos los pacientes y se continuó la resección de los mismos, hasta considerar completa la extirpación.
Resultados. En todos los casos había remanente lesional en el momento del primer control intraoperatorio. Se debieron realizar múltiples controles intraoperatorios para completar las cirugías (rango 3 a 8). En todos los casos los límites de las lesiones así como las estructuras encefálicas normales fueron identificadas y preservadas sin lesiones neurológicas definitivas. La metodología expuesta fue útil en oligodendrogliomas, displasias corticales, gliomas de alto grado, neurocitomas y cavernomas.
Conclusiones. La Resonancia Magnética Intraoperatoria permite realizar resecciones quirúrgicas más completas con intervenciones más precisas y seguras, disminuyendo así el número de complicaciones y de reintervenciones.
Metástasis selares y paraselares. Presentación de casos y revisión de la literatura
D. MARTÍNEZ, J.P. CASASCO, C. DE BONIS, S. BERNER
Objetivo. Presentar 4 casos de una casuística de 21 metástasis selares y paraselares y la revisión de la literatura.
Material y método. De 21 casos de metástasis selares y paraselares se seleccionaron los cuatro casos más relevantes. Uno corrrespondía a un paciente con metástasis de cáncer de pulmón, uno con diagnóstico de metástasis de cáncer de colon, un caso de metástasis de cáncer de mama intraquiasmática y un paciente con diagnóstico de metástasis de melanoma.
Resultados. Las metástasis selares y paraselar más frecuentes son las originadas del cáncer de mama y pulmón. Suelen afectar la neurohipófisis, siendo la diabetes insípida el primer síntoma de presentación. Los aumentos en la PRL se asocian a un síndrome del tallo hipofisario, lo que puede confundir el diagnóstico en pacientes sin enfermedad sistémica conocida. Las neuroimágenes no suelen distinguir entre patología benigna y metastásica. La cirugía alivia los síntomas por compresión y provee el diagnóstico definitivo. El pronóstico depende de la enfermedad de base.
Conclusión. Las metástasis selares son una patología infrecuente que debe sospecharse en cualquier persona mayor de 50 años, que presenta un rápido crecimiento de un tumor selar o paraselar con diabetes insípida, paresia oculomotora y cefalea de inicio súbito como síntomas predominantes. La cirugía transeptoesfenoidal o por vía transcraneana, en casos seleccionados, seguido de radio y quimioterapia produce alivio de los síntomas sin modificación de la sobrevida a largo plazo.
Tratamiento endoscópico de los quistes coloides del tercer ventrículo. Análisis y resultados en 35 pacientes operados
G. FERNÁNDEZ MOLINA, R. FEITO, R. JAIMOVICH, J. BOCCHIARDO.
Objetivo. Presentar la técnica quirúrgica y los resultados de 35 pacientes portadores de quistes coloides del tercer ventrículo operados en los últimos 10 años con metodología neuroendoscópica. Fueron incluidos todos los enfermos que tuvieron un seguimiento mínimo de 1 año.
Materiales y método. Entre diciembre de 1996 y diciembre de 2006 operamos 35 pacientes con quistes coloides del III ventrículo asociados a hidrocefalia secundaria con técnicas neuroendoscópicas. En todos los casos fue utilizado un neuroendoscopio rígido. Se realizó exéresis completa del quiste en 31 enfermos, exerésis parcial en 2 pacientes y punción del quiste en los dos enfermos restantes. Realizamos una septostomía endoscópica en el mismo tiempo operatorio en 20 pacientes. 19 enfermos fueron hombres y 16 mujeres. El rango de edades fue entre 18 y 66 años con una media de 43 años. Se realizó seguimiento clínico con IRM de control en todos los pacientes con un mínimo de un año.
Resultados. El diagnóstico histopatológico fue confirmado en todos los casos. Tuvimos dos pacientes con recidivas, uno de ellos a quien le realizamos una exéresis parcial y otro a quién habíamos solamente punzado el quiste. Ambos pacientes fueron reoperados endoscópicamente con resección total de la lesión. Un paciente desarrolló hidrocefalia monoventricular por estenosis del agujero de Monro al mes de la cirugía que fue resuelto con técnicas endoscópicas. 23 pacientes sufrieron trastornos transitorios de la memoria reciente en el post operatorio inmediato. Se presentó un caso de meningitis que respondió favorablemente al tratamiento infectológico. La estadía media de internación fue de 3 dias.
Conclusión. La neuroendoscopía es una técnica mínimamente invasiva que permite la exéresis total de los quistes coloides del III ventrículo en la mayoría de los casos resolviendo el problema hidrocefálico concomitante. Creemos que la septostomía debe realizarse para prevenir complicaciones potenciales a la estenosis del agujero de Monro. Al ser una técnica mínimamente invasiva requiere corta internación y rápida recuperación a la vida normal de los pacientes. Consideramos que la técnica endoscópica es de primera elección en el tratamiento de los quistes coloides del III ventrículo.
Patología de columna Mielopatía cervicoartrósica: laminoplastia
M. OLIVERO, M. GAVIRA, G. FRANCO
Objetivo. Analizar nuestra experiencia en laminoplastias expansivas, sus beneficios y limitaciones de las técnicas utilizadas.
Material y método. Se analizaron 24 casos de mielopatía cervicoartrósica tratados con laminoplastia. Se excluyeron casos abordados por vía anteior y en los que se realizó doble vía (anterior y posterior). Se estudiaron datos epidemiológicos, signos y síntomas, técnica utlizada, duración de la cirugía, pérdida de sangre durante la cirugía y complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.
Resultados. Se realizaron 24 laminoplastias desde julio de 2001 a junio de 2008 en 20 pacientes de sexo masculino y 4 femenino, con una edad promedio de 62 años. Todos los pacientes fueron estudiados con Rx cervical, IRM cervical, potenciales evocados de miembros superiores e inferiores. Todos los pacientes presentaban mielopatía cervical. No tuvimos complicaciones intraoperatorias ni infecciones postoperatorias. Se realizaron 19 laminoplastias con técnica de Hirabayashi y 5 con técnica de Kurokawa. Todos los pacientes utilizaron collar de Schanz durante 45 días postcirugía. Todos acusaron dolor persistente en región posterior en base de cuello los primeros 7 días, que se resolvió con AINES y miorrelajantes. En un caso el dolor cedió rccién al tercer mes. No tuvimos empeoramientos neurológicos, encontramos franca mejoría del piramidalismo y dolor, en menor medida de la sensibilidad. Todos los casos tuvieron un seguimiento con Rx postoreratoria e IRM y/o TAC a los 6 meses. La ampliación del canal y la recuperación de los espacios subaracnoideos perimedulares se logró en todos los casos.
Conclusión. La laminoplastia demostró ser una técnica adecuada y segura para la ampliación del canal y permitir preservar la estabilidad que otorgan el complejo osteo-músculo-ligamentario posterior. La técnica de Kurokawa la realizamos en estenosis monosegmentarias y la de Hirabayashi en los casos multisegmentarios. Cuando predominan los síntomas motores de vías largas bilateral utilizamos Korokawa, mientras que cuando los síntomas son unilaterales preferimos Hirabayashi
Abordajes anterolaterales al raquis toracolumbar
P. LANDABURU, V. AMERIO, A. CASTRO, D. AGUAYO, J. SEGURA, M. PLATAS
Objetivo. Análisis retrospectivo de 15 abordajes anterolaterales al raquis toracolumbar durante el período 2004-08.
