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Rev. argent. neurocir. v.23 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2009
Resúmenes de trabajos libres. Trabajos de presentación oral
PATOLOGÍA VASCULAR
Aneurisma cerebral de novo
C. TARSIA, J. CIGOL , M. KOHANOFF, J. MAGARÓ, J. ROMÁN
Objetivo.Mostrar la evolución clínica y arteriográfica de una paciente tratada previamente por aneurismas múltiples.
Descripción. Mujer de 54 años que debuta con un III par completo y en la que se diagnosticó primariamente aneurismas múltiples. (ACoP izquierda, ACoP derecha y de 1/3 distal de la basilar entre el origen de la ACP y la ACS izquierda). A los 2,5 años de la resolución aneurismática completa se realizó una arteriografía de control por presentar un aumento de la ptosis palpebral residual diagnosticándose una dilatación aneurismática en el segmento coroideo de la ACI izquierda.
Intervención. Por un abordaje pterional izquierdo se clipa el aneurisma ACoP izquierda y el basilar y en un segundo tiempo el aneurisma ACoP derecho. En un tercer tiempo (2,5 años después) se clipa el aneurisma de novo del segmento coroideo izquierdo. La paciente evolucionó favorablemente sin déficit neurológico.
Conclusión. Los pacientes con aneurismas múltiples pueden tener debilidad de la pared arterial y deben controlarse más celosamente. No deben considerarse definitivamente curados luego de una oclusión satisfactoria. El tiempo de aparición de los aneurismas de novo es muy variable. Los factores de riesgo más importantes son el sexo femenino, el tabaquismo y la HTA. Es importante descartar otras enfermedades sistémicas, abuso de drogas y factores genéticos que predispongan la formación de aneurismas.
Púrpura trombocitopénica idiopática y sus complicaciones en el sistema nervioso central
M.E. CESARINI, J. LOVATO, G. RUSSO, A. HERNANDEZ, E. GUERRA
Objetivo.Referir acerca de la hemorragia cerebral como una de las raras complicaciones de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
Descripción. Paciente de 13 años con antecedentes de PTI crónica bajo tratamiento con corticoides y gammaglobulina con respuesta parcial, que consulta por hematuria macroscópica, petequias y equimosis en diferente estadio evolutivo. Refiere astenia, pérdida de peso y dolores de pequeñas y grandes articulaciones. Durante la internación presenta gingivorragia y a las 96 hs refiere cefalea brusca por lo que se realiza TAC helicoidal de encéfalo que muestra sangrado intraparenquimatoso témporo parietal derecho sin desviación de línea media. Fondo de ojo S/P. Dos horas más tarde deterioro del sensorio con caída del Glasgow, anisocoria con pupilas reactivas a la luz, bradicardia e hipertensión arterial; sedoanalgesia, intubación orotraqueal ARM.
Intervención. Se inicia tratamiento médico de la hipertensión endocraneana, infusión de plaquetas y sedimento globular. Una tomografía helicoidal de encéfalo revela aumento del volumen del sangrado temporo parietal derecho de aproximadamente 80 cm3 con edema y desviación de la línea media con colapso de sistema ventricular derecho. Se traslada a quirófano donde se realiza drenaje de hematoma, craniectomía descompresiva y se coloca sensor de presión intraparenquimatoso. Continúa el tratamiento de la HTE PIC promedio 70 mmHg. Persiste anisocoria e hipertensión endocraneana, se suspende sedación a lo que sigue profundización de cuadro neurológico con pupilas midriáticas paralíticas bilaterales. Paciente en estado de muerte clínica con actividad eléctrica neuronal residual predominantemente frontal, sin criterio de muerte encefálica.
Conclusión. La púrpura trombocitopénica idiopática es una enfermedad rara dentro de la población general. Cuando se desarrolla habitualmente tiene una duración corta de 6 meses a un año con negativización de anticuerpos de manera espontánea. Extrañamente evoluciona de forma crónica con sangrado de piel y mucosas, siendo el sangrado intracraneal una complicación muy poco frecuente pero grave.
Técnica y actuales aplicaciones del by pass cerebral
R. HERRERA, J. L. LEDESMA, H. ROJAS, F. SANZ, J. PASTORE, A. UEZ PATA
Objetivo.Detallar la técnica del by pass cerebral (alto y bajo flujo) y describir las distintas aplicaciones que esta cirugía tiene en la actualidad para diferentes patologías neuroquirúrgicas.
Material y método. Exponemos los detalles técnicos del by pass cerebral alto flujo en 57 pacientes (58 procedimientos) y de bajo flujo en 27 pacientes. A lo largo de las últimas dos décadas hemos desarrollado variantes técnicas que son expuestas y analizadas. Se presenta la utilidad de esta cirugía en aneurismas cerebrales gigantes y en la cirugía de prevención de la isquemia (patología obstructiva cerebrovascular).
Resultados. Se obtuvo una tasa de permeabilidad alejada del 84% en el by pass de alto flujo y del 93% en los bajo flujo. Se logró oclusión de los aneurismas gigantes en todos los casos. En cirugía de anticipación a la isquemia el by pass de alto flujo fue suficiente para reemplazar el flujo sanguíneo aportado por la arteria carótida interna en todos los casos.
Conclusión. La técnica del by pass cerebral debe ser conocida y practicada por los neurocirujanos y en el momento actual tiene indicaciones precisas en las cuales difícilmente pueda ser reemplazado.
Patologías vasculares malformativas múltiples
R. CARDENAS, M. MARCHETTI, N. MAROGNA, S. MIRON, M. LORENZO, J. PROCYK
Objetivo.El objetivo es informar el manejo terapéutico utilizado en nuestro Servicio en Patología vascular malformativa múltiple, puramente aneurismática o combinada con malformaciones arteriovenosas (MAV), para la discusión de otros puntos de vista terapéuticos sobre los casos en cuestión.
Material y método. Se presentan tres casos que fueron asistidos en nuestro servicio en el último año con patología vascular malformativa múltiple y la revisión bibliográfica correspondiente.
Resultados. Entre el 3,7% y 17% de las MAV se asocian con aneurismas. Cada sangrado tiene una mortalidad del 10-15% y una morbilidad neurológica del 30 al 50%. Mediante la combinación de métodos endovasculares y convencionales se obtuvo un grado bajo de morbilidad y en cada caso se priorizó el tratamiento sobre el sector malformado que sangró.
Conclusión. El trabajo comunica nuestra conducta ante procesos de naturaleza vascular malformativa múltiple combinando los métodos quirúrgico convencional y endovascular y plantea la posibilidad de un intercambio de opiniones sobre la terapéutica instaurada.
Patología vascular malformativa: experiencia preliminar en el tratamiento microquirúrgico y endovascular en un hospital público
V. AMERIO, M. PLATAS, F. VILLASANTE, P. LANDABURU, L. LUQUE, M. VARELA, A. CASTRO
Objetivo.Analizar nuestra experiencia en el manejo de la patología vascular del sistema nervioso, ya sea por medio de la técnica microquirúrgica o endovascular.
Material y método. En forma retrospectiva analizamos los pacientes tratados por el Servicio de Neurocirugía y la Unidad de Neurocirugía Endovascular del Hospital HIGA Presidente Perón, en el período comprendido entre octubre 2006 - septiembre 2009. Se trataron 54 pacientes, 31 mujeres (57,4%) y 23 (42,6%) hombres. Las variables analizadas fueron: tiempo transcurrido en la realización de la angiografía por substracción digital (ASD), patología causal, timing quirúrgico (convencional o endovascular), tiempo de internación.
