Glioblastoma Multiforme en Paciente Anciano

Rey Argent Neuroc 2011; 25: 112

GLIOBLASTOMA MULTIFORME EN PACIENTE ANCIANO

Oscar E. Valdez, José E. Meoli, Sergio J. Crisci, Enrique Giavitto

Sanatorio Americano, Rosario, Santa Fe, Ragentina

ABSTRACT

Objective. To present a case report of glioblastoma multiforme in an elderly patient, simulating a brain abscess.
Description. A 79 year-old woman presented initially withfacial cellulitis. 72 hours later, she developed mental status changes and language disorders. Neurological examination revealed disorientation, confusion, mixed dysphasia, dyslexia and writing disorders. CT and MRI sowed a mass lesion with midline shift, consistent with brain abscess.
Intervention. We performed a craniotomy, evacuation of the cystic lesion, drainage and biopsy of the wall cavity. The culture of sample obtained during surgery was negative. The pathology report corresponded to a glioblastoma. A reoperation was achievedfor tumor removal. The postoperative course wasfavorable, without complications. Adjuvant radiochemotherapy was well tolerated. The clinical course was uneventful until 18 months postoperatively, when the patient had a generalízed seizure and neurological deterioration. The MRI showed tumor recurrence. Despite support treatment and corticotherapy, a rapid progression to a comatose state and death occurred.
Conclusion. Glioblastoma multiforme should always be considered in the differential diagnosis of cerebral mass lesions in elderly
patients. Clinical and radiological aspects may be similar to those of brain abscess. Agressive treatment should be postulated even
in elderly patients with glioblastoma, who have a good performance status and acceptable operative risk.
Key-words: brain abscess, elderly patient, glioblastoma multiforme, surgical treatment.

Correspondencia: oevaldez@botmail.com
Recibido: junio de 2011. Aceptado: julio de 2011.

INTRODUCCIÓN

El glioblastoma multiforme es el tumor cerebral primario más frecuente, siendo su frecuencia relativa superior al 50% y la sobrevida suele ser menor a un año, siendo la edad avanzada un factor pronóstico desfavorable¹.
La forma de presentación suele ser con cefalea, que puede estar asociada a otros síntomas de hipertensión endocraneana, déficit focal progresivo, cambios de carácter y crisis convulsivas. El diagnóstico se establece con neuroimágenes y la cirugía debe considerarse siempre que el estado clínico del paciente lo permita, ya que constituye uno de los pilares destacados en el esquema de tratamiento².
El objetivo de este trabajo es la presentación de un caso de glioblastoma multiforme en un paciente añoso, simulando un absceso cerebral.

Fig . 1. TAC de cráneo: lesión quística hipodensafrontal izquierda con efecto de masa.

