Vasculitis cerebral primaria seudotumoral. Reporte de un caso y revisión de la literatura

Rev. argent. neurocir. v.23 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2009

Vasculitis cerebral primaria seudotumoral. Reporte de un caso y revisión de la literatura

Martín Arneodo¹, Juan M. Ryan Rodríguez¹, Francisco J. Pueyrredón¹, Ricardo Theaux², Enrique J. Herrera1, Juan C. Viano¹

¹Unidad de Neuropatología, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina
²Unidad de Terapia Intensiva, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina

Correspondencia: arneodo76@hotmail.com

RESUMEN

Objetivo. Presentar un caso de vasculitis primaria del SNC.
Descripción. Paciente de 28 años que presentaba crisis de afasia y hemihipoestesia derecha, con imágenes presuntivas de tumor cerebral fronto-temporal izquierdo. Nuevos estudios llevaron a cuestionar el diagnóstico (IRM funcional, espectroscopía y arteriografía). Se descartó vasculitis sistémica e infecciosa.
Intervención. Se realizó biopsia a cielo abierto con resultado inespecífico. Se adoptó conducta expectante. A los cinco meses presentó clínica de hipertensión endocraneana. Se objetivó lesión quística fronto-temporal izquierda y se realizó nueva cirugía. El diagnóstico anatomopatológico fue de vasculitis cerebral. Se inició tratamiento con corticoides y ciclofosfamida con buena respuesta y sin recaída luego de 8 meses de seguimiento.
Conclusión. La vasculitis cerebral primaria es una entidad infrecuente, de presentación clínica variable y poco orientativa, con estudios diagnósticos poco específicos, que debería tenerse presente a la hora de plantear diagnósticos diferenciales de pacientes con síntomas neurológicos y etiología no esclarecida.

Palabras clave: Vasculitis cerebral primaria; Tumor; Gradiente echo; Espectroscopia; Revisión.

ABSTRACT

Objective. To pesente a Primary Angiitis of the CNS is an uncommon entity of truly varied presentation.
Description. We present a 28 year old patient with a history of episodes of aphasia and right hemiparesis with images suspicious of brain tumor.
Intervention. New studies made us question the diagnosis (fIRM, spectroscopy and angiography). Systemic angiitis and infectious disease was rejected. Open biopsy was done with an unclear result. We assume a conservative treatment. At five months patient present intracranial hypertension symptoms and images showed a frontotemporal quistic lesion. A new surgery was necessary. Histopathology diagnosis was cerebral vasculitis. He started treatment with corticoids and ciclofosfamida showing a good response without relapses at 8 months of follow-up. Then we make a review of the literature.

Key words: Primary angiitis CNS; Tumor; Echo gradient; Spectroscopy; Review

INTRODUCCIÓN

La vasculitis primaria del SNC es una forma localizada de vasculitis que afecta los vasos del parénquima y las leptomeninges. Se trata de una entidad infrecuente, con una incidencia anual estimada en 2,4 por millón de habitantes y una edad promedio al momento del diagnóstico de 47 años¹. Aportamos un caso de presentación seudotumoral que se suma a los pocos descriptos en la literatura^2-4.

DESCRIPCIÓN

Paciente de 28 años, masculino, estudiante. Presentó repetidas crisis de afasia y hemihipoestesia derecha. Fue derivado de Catamarca con diagnóstico de tumor cerebral frontotemporal izquierdo por TAC e IRM (Fig.1).

Fig. 1. TAC (A) e IRM (B) con diagnóstico presuntivo de tumor cerebral.

INTERVENCIÓN

Por presentarse cerca de áreas elocuentes y como valoración prequirúrgica se realizó IRM funcional. En la misma se apreciaron múltiples lesiones hipointensas en gradiente de eco, una lesión sólido-quística a nivel de M1 izquierda y cambio de señal de la sustancia blanca (Fig. 2). En angioRM (para descartar aneurisma) se observaron dilataciones fusiformes de ramas de M3 y M4 izquierdas (confirmadas con angiografía digital) (Fig. 3). Con todos estos hallazgos se replanteó el diagnóstico; siendo probable la presencia de vasculitis o aneurismas micóticos.

Fig. 2. IRM. Gradiente de ECO: múltiples lesiones hipointensas de aspecto hemorrágico.

Fig. 3. Angiografía digital: múltiples dilataciones fusiformes de ramas de M3 y M4 izquierdas.

Se realizó espectroscopia en la cuál no se objetivó aumento de la colina, pero sí descenso del NAA y aumento de los lípidos. Una lesión tumoral parecía ahora menos probable.
Los marcadores reumatológicos (FR, C3, C4, ANCA y AANucleares) e infecciosos (HIV) fueron negativos.
El paciente negaba antecedentes toxicológicos.
Se realizó un ecocardiograma (transtorácico pues el paciente se negó al procedimiento transesofágico) que mostró una válvula aórtica bicúspide con insuficiencia leve, sin vegetaciones, por lo que se descartó aneurismas micóticos por émbolos sépticos.
Sin un diagnóstico presuntivo claro se decidió realizar una biopsia a cielo abierto de lesión silviana profunda. Se objetivó engrosamiento de leptomeninges y coloración parduzca a nivel cortical en valle silviano (Fig. 4). Se tomó muestra de tejido nervioso. La anatomía patológica fue inespecífica. Sin diagnóstico certero se adoptó una conducta expectante, con tratamiento con Fenitoína. No volvió a repetir crisis convulsivas.