Resultados. 42 pacientes presentaron aneurismas, 8 malformaciones arteriovenosas (MAV), 3 fístulas durales arteriovenosas (FDAV) y un cavernoma. La demora en la realización de la ASD promedio fue de 72 horas. El 50% fue resuelto durante las dos primeras semanas de internación. La elección del tratamiento, dependió de la topografía de la lesión y el status neurológico del paciente. 37 aneurismas fueron clipados, 4 embolizados y en uno se realizó técnica de trapping. De las MAV, 6 fueron operadas, una presentó remanente malformativo en la ASD control, por lo que se realizó una sesión endovascular y nueva cirugía. Un paciente presentó una MAV medular C7-D2, la que requirió dos sesiones de embolización. Ninguna FDAV fue tratada, ya que debutaron con deterioro neurológico severo seguido de óbito. El cavernoma fue resuelto mediante técnica microquirúrgica. El tiempo total de internación no difirió entre los pacientes operados y embolizados.
Conclusión. Se trata de una amplia gama de malformaciones vasculares que requieren un diagnóstico precoz y de un trabajo de integración entre el Servicio de Neurocirugía y la Unidad de Neurocirugía Endovascular. El timing quirúrgico dependió de la patología causal y de la disponibilidad de materiales en el hospital público.
PATOLOGÍA TUMORAL
Comportamiento inusual de oligodendroglioma de bajo grado después de 14 años
S. ALFONSO, M. PINTO, L. CARBALLO, J. BOLZANI, M. GREGORI, N. CANÁS, A. SABRINA
Objetivo.Presentar un caso de oligodendroglioma con evolución atípica.
Descripción. Paciente de 48 años, sexo masculino, que presenta cefalea de 2 meses de evolución asociado a vómitos en las últimas 48 horas, y labilidad emocional con tendencia al llanto en los últimos meses. Evaluación oftalmológica que informa cataratas bilaterales. Presenta como antecedente diagnóstico por imágenes de tumor frontal izquierdo hace 14 años, que motiva la consulta por convulsiones; momento en el cual el paciente se niega a la cirugía.
Intervención. Se realizaron TAC de cerebro con contraste, IRM de cerebro con gadolinio, y AngioTAC de cerebro; comparándose con estudios previos observándose un aumento importante del tamaño tumoral. Se realiza excéresis quirúrgica macroscópicamente completa.
Conclusión. Se presenta este caso para remarcar el tiempo de sobrevida con diagnóstico por imágenes, y corroborado por anatomía patológica como oligodendroglioma de bajo grado. Ki-67 < al 5% y 1p19q positivo. Analizando la literatura, presentó una sobrevida del doble de tiempo descripto (6-8 años).
Aspectos técnicos del abordaje transesfenoidal a la región selar
S. GONZÁLEZ ABBATI, J. M. OTERO, L. DOMITROVIC, A. BASSO, R. TORINO
Objetivo.Describir en detalle las consideraciones técnicas del abordaje transesfenoidal microquirúrgico a la región selar.
Material y método. Se analizaron las historias clínicas, imágenes pre/postoperatorias y videos quirúrgicos de pacientes operados por un abordaje transesfenoidal en el Hospital de Clínicas y en el Hospital Británico de Buenos Aires en el período 2006-2009.
Resultados. Los aspectos referentes a la evaluación preoperatoria, la técnica quirúrgica paso a paso, ya sea por vía trans-septal o por vía endonasal y los cuidados postoperatorios fueron precisados de manera metódica para el abordaje transesfenoidal a la región selar.
Conclusión. El abordaje transesfenoidal permite un acceso seguro y directo a la región selar, permitiendo el tratamiento de la mayoría de las lesiones allí ubicadas. Un enfoque multidisciplinario reglado optimiza el manejo de dicha patología.
Resección macroscópica completa
H. ROJAS, J. L. LEDESMA, H. POMATA, F. SANZ, J. LAMBRE, R. R. HERRERA
Objetivos. En la cirugía de los gliomas cerebrales, la mayor citorreducción quirúrgica es el mejor factor pronóstico ya que implica la posibilidad de curación en los de bajo grado y mayor calidad y prolongación de la sobrevida en los de alto grado. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en la extirpación quirúrgica macroscópicamente completa o en gliomas de gran tamaño.
Material y método. Presentamos una serie de grandes gliomas, muchos de los cuales comprometen más de un lóbulo cerebral, operados en los últimos cuatro años. Se utilizó en todos los casos IRM y cuando se consideró necesario MNI.
Resultados. El 65% de los pacientes operados no tenía cirugía previa y se logró extirpación cercana al total en el 91% de los mismos. En el 35% de los casos los pacientes tenían cirugía previa en otros servicios y se logró GTR en el 89%.
Conclusión. Se pueden lograr extirpaciones macroscópicamente completas de los gliomas cerebrales excepto cuando alguna parte de éstos compromete áreas vitales que los clasifican como inoperables. Serán necesarias nuevas terapias oncológicas, inmunológicas y/o radiantes para continuar avanzando en el tratamiento de los gliomas cerebrales, pero creemos que el neurocirujano debe programar como primera cirugía la GTR en todos los gliomas aún en los de gran tamaño.
Reconstrucción del piso selar en la cirugía transefenoidal
S. GONZÁLEZ ABBATI, J. M. OTERO, E. CARRASCO, P. YPA, R. TORINO
Objetivo.Se describen la técnica quirúrgica y los materiales utilizados para la reconstrucción del piso selar durante la cirugía transesfenoidal.
Material y método. Se analizaron las diferentes técnicas de reconstrucción del piso selar para cada caso específico de los pacientes en los que se realizó una cirugía transesfenoidal en el Hospital de Clínicas y en el Hospital Británico de Buenos Aires durante el período 2006-2009.
Resultados. En casi la totalidad de los casos se reconstruyó el piso selar con hueso autólogo, esponja de gelatina, cianacrilato o cola de fibrina; siendo necesario el packing con tejido celular subcutáneo en los casos de fístula intraoperatoria por un defecto moderado o severo en el diafragma selar. Se utilizó el drenaje lumbar reglado en estos casos. Un único paciente requirió una reintervención para el tratamiento de la fístula de LCR.
Conclusión. La reconstrucción del piso selar de manera metódica debe ser considerada como un paso importante de la cirugía transesfenoidal que ayuda a mejorar los resultados postoperatorios.
Resección de tumores cerebrales en áreas de importancia funcional
H. ROJAS, J. L. LEDESMA, F. SANS, M. PERAZOLO, H. POMATA, R. HERRERA
Objetivos. La resección de tumores cerebrales en áreas de alta importancia funcional implica un desafío a la neurocirugía moderna. El objetivo actual es la resección macroscópica completa con preservación de la función neurológica.
Material y método. Se presenta una serie de pacientes con gliomas cerebrales localizados en áreas de alta importancia funcional. La evaluación preoperatoria incluyó IRM funcional y tests funcionales. Todos los pacientes fueron operados bajo asistencia de IRM intraoperatoria para definir tanto los bordes de la lesión como los límites de las áreas funcionales. Según el caso se utilizaron otras técnicas de monitoreo como potenciales evocados corticales, estimulación del haz córtico espinal y cirugía con el paciente despierto (lesiones en área de Wernicke).