DESCRIPCIÓN
Paciente de sexo femenino, de 79 arios, hipertensa, que debutó con celulitis facial y le fue indicado antibiótico por vía oral por una semana. A las 72 hs de iniciado dicho tratamiento agregó desorientación-confusión, constatándose en la exploración neurológica un deterioro del sensorio leve, con desorientación temporoespacial, disfasia mixta, a predominio de comprensión y trastornos en la lectoescritura.
La TAC de cráneo simple evidenció lesión quística frontal izquierda, de 5x3 cm, con efecto de masa y desplazamiento de línea media (Fig.1). La IRM mostró además que dicha lesión presentaba realce periférico en T1 con contraste, siendo hiperintensa en el FLAIR (Fig. 2).
Se decidió conducta quirúrgica de urgencia, con diagnóstico presuntivo de absceso cerebral. Se practicó una craneotomía mínima frontal izquierda con plaqueta cuadrangular de 4 cm de lado, prosiguiéndose bajo asistencia videoendoscópica para proceder a la corticotomía y evacuación del contenido turbio-purulento de dicha lesión quística. Además se tomaron muestras de las paredes cavitarias para biopsia, dejando finalmente drenaje externo (cistostomía).
La evolución postoperatoria fue excelente. No hubo variantes en el estado neurológico. El cultivo del contenido del quiste fue negativo. La conclusión diagnóstica del estudio anatomopatológico fue glioblastoma, correspondiendo a una proliferación neoplásica con alta celularidad, integrada en parte por elementos de forma irregular y citoplasmas mal definidos y en parte por células de aspecto gemistocítico. Se identificaron zonas de necrosis y proliferación vascular significativa, con hiperplasia e hipertrofia endotelial marcada, incluso configurando estructuras glomeruloides complejas: núcleos apretadamente dispuestos e hipercromáticos, con atipía y frecuentes figuras mitóticas, algunas de aspecto atípico.
Se decidió la reintervención para la extirpación tumoral. La exéresis estuvo limitada hacia atrás por su relación con el área precentral. El postoperatorio nuevamente fue favorable, sin complicaciones y con discreta mejoría del déficit neurológico preoperatorio. La TAC postoperatoria mostró restitución de la línea media, no observándose imágenes de refuerzo tras la inyección de contraste (Fig. 3). Se logró una resección del 80%.
A partir de la tercera semana de postoperatorio recibió tratamiento radioterápico con acelerador lineal dual, con fotones de 6 Mev, dosis total de 4500 cGy, presentando celulitis leve y transitoria de cuero cabelludo. La quimioterapia con temozolamida se indicó en fase concomitante a 75 mg/ m², seguida de 6 ciclos de monoterapia a 150 mg/ m², con muy buena tolerancia.
Al cabo de dos meses normalizó la expresión del lenguaje y la lectoescritura, persistiendo sólo con disfasia de comprensión leve. El score de Karnofsky era de 100% y no tuvo variaciones clínicas hasta los 18 meses de operada, cuando presentó una crisis convulsiva de tipo tonicoclónica y posterior letargia, sin recuperación. La imagen de resonancia magnética evidenció recidiva tumoral con importante edema perilesional, efecto de masa y desplazamiento de línea media (Fig. 4). Presentó mala evolución, a pesar del tratamiento médico de sostén y corticoterapia, progresó rápidamente al estado de coma y obitó.

Fig. 2. IRM de cráneo: refuerzo periférico en T1 con contraste y alta señal en flair.

Fig. 3. TAC postoperatoria: no se observa refuerzo con contraste, restitución de línea media.

Fig. 4. IRM: recidiva tumoral con extensión ganglio-basal.

DISCUSIÓN
El glioblastoma multiforme en ocasiones puede ofrecer cierta dificultad para el diagnóstico diferencial con el absceso cerebral, ya que tanto el cuadro clínico, como los aspectos radiológicos, pueden tener características similares.
El caso que motivó esta presentación, además, nos indujo a pensar en primera instancia en la etiología infecciosa por la celulitis facial en el debut de la enfermedad.
En relación a la imagen de resonancia magnética, la secuencia de difusión y espectroscopia pueden ser de gran ayuda en tal disquisición diagnóstica^3,4.
Si bien en el paciente anciano la decisión de efectuar biopsia versus cirugía citorreductora puede suscitar controversias, se puede valorar la extirpación tumoral en los casos con bajo riesgo quirúrgico y con perfomance status superior a 70%. Varios autores han presentado resultados alentadores en pacientes añosos con tratamiento agresivo de primera línea, incluyendo cirugía, radioterapia y quimioterapia adyuvante^5,6.
En cambio, en pacientes no aptos para recibir tratamiento quirúrgico, la radioterapia y la quimioterapia pueden ser alternativas, que serán cuidadosamente valoradas y seleccionadas, de acuerdo a las características particulares de cada paciente y en base a un consenso multidisciplinario.
Con relación a la utilización de procedimientos mínimamente invasivos y técnicas endoscópicas, futuros estudios deberán estar orientados a establecer la aplicabilidad y seguridad de los mismos para el tratamiento de los tumores malignos del encéfalo, en comparación con los procedimientos microquirúrgicos convencionales.

CONCLUSIÓN
El glioblastoma multiforme siempre debe considerarse como hipótesis diagnóstica en pacientes con lesiones cerebrales expansivas. En relación a las características clínicas y radiológicas, el diagnóstico diferencial con el absceso cerebral puede plantear dificultades. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado aún en pacientes añosos que presenten perfomance status y riesgo operatorio aceptables.

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