Fig. 4: Primera Cirugía. Engrosamiento leptomeníngeo y aneurismas fusiformes de ramas distales.

A los cuatro meses presentó síntomas de hipertensión endocraneana y en nueva IRM se evidenció una lesión quística frontotemporal izquierda con efecto de masa y desviación de línea media (Fig. 5). Se repitió el mismo abordaje. Al marsupializar dicha lesión se evidenció líquido citrino con 2 lesiones ameboides violáceas y nódulos hiperhémicos murales que fueron resecados. Se realizó biopsia de un aneurisma fusiforme de región no elocuente. El paciente evolucionó sin déficit neurológico.

Fig. 5. IRM-FLAIR previa (A) y posterior (B) a segunda biopsia.

La anatomía patológica informó paredes vasculares engrosadas, proliferadas a manera de catáfilas en forma concéntrica, con infiltrados linfocitarios que invadían también espacios perivasculares, con presencia de necrosis fibrinoide. Se observó líquido intraquístico acelular y ausencia de gérmenes. Los hallazgos indicaban vasculitis cerebral (Fig. 6). Nuevamente los marcadores reumatológicos fueron negativos. Se inició tratamiento con Ciclofosfamida (150 mg/día) y Prednisona (60 mg/día), presentando el paciente una estabilización de su enfermedad, sin recaídas en ocho meses de evolución.

Fig. 6. A. EO. Infiltrado linfocitario en pared vascular. B. PAS (+). Necrosis fibrinoide.

DISCUSIÓN

Existen pocos casos de vasculitis cerebral primaria publicados en la literatura desde que se la describió en la década de los 50⁵. La serie más numerosa llega a 101 pacientes¹ y, como en la mayoría de los casos, incluye muchos enfermos sin diagnóstico histopatológico, basándose sólo en los criterios propuestos por Calabrese y col en 1987⁶ (déficit neurológico adquirido de causa desconocida luego de un completo análisis clínico y de laboratorio, angiograma compatible y ausencia de vasculitis sistémica u otra enfermedad que pueda generar dicho patrón angiográfico). Por otro lado la mayoría de los casos son estudios retrospectivos. Todo esto convierte dicha enfermedad en un trastorno no bien caracterizado y con pautas de manejo poco claras.
Aunque en nuestro caso la afectación es hemisférica, la literatura habla de un 90% de afectación bilateral¹. La forma de presentación de la enfermedad es muy variada¹, según el número y tamaño de los vasos afectados⁷, desde un cuadro de encefalopatía aguda con alteración de la conciencia a episodios semejantes a ataques isquémicos transitorios. En el análisis de LCR por punción se puede encontrar pleocitosis linfocítica (hasta 500 cel/ml) y aumento de las proteínas (hasta 1 gr/dl)¹. Aunque la clínica y el LCR son inespecíficos, en ausencia de cefalea y pleocitosis parece improbable el diagnóstico de vasculitis primaria del SNC⁸. Nuestro paciente no tenía cefalea y no se le realizó punción lumbar. El EEG es anormal en la mayoría de los casos, con presencia de ondas delta, pero no es específico¹.
La IRM es anormal en la mayoría de los casos de vasculitis cerebral¹, con infartos, áreas de hemorragia e incluso áreas que refuerzan con contraste⁹ (tanto en parénquima como en meninges), pero tiene poca especificidad. La espectroscopia puede ayudar en los casos de presentación seudotumoral como el nuestro⁴: en lugar de aumento de colina y lactato existe aumento de glutamina, glutamato y lípidos, con disminución de Nacetilaspartato. Para Hakan Ay¹⁰ la identificación de múltiples hemorragias petequiales en secuencia de Gradiente de eco podría convertirse en un marcador diagnóstico importante (aunque la angiopatía amiloidea y la angiomatosis cavernosa múltiple pueden presentarse con imágenes semejantes). En nuestro caso la secuencia de gradiente de eco fue clave, ya que sin ella hubiéramos realizado la cirugía con la idea de sacar una masa tumoral que no habríamos encontrado.
En angiografía convencional se puede hallar un típico patrón arrosariado, presente en este paciente, con presencia de dilataciones y zonas de estrechez de los vasos¹, pero la sensibilidad (42% con biopsia positiva)1 y el valor predictivo positivo (<30%) son bajos¹¹. Otras enfermedades que pueden presentar un patrón similar son las vasculitis sistémicas y por abuso de sustancias, aneurismas micóticos múltiples, el vasoespasmo cerebral reversible, la displasia fibromuscular y la ateroesclerosis difusa¹¹.
La biopsia cerebral permite objetivar el infiltrado inflamatorio en la pared de los vasos. Existen tres patrones descriptos (granulomatoso, linfocítico y necrotizante), pero sin una clara correlación clínica^1,12. Algunos estudios^1,11 sugieren una baja sensibilidad (50-60%) comparando con la angiografía, pero hay que tener presente la baja sensibilidad y especificidad de esta última. La sensibilidad aumenta cuando la muestra se toma de zonas anormales en los estudios imagenológicos⁸. No parece haber diferencias entre biopsia a cielo abierto y estereotáctica. Siempre se debe tomar muestra de leptomeninges, aunque hay estudios contradictorios sobre si ello aumenta la sensibilidad^8,12. Según Chu¹³ la morbilidad asociada al tratamiento agresivo con corticoides es mayor que la morbilidad asociada a la realización de la biopsia cerebral, por lo que considera imprescindible la misma en el abordaje de estos pacientes. En este paciente tuvimos un primer falso negativo probablemente debido a una muestra no representativa.
Hasta un 80% de los casos puede responder al tratamiento con inmunosupresores¹. No está claro si se debe usar corticoides solos (prednisolona 60 mg/día en un principio) o en asociación con ciclofosfamida (150 mg/día VO en un principio, 20 mg/día mantenimiento) ^1,8. Salvarani et al sugieren mantener el tratamiento por 12 a 18 meses¹. Es discutible si en nuestro caso podría haberse evitado la ciclofosfamida, teniendo en cuenta que sólo presentó crisis convulsivas y no tenía déficit ni imágenes de infarto en la IRM.
Aunque no hay estudios a largo plazo algunos autores hablan de una mortalidad o morbilidad severa, al año del diagnóstico alrededor del 10% a pesar del tratamiento^1,12.
Los intentos por diferenciar subgrupos con pronósticos diferentes son contradictorios^1,7.