Material y método. Se estudiaron retrospectivamente las características clínicas, radiológicas y quirúrgicas de 15 pacientes sometidos a abordajes anterolaterales a nivel del raquis toracolumbar, durante un periodo de 4 años. Las variables seleccionadas fueron, el sexo, la edad, el nivel lesional, las patologías de base, indicaciones quirúrgicas, vías de abordaje, procedimiento quirúrgico, la fusión o no del segmento comprometido, el material utilizado para la osteosíntesis, complicaciones, evolución.
Resultados. 14 pacientes (93,3%) correspondieron al sexo masculino, 1 (6,6%) al sexo femenino. Respecto al nivel lesional, 9 (60%) fueron dorsales, 4 (26,6%) de la charnela toracolumbar (D12/L1), y 2 (13,3%) lumbares. La edad promedio fue de 38 ± 5 años. Las patologías de base fueron, fracturas traumáticas 7 (46,6%), hernias discales espontáneas 3 (20%), un quiste óseo aneurismático (6,6%), fracturas patológicas tumorales 1 (6,6%), Infecciones 3 (20%), (2 TBC, 1 espondilitis bacteriana.). Las indicaciones quirúrgicas se ajustaron a la presentación clínica, a los estudios por imágenes y fueron, la inestabilidad osteoligamentaria en las causas traumáticas, donde predominaron las fracturas aplastamiento Magerl A3 con compresión anterior y ocupación del canal raquídeo. El síndrome de compresión medular agudo o progresivo fue determinante en las hernias discales. El compromiso de la estabilidad raquídea motivo la indicación en las tumorales e infecciosas, además de la necesidad de obtener un diagnostico bacteriológico y anatomopatológico. En un caso la indicación quirúrgica fue la cifosis angular postoperatoria; y en otro fue la recidiva de la hernia discal. Vías de abordaje: el 80%(12 casos) fueron toracotomías, 11 izquierdas y una derecha. Dos casos (13,3%) se abordaron por lumbotomía izquierda. En uno, (6.66%) fue necesario un abordaje simultáneo anterior - posterior. La táctica quirúrgica fue en todos los casos la liberación anterior del estuche dural mediante la discectomía, corpectomía parcial, y colocación de injerto óseo autólogo. En las infecciosas se complementó con tratamiento antibiótico específico. En 12 (80%) de los casos se instrumentaron los niveles afectados. Como criterios de fijación se tuvieron en cuenta, la inestabilidad osteoligamentaria, la deformidad del raquis, y los niveles comprometidos. Tres casos (20%), no se artrodesaron, 2 por tratarse de hernias discales espontáneas a un solo nivel, y uno por imposibilidad técnica. De las patologías que fueron instrumentadas, 11 se fijaron a 2 niveles, y en un caso a 4 niveles, por tratarse de un compromiso en niveles contiguos. El material utilizado para la osteosíntesis fue, en 11 casos una placa tipo Z-plate y tornillos corporales. En un caso se utilizó un sistema de barras y tornillos. Complicaciones: dos: a. hernia lumbar posterolateral en el sitio de toma de injerto, que requirió su corrección mediante la colocación de malla. b. Fracaso de la fusión posterior con fractura vertebral y exposición del sistema de fijación en el paciente del abordaje combinado. La evolución en general fue óptima, tomando en cuenta el grado de descompresión anterior, la recuperación de la estabilidad, del eje espinal, y la mejoría neurológica en controles seriados.
Conclusión. El abordaje anterolateral, brinda un excelente campo operatorio, y con un equipo quirúrgico experimentado, es muy útil para resolver patologías que comprometan el tercio anterior del raquis, brindando la posibilidad de liberar el estuche dural, fusionar el segmento involucrado, y reconstruir en algunos casos el eje espinal en el mismo acto operatorio. Creemos muy importante, poner especial énfasis en las indicaciones quirúrgicas y selección de los pacientes, para disminuir la morbimortalidad del procedimiento.
Posición genupectoral (mahometana) en cirugía de columna: ventajas y complicaciones
E. ABAJIANOS, G. GRILLI
Objetivo. Destacar la utilidad de la posición genupectoral, mostrando las ventajas que ofrece en relación a las otras variantes del decúbito ventral. Difundir su práctica de acuerdo a nuestra experiencia.
Material y método. Se evaluó el resultado de 483 pacientes operados en los últimos años, todos por el mismo cirujano, usando la misma posición y en iguales condiciones quirúrgicas.
Resultados. Las complicaciones fueron escasas, mas relacionadas a patologías de los pacientes, que adjudicables a la posición usada. Dentro de las complicaciones citamos: marcas por decúbito, trombosis venosa unilateral de miembro inferior (2 casos) y trombosis de arteria oftálmica (1 caso). Conclusión. La posición genupectoral, es una posición fácil para colocar al paciente, y nos da la ventaja de efectuar cirugías prácticamente en blanco" Además en nuestra experiencia nos ha permitido extender su uso a cirugías de columna dorsal y a cirugías de Tumores medulares dorsales y lumbares.
Ambigüedad clínica-imagenológica (IRM) entre lesiones ocupantes de espacio extradural lumbares vs hernias discales
J. ORTIZ, V. CHÁVEZ, R. HERNÁNDEZ
Objetivo. Presentar tres casos de patología quirúrgica extradural de raquis lumbar cuyo diagnóstico prequirúrgico clínicoimagenológico (IRM) eran indicativos de lesiones ocupantes de espacio (LOE), tumores.
Descripción.Se presentan tres casos de LOE a nivel lumbosacro que fueron estudiado con IRM con GAD. La presentación clínica neurológica progresiva en meses era patognomónica de tumor extradural o radicular. Los pacientes fueron sometidos a cirugía con diagnóstico presuntivo de tumores primitivos benignos intrarraquídeo extradural. Caso 1: la macroscopía mostró hernia discal extruida con fibrosis perimaterial y la anatomía patológica confirmó la sospecha diagnóstica. Caso 2: meningioma y el tercer caso, tenia como antecedente quirúrgico; hernioplastia en L5-S1, hacía unos 18 meses. Como resultado final, oblito intraforaminal; confirmada finalmente por AP.
Intervención. A los tres pacientes se lo sometió a cirugía de hemi-hemilaminectomía a nivel de la lesión con técnica para microdiscectomía lumbar. Y tener la posibilidad de variar la técnica quirúrgica según se presentase la LOE.
Conclusión. Casos imposibles de diagnosticar fehacientemente por medio de imágenes (IRM) lo cuales no eran fidedignamente indicativos de una patología puntual. Por lo que fue necesario realizar cirugía "exploratoria" para diagnóstico definitivo, confirmado luego por macroscopia y AP.