Resultados. La resección estricta de la zona de refuerzo en la IRM (en los gliomas que captaban contraste) como así la zona correspondiente al tumor en T1, T2 y FLAIR (en los gliomas que no captaban contraste) respetando las áreas determinadas previamente como funcionales permitió la resección grosera completa en todos los pacientes. A excepción de solo paciente que presentó un déficit definitivo (hemianopsia contralateral) con la resección del área visual primaria en un glioma de bajo grado recidivado con extensión pericalcarina, ningún otro paciente empeoró los déficits previos,
Conclusiones. La planificación preoperatoria e intraoperatoria de la resección tumoral con la asistencia de la tecnología actual constituyen herramientas de gran utilidad en la cirugía de los gliomas cerebrales cercanos a áreas de alta importancia funcional.
Ecografía intraoperatoria. Utilidad en lesiones ubicadas en áreas elocuentes
G. CUADRA, F. OLGUÍN, E. FÜRST, J. ATENCIO, R. HIDALGO, J. FÜRST
Objetivo.Presentar el caso de un paciente con diagnóstico de lesión expansiva en proximidad al área motora 1ª, donde se utilizó la ecografía intraoperatoria como guía en la resección.
Descripción. Paciente de 68 años con antecedentes de HTA, tabaquismo y nódulo pulmonar en TAC torácica. Ingresa por presentar paresia braquial izquierda y crisis convulsivas parciales simples. Se realizan TAC y IRM cerebral donde se observa lesión expansiva nodular de 2,5 cm de diámetro que capta contraste, ubicada en F2 posterior derecho.
Intervención. Se planea cirugía con guía ecográfica intraoperatoria, se realiza craneotomía frontoparietal derecha y se localiza la lesión con el transductor pre y post durotomía. Se realiza una corticotomía mínima, logrando una completa exéresis microquirúrgica; se constata esto con un nuevo control ecográfico en el lecho quirúrgico. IRM control satisfactoria a las 48 hs. del postoperatorio en el que no se observó lesión residual ni captación de contraste. El paciente evolucionó favorablemente, sin defecto neurológico a las 2 semanas postoperatorias.
Conclusión. Consideramos que la guía ecográfica intraoperatoria es una herramienta de notable utilidad, en la resección de lesiones que no tienen expresión cortical. Minimizando los riesgos de déficit postoperatorio si éstas se encuentran próximas a áreas elocuentes.
Menigiomas gigantes intraventriculares: reporte de 4 casos
F. MORELLO, R. VÁZQUEZ, F. LATORRE, P. SEOANE, S. OLIVERI, E. SEOANE
Objetivos. Reportar los resultados de 4 casos consecutivos de meningiomas gigantes intraventriculares operados por un mismo equipo quirúrgico y discusión de la bibliografía al respecto.
Material y método. Análisis retrospectivo de historias clínicas, estudios de diagnóstico por imágenes, clínica de presentación, abordaje quirúrgico, histología y evolución postoperatoria de los casos reportados, esta última valorada a través de la escala de Glasgow.
Resultados. El síntoma inicial más habitual fue cefalea (100 %), seguido por edema de papila (75%) y paresia braquial (50%). Todos los pacientes presentaron meningiomas de tamaño gigante, recibiendo un abordaje transcortical intraventricular. La resección fue total en tres de los casos (75%) y subtotal en uno de ellos (25%), un paciente presentó recidiva local (25%) y permanece sin reoperación a la fecha. La histopatología reveló meningioma meningoteliomatoso en 3 pacientes (75%), meningoexotelioma en uno (25%). El GOS más frecuentemente hallado fue de 5 (75%), con un seguimiento promedio de 16,75 meses.
Conclusión. Debido a su localización, manifestación tardía y escasa frecuencia, los meningiomas intraventriculares son una patología potencialmente compleja de resolver por el gran tamaño que pueden alcanzar. Una adecuada estrategia operatoria, con abordajes transcorticales al ventrículo y técnica combinada micro y macroquirúrgica permite la resección total de estas lesiones con secuelas mínimas o nulas.
Ganglioglioma: presentación de un caso y revisión bibliográfica
C. MODAD, I. MENDIONDO, M. GUGLIELMETTI, M. CECCHETTO, C. PALACIOS, E. MENDIONDO
Objetivo.Presentar un caso de ganglioglioma.
Descripción. Paciente de sexo femenino, de 17 años de edad que consulta por cefaleas y mareos. En el examen neurológico no se encontraron alteraciones. Se realizó TAC de cráneo simple donde se observa imagen de gran volumen temporooccipital izquierda con importante efecto de masa. IRM: formación nodular de 7 x 5 cm isointensa en T1 y T2 con la sustancia gris, imágenes hipointensas centrales correspondientes a calcio y realce periférico tras la inyección de contraste.
Intervención. Se realizó una craneotomia occipital amplia y se realizó una exéresis total del tumor observándose un buen plano de clivajecon el cerebro adyacente. El resultado de la patología informó un ganglioglioma. La evolución fue buena quedando como secuela una hemianopsia izquierda y trastornos mnésicos.
Conclusión. Los gangliogliomas son neoplasias primarias de SNC muy poco frecuentes, las calcificaciones intratumorales suelen estar presentes. Se ha demostrado mediante estudios moleculares genéticos que alteraciones cromosómicas están asociadas con la patogénesis de este tipo de tumores. Son lesiones de resolución quirúrgica y si bien su pronóstico es generalmente bueno se han descripto casos de transformación maligna.
Meningioma asociado a radioterapia. A propósito de un caso
L. LUQUE, P. LANDABURU, D. AGUAYO, A. CASTRO, M. PLATAS
Objetivo.Comunicar el caso de un paciente portador de 2 meningiomas intracraneanos supratentoriales con antecedentes de altas dosis de radioterapia
Descripción. Paciente masculino de 28 años de edad, que presenta como antecedentes haber padecido a los 12 años sarcoma de Ewing occipital con invasión intracraneana y consecuente hidrocefalia obstructiva. Se realizó en primera instancia la colocación de válvula de derivación ventriculoperitoneal y en un segundo tiempo la exéresis de la lesión más tratamiento coadyuvante con quimioterapia y altas dosis de radioterapia holocraneana. Desarrolla en la actualidad un foco deficitario motor derecho progresivo, síndrome de hipertensión intracraneana y síndrome prefrontal. Se realiza TAC de cerebro simple y con contraste que evidencia lesión voluminosa frontal izquierda isodensa , con realce homogéneo postcontraste y efecto de masa, junto a otra lesión de iguales características de ubicación contralateral y de menor tamaño.
Intervención. Se realiza la exéresis radical de la lesión frontal izquierda donde el diagnóstico anatomopatológico informa meningioma meningoteliomatoso. Evoluciona favorablemente con recuperación completa. En el control imagenológico seriado no se evidencia remanente tumoral y la lesión contralateral no presentó cambios.
Conclusión. Revisada la bibliografía es controvertida la relación causal de la radioterapia en la génesis del meningioma. Sin embargo, existen publicaciones que describen la aparición más frecuente de meningiomas en pacientes con antecentes de radiación en altas dosis sin encontrar en ellos anormalidades citogenéticas características. Teniendo en cuenta el sexo, la edad, la presencia de 2 lesiones de iguales características y el antecedente de radioterapia a altas dosis, creemos altamente probable dicha asociación en nuestro caso.
