Hidatidosis Cerebral Múltiple Intraventricular. Reporte de un caso. Trabajo premio video. Neuropinamar 2016

Hidatidosis Cerebral Múltiple Intraventricular. Reporte De Un Caso
Premio video “Dr. José Benaim” Neuropinamar 2016

Mariano Ziraldo, María Belén Vega, Nicolás Ernst, María José Cavagnaro, Martín Guevara, Javier Gardella

Servicio de Neurocirugía del Hospital “Juan A. Fernández”, Ciudad de Buenos Aires

RESUMEN
Objetivo: Presentar un caso de hidatidosis cerebral múltiple intraventricular secundaria a diseminación post-quirúrgica y describir la estrategia y técnicas quirúrgicas utilizadas para su resolución.
Descripción de caso: Paciente masculino de 53 años con antecedentes de dos intervenciones neuroquirúrgicas donde se resecaron 2 quistes hidatídicos intraparenquimatosos. Consultó por cefalea y se constató una hemianopsia homónima izquierda. La resonancia magnética de encéfalo mostró el ventrículo lateral derecho excluido con múltiples quistes en su interior diseminados en todas sus porciones. No presentó otras lesiones en el resto del organismo.
Intervención: Se realizó un abordaje transcortical al atrio ventricular derecho y bajo visión microscópica se resecaron 22 quistes utilizando maniobras de disección roma e hidráulica. En un segundo tiempo quirúrgico se realizó una exploración endoscópica para el tratamiento del ventrículo excluido donde se constató una estenosis del foramen de Monro derecho y se realizó una septostomía. El paciente recibió tratamiento antiparasitario pre y post quirúrgico con albendazol vía oral. Evolucionó sin cefalea y con mejoría del campo visual.
Conclusión: La hidatidosis cerebral aislada de presentación intraventricular es muy infrecuente con escasa literatura sobre estrategias y técnicas neuroquirúrgicas estandarizadas para su tratamiento. La combinación de la técnica para hidatidosis intraparenquimatosa, la microquirúrgica y la endoscopia intraventricular permiten el tratamiento exitoso de esta entidad, siempre respaldado por una terapia antihelmíntica pre y post quirúrgica supervisada.

Palabras claves: Hidatidosis Cerebral Intraventricular; Quiste Hidatidico; Tratamiento Neuroquirúrgico; Neurocirugía Endoscópica

ABSTRACT
Objective: To present a case of multiple intraventricular hydatid cysts secondary to post-operative dissemination and to describe the strategy and surgical techniques used for its resolution.
Case Description: The patient is a 53-year-old male with a history of two intraparenchymal hydatid cysts surgically removed. He complained of headache, and a left homonymous hemianopsia was found during examination. Magnetic resonance imaging showed asymmetric dilatation of the right lateral ventricle by multiple intraventricular cysts. No other lesions were found in the rest of the body.
Intervention: A transcortical approach to the ventricular atrium was performed and under microscopic vision, 22 cysts were removed using blunt and hydraulic dissection. In a second time, a neuroendoscopic surgery was performed for the treatment of unilateral hydrocephalus. During surgery, stenosis of the right Monro foramen was found and a septostomy was performed. The patient received pre and post-operative antiparasitic treatment with albendazole. Postoperatively, the patient showed improvement of the visual field and no headache.
Conclusion: Primary cerebral hydatidosis with intraventricular presentation is very rare and there is very little literature as regards strategies and standardized neurosurgical techniques for its treatment. The combination of microsurgical and endoscopic techniques allows the successful treatment of this entity, always backed by a pre- and post-operative anthelmintic medication.

Key words: Intraventricular Cerebral Hydatidosis; Hydatid Cyst; Neurosurgical Treatment; Neuroendoscopic

OBJETIVO

Presentar un caso de hidatidosis cerebral múltiple intraventricular secundaria a diseminación post-quirúrgica y describir la estrategia y técnicas quirúrgicas utilizadas para su resolución.

