Derivación Ventriculovesicular. Opción al Tratamiento de la Hidrocefalia

Rey Argent Neuroc 2011: 25: 137

DERIVACIÓN VENTRICULOVESICULAR. OPCIÓN AL TRATAMIENTO
DE LA HIDROCEFALIA

Ignacio Montiel, Leonardo Gregori, Gustavo Tróccoli, Eugenio D'Annuncio, Esteban Márquez,
Agustín López Sanabria, Silvina Apraiz

Servicio de Neurocirugia Hospital Interzonal General Dr. José Penna, Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina

ABSTRACT

Objective. To analyze two pediatric cases of ventriculo-gallblader shunt
Material and method. Two patients, one beingfive days oíd and the other 14 months oíd, presented a hydrocephalus. Dueto dWerent reasons. both were unable to receive a classical ventritculo-peritoneal shunt. neither a ventriculo-atrial shunt. Both recelued a ventriculo-gallblader shunt, being a pediatric surgeon part of the surgical team.
Results. Three years after the procedure, no signs of hydrocephaly were observed.
Conclusion. Ventriculo-gallblader shunt is a valid option for hydrocephalus treatment when other options are contraindicated.
Key words: hydrocephalus, ventriculo-gallbladder, shunt

Correspondencia: joseimontial@hotmail.com
Recibido: junio de 2011. Aceptado: julio de 2011.

INTRODUCCIÓN TÉCNICA QUIRÚRGICA

Cuando hablamos de tratar la hidrocefalia, la primera opción que se maneja es la derivación ventriculoperitoneal por numerosos motivos, ya sea por ser un tejido con gran capacidad de absorción, de fácil abordaje, mejor respuesta a infecciones, etc.
Otra de las opciones es la derivación ventriculoatrial, la cual tiene buenos resultados pero se corre el riesgo, como en todo sistema de drenaje valvular, de producirse infección del sistema, con el agravante de provocar una endocarditis bacteriana, embolia séptica o glomerulonefritisl.
Una tercera opción es la derivación ventrículopleural a pesar de que la pleura tiene buena absorción de líquido, se asocia a complicaciones como neumotórax o el derrame de líquido pleural de LCR^2,3.
Una cuarta opción es la derivación ventriculovesicular, a la que nos referiremos y relataremos nuestra experiencia en el Servicio de Neurocirugía de nuestro hospital.
Los primeros intentos de colocar una derivación ventrículovesicular en pacientes con hidrocefalia data del año 1958 por Smith, Moretz y Pritchard⁴ con resultados negativos al término de un año, adjudicables a la falta de experiencia o a la falta de controles imagenológicos existentes hoy en día.
Presentaremos 2 casos de pacientes con hidrocefalia a los cuales se le realizaron estudios de ecografías vesicular y tomografias abdominales para constatar la presencia de la vesícula biliar como para descartar enfermedades de la misma.
El equipo quirúrgico estuvo formado por neurocirujanos de nuestro Servicio más un cirujano pediátrico. Recibieron una hora antes del procedimiento quirúrgico una dosis de Vancomicina endovenosa. Los pacientes fueron colocados, en decúbito dorsal con cabeza lateralizada hacia la izquierda. Se colocó el catéter ventricular unidireccional de presión media y se realizó el trayecto del catéter distal exteriorizándolo 2 cm por debajo del reborde costal derecho. El cirujano pediátrico realizó una incisión de 5 cm en el mismo lugar de la exteriorización del catéter distal, decoló planos por planos hasta llegar al peritoneo. Una vez abierto el peritoneo, exteriorizó la vesícula biliar con pinzas Babcock y realizó una fina sutura en bolsa de señora dejando 1 cm para introducir el catéter distal al cual se le cortó 2,5-3 cm de su extremo. Se punzó la vesícula biliar y se tomó muestra de bilis, se conectó el extremo distal a un conector recto y se realizó una sutura reforzada para evitar pérdidas. La vesícula biliar fue introducida nuevamente en su lugar. El extremo restante de catéter distal fue introducido en el peritoneo. A los pacientes se les realizó una radiografía abdominal intraoperatoria para confirmar la posición del catéter dentro de la vesícula biliar.

SEGUIMIENTO POSTQUIRÚRGICO

Los pacientes fueron llevados a sala común con control estricto de Glasgow horario con un ayuno de 6 horas mínimo y luego con tolerancia a líquidos. Se comenzó con dieta blanda a las 12 horas postquirúrgicas la cual fue bien tolerada seguida de dieta sólida. Ningún paciente presentó signos de disfunción valvular, se curaron heridas quirúrgicas, dándoles el alta a los pacientes al cabo de 3-4 días.
Se hicieron controles clínicos y radiográficos de los pacientes a los 2, 4 y 8 meses, al año y a los 3 años sin presentar complicaciones hasta la fecha.