Meningiomas craneales atípicos y anaplásicos
M. GALÍNDEZ, J. FIGONI, D. MARTÍNEZ, E. GIACOPPUZZI, J. SCHULZ
Objetivos. Realizar una revisión sobre los aspectos clínicos, radiológicos, histológicos y de evolución en una serie de pacientes con variedades atípicas y anaplásicas de meningiomas craneales.
Material y método. Se realizó un estudio retrospectivo de 6 pacientes con diagnóstico de meningiomas atípicos y malignos tratados durante el período 2003-2008. Se analizaron las variables: edad, sexo, forma de presentación, localización tumoral, estudios imagenológicos, técnica quirúrgica, tratamientos oncológicos complementarios y evolución.
Resultados. La edad media fue de 63 años. La relación hombre/ mujer fue de 4 a 2. La cefalea y la crisis comicial fueron las formas de presentación más frecuentes. La localización más frecuente fue a nivel de la convexidad. Todos los pacientes fueron estudiados con TAC e IRM. En 4 casos se realizó exéresis grado 2 de Simpson. Todos los pacientes fueron tratados con radioterapia postoperatoria.
Conclusión: Los meningiomas atípicos y malignos constituyen el 10-15% de los meningiomas. La edad media de presentación es alrededor de los 60 años, con predominio masculino. Se presentan con mayor frecuencia a nivel de la convexidad cerebral. El tratamiento de elección es la exéresis completa seguida de radioterapia.
Meningioma gigante de la tórcula
F. LATORRE, R. VAZQUEZ, F. MORELLO, P. SEOANE, S. OLIVERI, E. SEOANE
Objetivo.Presentar un paciente con un meningioma gigante de la tórcula extirpado en su totalidad en conjunto con la prensa de Herófilo. Asimismo realizar una revisión bibliográfica actualizada al respecto.
Descripción. Paciente masculino de 50 años que es diagnosticado y controlado en otra institución durante tres años hasta que se deriva al Policlínico Central OSUOMRA por progresión sintomática y de tamaño. El mismo debuta con crisis parciales visuales y progresivamente evoluciona con pérdida de visión debido al crecimiento tumoral.
Intervención. El paciente fue estudiado mediante IRM con y sin contraste. En ella se observa un tumor gigante que compromete la tórcula y se extiende a ambos lóbulos occipitales con predominio a derecha donde se extiende hacia parietal y comprime el asta occipital del ventrículo lateral. En la angio-resonancia y en la angiografía digital se observa el seno recto permeable pero el seno sagital superior se encuentra ocluido. Con este cuadro clínico y los estudios descriptos se plantea su exéresis quirúrgica. El paciente fue operado por vía occipital bilateral con ligadura de los senos sagital superior, recto y ambos laterales. Se logró exéresis total alcanzando un grado 1 en la escala de Simpson. Requirió una extensa plástica dural ya que existía invasión tumoral de la misma.
Conclusión. A pesar del alto riesgo que implica la exéresis total de un meningioma gigante de la tórcula, en pacientes jóvenes con progresión de síntomas y luego de la evaluación angiográfica, es posible ofrecerles esta posibilidad.
Quiste glioependimario de fosa posterior
F. LATORRE, R. VAZQUEZ, P. SEOANE, F. MORELLO, J. NAVARRÉ, E. SEOANE
Objetivo.Presentar un paciente portador de una rara entidad como lo es el quiste glioependimario de fosa posterior. Asimismo se realizó una revisión de la bibliografía al respecto.
Descripción. Se recibe en la guardia del Policlínico Central de OSUOMRA a una paciente de 34 años de edad, obesa mórbida, que presenta una clínica progresiva de siete días de cefalea, náuseas, vómitos y ataxia severa. En las últimas 24 horas evoluciona con deterioro del sensorio hasta llegar al coma.
Intervención. Se realiza una TAC de urgencia donde se observaba un gran quiste cerebeloso intraaxial a predominio lateral, con oclusión casi completa del cuarto ventrículo y severa hidrocefalia no comunicante. Se intervino quirúrgicamente el mismo día de ingreso por una craniectomía suboccipital lateral evacuándose completamente el quiste por una corticotomía cerebelosa. No se halló ningún nódulo en la inspección de la cavidad quística ni paredes alteradas a la visión microscópica. Fue enviado líquido del quiste y pared del mismo a anatomía patológica. La paciente se recuperó sin secuelas. El análisis del líquido no arrojó ningún resultado patológico y la biopsia de la pared del quiste fue compatible con quiste glioependimario. En las IRM que se realizaron para control no hubo recurrencia de la lesión.
Conclusión. El quiste glioependimario es una patología muy infrecuente y puede presentarse como una urgencia. El mismo debe ser incluido en la lista de diagnósticos diferenciales de los quistes de fosa posterior.
Ependimoma tanicítico de fosa posterior: reporte de un caso y revisión de la literatura
M. FERREIRA, A. CERVIO, R. MORMANDI, S. CONDOMÍ ALCORTA, J. SALVAT , G. SEVLEVER, N. ARAKAKI
Objetivo.Reportar un caso de variante tanicítica de ependimoma localizado en fosa posterior.
Descripción. Paciente femenino de 52 años de edad que presenta en forma progresiva con paresia braquial derecha 4/5, mareos y latero pulsión a derecha de un año de evolución. Dentro de estudios diagnósticos se realiza IRM de cerebro con y sin contraste donde se observa imagen solido quística en fosa posterior derecha que realza con contraste y comprime el 4º ventrículo provocando hidrocefalia.
Intervención. Se realizó exéresis quirúrgica completa. El análisis patológico definitivo informó ependimoma tanicítico. Seguimiento a los 12 meses con IRM con y sin contraste no mostró recurrencia ni recidiva.
Conclusión. El ependimoma tanicítico es un tumor reciente e incorporado en la clasificación de la OMS como grado 1. El manejo y pronóstico es similar a otros ependimomas. Es necesario diferenciar de otros tumores de similar histología.
Sensibilidad de la espectroscopia como método de diagnóstico preoperatorio en relación a la anatomía patológica
M. KITROSER, L. PEÑA, F. LANDRIEL, S. HEM, N. TEDESCO, P. AJLER, A. CARRIZO
Objetivo.Evaluar la sensibilidad de la resonancia magnética con espectroscopia como método predictor preoperatorio de la estirpe tumoral.
Material y método. La espectroscopia es una técnica de imágenes relativamente nueva que sumada a la información anatómica y estructural que brinda la resonancia convencional puede aportar datos significativos sobre la estirpe de la lesión estudiada. Se cree que debido a las diferentes clases celulares y patrones de crecimiento, cada tumor debe tener una "huella" metabólica única y distintiva. Se estudiaron 60 pacientes operados de lesiones cerebrales en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre enero de 2007 y julio de 2008. A todos los pacientes se les realizó IRM con espectrocopia. Los diagnósticos presuntivos obtenidos por espectroscopia fueron cotejados con las anatomías patológicas obtenidas en cirugía.
