Schwannoma de Nervio Facial Intratemporal e Intraparotídeo: Reporte De Un Caso

Rey Argent Neuroc 2011; 25: 109

SCHWANNOMA DE NERVIO FACIAL INTRATEMPORAL E INTRAPAROTÍDEO:
REPORTE DE UN CASO

Federico Fernández Molina, Gilda Di Masi, Luis Domitrovic, Paula Ypa,
Tomás Funes, Mariano Socolovsky

Sección Cirugía de Nervios Periéricos, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín",
Universidad de Buenos Aires, ArgenT1na.

ABSTRACT

ObjecT1ve. To describe and anal yse a case of intrapetrous facial schwannoma, with intraparoT1d extension.
DescripT1on. A 37-year-oldfemale carne to examinaT1on presenT1ng afacial palsy consequent to a previous surgery of a tumor in the left paroT1d region. Pathology revealed a schwannoma. CT-scanning and MRI showed an intratemporal left region mass.
IntervenT1on. Through a retro-auricular, transmastoid approach, it was observed that the tumor affected the labyrinthine and tympanic segments of the facial nerve. The intrapetrous mass lesion was removed but it was impossible to isolate a healthy porT1on of the nerve; intraparoT1d involvement was also observed. It was decided to perform a hypoglossal facial anastomosis using an autologous sural nerve grafT1ng. Pathology of the intrapetrous lesion revealed a facial nerve schwannoma.
Conclusion. The choice of a retro-auricular, transmastoid approach allowed us to remove the facial nerve schwannoma, at the intrapetrous levet. Due to the simultaneous intratemporal and intraparoT1d nerve involvement, a hypoglossalfacial anastomosis was performed to treat the paT1ent's facial palsy.
Key words: facial nerve, Schwannoma, surgery, hypoglossal facial anastomosis

Correspondencia: federicofernandezmolina@gmail.com
Recibido: junio de 2011. Aceptado: julio de 2011.

INTRODUCCIÓN

Los schwannomas del nervio facial son lesiones benignas, poco frecuentes, de lento crecimiento y que producen síntomas tardíamente¹. Pueden comprometer
al nervio facial en cualquier porción de su recorrido, pero T1enen cierta predilección por los segmentos laberínT1co y T1mpánico^2-4. Se clasifican en tumores intracraneanos, intratemporales y extratemporales^1.5; dentro de los intratemporales ubicamos a los schwannomas intrapetrosos del nervio facial.
El objeT1vo de esta presentación es describir y analizar un caso de schwannoma facial intrapetroso con extensión intraparotídea.

DESCRIPCIÓN
Paciente de sexo femenino de 37 años de edad consultó por una parálisis facial de T1po periférico luego de la resección parcial de un schwannoma de nervio
facial intraparotídeo.
Refirió comenzar con la aparición de una tumoración en la región parotídea izquierda hace aproximadamente 10 años. No consultó hasta principios del año 2010,
presentándose con dolor local y aumento gradual y progresivo del tamaño de la lesión.

INTERVENCIÓN
El 30 de abril de 2010 se realizó exéresis de dicha tumoración, la cual afectaba predominantemente al lóbulo parotídeo profundo. La anatomía patológica dio
como resultado schwannoma del nervio facial intraparotídeo. Luego de la cirugía presentó una parálisis facial periférica grado VI (escala de House-Brackmann).
Realizó asistencia kinesiomotora sin buenos resultados.
La paciente fue derivada a Neurocirugía para tratamiento de su parálisis facial periférica. Se completaron los estudios con logoaudiometría, electroneurografía
de nervio facial, resonancia magnéT1ca (IRM) y tomografía computada (TAC). La logoaudiometría evidenció una hipoacusia izquierda moderada. La electroneurografía mostró un trazado plano sin ningún T1po de respuesta.
La IRM mostró una masa a nivel intratemporal izquierdo, hiperintensa en secuencia T2, hipointensa en secuencia T1, con un refuerzo homogéneo luego de la administración de gadolinio endovenoso, teniendo la misma bordes regulares y bien definidos (Figs. 1 y 2). La TAC con ventana ósea evidenció la ocupación de las celdillas mastoideas izquierdas con remodelación ósea de las estructuras adyacentes, entre las que se menciona el agujero esT1lomastoideo (Fig. 3).
Decidió realizarse una exploración de la masa y reconstrucción del nervio facial, llevándose a cabo el 29 de octubre de 2010 un comando de Neurocirugía y
Otorrinolaringología. A través de un abordaje retroauricular transmastoideo pudo observarse un compromiso del nervio facial en sus porciones laberínT1ca y T1mpánica. (Fig. 4). Se procedió con la exéresis de la lesión intrapetrosa con imposibilidad de aislar una porción sana del nervio. También se evidenció afección del nervio a nivel intraparotídeo asociado a fibrosis postquirúrgica. Finalmente se resolvió realizar una anastomosis del nervio hipogloso con el trayecto distal indemne del nervio facial, uT1lizando un injerto autólogo de nervio sural de aproximadamente 3 cm de longitud (Fig. 4). La anatomía patológica de la lesión intrapetrosa corroboró la existencia de schwannoma del nervio facial. La paciente se encuentra realizando kinesiología desde el postoperatorio. La úlT1ma evaluación fue a los ocho meses de la cirugía, corroborándose una mejoría leve (grado V de House-Brackmann), pero alentadora teniendo en cuenta el T1empo desde la intervención.