Tumor raquimedular intradural del cono
J. ORTIZ, V. CHÁVEZ, R. HERNÁNDEZ
Objetivo. Presentar raro caso de patología quirúrgica intradural de raquis lumbar cuyo diagnóstico prequirúrgico clínicoimagenológico (IRM) era indicativo de lesiones ocupantes de espacio (ependimoma vs meningioma).
Descripción.Paciente de 69 años que se presenta con clínica neurológica evolutiva compatible de tumor intradural de la cola de caballo. Dolor neuropático intenso no cedía, ni aumentaba con cambios posicionales con irradiación a ambos MMII. Exacerbaba con maniobras de valsalva. Claudicación marcha neurogénica en días. Parestesias y debilidad sensitiva con nivel D12-L1. IRM lumbosacra presenta; imagen redondeada en epicono compatible con (ependimoma o meningioma).
Intervención. Se emplea técnica de abordaje para LOE intradural. Macroscópicamente correspondía a Ependimoma, lo cual se confirma por medio de AP. Se solicita Inmunohistoquímica (IHQ). La IHQ no fue específica, indicaba; Tumor de Ewing o adenocarcinoma de células pequeñas.
Conclusión. Mujer muy buen estado general. Sin antecedente patológicos. Orientados erróneamente por AP a ependimoma. Por inmunohistoquímica sospecha de Tu de células pequeñas. Tras screening oncológico con IRM (múltiples MTTS cerebrales), mamografías y ecografías, se diagnostica finalmente adenocarcinoma de células pequeñas.
La epiduroscopia: alternativa terapéutica en el dolor lumbar refractario
M. PÉREZ, A. SINAGRA
Objetivo. Evaluar el manejo del dolor lumbar a través de la adhesiolisis y administración de medicación en el espacio epidural en casos de síndrome de columna lumbar fallida y canal estrecho lumbar.
Material y método. Se realizó una epiduroscopia en 23 pacientes bajo sedoanalgesia. Se introdujo un endoscopio flexible con un canal de trabajo equipado con cámara y equipo de video, a través del hiato sacro. Se procedió a la adhesiolisis mecánica de las adherencias en el espacio epidural bajo visualización directa con solución salina hipertónica, y con la administración de hialuronidasa, bupivacaina y metilprednisolona en las áreas problema según cada caso. La evaluación pre y postoperatoria se realizó con escala visual análoga.
Resultados. El score de dolor se evaluó con escala visual análoga. La escala de medición del dolor se determinó de la siguiente manera: I, sin dolor; II, alivio parcial pero satisfactorio del dolor; III, alivio parcial del dolor no satisfactorio; IV, sin cambios en el dolor. De los 23 pacientes estudiados, 8 no experimentaron más dolor después del procedimiento, 8 experimentaron alivio parcial pero satisfactorio del dolor a la semana que se mantuvo al año de la cirugía, 5 pacientes presentaron alivio parcial no satisfactorio, que requirió tratamiento farmacológico posterior, aunque en dosis menores a las previas, y en 2 pacientes no hubo cambios en el dolor. Se describe la efectividad del procedimiento a los 3 meses y al año.
Conclusión. La epiduroscopia con adhesiolisis mecánica y administración de medicación en el espacio epidural se presenta como una efectiva técnica mínimamente invasiva que provee alivio persistente del dolor lumbar crónico refractario al tratamiento conservador.
Experiencia en procedimientos de columna vertebral. Años 2006-2008
H. ROJAS; J.L. LEDESMA , J. PASTORE, A. UEZ PATA, F. SANZ, R. HERRERA.
Objetivo. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en procedimientos realizados en columna vertebral desde enero de 2006 hasta junio de 2008.
Material y método. Cada paciente intervenido por patología de columna ha sido ingresado en una base de datos, con una historia clínica digital individual. Los datos son clasificados y analizados periódicamente por una licenciada en estadística.
Resultados. Se ha intervenido a un total de 238 pacientes y se han realizado un total de 243 procedimientos. Fueron operados de hernia discal lumbar simple 51 pacientes; hernia discal cervical sin fijación 11 pacientes, artroplastia cervical en 5 pacientes. Se realizó laminoplastia cervical con microplacas y microtornillos en 11 pacientes. En 7 pacientes se realizó Recalibración posterior de canal estrecho lumbar. Colocamos separador interespinoso lumbar en 23 pacientes. Se realizó fijación en columna en 47 pacientes. Se resecaron tumores en 7 pacientes, de los que 4 fueron radiculares y 3 medulares (1 fue con fijación con marco de Hartshill). Se realizó descompresión medular por trauma en 1 paciente. Se realizaron 63 bloqueos selectivos en columna. En 15 pacientes se realizó vertebroplastia percutánea con cemento óseo. Se colocó un estimulador medular. Se realizó monitoreo intraoperatorio en aquellos pacientes con signos clínicos y neurofisiológicos de compresión medular. 2 pacientes fueron intervenidos dos veces como táctica quirúrgica y 3 fueron reintervenidos. 2 pacientes presentaron infección postquirúrgica, no tuvimos morbilidad definitiva ni mortalidad.
Conclusión. Creemos en nuestra experiencia que el éxito de un procedimiento en columna vertebral radica fundamentalmente en su correcta indicación y selección del paciente.
Tratamiento de fracturas vertebrales con kyphoplastia percutánea
G. FERNÁNDEZ MOLINA, R. FEITO, P. MAGGIORA
Objetivo. Analizar la utilidad y ventajas de la kyphoplastia percutánea en el tratamiento de fracturas vertebrales.
Material y método. Se presenta una serie de 31 fracturas de cuerpo vertebral en 25 pacientes a los que se les realizó tratamiento mínimamente invasivo de reconstrucción y cementación vertebral por kiphoplastia, como tratamiento del dolor y de la inestabilidad vertebral. Se analizaron los datos clínicos preoperatorios y postoperatorios, incluyendo la valoración de las escalas de Oswentry y VAS como así también la clasificación de AO de fracturas vertebrales. 16 de las fracturas fueron dorsales y 15 lumbares. 28 fueron de origen osteoporótico, 1 por metástasis de carcinoma folicular de tiroides y 2 traumáticas. 29 se presentaron en mujeres y 2 en varones. El rango de edad fue de 41 a 86 años con una media de 74,8.
Resultados. En todos los pacientes se observó una mejoría del dolor inmediata a la cirugía. Todos lo pacientes fueron dados de alta hospitalaria dentro de las 24 horas. Hubo una media de reducción de 6 puntos en la escala del VAS y más de 20 puntos en la de Oswentry. Se logró recuperación de la altura del cuerpo vertebral en todos los casos. No se registraron complicaciones.
Conclusión. El tratamiento percutáneo de reconstrucción y cementación vertebral por kyphoplastia ha demostrado ser un método seguro con mínima agresión al paciente. Se realiza con anestesia local y mínima sedación. Requiere corta internación con rápida recuperación y significativa reducción del dolor.
