Aspergilosis del Sistema Nervioso Central: Presentación de dos Casos

Rey Argent Neuroc 2011; 25: 133

ASPERGILOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: PRESENTACIÓN DE DOS CASOS

Tomás Funes,^1,2 Stephen Kalhorn,² Susan Williams,² Ramesh Babu,² Erik Parker,² Jafar Jafar²

¹División Neurocirugía, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aíres, Argentina
²Departamento de Neurocirugía, Centro Médico de la Universidad de Nueva York, Nueva York, EE. UU.

ABSTRACT

Objective. To describe and analyze two cases of CNS aspergillosis.
Description. Case 1: a 76 years oldfemale, with a medical story of DM type 2 and high blood pressure, complained of headaches and left side hearing loss sine 6 months before. The MRI showed a lejt temporal bone lesion that enhanced wíth contrast, including the petrous bone cerebellar surface. Case 2: a 23 years old female with an acute hepatic failure of unknown orígin, ten days after she was transplanted went into coma, requiring endotraqueal intubation. A CT scan showed a bihernispheric subcorticai hipodensity and a lumbar puncture showed hiperproteinoraquia with pleocitosis.
Intervention. In case 1, a biopsy performed through a retrosigmoid approach was informed as aspergillosis. She received voriconazole. In case 2, at the 12 ° postoperative day a brain biopsy showed aspergillosis. The patient died on day 13 ° after surgery of multiorganicfailure and cardio-respiratory arrest. The necropsy showed a disseminated aspergillosis infection that affected lungs, liver, heart, skin, brain, colon and kidneys.
Conclusion. The results obtained with the treatment in both patients were in accordance with the outcome severity of aspergillosis as was described in the reports reviewed.
Key words. anphotericin B, brain mycosis, CNS aspergillosis, rinosinusal mycosis

Correspondencia: pedrotomasfunes@gmail.com
Recibido: junio de 2011. Aceptado: julio de 2011.

INTRODUCCIÓN
Aspergilosis es la denominación usada para definir las enfermedades causadas por hongos del género AspergiIlus, agentes responsables de respuestas alérgicas o infecciones. Identificado en 1729 por Pier Antonio Michelli, lo denominó "Aspergillum" por su parecido con el instrumento usado para rociar agua bendita. Son entidades saprófitas (obtienen su energía de materia orgánica muerta o detritus desechados por otros seres vivos) y ubicuas (de distribución universal) que ingresan al organismo a través de la inhalación de esporas provenientes de la tierra, vegetación en descomposición o granos almacenados.
El Aspergillus fumigatus es la especie que afecta al ser humano con mayor frecuencia. La enfermedad rara vez concierne a un huésped con sistema inmune indemne, situación en la cual existe una infección crónica con respuesta granulomatosa del anfitrión. En cambio, si el individuo se encuentra inmunológicamente comprometido, la instauración de la enfermedad es grave, sin formación de granulomas y con respuesta neutrofílica limitad.^1,2
El objetivo de esta presentación es describir y analizar las historias clínicas e imágenes de dos pacientes con aspergilosis del sistema nervioso central (SNC) evaluados durante el año 2010 en el Centro Médico de la Universidad de Nueva York.

DESCRIPCIÓN

Caso 1
Una mujer de 76 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, consultó por cefalea y disminución progresiva de la audición del lado izquierdo de seis meses de evolución. A1 examen físico se constató una hipoacusia izquierda. La resonancia magnética (IRM) mostró una lesión del peñasco con compromiso de la superficie cerebelosa adyacente, hipointensa en las imágenes ponderadas en T1 y T2 con realce tras la administración del contraste (Fig. 1).
Se realizó un abordaje retrosigmoideo con biopsia de duramadre y hueso. La anatomía patológica informó infección por aspergilosis. La paciente se trató con voriconazol con mejoría "ad integrum" al finalizar los 6 meses de su administración.