CONCLUSIÓN

La vasculitis cerebral primaria es una entidad infrecuente, de presentación clínica variable y poco orientativa, con estudios diagnósticos poco específicos, que debería tenerse presente a la hora de plantear diagnósticos diferenciales de pacientes con síntomas neurológicos y etiología no esclarecida.
La mayoría del conocimiento actual está basado en estudios retrospectivos que incluyen pacientes sin diagnóstico histopatológico. Distintos métodos complementarios pueden realizar un aporte en el diagnóstico, como la punción lumbar para descartar infecciones y vasoespasmo benigno reversible (LCR normal) o la espectroscopia en casos seudotumorales, pero la biopsia cerebral es el único con alta especificidad.

Bibliografía

1. Salvarani C, Brown RD, Calamia KT, Christianson TJ, Weigand SD, Miller DV et al. Primary Central Nervous System Vasculitis: Analysis of 101 Patients. Ann Neurol 2007;62:442-451

2. Jordão MJ, Almeida F, Moreira da Costa JA, Rocha J. Primary angiitis of the central nervous system: an infrequent form of presentation. Rev Neurol 2007; 44(4): 209-11.

3. Wiszniewska M, Szylberg T, Harat M. Primary central nervous system vasculitis imitating a brain tumour-a case report. Neurol Neurochir Pol 2008; 42(4): 358-61.

4. Panchal NJ, Niku S, Imbesi SG. Lymphocytic Vasculitis Mimicking Aggressive Multifocal Cerebral Neoplasm: MR Imaging and MR Spectroscopic Appearance. Am J Neuroradiol 2005; 26: 642-5.

5. Cravioto H, Feign I. Non infectious grannulomatous angiitis with a predilection for the nervous system. Neurology 1959; 9: 599-609.

6. Calabrese LH, Mallek JA. Primary Angiitis of the central nervous system: report of 8 new cases, review of the literature, and proposal for diagnostic criteria. Medicine (Baltimore) 1988; 67: 20-39.

7. MacLaren K, Gillespie J, Shrestha S, Neary D, Ballardie FW. Primary angiitis of the central nervous system: emerging variants. Q J Med 2005; 98: 643-54.

8. Alrawi A, Trobe JD, Blaivas M, Musch DC. Brain biopsy in primary angiitis of the central nervous system. Neurology 1999; 53: 858- 60.

9. Shoemaker EI, Lin ZS, Rae-Grant AD, Little B. Primary angiitis of the central nervous system : unusual MR appearance. AJNR 1994; 15(2): 331-4.

10. Ay H, Sahin G, Saatci I, Söylemezo_lu F, Sariba_ O. Primary Angiitis of the Central Nervous System and Silent Cortical Hemorrhages. Am J Neuroradiol 2002; 23: 1561-3.

11. Duna GF, Calabrese LH. Limitations of invasive modalities in the diagnosis of primary angiitis of the central nervous system. J Rheumatol 1995; 22(4): 662-7.

12. Miller DV, Salvarani C, Hunder GG, Brown RD, Parisi JE, Christianson TJ et al. Biopsy findings in primary angiitis of the central nervous system. Am J Surg Pathol 2009;33(1) :35-43.

13. Chu CT, Gray L, Goldstein LB, Hulette CM. Diagnosis of intracranial vasculitis: a multi-disciplinary approach. J Neuropathol Exp Neurol 1998;57(1): 30-8.