Fig. 1. IRM: masa a nivel intratemporal izquierdo, hiperintensa en secuencia T2

Fig. 2. IRM: masa a nivel intratemporal izquierdo, hipointensa en secuencia T1, con un refuerzo homogéneo luego de la administración de gadolinio endovenoso,

Fig 3. TAC con ventana ósea uqe evidenció la ocupación de las celdillas mastoideas izquierdas con remodelación ósea de las estructuras adyacentes

Fig. 4. Schwannoma del nervio facial intrapetroso con extensión intraparotídea. A: nervio facial con sus ramas temporofacial y cervicofacial. B: nervio hipogloso. C: injerto de nervio sural para anastomosis hipoglosofacial.

DISCUSIÓN
Los schwannomas son neoplasias benignas que se originan de las células de Schwann⁶. Representan entre el 8 y 10% de las neoplasias primarias intracraneanas
y menos del 1% de las masas intratemporales^6,7. Los schwannomas vesT1bulares son los más frecuentes, seguidos de los trigeminales y, finalmente, de los faciales.⁶
Los schwannomas del nervio facial son tumores raros, con una incidencia del 0,8% en estudios cadavéricos y sustancialmente menor en los casos reportados durante la vida². Son lesiones de lento crecimiento que pueden comprometer al nervio facial en cualquier parte de su recorrido, siendo los segmentos más afectados el laberínT1co y el T1mpánico^2-4. Pueden clasificarse en intracraneanos, intratemporales y extratemporales o intraparotídeos^l.
La edad promedio de presentación es de 39 años, sin grandes diferencias en relación a la distribución por sexo^2,3. No se han reportado casos de schwannomas
faciales bilaterales^2,3 y su asociación con la neurofibromatosis es rara².
Los síntomas de presentación más frecuentes son la paresia facial de T1po periférico gradual y progresiva (73%) y la hipoacusia (49%). En un gran número de
pacientes la alteración facial se manifiesta en forma de fasciculacionesl. La hipoacusia generalmente es de T1po conducT1vo, aunque puede ser mixta o neurosensorial pura si invade la cápsula óT1cal. Otros síntomas descritos son T1nnitus, dolor de oído o sensación de cuerpo extraño, síntomas vesT1bulares y otorrea², así como alteraciones del gusto y sequedad ocular por afectación de la cuerda del tímpano y del nervio petroso superficial mayor respecT1vamente^2,3.
La TAC en los tumores intratemporales es de suma uT1lidad, ya que nos permite evaluar la extensión de la masa ocupante y la relación con el compromiso óseo¹. La IRM es muy úT1l para hacer diagnósT1cos diferenciales, visualizándose a los schwannomas como lesiones hipointensas en T1, hiperintensas en T2 y con refuerzo
homogéneo con gadolinio endovenoso¹. Otros métodos de estudio que se aplican y colaboran en la pesquisa son los estudios audiológicos para evaluar el compromiso audiT1vo y los estudios electrofisiológicos del nervio facial para determinar el grado de afectación del mismo¹.
El tratamiento de elección es la cirugía. Para las lesiones intratemporales se proponen vías otológicas o neuroquirúrgicas, siendo las más descritas las transmastoidea y la combinada (mastoidectomía y fosa media). Es conveniente realizar la reconstrucción del nervio en el mismo acto quirúrgico¹. Cuando es necesario realizar una anastomosis hipoglosofacial son tres las técnicas descritas: 1) anastomosis clásica, seccionando todo el nervio hipogloso y transponiéndolo
hacia el nervio facial; 2) transposición del nervio facial desde que comienza su segmento mastoideo, para anastomosarse con la mitad del nervio hipogloso (técnica de Sawamura); y 3) uT1lización de injerto interpuesto entre el nervio facial y la mitad del nervio hipogloso^8-10. En el caso presentado resultó imposible la disección del nervio facial a nivel intratemporal e intraparotídeo, por lo cual se decidió la realización de la tercera de las técnicas mencionadas, uT1lizando un injerto autólogo de nervio sural de aproximadamente 3 cm de longitud.

CONCLUSIÓN
En el caso presentado pudo realizarse una resección macroscópicamente completa de la lesión intratemporal, a través de un abordaje retroauricular transmastoideo. La afectación del nervio facial en sus porciones intratemporal e intraparotídea determinó la necesidad de realizar una anastomosis hipoglosofacial con uT1lización de injerto autólogo.

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