Hemangioma capilar medular. Presentación de un caso
S. HEM, F. LANDRIEL, S. HASDEU, M. KITROSER, L. PEÑA, E. VECCHI
Objetivo. Presentar un caso de hemangioma capilar, una lesión vascular benigna observada comúnmente en la piel y partes blandas de los niños, pero su localización en SNC y/o periférico es extremadamente rara habiendo muy pocas referencias en la literatura.
Presentación. Paciente de sexo masculino de 65 años de edad que comienza con dolor dorsal alto e hipoestesia dorsolumbar en cinturón progresivos, de intensidad creciente de 4 meses de evolución agregándose posteriormente paraparesia a predominio izquierdo 4/5. Se realiza IRM que evidencia lesión intramedular a nivel D5-D6 isointensa en T1 e hiperintensa en T2 con intenso refuerzo postgadolinio de límites netos y de aspecto hipervascular compatible con hemangioblastoma. También se observa la presencia de importante edema perilesional que se extiende desde D4 hasta C3.
Intervención. Se decide conducta quirúrgica realizándose laminectomia D6-D7 + exéresis tumoral microquirúrgica. El paciente evoluciona favorablemente con recuperación de la paraparesia persistiendo disestesias metaméricas del nivel correspondiente.
Conclusión. Es sumamente importante que imagenólogos, neurólogos y neurocirujanos tomen conocimiento de este tipo de lesiones ya que se trata de una patología benigna de buen pronóstico y que por lo tanto debe diferenciarse de otros tumores con potencial maligno, y así evitar tratamientos adyuvantes innecesarios.
Tratamiento quirúrgico de los neurinomas espinales
A. CERVIO, M. ESPECHE, M. FERREIRA, R. MORMANDI, S. CONDOMÍ ALCORTA, J. SALVAT
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en el manejo de los neurinomas espinales analizando su presentación clínica, características radiológicas, resultados quirúrgicos y complicaciones.
Material y método. Se realizó un estudio retrospectivo a través de análisis de historias clínicas, incluyendo cuadros operatorios, estudios por imágenes y protocolos de anatomía patológica.
Resultados. Un total de 81 neurinomas espinales fueron operados entre 1995-2008 en nuestro Departamento. No hubo prevalencia por sexo. La edad promedio fue de 47 años (rango etario 15-85 años). El síntoma más frecuente fue el dolor. El diámetro tumoral promedio fue de 20 mm (8 a 70 mm). El seguimiento promedio fue de 67 meses. El abordaje más usado fue la laminectomía sin artrodesis. La mayoría de los casos presentaron histopatología típica de schwannoma. El déficit sensitivo y la fístula de LCR fueron las complicaciones más frecuentes. No se registró mortalidad perioperatoria.
Conclusión. Los neurinomas raquídeos son una patología espinal frecuente y benigna. El tratamiento quirúrgico es de elección elección. La resección completa ofrece la curación
PATOLOGÍA FUNCIONAL
Tratamiento quirúrgico de la neuralgia del trigémino
S. HASDEU, M. KITROSER, F. LANDRIEL, L. HEM S, PEÑA, F. KNEZEVICH, C. CIRAOLO
Objetivo. Presentar y analizar la serie de neuralgias del trigémino de tratamiento quirúrgico del Servicio de Neurocirugía del Hospital Italiano de Buenos Aires en 10 años.
Descripción.La serie está compuesta por 40 pacientes tratados entre enero de 1998 y junio de 2008. El análisis de la serie incluye: edad, sexo, rama/s comprometida/s, alivio inmediato, período libre de dolor, recurrencia, complicaciones, reinicio de la medicación y reIntervención.
Intervención. Las técnicas utilizadas fueron: descompresiva neurovascular, termolesión por radiofrecuencia y compresión percutánea con balón.
Conclusión. El seguimiento a lo largo de los años nos permite reafirmar que la técnica de elección continua siendo la descompresiva neurovascular. No obstante la reciente incorporación de la neurofisiología intraoperatoria podría mejorar los resultados de los procedimientos ablativos percutáneos.
Neuroestimulación medular. Nuestra experiencia
M. SALVATORE MAURICIO, J. RIMOLDI, G. FOENQUINOS GUSTAVO, P. BIGAR, S. ROMERO
Objetivo. Revisar y presentar nuestra experiencia en las indicaciones, técnica y resultados con el uso de neuroestimuladores epidurales en los últimos 5 años.
Descripción.Se revisaron las historias clínicas de 11 pacientes implantados por nuestro grupo, obteniéndose datos para el análisis de indicaciones, técnica empleada, complicaciones, valores promedio de estimulación y resultados obtenidos.
Intervención. Todos los pacientes fueron intervenidos por al menos uno de los integrantes del grupo, en distintos centros asistenciales, con técnicas similares.
Conclusión. A pesar del bajo número de casos, pensamos que la rigurosa selección de pacientes, la técnica empleada y el seguimiento estricto influyen directamente en los buenos resultados obtenidos.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
Herida penetrante intracraneal causada por pistola de clavo. Caso clínico. Revisión de la literatura
C.A ARANCIBIA, E. MAGGERI, F. GARCÍA COLMENA.
Objetivo. Presentar un caso de trauma producido por proyectil de baja velocidad.
Descripción.Paciente de 17 años; masculino que ingresa a Emergencias el 10/12/07 por HIP por pistola de clavos en forma accidental.
Intervención. Examen físico: lúcido, con cefalea leve, Glasgow 15/15, signos vitales, laboratorio y electrocardiograma normales. Se realiza Rx de cráneo F y P, y TAC de cerebro; se observa imagen lineal metálica de 3 cm de longitud en línea medio parietal hacia región del lóbulo parietal izquierdo, no se evidencian colecciones o hematomas. Se interna, se canaliza y se indica: diclofenac, ranitidina y ampicilina sulbactan 3 grs. cada 6 horas endovenosos. El 12/12/07 se realiza craniectomía y extracción del clavo. Evolución favorable, el 15/12/07 se da el alta hospitalaria. Siete meses después el paciente se encuentra neurológicamente asintomático.
Conclusión. La literatura recoge muy pocos casos de HIP producidos por pistola de clavos, siendo la mayor parte de ellos a nivel de extremidades, secundarios a un único clavo y de carácter accidental. El diagnóstico precoz de estas lesiones es muy importante de cara al pronóstico. Se recomienda en todos los casos de traumatismo de cráneo leve acompañado de heridas cutáneas, una anamnesis exhaustiva, Rx de cráneo y TAC. Si se sospecha lesión vascular debe practicarse una angiografía y/o angioTAC. El tratamiento de estos pacientes incluye medidas generales de reanimación, estabilización y control de la presión intracraneal si es necesario. No existen datos suficientes en la literatura como para estandarizar un protocolo de tratamiento quirúrgico y médico, por lo que el manejo actual de estos pacientes se sustenta sólo en recomendaciones grado "C" y evidencia de clase lll respectivamente. En el caso presentado la evolución clínica neurológica fue excelente y a siete meses de producido el accidente no hay evidencias de complicaciones o secuelas.