Caso 1
Paciente con diagnóstico de mielomeningocele y colocación de V.D.V.P. por hidrocefalia a los 5 días de vida. 27/3/09 recambio valvular por extrusión de catéter distal por ano. Se colocó D.V.E. hasta completar tratamiento ATB. 3 /6 /09 presentó disfunción valvular diagnosticándose disfunción distal e infección por Pseudoquiste abdominal. Se colocó D.V.E. y se completó tratamiento ATB. 17/6/09 luego de cumplir tratamiento ATB con cultivos negativos se decide en el Servicio de Neurocirugía conjuntamente con el Servicio de Cirugía Pediátrica la colocación del sistema de drenaje ventriculovesicular ya que la paciente presentaba un gran pseudoquiste abdominal con peritoneo arreabsortivo. Se descartó la posibilidad ventriculoatrial por sucesivas canalizaciones (Fig. 1).

Caso 2
Paciente de 14 meses de edad sin antecedentes neonatológicos de relevancia, que presentaba quiste encefálico congénito, localizado en región temporoparietal derecha que se manifestó a los 4 meses de edad. 19/ 2/07 presentó hidrocefalia por lo cual fue intervenida quirúrgicamente en varias oportunidades por disfunción distal asociada a pseudoquiste abdominal. Se decidió en el Servicio de Neurocirugía conjuntamente con el Servicio de Cirugía Pediátrica la colocación de un sistema de drenaje ventriculovesicular ya que la paciente presentaba peritonitis plástica, descartando la posibilidad del sistema ventrículoatrial por sucesivas canalizaciones (Fig. 2).

Fig. 1. A. Se observa marcada hidrocefalia por disfunción distal. B. Nótese la colocación del extremo distal del catéter dentro de la vesícula biliar.

Fig. 2. A. Obsérvese el extremo distal del catéter a la altura de la 12 costilla colocada en la vesícula biliar. B. Marcada hidrocefalia por disfunción distal.

DISCUSIÓN
Si bien esta opción de drenaje ventrículovesicular tiene resultados positivos también hay que tener en cuenta la complicación más frecuente, las infecciones⁷ como en todo sistema de drenaje ventricular. Complicaciones poco frecuentes pero que pueden ocurrir como ser la vesícula atónica que se resuelve con colecistoquineéticoss, obstrucción mecánica por cálculos biliares⁹ y una complicación rara pero descripta que es la ventriculitis química por reflujo biliar con consecuencias fatales⁶, asimismo posee ventajas como la acción lítica de la bilis sobre las proteínas favoreciendo la absorción y según Olavarria et al consideran como de elección para el tratamiento de la hidrocefalia secundaria a astrocitomas con alta concentración de proteínas en el LCR por la acción proteinoliítica de la bilis⁵.

CONCLUSIÓN
La derivación ventrículovesicular es una opción válida para el tratamiento de la hidrocefalia ya que demostró ser un procedimiento medianamente sencillo y con una gran efectividad; sin embargo, no reemplaza a la derivación ventriculoperitoneal, que es más sencilla, se realiza sin la presencia de un cirujano pediátrico y las complicaciones del peritoneo son más escasas.
Las indicaciones para este tipo de tratamiento ventrículovesicular serían: hidrocefalia secundaria a astrocitoma, peritonitis arreabsorbible, paciente sin acceso venoso para la derivación ventrículoatrial por múltiples canalizaciones, cavidad pleural que no reabsorba y presencia de pseudoquistes abdominales.

Bibliografía

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3. Donnelly N, Jayamohan J, Moore AJ. Delayed complication of a ventriculopleural shunt. Br J Neurosurg 2001; 15;193-
4. Smith GW, Moretz WH, Pritchard WL. Ventriculobiliary shunt. A new treatment for hydrocephalus. Surg Forum 1958; 701-705
5. Olavarria G, Reitman AJ, Goldman S, Tomita T. Post-shunt ascites in infants with optic chiasmal hypothalamic astrocytoma: role of ventricular gallbladder shunt. Childs Nerv Sys 2005; 21: 382-4.
6. Stringel G. Turner M, Crase T. Ventriculo-gallbladder shunts in children. Childs Nerv Syst 1993; 9: 331-3.
7. West KW, Turner ME, Vane DW, Boaz J, Kalsbeck J, Grosfeld JL. Ventricular gallbladder shunts: an alternative procedure in hydrocephalus. J Pediatr Surg 1987; 22: 609-12.
8. Stringel G. Turner M, Crase T: Ventriculo-gallbladder shunts In children. Childs Nerv Syst 1993; 9: 331-3.
9. Novelli PM, Reigel D11: A closer look at the ventriculo-gallbladder shunt for the treatment of hydrocephalus. Pediatr Neurosurg 1997; 26:197-9.