Resultados. Recientemente se han realizado esfuerzos para mejorar el diagnóstico no invasivo de lesiones cerebrales utilizando técnicas avanzadas de IRM. Nuevos trabajos han demostrado el potencial de la espectroscopia para determinar el grado y tipo histológico de diferentes tumores cerebrales. Pero existen muy pocos trabajos que hayan correlacionado la efectividad de la espectroscopia contra el gold-standar que es el análisis anatomopatológico. Se evaluaron 60 pacientes, 36 hombres y 24 mujeres. La patología hallada según orden de frecuencia fue la siguiente: glioma de alto grado (50%), glioma de bajo grado (14%), linfoma (9%), meduloblastomas (6%), gliomatosis cerebro (6%), otros (15%). Encontramos que la sensibilidad de la espectroscopia es mucho más alta para ciertas lesiones como los tumores de alto grado 76%, gliomatosis cerebro 100%, en linfomas 67%, decrece en tumores de bajo grado 60%, y para tumores de estirpe no glial es más bajo 40%.
Conclusión. La espectroscopia es una técnica novedosa y útil para el neurocirujano. Puede ayudar a orientar el diagnóstico y tratamiento de lesiones cerebrales. Se necesita aún más estudio para definir las "huellas" de cada estirpe celular y de esta forma mejorar la sensibilidad del método, sobre todo en lesiones no gliales. No es una técnica que suplante a la biopsia que continua siendo el gold estándar para realizar diagnóstico definitivo de las lesiones cerebrales.
Cavernomas extraaxiales: presentación de un caso a nivel de fosa media y revisión de la literatura
M. PALLAVICINI, N. SPAHO, D. D'OSVALDO, P. LYLYK
Objetivo.Describir un caso clínico de cavernoma extaaxial, identificando localización e implicancia respecto a su comportamiento.
Descripción. Paciente de 77 años, que presenta desde hace un año ptosis palpebral derecha, refiere cefaleas. Se realiza estudios por imágenes que evidencian lesión paraselar derecha, excluida de la circulación: aneurisma trombosado vs tumor.
Intervención. Se realizó craneotomía pterional derecha más exéresis de la lesión, identificándose localización en fosa media a nivel del tercer par craneal derecho.
Conclusión. Los cavernomas extraaxiales son entidades clinico radiológicas diferentes de los intraparenquimatosos. Pueden imitar tumores de base de crneo como menigiomas hasta confundirse con patología vascular aneurismática. Por lo tanto es de gran importancia realizar el diagnóstico preoperatorio para planeamiento de la Intervención.
PATOLOGÍA DE COLUMNA
Precisión de la instrumentación vertebral con tornillos transpediculares en los distintos segmentos de la columna toracolumbosacra
A. GONZALVO
Objetivo.Evaluar la precisión de la instrumentación vertebral con tornillos transpediculares (TT) en la columna toracolumbosacra e identificar el segmento en el que esta técnica conlleva mayor índice de violaciones de los límites del pedículo/cuerpo vertebral.
Material y método. Las TAC postoperatorias de los pacientes tratados con instrumentación transpedicular fueron evaluadas por dos observadores independientes. La posición de los tornillos se clasificó de acuerdo con una escala previamente validada en 3 categorías: 1)tornillo contenido dentro de los límites del pedículo y cuerpo vertebral, 2)violacion de los límites del pedículo o cuerpo vertebral menor de 2 mm, 3) violación de los límites del pedículo o cuerpo vertebral mayor de 2 mm. Posteriormente los tornillos fueron agrupados de acuerdo a la vertebra en la cual se colocaron comenzando por T1-3 y en grupos de 3 vertebras hasta L4-S1. También se documentaron las complicaciones asociadas a los tornillos mal posicionados.
Resultados. 201 TT fueron evaluados con la siguiente distribución. T1-3: 21, T4-6: 49, T7-9: 41, T10-12: 41, L1-3: 30, L4-S1: 19. En el grupo T4-6, 30% de los TT se clasificaron dentro de la categoría 3, siendo este porcentaje significativamente mayor que en el resto de los grupos (p<0.05).
Conclusión. La colocación de TT en el segmento T4-6 de la columna torácica es técnicamente difícil y el índice de tornillos mal posicionados es elevado. Para garantizar la estabilidad de la construcción es conveniente instrumentar múltiples niveles, combinar tornillos con ganchos y unir las barras con conectores transversales.
Puntos de referencia superficiales de los niveles cervicales subaxiales
O. ESTEBAN VALDEZ, S. J. CRISCI, J. E. MEOLI
Objetivo.Describir las relaciones entre los puntos de referencia superficiales y los niveles correspondientes de la columna cervical subaxial.
Material y método. Se realizó un análisis retrospectivo en una serie no consecutiva de cuarenta y cinco pacientes operados entre agosto de 2006 y setiembre de 2009, que fueron sometidos a discectomía y artrodesis mediante abordaje anterior miniinvasivo, con técnica combinada microquirúrgica y asistencia videoendoscópica. Los datos obtenidos inherentes a los niveles cervicales establecidos mediante marcación radiológica intraoperatoria se compararon con los descriptos clásicamente respecto de los puntos de referencia topográfica superficiales.
Resultados. El nivel C2-C3 estuvo en relación con la membrana tirohioidea. Igualmente ocurrió con C3-C4, como así también con el tercio superior del tiroides. Los niveles C4-C5 y C5-C6 se correlacionaron con toda la altura de la laringe. C6-C7 se vinculó con la vía aérea entre el tercio superior del tiroides hasta 2,5 cm. Por debajo del cricoides. C7-D1 correspondió a la membrana cricotiroidea.
Conclusión. Los puntos de referencia superficiales son sólo orientadores para planificar el abordaje. La marcación radiológica intraoperatoria es esencial para identificar el nivel patológico. En el abordaje miniinvasivo es conveniente efectuarla previa al procedimiento quirúrgico.
Nuestra experiencia en remplazo de disco cervical
C. GIAMBIAGI, R. SANTIBÁÑEZ, F. ORLANDINI
Objetivo.Describir nuestra experiencia en el remplazo de disco cervical y discutir las indicaciones, contraindicaciones y ventajas de esta opción terapéutica.
Material y método. En el período de julio de 2004 a febrero de 2009 se intervinieron 96 pacientes con patología degenerativa discal candidatos a remplazo discal. La edad de los pacientes fue de 22 a 56 años con un promedio de 39.
Resultados. Se realizaron 128 reemplazos discales en los 96 pacientes. Setenta y un pacientes (73,95%) se realizó a un nivel. En 18 pacientes (18,75%) el remplazo fue a dos niveles y en 7 pacientes (7,29%) lo fue en tres. Todos fueros seguidos con controles de Rx en el postoperatorio inmediato, al mes. Y dinámicas a los 3, 6 y 12 meses.
Conclusión. Nuestra serie se evidenció una mejoría de la clínica de los pacientes (NDI). No se observó un empeoramiento de la mielopatia (IRM). Hubo una buena evolución radiológica. Nuestro seguimiento coincide con los resultados de la bibliografía publicada actualmente. Queda por dilucidar si el RTD remplazará a la fusión como gold estándar en el tratamiento de la discopatía cervical.
Médula anclada en el adulto. Nuestra experiencia
L. FAILA, M. BERRA, H. PARÉS, R. OLOCCO, F. PAPALINI
Objetivo.Presentar nuestra experiencia en el manejo quirúrgico de pacientes con médula amarrada y compararlo con la bibliografía actual.
Material y método. Se revisaron las historias clínicas de cuatro pacientes con diagnóstico de médula anclada, a los cuáles se les practicó tratamiento quirúrgico, en el período comprendido entre 2004 y 2008. Como método imagenológico se usó la IRM; y para evaluar el pre y postquirúrgico se utilizó la escala clínica de Hoffma.