Manejo quirúrgico de las fístulas de líquido cefalorraquídeo traumáticas y espontáneas de base de cráneo anterior
A.A. MELCHIOR, G. OLMEDO, V. ODDO, J. CELIS
Objetivo. Las fístulas de LCR pueden ser espontáneas o secundarias a traumatismos, estas últimas mas frecuentes. Las de la lámina cribosa del etmoides son reparadas con microcirugía
Material y método. Análisis retrospectivo de doce pacientes, entre 1987-2007. Se analizaron: edad, sexo, motivo de consulta, etiología, tiempo de evolución, exámenes neurorradiológicos y tratamiento. Todos comenzaron con rinorraquia (3 días-10 años de evolución). Hubo 8 casos de etiología traumática (70%).
Resultados. Se empleó abordaje subfrontal, con reparación micro quirúrgico En todos se evidenció laceración dural y óseas, con lesión del nervio olfatorio mejoró ésta.
Conclusión. La cirugía fue efectiva para corroborar el defecto óseo y dural, con resolución de la fístula. No tuvimos recidiva en esta serie, considerando el abordaje subfrontal óptimo para su resolución.
PEDIATRÍA
Craneosinostosis progresiva
R. JAIMOVICH, S. PAMPIN
Objetivo. La craneosinostosis es típicamente una situación prenatal desarrollada intraútero. Pueden ocurrir sinostosis postnatales secundarias a retraso del crecimiento cerebral (microcefalia), postshunt, o relacionadas a desórdenes metabólicos. Infrecuentemente, después de una craniectomía temprana por una sinostosis diagnosticada inicialmente como de una sola sutura, se puede hallar el cierre progresivo de otra u otras suturas. Esta situación fue descripta en craneoestenosis sindrómicas y no sindrómicas.
Material y método. Reportamos 4 pacientes operados inicialmente por sinostosis de una sutura. El primero con plagocefalia anterior derecha se trató con avance frontoorbitario unilateral. Resultó ser un Síndrome de Crouzon que requirió fragmentación biparietal y avance frontoorbitario bilateral por cierre completo de suturas. El segundo paciente inicialmente operado por trigonocefalia con corrección bifrontal, desarrolló cierre de sutura sagital que requirió fragmentación biparietal. El tercero y el cuarto, con diagnósticos de escafocefalia tratados con sagitectomía, desarrollaron sinostosis coronal bilateral tratadas con avance frontoorbitario.
Resultados. Como es imposible predecir el futuro mapa de desarrollo craneano en pacientes diagnosticados y operados por cierre único de sutura en ausencia de historia familiar, diferentes alertas han sido preconizadas. Medición seriada del perímetro cefálico es un predictor confiable. El papiledema puede ser un signo tardío, ya que aumento de la PIC ha sido hallado en su ausencia en punciones lumbares. Las Rx de cráneo seriadas muestran muy claramente cómo una sutura previamente abierta, se cierra.
Conclusión. Un seguimiento de cerca y prolongado es indispensable en infantes tratados por cierre de una sola sutura, independientemente de cual sea. Se recomienda no esperar por signos de incremento de la PIC como papiledema, signos radiológicos severos como aumento de impresiones digitiformes, o aumento de la presión en punciones lumbares.
Epilepsia secundaria a tumores
E. SOSA MEDINA, H. POMATA, D. PITHOD, G. ESTEFAN, G. CAMPOLONGO
Objetivo. Revisar la patología epiléptica asociada a tumores, tratados desde el año 2000 a enero 2008 en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Español y Clínica Pellegrina. Mendoza.
Pacientes y método. Fueron derivados por el Servicio de Neurología diez pacientes pediátricos portadores de tumores diagnosticados a partir de su epilepsia. Se investigó: etiología, frecuencia, edades, estudios complementarios y tratamiento quirúrgico.
Resultados. Se incluyen diez pacientes con un rango de edad de 3 a 19 años. Seis varones y cuatro mujeres. Todos padecían de epilepsia refractaria de diferente tiempo de evolución. En siete hubo coincidencia entre el inicio y tipo de crisis con la localización de la neoplasia. A los diez pacientes se realizaron: EEG, IRM, y en cuatro VideoEEG. Registro corticográfico intraoperatorio en tres casos. Los tumores se ubicaron: cinco en el lóbulo temporal, cuatro en el frontal y uno el lóbulo parietal. Cuatro de los temporales correspondieron a tumores disembrioplásicos y el otro ganglioglioma, dos frontales resultaron disembrioplásicos, un oligodendroglioma y el otro astrocitoma de bajo grado. El parietal fue oligodendroglioma En cuatro realizó lesionectomía pura, en cinco LATS con lesionectomía y en uno lobectomía con lesionectomía. La mortalidad postoperatoria fue nula y ninguno presentó secuela postoperatoria agregada a la previa. El seguimiento de ocho pacientes es de mas de un año y se encuentran en un Engel 1 los restantes no son clasificados por el tiempo de evolución.
Conclusión. Del 10 a 25% de los epilépticos tienen tumores. Se presentan a través de una epilepsia de difícil control y sin signos de hipertensión endocraneana. Estos tumores deben ser tratados con una conciencia funcional (tratamiento quirúrgico de epilepsia) y oncológica (exéresis tumoral completa y diagnóstico anatomopatológico). La asociación con otros tipos de patologías (displasias corticales, trastornos de migración neuronal, etc), obligan a un seguimiento de la patología por años.
Tumores temporales y epilepsia en Pediatría
M. BARTULUCHI, F. CONTRERAS, F. LUBIENIECKI, H. POMATA
Objetivo. Evaluar los resultados de un grupo de pacientes con tumores temporales que fueron operados por epilepsia
Material y método. Desde enero del 2004 hasta la fecha 31 pacientes con tumores temporales fueron incluidos en esta serie. Fueron excluidos de la presentación aquellos tumores en los cuales la clínica predominante no fue la epilepsia.
Resultados. Todos los pacientes consultaron por epilepsia, y se descartaron todos aquellos pacientes con otros síntomas y signos.De los 31 pacientes, 17 fueron femeninos, todos presentaron CPC( crisis parciales complejas), 17 pacientes presentaban crisis diarias, 7 semanales y 4 mensuales, en 5 pacientes se detectaron antecedentes patológicos de importancia, el edad promedio del inicio de los síntomas fue de 53 meses (144-1 ), todos los pacientes fueron evaluados neurofisiologicamente pero solo 15 requirieron video EEG, la electrocorticografía fue utilizada en 3 pacientes y uno necesito implantes subdurales para decidir tipo de refección, los pacientes fueron evaluados neuropsicologicamente para establecer memoria y CI y definir estrategias quirúrgicas, 19 pacientes fueron tratados con lobectomías anteriores estándares (LATS), 3 neocorticectomías, 5 lesionectomías puras, 4 lesionectomías ampliadas. Entre las complicaciones 2 pacientes presentaron hematomas extradurales post-quirúrgico, uno ptosis palpebral transitoria y otro una parálisis del III par, ninguno presento complicaciones graves.Todos los pacientes fueron evaluados por la escala de Engel modificada, a excepción de tres todos están en Engel I, uno en Engel II y dos en Engel III, uno de los cuales fue reoperado. Dos pacientes fueron re-operados, uno por reinicio de crisis y otro por hallazgos en los estudios neurorradiológicos sin convulsiones.La anatomía patología mostró 2 pacientes con displasias corticales, 8 compatibles con DNT, 5 gangliogliomas, 4 oligodendrogliomas, 1 astrocitoma pilocítico, 1 glioma de bajo grado,1 cavernoma, 6 gliomas difusos infiltrantes, 1 meningioangiomatosis, 2 gluioneuronales.