Caso 2
Una mujer de 23 años, sin antecedentes patológicos de relevancia, consultó por dolor abdominal, náuseas y vómitos de 24 horas de evolución. El examen físico mostraba ictericia. El laboratorio fue compatible con insuficiencia hepática fulminante de origen desconocido asociada a una falla renal aguda. La serología para hepatitis A, B y C fue negativa. La paciente fue trasplantada a los 7 días del ingreso. En el postoperatorio inició esquema con tacrolimus, prednisona, micophenolato mofetil y basiliximab y requirió diálisis por deterioro de la función renal. Al décimo día del postoperatorio presentó un deterioro neurológico que requirió de intubación. La tomografia computada (TAC) mostró lesiones hipodensas subcorticales bilaterales (Fig. 2) y la punción lumbar mostró euglucorraquia, hiperproteinorraquia y pleocitosis con abundantes polimorfonucleares.
Al duodécimo día postransplante, ante la ausencia de diagnóstico, se realizó una biopsia estereotáctica de cerebro. La anatomía patológica mostró aspergilosis. La paciente falleció al décimotercer día del postoperatorio por falla multiorgánica y paro cardiorrespiratorio. El estudio de la necropsia informó: falla hepática fulminante sobre órgano transplantado con infección angioinvasiva compatible con aspergilosis diseminada, comprometiendo pulmones, corazón, piel, cerebro, colon y riñones (Fig. 3).

Fig. 1. IRM que muestra una lesión hipointensa en TI y T2, con realce con el contraste, en la región del peñasco izquierdo, que compromete la superficie cerebelosa del hueso temporal.

Fig. 2. TAC que muestra lesiones hipodensas corticosubcorticales supra e infratentoriales bilaterales asociadas a áreas de isquemia.

Fig. 3. Estudio de necropsia. A-C: Lesiones múltiples necrotizantes de riñón y colon. B: Lesiones necróticopurulentas que afectan pericardio, miocardio y endocardio con microscopia con H-E compatible con la presencia de hijas.

DISCUSIÓN
La aspergilosis cerebral es considerada una enfermedad producto del desarrollo médico. La incidencia de la forma diseminada ha aumentado como consecuencia de las formas de terapias más agresivas que alteran la respuesta inmune del huésped. La enfermedad ingresa en forma de esporas a través de la vía aérea alcanzando dos objetivos: los senos paranasales o el árbol broncopulmonar. Esta colonización puede generar sinusitis, un estado de respuesta inmune tipo alérgica conocida como ABPA (aspergilosis broncopulmonar alérgica), colonizar cavernas tuberculosas o generar enfermedad invasiva pulmonar.

Epidemiología
La especie más comúnmente implicada en la aspergilosis invasiva es el aspergilosis fumigatus (90%) dentro de un género de alrededor de 900 hongos. En el primer mundo la incidencia de aspergilosis diseminada desde un foco pulmonar está en aumento por la alta casuística de pacientes transplantados, su ampliada sobrevida y el masivo uso de corticoides. La enfermedad invasiva rinosinusal, si bien rara, está más asociada a diabetes no controlada en países en vías de desarrollo. La enfermedad subyacente más asociada es la leucemia aguda (30%), seguida de la diabetes mellitus tipo 2 (17%) y el lupus eritematoso sistémico (15%). En la comunidad de pacientes transplantados, la infección aparece en la mayoría de los casos en los primeros 60 días postcirugía y afecta con mayor frecuencia a los intervenidos de hígado y riñón³.

Fisiopatología
Se cree que la colonización del seno paranasal se transforma en patológica cuando el ambiente del mis mo se hace anaeróbico, predispuesto por pólipos, infecciones crónicas o engrosamientos de la mucosa por alergias⁴. Esto genera destrucción de las paredes óseas e invasión de los tejidos nobles circundantes.

1. La diseminación al SNC por siembra hematógena se lleva a cabo desde una infección pulmonar.
2. La inoculación iatrogénica ha sido reportada por el uso de material "estéril" contaminado.