Resultados. De los cuatro pacientes dos eran de sexo masculino y dos de sexo femenino con un promedio de edad de 26 años. Dos de ellos fueron operados en la infancia por disrafismo. El promedio de tiempo transcurrido con sintomatología fue de 7 años. La sintomatología en orden decreciente de frecuencia fue: dolor en miembros inferiores sin patrón radicular; trastornos sensitivos; vejiga neurógena; paraparesia. Todos los pacientes intervenidos mejoraron un punto en la escala clínica de Hoffman, en comparación con su estado prequirúrgico.
Conclusión. El resultado postquirúrgico está relacionado con el tiempo de evolución de la sintomatología; a mayor tiempo transcurrido, menor probabilidad de recuperación, siendo el dolor el primer síntoma en retrogradar. En nuestra serie tuvimos buenos resultados, a pesar del tiempo transcurrido entre la aparición de la sintomatología y la consulta médica, concordando así, con la bibliografía actual.
PATOLOGÍA FUNCIONAL
Cirugía de la epilepsia de la región posterior: estrategias y pronóstico
M. KITROSER, F. LANDRIEL, S. HEM, L. PEÑA, N. TEDESCO, A. CARRIZO, C. CIRAOLO
Objetivo.Las epilepsias de la región posterior (ERP) suponen entre el 4-13% de todas epilepsias focales y comprenden a las que comprometen la región occipital, la región parietal por detrás del surco postcentral y los límites temporales con ambos lóbulos. La cirugía de este tipo de epilepsias es aún menos frecuente correspondiendo a menos del 5% de las series quirúrgicas.
Material y método. Se revisaron 36 pacientes sometidos a cirugía de la epilepsia en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre los años 2005 y 2008. Se seleccionaron 6 pacientes sometidos a cirugía de la ERP. La evaluación prequirúgica fue realizada a través de la semiología ictal, IRM de alta resolución, EEG interictal, Video-EEG ictal, evaluación neuropsicológica, EEG invasivo y mapeo funcional por estimulación eléctrica en todos los pacientes. A 2 pacientes se les realizó campimetría visual pre y postquirúrgica, a otros 2 IRM funcional, a uno SPECT Ictal y a otro PET cerebral interictal. El pronóstico de crisis fue evaluado con la escala de Engel, y todos los pacientes tuvieron un seguimiento mínimo de un año.
Resultados. De los 6 pacientes incluidos, 5 fueron mujeres y uno varón. La edad promedio al momento de la cirugía fue de 23 años (1 a 33 años). La duración de la epilepsia previa a la cirugía tuvo en rango de entre 0 a 33 años (media de 18 años). Todos los pacientes presentaban lesiones en la IRM. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía con colocación de grillas subdurales y electrodos profundos. Se realizó monitoreo permanente de una semana de duración en promedio. Luego los pacientes fueron sometidos a un segundo tiempo quirúrgico donde se realizó la exéresis del área epileptógena. El análisis histopatológico reveló tumores de bajo grado en 2 pacientes, displasias corticales focales (Tipo II A-B) en otros 2 y gliosis en los 2 restantes. Durante el seguimiento, que tuvo una media de 2 años (1 a 3 años), 3 pacientes se encuentran libres de crisis (Engel 1a), uno continúa sólo con auras visuales simples (Engel 1b) y 2 presentaron una reducción mayor al 50% de las crisis (Engel 2a). En cuanto a las secuelas postquirúrgicas, un paciente presentó hemiparesia derecha transitoria, otro heminegligencia izquierda transitoria y 2 pacientes presentaron exacerbación del déficit visual previo (hemianopsia homónima) quedando dichas secuelas en forma permanente.
Conclusión. El tratamiento quirúrgico de la ERP es posible realizarlo en nuestro medio, presentando buen pronóstico de crisis y déficit postquirúrgico aceptable cuando se usan los métodos diagnósticos adecuados.
PEDIATRÍA
Protocolo de manejo de la hidrocefalia posthemorrágica del prematuro (HPHP)
S. PÉREZ
Objetivo.Presentar un protocolo de diagnóstico y tratamiento precoz definitivo de la hidrocefalia posthemorrágica del prematuro y describir nuestra experiencia en el Hospital Materno Infantil Carlos Haya de Málaga.
Material y método. Fueron operados 22 pacientes, en el período 2003-2006, con diagnóstico de HPHP por ecografía transfontanelar. El tratamiento se realizó mediante una derivación ventrículo peritoneal de acuerdo al protocolo de diagnóstico y tratamiento elaborado en nuestro centro. En todos los casos se trataba de pacientes con hidrocefalia grados III y IV de Papile, con dilataciones ventriculares graves (índice tálamo-caudado superior a 1,5 cm) y de presentación subaguda o crónica. Se emplearon válvulas de presión media y catéteres con impregnación antibiótica. Se consideró 1.500 gr como el peso mínimo para la Intervención. Las alteraciones del análisis bioquímico del LCR, no fueron un factor determinante en la indicación quirúrgica.
Resultados. Las complicaciones más frecuentes fueron: colección subgaleal: 2, ventrículos en hendidura sintomático: 2, dehiscencia de la herida: 1, infección valvular: 1, escafocefalia secundaria 5. Se realizó recambio del sistema en 7 pacientes (14 reintervenciones). Resultados funcionales: 9 resultados excelentes, 2 bueno, 3 regulares, 4 malos, 2 pacientes se perdieron en el seguimiento.
Conclulsión. Proponemos un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de la hidrocefalia posthemorrágica del prematuro que aplicamos en nuestro Servicio desde el año 2003. Con el tratamiento definitivo precoz mediante DVP de la HPHP, lo cual permite disminuir el riesgo de infección del SNC, lo que constituye el factor más importante en el resultado funcional.
Angioma vertebral invasor. Reporte de un caso pediátrico
M. TELLECHEA, M. MURAL, J. LIZUNDIA, D. SCHWEISER, V. HUGO
Objetivo.Presentar un caso de angioma vertebral invasor con sintomatolgía neurológica.
Material y método. Paciente de sexo femenino, 12 años de edad, sin antecedentes que ingresa por presentar paraparesia moderada de 8 dias de evolución IRM: lesión infiltrativa de cuerpo vertebral, a nivel D11, con compresión medular que refuerza con contraste EV. TAC dorsal: imagen trabeculada en cuerpo vertebral ("en panal de abejas"). Se realiza corporectomía D11 con injerto oseo autólogo y artrodesis con tornillos transpediculares vía posterior en un segundo tiempo.
Resultados. La paciente evoluciona con mejoría del foco neurológico, sin déficit a las 6 semanas postoperatorias.
Conclusión. Con la evidencia actual consideramos que ante una compresión medular se obtiene un resultado funcional favorable con el tratamiento quirúrgico. Ante compresiones medulares anteriores con una cirugía radical que obtenga una descompresión amplia del canal, logre realinear y estabilizar la columna se espera la mejor recuperación funcional. Siendo nuestro caso un tumor benigno se debe plantear la estrategia quirúrgica con intención curativa de la patología, por medio de una vertebrectomía.
PATOLOGÍA INFECCIOSA
Hidatidosis ósea de localización atípica : base de cráneo
G. CUADRA, P. BARCELÓ, F. OLGUÍN, E. FÜRST, J. ATENCIO, R. HIDALGO, J. FÜRST
Objetivo.Presentar un caso de hidatidosis ósea en un sitio de localización infrecuente, la base de cráneo, y describir la estrategia terapéutica.