Conclusión. Los tumores temporales que producen epilepsia como síntoma principal tienen muy buena evolución con el tratamiento quirúrgico, 28/31 pacientes libre de crisis. La evaluación clínica, radiológica y la semiológica de las crisis, junto con la evaluación neuropsicológica son fundamentales para la determinación de la táctica quirúrgica mas apropiada para cada caso con la menor morbilidad posible.
NERVIOS PERIFÉRICOS
Perspectivas de la cirugía nerviosa periférica. Presente y futuro
H, GIOCOLI, O. FERNANDEZ BOAN, C. MOUGTHY, G. GIOCOLI,G
La evolución de la CNP en los últimos 35 años ha sido notable, y en algunos casos, espectacular, como es el caso de los éxitos de todo tipo de los que solo mencionaremos las lesiones obstétricas, el tratamiento de las avulsiones radiculares, el abordaje al plexo lumbosacro, la cirugía del nervio facial etc... que son realidades cotidianas de aquellos que nos dedicamos a este tipo de cirugía, e impensables hasta estos ultimos años. Para quienes hace 35 o 40 años que transitamos la neurocirugía, no deja de asombrarnos que en aquella época esta disciplina no ocupara el mínimo espacio en la currícula del entrenamiento neuroquirúrgico, como máximo, conociamos el trayecto del nervio mediano, para operar el túnel carpiano, e incluso, en este caso con incisiones y técnicas que hoy no soñaríamos en realizar.
Desde que Hueter inspirado en las investigaciones de Weihr y Mitchel, realizara la primera sutura epiperineural en 1874 con técnicas que se trasformaron en un standart, fue esta la única posibilidad quirurgica que se ofrecia a todo paciente con una lesión nerviosa. Todo lo que hacemos o conocemos, no existía, y de hecho algunos pioneros de principios del siglo pasado que se atrevieron a ir mas allá, no solo fracasaron, sino que fueron duramente criticados por sus coetáneos. Es así que tenemos que llegar a los años 70 para iniciar un nuevo camino de la mano genial de Millesi y Narakas para lograr lo que hoy podemos ofrecer a nuestros pacientes y que ya nadie mira con escepticismo: las técnicas microquirurgicas de la CNP. Pero están apareciendo en el horizonte nuevas posibilidades, no ya desde el punto de vista técnico, que si bien perfectible, ha llegado según mi impresión, a un limite del cual es muy difícil traspasar. El futuro viene de la mano de materiales que podrían remplazar con ventaja los injertos, como ser los bancos de injertos heterólogos, (Berger-Hannover),los tubos guia de vena, tendones y músculos; los tubos guía de colágeno semipermeables, cada vez de mayor longitud; los andamios tubulares de poliuretano (Schmidhammer et al-Viena);los conductos nerviosos de trimetilcarbonato -co-epsilon-caprolactina (Sinis-Schaler- Tubinguen);los conductos epineurales, "solapa epineural", (Ignatiadis-Atenas); el factor activador de transcripción factor 3( ATF3), (Lunborg-Suecia); etc...Si bien estos procedimientos estan casi todos en etapa experimental, pero con aplicación clinica, permiten una optimista mirada al futuro. En casi todos estos ellos la base neuroestimulante y neuroprotectora es la cels. de Schwan.
Por el otra lado los avances en la neuroquimica ,especialmente los neuropeptidos: peptidos ricos en prolactina(PRP1) producidos por las células neurosecretoras del hipotalamo (Sarkissian- Galoyan-Yerevan);la protección farmacológica de las reparaciones con la N-acetylsisteina (NAC) (Umea,Suecia);y muchos mas.
La modificación de las conductas en la terapia física y la importancia y estudio de la neuroplasticidad, los cambios de la representación cortical después de una lesión de nervio periférico están muy bien documentados:( Terapia IMF-Schmidhammer- Viena); la ganancia de territorio cortical paralelo a su recuperación;( Pizza-Katzer-Linz); mejoramiento del reaprendizaje sensorial después de la reparación nerviosa;( Lundborg- Suecia), y muchas experiencias y expectativas que sobrepasan el marco de esta información y de vuestra paciencia. Todo esto se vio y discutió en Viena en marzo de 2006, y nuevamente en 2008.Alli se expusieron todos los adelantos, tecnicas, y nuevos enfoque y aportes a esta cirugia, todo esto gracias a la enorme capacidad de convocatoria del padre de la cirugia nerviosa: Hanno Millesi, quien reunió a los más destacados especialistas, cirujanos, bioquimicos y rehabilatadores de todo el mundo.
Alli quedo conformada, y digo con orgullo a instancias del que les habla, la "Hanno Millesi Internacional Societies", que será en un futuro el forum de reunión, discusión bi anual, que probablemente de una sorprendente evolución a nuestra especialidad.
Lesiones del plexo braquial: conducta
H. GIOCOLI, O. FERNANDEZ BOAN, G. GIOCOLI
Objetivo. Presentar las técnica, resultados, avances y dificultades en las lesiones del PB y su tratamiento quirúrgico.
Método. La cirugía del PB pese a su evolución desde los años 60-70 de la mano de la microscopia, utilización de injertos, y cada vez mayor conocimiento de la anatomia y fisiopatolgia de las mismas es un desafio aun a cirujanos expertos. Según su etiología en: elongacion, compresión , obstetricas, y por armas de fuego. En las lesiones por elongacion en adultos una neuropraxia nos permite asegurar una recuperación completa a los 3 meses de producida, igual para una lesion de 2do y 3er grado( Sunderland), tienen un pronostico favorable.El tratamiento quirúrgico solo esta indicado si pasado ese periodo no signos eléctricos de recuperación. En las lesiones preganglionares un diagnostico precoz tambien es indicación de una cirugía precoz pues la recuperacion espontanea esta excluida.De hecho pocos años atrás una lesion de este tipo no hace que este tipo de lesiones se pueden beneficiar con tencnicas quirúrgicas, si bien sofisticadas y nada simples pero con cada vez mayores posibidades de exito . Hoy la RNM, la TC, el diagnostico neurofisiológico y la experiencia tengan indicación de cirugía por neurotización con intercostales, frenico, accesorio espinal, hipogloso mayor y ramas del plexo cervical. Es cada vez mayor el uso de C7 contralateral. Los avances de la neuroquimica entusiasman por sus prometedores resultados como lo es la PRP-1 prolinas con cualidades inmuno modulatorias y neuroprotectivas-( Galoyan),,la N-acetyl-cysteina como agente neuroprotector de las celulas el ganglio dela raiz dorsal;estimulación de la plasticidad cerebral a traves una proteina BDNF ( factor neurotrofico derivado del cerebro).Nuevas técnicas de puentear defectos nerviosos con venas, tubos de silicona o tendones, y enriquecimiento con celulas de Schwann etc...