Microbiología y anatomía patológica
Al microscopio se observan hifas entre 7-10 cm, hialinas y ligeramente pigmentadas, tabicadas y ramificadas en ángulo agudo (45 ). En su extremo presentan una dilatación vesicular coronada de conidóforos y cadenas de conidios. En la historia natural de la afectación del SNC, las hifas sembradas a distancia a través del torrente sanguíneo invaden la pared vascular. El vaso responde con un proceso inflamatorio tipo vasculitis y/ o la formación de aneurismas micóticos de origen fúngico. Este crecimiento oblitera o rompe el vaso generando infartos isquémicos o hemorrágicos. Este infarto, estéril en un principio, se transforma en séptico en el momento en que el germen atraviesa las paredes del vaso. La afectación meníngea exclusiva es menos frecuente (10% de los casos aproximadamente)².

Aspectos clínicos
La aspergilosis cerebral genera con mayor frecuencia signos de foco neurológico y alteración del estado de conciencia, seguida por convulsiones y cefalea. La causa más frecuente de aparición de estos eventos es una o varias hemorragias subcorticales^1,2. El hallazgo de meningismo es inusual y debe hacer pensar irritación por sangrado de un aneurisma micótico antes que meningitis fúngica.

Diagnóstico por imágenes
La IRM muestra imágenes hipointensas en T1, hiperintensas en T2 y FLAIR con edema vasogénico y realce anular tras la administración del contraste que puede no objetivarse en pacientes con refractaria reacción inmune a la infección. Pueden observarse áreas hipointensas en T2 en el interior de la lesión o en la periferia relacionada con altos niveles de hierro, manganeso y magnesio en sitios de alta densidad de hifas. La difusión es positiva en casos de isquemia o abscesos y el gradiente eco es útil para detectar áreas de sangrado. La afectación de la sustancia blanca y el territorio de las arterias perforantes son frecuentes en la forma diseminada, mientras que la extensión por contigüidad afecta áreas vinculadas a los senos paranasales (5, 6).

Laboratorio
El estudio del LCR no es específico y presenta valores bajos de glucosa con aumento de las proteínas. El citológico muestra conteos menores a 100 cel / mm³, con polimorfonucleares y células mononucleares. El cultivo suele ser negativo debido a la escasa frecuencia en que las membranas meníngeas se ven afectadas.

Diagnóstico etiológico
El material para cultivo obtenido por biopsia o lavado bronquioloalveolar demora 405 días en desarrollarse y se cataloga negativo luego de 4 semanas. En individuos inmunocomprometidos no siempre refleja enfermedad invasiva, debido a la frecuente colonización que ocurre en ellos. La detección del antígeno galactomanano (componente de la pared celular) en suero por ELISA, es una opción útil para el diagnóstico de aspergilosis invasiva, con una sensibilidad del 61-71% y una especificidad del 89-93%. Se han demostrado falsos positivos en pacientes que recibieron piperacilina-tazobactan y amoxicilina-clavulánico debido a la presencia de galactomanano en sus formulaciones. Se puede detectar en muestras de otros fluidos, como la orina, el LCR y las muestras de lavado broncoalveolar.

Tratamiento
La evidencia respalda al voriconazol como la principal recomendación para el tratamiento antimicótico sistémico de la aspergilosis en el SNC, siendo la anfotericina B y el itraconazol las terapias de primera línea en la mayoría de los países en vías de desarrollo, probablemente debido al bajo costo económico. En pacientes con enfermedad diseminada, la monoterapia con anfotericina B está asociada a una mortalidad del 65% y se reduce notablemente a un 26% en combinación con itraconazol. Debido a la posibilidad de progresión del déficit neurológico, puede haber una tendencia a utilizar corticoides, los cuales son perjudiciales y deben evitarse siempre que sea posible. La duración del tratamiento depende de la evolución del paciente y suele variar entre 6-12 meses.

CONCLUSIÓN
El estudio del LCR no es específico y presenta valores bajos de glucosa con aumento de las proteínas. El citológico muestra conteos menores a 100 cel/ mm³, con polimorfonucleares y células mononucleares. El cultivo suele ser negativo debido a la escasa frecuencia en que las membranas meníngeas se ven afectadas.
Los resultados obtenidos en el tratamiento de los casos presentados nos muestran la gravedad de la aspergilosis del SNC, tal como se desprende de la literatura revisada.

Bibliografía

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