Descripción. Paciente de 15 años sin antecedentes patológicos conocidos que consulta a la guardia general por disfagia y disfonía de 10 días de evolución. En el examen se constató desviación del velo del paladar, paresia y atrofia de la hemilengua izquierda y del ECM izquierdo conformando el Síndrome de Sicard-Collet (sd. conjunto de los agujeros rasgado posterior y condíleo anterior) (IX, X, XI, XII). Se solicita laboratorio de rutina, Rx de tórax y ecografía abdominal, que fueron normales. La TAC de base de cráneo señala lesión intraósea en porción anterolateral izquierda del foramen magno, osteolítica con extensión al foramen yugular, cóndilo y clivus. En IRM se mostró hipointensa en T1, hiper en T2 y sin captación de contraste.
Intervención. Se planea y realiza un abordaje anterolateral extradural al foramen magno, que revela una lesión blanquecina y membranosa. El estudio parasitológico indicó ganchos y escólices no invaginados y la serología para equinococcosis indicó HAI 1/256 y ELISA con reacción positiva. Culminó su tratamiento con Albendazol 400 mg c/12 hs. por tiempo prolongado.
Conclusión: La hidatidosis ósea es una entidad muy poco frecuente, (1%), siendo su principal asiento el vertebral (50%). Puede interpretarse entonces que una lesión de este tipo es un caso de extrema rareza por lo que su sospecha diagnóstica preoperatoria en un paciente que no padece de otras lesiones es prácticamente imposible. De esta manera la planificación del abordaje toma en cuenta solamente la ubicación y extensión de la lesión y no se basa en la sospecha etiológica.
MISCELÁNEAS
Tercer ventriculostomía endoscópica
S. GONZÁLEZ ABBATI, J. M. OTERO, F. FERNÁNDEZ MOLINA, A. GUIROY, R. TORINO
Objetivo.Se describen las indicaciones, se ilustra en detalle la técnica quirúrgica y se detallan los resultados de la TVE en el manejo de la hidrocefalia obstructiva.
Material y método. Se analizaron las historias clínicas, imágenes pre/postoperatorias, videos quirúrgicos y resultados de pacientes en los que se realizó una TVE para el tratamiento de la hidrocefalia en el Hospital de Clínicas y en el Hospital Británico de Buenos Aires durante el período 2005-2009.
Resultados. La tasa global de éxito de la TVE fue del 72,4 %, considerándose sólo aquellos pacientes con mejoría del estado clínico. El 27,5% de los procedimientos fueron fallidos. Los mejores resultados clínicos se obtuvieron en las estenosis acueductales: 75% de mejoría. En el caso de la etiología tumoral la mejoría fue del 68%.
Conclusión. La TVE es una técnica fácilmente reproducible si se tiene un adecuado conocimiento de la anatomía ventricular y de las estructuras de la cisterna pretroncal. La TVE en la población adulta resulta en el procedimiento de elección para el tratamiento definitivo de la hidrocefalia obstructiva.
Análisis de las primeras 200 neurocirugías realizadas en el Hospital de Alta Complejidad "El Cruce"
F. SOSA, F. RODRÍGUEZ, M. PIROZZO, J. BUSTAMANTE, J. GARDELLA, J. LAMBRE
Objetivo.Analizar las primeras 200 prácticas quirúrgicas realizadas por el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Alta complejidad en Red "El Cruce" (hospital de derivación, sin "demanda espontánea").
Material y método. Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los primeros 143 pacientes operados en nuestro Servicio. Analizamos las variables relacionadas al sexo, grupo etario, cirugía de urgencia o programada, tipo y complejidad de las cirugías y procedencia de los pacientes.
Resultados. Desde el 15 de enero hasta el 10 de septiembre de 2009 realizamos 200 cirugías en 143 pacientes; 128 de las cuales fueron en pacientes masculinos y 72 en femeninos. Del total de cirugías 168 fueron en adultos y 32 en niños. Realizamos 116 cirugías de urgencia y 84 programadas. En cuanto al tipo de cirugía encontramos a la ocasionada por trauma como la más frecuente, en 51 ocasiones, 32 cirugías se realizaron por hidrocefalia, 31 por tumores, 30 cirugías de columna, 28 por patología vascular, 16 por infecciones y 12 por otras causas. Categorizando las cirugías por complejidad utilizando la escala de la Asociación Argentina de Neurocirugía encontramos que 41 cirugías fueron del grupo A, 77 del grupo B, 61 del grupo C y 21 del grupo D. En cuanto a la procedencia de los pacientes encontramos que el 78% de los mismos fueron derivados de hospitales de la red (Florencio Varela, Almirante Brown, Berazategui y Quilmes).
Conclusión. Debido a la progresión geométrica en el aumento de las cirugías observada con el correr de los meses corroboramos la necesidad de un hospital de alta complejidad en esta zona que aglutina 2.000.000 de habitantes. Asimismo consideramos altamente satisfactorio el funcionamiento "en red" con sistema de referencia y contrarreferencia de este hospital para con estos cuatro partidos del Gran Buenos Aires.
Puntos craneométricos. Representación en cadáver y comparación con la bibliografia
M. BEGUERÍ, J. HERRERO, G. TRÓCCOLI, E. D'ANNUNCIO, G. SALMAN, C. ARIAS, N. LUCAS, L. GREGORI, I. MONTIEL
Objetivo.Mostrar la relación que existe entre la superficie craneana externa y las diferentes porciones de la corteza cerebral en un preparado cadavérico, utilizando como referencia los puntos craneométricos, esenciales para la microanatomía y la microneurocirugía; basándonos en una revisión de la literatura, con la cual comparamos nuestra experiencia.
Material y método. Se realizaron craniectomías de 2,6-3,2 cm de diámetro sobre los puntos craneométricos más importantes, descriptos en la literatura, en una cabeza de un preparado cadavérico adulto. Se compararon nuestros resultados con respecto a la relación que existió entre craniectomía y superficie cortical, con los resultados descriptos en la literatura.
Resultados. La relación entre los puntos craneométricos y la corteza cerebral, representados en nuestro trabajo fueron coincidentes con los resultados expuestos en la bibliografía utilizada.
Conclusión. Los puntos craneométricos siguen siendo una herramienta fiable y sin costo alguno para la realización de craneotomías precisas, como así también para la identificación de los surcos y fisuras del cerebro; los mismos nos dan seguridad en la localización intraoperatoria y así evitamos áreas elocuentes.
Experiencia preliminar en el manejo de lesiones cerebrales con guía estereotáctica
D. MORALES, P. LANDABURU, L. LUQUE, V. AMERIO, M. SAEZ, D. CICHERO, D. DÍAZ
Objetivo.Comunicar nuestra experiencia en el manejo de lesiones cerebrales con guía estereotáctica en un Hospital Público de la provincia de Buenos Aires
Material y método. Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes operados con guía estereotáctica, en el período comprendido entre junio de 2007 y septiembre de 2009. Las variables analizadas fueron: sexo, edad, etiología, localización de las lesiones, abordaje utilizado, indicación quirúrgica, tiempo de internación y complicaciones.