Resultados. Hemos operado 597 pacientes en el periodo 1986- 2004, tabulando nuestros resultados en buenos, regulares y malos,con un promedio de 75% entre buenos y regulares.
Conclusión. Los conocimientos y la experiencia , asi como los avances tanto en técnicas como en investigaciones en la neuroquimica de estas lesiones dan una perspectiva optimista para cirujanos y pacientes a los cuales cuanto menos se les puede brindar una mejor calidad de vida
PATOLOGÍA INFECCIOSA
Infecciones en instrumentaciones de columna vertebral
N. ALMERARES, P. AJLER, P. COLL, C. YAMPOLSKY
Objetivo. Realizar un análisis estadístico-epidemiológico de las infecciones postoperatorias en pacientes con instrumentación espinal. y demostrar la utilidad de la toilette quirúrgica en estos pacientes.
Material y método. Se evaluaron retrospectivamente 202 historias clínicas de pacientes que fueron sometidos a instrumentación espinal contabilizando 206 procedimientos (4 pacientes fueron instrumentados por doble abordaje) entre enero 2005 y junio 2008. En todos los pacientes se utilizó como terapia ATB profiláctica cefazolina 2 grs prequirúrgico y mantenimiento por 24 hs. En el grupo de pacientes con infección postoperatoria se analizaron variables personales (sexo, edad, sobrepeso, patología de columna, antecedentes patológicos), del procedimiento (vía anterior/posterior, tiempo quirúrgico, material protésico), infectológicas (agente etiológico) Todas las infecciones postoperatorias se diagnosticaron clínicamente (fiebre, leucocitosis, Prot C), hemocultivos y cultivo de colección en partes blandas tomados por piel sana. En todos los pacientes infectados se realizó inicialmente toilette quirúrgica sin retiro de materiales protésicos.
Resultados. Realizamos instrumentaciónes cervicales en 53 casos, dorsales en 6 casos, Dorso-Lumbares en 31 casos y Lumbo-Sacras en116 casos. En 168 casos se trataba de enfermedad Degenerativa, 29 casos de deformidades, 7 pacientes fueron instrumentados por patología Traumática y 2 por Infecciones. Todos los pacientes con patología deformativa padecían escoliosis dorso-lumbar. Entre el 26 de mayo 2006 y el 25 de julio 2006 se registro un aumento significativo del índice de infecciones postoperatorias en pacientes con instrumentación espinal . Se registraron 3 infecciones en columna cervical sobre 53 instrumenataciones (5,66%), 1 dorsal sobre 6 (16,67%), 0 en columna dorso-lumbar sobre 31 y 10 en columna lumbo-sacra sobre 116 (8,62%). 13 pacientes resolvieron la infección con toilette quirúrgica y tratamiento ATB dirigido. 1 paciente luego de 2 toilettes quirúrgicas y tratamiento ATB dirigido con mala evolución requirió una tercera toilette más retiro de prótesis con resolución del cuadro infectológico. La toilette quirúrgica se realizó entre el 6º y el 100º día PO (Media: 22,5 días). En el caso de infecciones en artrodesis cervicales, los 3 casos fueron en artrodesis por vía posterior, no registrando infecciones en los casos por vía anterior.
Conclusiones. La toilette quirúrgica precoz más el tratamiento ATB específico ofrece excelentes resultados sin necesidad de retirar el material protésico.
Linfomas primarios del sistema nervioso central en pacientes con SIDA
C. Yampolsky, M. Corti, P. Ajler, G. Sevlever
Objetivo. Presentar 75 pacientes con linfoma primario, el tumor más frecuente encontrado en pacientes afectados por el Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
Material y método. Analizamos retrospectivamente las manifestaciones clínicas, neuroimágenes, métodos de diagnóstico utilizados, características histológicas, detección del Virus de Epstein Barr (VEB) por PCR en líquido cefaloraquídeo y tejido cerebral y evolución en 75 pacientes portadores de Linfoma Primario del Sistema Nervioso Central (LPSNC).
Resultados. Logramos el diagnóstico de LPSNC en 75 (28,6%) de los 262 pacientes con SIDA y lesión del SNC a quienes efectuamos una biopsia estereotáctica cerebral. 54 fueron hombres y la edad promedio ha sido 33.6 años. La forma de presentación clínica más frecuente fue déficit focal neurológico y convulsiones. La cuenta de células T CD4 al momento del diagnóstico fue de 44 células/ml. En 48 pacientes (64%) el LPSNC se presentó como una lesión única, grande ( mayor de 2.5 cm.). Todas las lesiones se asociaron con edema perilesional y efecto de masa. Se detectó el VEB en ADN de 47 muestras de tejido cerebral. En 10 casos tambien se encontró VEB en LCR.
Conclusión. Este estudio retrospectivo señala la estrecha relación existente entre el VEB y los LPSNC en los pacientes con SIDA. Tambien enfatiza la aún alta incidencia de esta patología en estos pacientes en la era de la terapia antiretroviral de alta tasa. Los LPSNC se asocian a un mal pronóstico y corta sobrevida en este grupo de pacientes.
Infección tardía de abordaje anterior con fijación C5-C6 Presentación de un caso
G.N.ESTEFAN, G.CAMPOLONGO, M.DAFFRA, C.PILIPKZUK, E.RANDICH
Objetivo. Comunicar un caso de infección tardía de cirugía cervical por abordaje anterior y el tratamiento realizado.
Descripción.Paciente de 41 años que consulta por cervicobraquialgia de varios meses de evolución, Efectuadas Rx y RMN se concluye con el diagnóstico de discopatía C5-C6 con pinzamiento y componente osteofítico asociado, que provoca compresión radículo medular. Se realiza abordaje anterior con discectomía C5-C6 resección de osteofitos posteriores, cage de PEEK con injerto óseo y placa Stryker atornillada. Evolución favorable. Luego de 8 meses asintomática consulta por dolor a nivel de la cicatriz operatoria constatando induración, rubor y calor por lo que se efectúa drenaje quirúrgico de absceso subcutáneo, retro esternocleidomastoideo y pre paquete vasculonervioso. Se deja drenaje y el cultivo informa Estafilococo aureus MS. A pesar del tratamiento antibiótico específico durante 2 meses, subsistió una mínima supuración con cultivos negativos persistiendo fistulizacion a la piel. Centello con ciprofloxacina informa osteomielitis a nivel C5C6 y RMN con cambios de intensidad en cuerpos C5 y C6. Fistulografia trayecto visible hasta tornillo inferior izquierdo.Transito esofagico normal.
Intervención. Abordaje por la misma incisión, toma de muestras en todos los planos, extracción de placa, tornillos y cage. Al constatar que se ha producido la fijación espontánea y el hueso tiene aspecto y consistencia normal, se decide no efectuar una cirugía mas agresiva, se cierra por planos sin drenaje. Evolución favorable hasta la fecha. La anatomía patológica del hueso no mostró signos de osteomielitis.