Resultados. Se realizaron un total de 6 cirugías con guía estereotáctica en 5 pacientes. La distribución por sexo fue de 3 mujeres (60%), y 2 varones (40%). La edad promedio fue de 48 años (36 a 77 años). La distribución de acuerdo a la etiología fue: 2 linfomas primarios del SNC (40%), 1 metástasis por cáncer de pulmón (20%), 1 glioblastoma multiforme (20%), 1 neurocitoma central (20%). La localización de las lesiones fue la siguiente: temporales 2 casos (40%), intraventriculares puras 1 caso (20%), frontales 1 caso (20%), periventriculares 1 caso (20%). En 4 casos se realizó incisión lineal con un único orificio de trépano, en el caso restante colgajo musculocutáneo y craneotomía con trefina. El tiempo promedio de internación fue de 3 a 90 días. La complicación más importante fue un hematoma intraventricular, que no requirió ventriculostomía. En un caso, y por duda diagnóstica, se repitió el procedimiento.
Conclusión. La localización de lesiones intracerebrales con guía estereotactica permite minimizar incisiones, realizar craneotomías centradas, disminuir la manipulación del parénquima y reducir el tiempo de internación y complicaciones. Creemos que la guía estereotáctica constituye un método con una relación costo beneficio satisfactoria.
Descripción sistemática en variante técnica utilizada para la lobectomía temporal anterior y amigdalohipocampectomía en el tratamiento de la epilepsia temporal mesial refractaria
P. SEOANE, F. LATORRE, F. MORELLO, R. VÁZQUEZ, J. NAVARRÉ, E. SEOANE
Objetivo.Describir la anatomía quirúrgica y la variante técnica de la lobectomía temporal anterior y su consecuente amigdalohipocampectomía, utilizada para el tratamiento quirúrgico de la esclerosis mesial refractaria y de patologías de la región mesial y de zonas circundantes. A su vez, también se describen los numerosos corredores y técnicas existentes y descriptas por otros autores.
Descripción. La técnica empleada consiste en una variante de la descripta por Spencer. La cabeza se coloca a 45º, realizándose una craneotomía frontotemporal por debajo de la línea temporal superior. La resección temporal se lleva a cabo macroscópicamente comenzando con una corticectomía de 3 a 3,5 cm de longitud a nivel T1 hasta T4, sin abrir el techo ventricular y hasta identificar el surco occipitotemporal, obteniendo una amplia pieza operatoria. Seguidamente se continúa microscópicamente con la amigdalohipocampectomía abriendo el asta esfenoidal con referencia al surco occipitotemporal e identificando la fisura coroidea ; posteriormente se realiza la desconexión anterior y posterior hipocampal, acompañado de una resección subpial; terminando con una disección medial lo que permite una resección amplia de la amígdala y el hipocampo.
Conclusión. Pensamos que las ventajas que se obtienen con esta técnica es que permite una mayor rapidez en la resección, ya que la parte macroscópica disminuye los tiempos quirúrgicos; por otro lado se obtiene una mayor pieza patológica, lo que permite un estudio anatomopatológico íntegro de la misma; la vía elegida creemos que disminuye la posibilidad de lesionar el tronco temporal (temporal stem); y por último los resultados postoperatorios obtenidos son comparativamente similares a otras series revisadas, así como también a otras técnicas, incluyendo las selectivas.
Resultados quirúrgicos de la lobectomía temporal anterior con amigdalohipocampectemía en una serie de 73 pacientes con diagnóstico de epilepsia temporal refractaria
P. SEOANE, F. LATORRE, F. MORELLO, R. VAZQUEZ, S. KOCHEN, E. SEOANE
Objetivo.Describir los resultados obtenidos en la lobectomía temporal anterior y la amigdalohipocampectomía, utilizada para el tratamiento quirúrgico de la esclerosis mesial refractaria y de patologías de la región mesial. A su vez, se comparó la muestra con otros resultados obtenidos en otras series.
Material y método. Se revisaron las historias clínicas de 92 pacientes diagnosticados de epilepsia refractaria. De éstos, 73 casos fueron operados mediante la técnica de lobectomía temporal anterior y amigdalohipocampectomía. La relación varón/mujer fue de 1,36:1, mientras que la edad promedio fue de 38,7 años. Se analizaron los resultados quirúrgicos mediante la escala de Engel, estudio anatomopatológico de la pieza operatoria, así como también las complicaciones postquirúrgicas. En este estudio no se consideró el resultado neuropsicológico, los trastornos campimétricos, ni la afectación de la memoria.
Resultados. Se compararon la técnica empleada y sus resultados con otras series. Una de las mayores series descriptas es la realizada por el grupo de Canadá (Olivier y colaboradores) en donde se operaron unos 1.482 pacientes y otra serie de 434 pacientes realizada en Alemania por el grupo del Centro de Epilepsia Bethel, describiendo en ambos casos un Engel I entre 75- 82% de los pacientes, con una tasa de morbilidad operatoria de entre 1-7%. De los 73 pacientes sometidos a esta técnica quirúrgica, un paciente falleció por meningitis postoperatoria tardía (a los 20 días). De los 72 pacientes incluidos en la serie casi un 95% tuvo un seguimiento mayor al lapso de un año. Por tanto, un 80,56% (58 ptes) obtuvieron un Engel I, un 8,22% (6 pacientes) obtuvieron un Engel II, mientras que los restantes (4 pacientes) no se beneficiaron con la técnica (Engel III y IV). Otros 4 pacientes estuvieron libres de crisis durante unos meses, pero su seguimiento se perdió por falta de control. Las complicaciones quirúrgicas fueron: meningitis química o aséptica (12 pacientes) e infección subgaleal (2 pacientes); mientras que las secuelas fueron: osteomielitis (1 pte) que requirió el retiro de la plaqueta y déficit del lenguaje (1 paciente, que revirtió en 48 hs).
Conclusión. El porcentaje de pacientes que se benefician con la resección empleada y el bajo índice de complicaciones mayores de la cirugía, convierten a esta técnica, de estar perfectamente indicada, en una cirugía segura y efectiva.
Drezotomía para el dolor refractario en avulsión del plexo braquial
B. GANDARILLAS BALDELOMAR, L. DOMITROVIC, D. EBEL, F. FERNÁNDEZ MOLINA, M. PALLAVICINI, J. MANDOLESI
Objetivo.Exponer el procedimiento de ablación de DREZ en un paciente con dolor refractario, posterior a la avulsión del plexo braquial.
Descripción. Video obtenido de la videoteca del "Hospital de Clínicas José San Martín", editado con Sony Vegas Pro 9.0 e incorporando ilustraciones realizadas por los autores.
Intervención. Se realiza una laminotomía a nivel de los segmentos comprometidos, se procede a la apertura de la duramadre, mediante visualización microscópica y se identifican las zonas de entrada de las raices dorsales avulsionadas. Se realiza la termolesión a la zona de entrada de la raíz dorsal (tracto de Lissauer), empleando corriente de radiofrecuencia un nivel por encima de la última raíz normal ubicada en el extremo rostral hasta un nivel por debajo de la primera raíz normal a nivel de la zona caudal. La lesión se realiza colocando la aguja en un ángulo de 30°- 45°, con respecto a la línea media, insertándose hasta una profundidad de 2-3 mm, siendo necesarias varias lesiones cada 1 mm aproximadamente a 75° durante 15 segundos.
Conclusión. La operación de drezotomía es efectiva en el tratamiento de síndromes dolorosos refractarios a terapéuticas farmacológicas, en pacientes con dolor por desaferenciación provocada por avulsión de raíces nerviosas.