Conclusión. La manifestación de la infección tan alejada del acto quirúrgico es rara, el centellograma dio un falso positivo diagnostico de osteomielitis, no se logro el control de la infección de partes blandas hasta no extraer el material protésico, la paciente seguirá bajo control infectológico por un año.
MISCELÁNEAS
Tuberculoma selar: diagnóstico diferencial y exéresis endoscópica
A. SINAGRA, M. PÉREZ, R. SKLATE, M. AGÜERO
Objetivo. Presentar un caso de tuberculoma selar con compromiso de la glándula hipofisaria.
Descripción.Presentamos un caso de una paciente de 36 años con síndrome de galactorrea amenorrea, con IRM de lesión que se interpreta como adenoma hipofisario, a la que se le diagnostica 3 años después tuberculosis pulmonar.
Intervención. La persistencia de la lesión selar y del síndrome amenorrea galactorrea, a pesar de la curación clínica con el tratamiento antituberculoso, llevó a la exéresis de la lesión por vía endonasal endoscópica, con diagnostico bacteriológico e histológico de tuberculosis selar.
Conclusión. En los países en desarrollo, el tuberculoma selar debe ser considerado como diagnóstico diferencial de lesiones intraselares, en especial si se presentan con engrosamiento del tallo pituitario. Proponemos a la cirugía endonasal endoscópica como tratamiento de elección en las lesiones sospechosas de tuberculosis selar, ya que significa la curación de la lesión a través de un tratamiento mínimamente invasivo.
Curvularia lunata: presentación atípica con compromiso del sistema nervioso central. Reporte de un caso.
J.P. CASASCO , D. MARTINEZ, C. DE BONIS, N. NAPOLITANO, S. BERNER
Objetivo. La especie curvularia representa al grupo de hongos dematiáceos filamentosos. Habitualmente, las especies de curvularia colonizan suelo, plantas y cereales en zonas tropicales o subtropicales; mientras que el porcentaje restante de las mismas se hallan en zonas templadas. Este patógeno, no solo coloniza ocasionalmente al ser humano y animales. En pocos casos puede producir cuadros infecciosos. Dichos cuadros varían desde afección de serosas, neumonías, sinusitis, endocarditis, afecciones de piel, hasta variantes excepcionalmente descriptas con la afección del sistema nervioso central. Sólo cuatro casos de compromiso intracraneano fueron descritos en la literatura mundial.
Descripción.Se presenta el caso de un paciente masculino de 19 años de edad, inmunocompetente, en tratamiento prolongado por sinusitis crónica polimedicada, en otro medio hospitalario. Concurre con síndrome de hipoestesia trigeminal izquierda asociada a imagen invasiva y destructiva de la base de cráneo con compromiso del seno cavernoso y fosa media izquierdas. El seno esfenoidal se presentaba ocupado en su totalidad. No se evidencio en los estudios imagenológicos compromiso intradural. Se decidió la intervención en conjunto con otorrinolaringología abordando dicha lesión por vía transeptal y por craneotomia convencional. El resultado anatomopatológico y de cultivo arrojo el resultado de infección por curvularia lunata con extensión intracraneana.
Conclusión. El diagnostico de infección endocraneana por el hongo Curvularia, representa un diagnóstico extremadamente infrecuente y que obliga al personal de la salud a incluirlo dentro de los diagnósticos diferenciales a fin de evitar tratamientos prolongados poco productivos. Creemos que el aporte de un nuevo caso a la literatura mundial avala este hecho.
Complejo Chiari I - Siringomielia Nuestra experiencia. Período 1998-2007.
G. DECH, A. FERNÁNDEZ, C. PETRE
Objetivo. Comunicar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico, complicaciones y evolución en el complejo Chiari I -Siringomielia.
Material y método. Se revisaron 44 pacientes con Chiari I operados entre 1998 y 2007, analizando técnicas quirúrgicas para Chiari I- siringomielia .
Resultados. Se realizó descompresiva osteoligamentaria en todos los casos, plástica dural en 36/44, coagulación amigdalina en 28/44 y mielotomía en 2/44. Complicaciones quirúrgicas 10/44. 26/44 presentaron siringomielia. Post descompresiva disminuyeron en 7, igual en 6 y progresaron en 4. Ocho requirieron otros tratamientos.
Conclusión. amígdalas cerebelosas y plástica dural es un procedimiento efectivo, aunque no exento de complicaciones. La mitad de las siringomielias evolucionaron favorablemente con descompresiva. Queda en revisión numerosos aspectos como el tratamiento de las amígdalas cerebelosas, el manejo simultáneo o diferido de la siringomielia y otros.
Cisternografía con contraste intratecal para el manejo de las fístulas de LCR
P. BIGAR, S. ROMERO, G. FOENQUINOS, J. RIMOLDI
Objetivo. Analizar la utilización del gadolinio intratecal para la realización de Cisternografías con IRM para el diagnóstico, localización y programación terapéutica de las fístulas de LCR.
Descripción.Se analizaron las historias clínicas, la metodología diagnóstica y terapéutica de los pacientes tratados en nuestro servicio con fístula de líquido cefalorraquídeo en el período comprendido entre junio del 2000 y marzo del 2008. Desde el 2007 la metodología diagnóstica empleada, fue utilización de cisternografía con gadolinio intratecal ya que nos brindo los mejores resultados
Conclusión. La metodología actual, utilizando la inyección de Gadolinio intratecal, precoz ante la presencia de una fístula de liquido cefalorraquídeo, brinda las imágenes mas precisas para el diagnóstico, sitio preciso de localización y la necesidad o no, de intervención quirúrgica.
Lesiones craneofaciales producidas en hockey sobre patines
E. PELAEZ, P. DASCENZI, L. SAVASTANO, F. CREMASCHI
Objetivo. Obtener datos estadísticos sobre lesiones craneofaciales secundarias a la práctica de Hockey sobre Patines, ya que en la actualidad, se carece de investigaciones epidemiológicas al respecto. Evaluar la necesidad de revisar el reglamento de juego, instaurando eventuales medidas de seguridad.
Material y método. Estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal, sobre 119 partidos de hockey sobre patines de los campeonatos disputados en Mendoza durante los años 2004-2005.
Resultados. Se registraron 85 lesiones distribuidas en 54 encuentros; el 59% de las lesiones se produjeron en el 1er. tiempo, y el 41% restante en el 2º tiempo; los atacantes tuvieron el 48% del total de las lesiones, los defensores 44% y los arqueros 9%. Las regiones afectadas fueron: región facial (61%), región frontal (15%), la columna cervical (7%), la región parietal (6%), la región temporal (6%) y la región occipital (5%). Las estructuras faciales más afectadas fueron los labios (37%), la nariz (25%), las órbitas (21%) y el mentón (11%). Los causantes de las lesiones fueron el palo (39%), el codo (24%), el bochín (21%), el patín (5%), la cabeza (4%), la mano (4%), la baranda (4%) y por último el hombro (1%). Se registraron 8 fracturas.
Conclusión. Los datos expresados confirman y ratifican la necesidad de revisar el reglamento de juego proponiendo la incorporación de nuevas medidas de seguridad.