DESCRIPCIÓN DE CASO

Paciente masculino de 53 años, trabajador rural, oriundo de la provincia de Chaco, con antecedentes de dos intervenciones neuroquirúrgicas en otra institución donde se resecaron 2 lesiones quísticas cerebrales, la primera en el año 1992 localizada en el hemisferio cerebeloso derecho y la segunda en el año 2013 localizada en la región temporo-occipital derecha que contactaba con la pared posterior del atrio ventricular.
Los informes de anatomía patológica de ambas lesiones fueron quistes hidatídicos.
Consultó en el 2016 a nuestro hospital por cefalea crónica de intensidad máxima que no respondía al tratamiento médico. Al examen físico se constató una hemianopsia homónima izquierda.
En la resonancia magnética de encéfalo se pudo apreciar en la secuencia T2, el ventrículo lateral derecho excluido con múltiples quistes en su interior diseminados en todas sus porciones. La secuencia T1 con contraste permitió ver lesiones redondeadas de diferente tamaño e intensidad mayormente distribuidas en el atrio, algunas en el asta temporal y particularmente una lesión aplastada, en forma de medialuna, en el fondo del cuerno frontal.
Se descartaron otras lesiones en el resto del organismo en los estudios complementarios realizados.

INTERVENCIÓN

El paciente inició tratamiento de impregnación antihelmintico pre-quirúrgico con albendazol 400 miligramos cada 12 horas vía oral 2 meses antes del procedimiento. Esta práctica, que se debe continuar durante el período post-quirúrgico, es un pilar fundamental en el éxito terapéutico ya que esta ampliamente reconocida su efectividad para esterilizar el quiste y reducir el riesgo de anafilaxia y las tasas de recurrencia.^1-4
El objetivo de la cirugía fue resecar los quistes sin la ruptura de los mismos para evitar la diseminación de la enfermedad así como el tratamiento del ventrículo excluido.
Se realizó un abordaje transcortical al atrio ventricular aprovechando el trayecto cicatrizal y gliótico de la cirugía previa. Se colocó al paciente en decúbito ventral con la cabeza sujeta con cabezal de Mayfield en posición neutra. Se realizó la apertura de la incisión previa, una herradura parieto-occipital derecha con base inferior. Se utilizó la misma craneotomía. Apertura dural en cruz. Con la ayuda de ecografía intraoperatoria se dirigió nuestro canal de trabajo directo al ventrículo, apreciándose los quistes en el interior del atrio.
Luego de realizada la corticotomía de aproximadamente 4 centímetros se avanzó en profundidad a través de la sustancia blanca hasta llegar a la membrana ependimaria la cual se encontró engrosada y opaca. Resecada la misma se visualizan varios quistes apilados, perlados, con arenilla hidatídica en su interior.
Se comenzó a trabajar en el atrio ventricular. Con maniobras romas y suaves, utilizando un disector de Penfield Nro. 3, despegamos el quiste de la superficie ependimaria a la cual se encontraba adherido por una sustancia mucosa y transparente de la que se liberó con mínima tracción. Con la asistencia de una cánula de aspiración de 7 french con una intensidad de succión leve, para no romper la pared, retiramos el primer quiste. Con la misma maniobra de disección circunferencial se liberó la segunda lesión y en este caso al caer a la cavidad ventricular, instilamos solución fisiológica, lo que permitió que la misma flote a la superficie retirándose con aspiración. El siguiente quiste de gran volumen, ocupaba todo el perímetro de la cavidad en el acceso al cuerpo del ventrículo lateral siendo además mas difícil su manipulación. Inicialmente con disector de Penfield se liberó perifericamente y basándonos en la técnica quirúrgica descripta por el neurocirujano argentino, el Dr. Dowling para la resección de quistes hidatídicos intraparenquimatosos,⁵ progresamos una sonda Foley Nro. 14 entre la pared del quiste y del ventrículo hasta pasar el ecuador de la lesión e instilamos solución fisiológica logrando la liberación hidráulica del mismo hasta quedar flotando en la superficie, facilitando su resección con la ayuda de un disector y aspiración, disminuyendo así las chances de ruptura por excesiva manipulación y la consiguiente diseminación. Esta fue la lesión mas grande de aproximadamente 2 centímetros.
En el cuerpo del ventrículo lateral se identificaron numerosos quistes, redondeados, blanquecinos, libres, que se resecaron utilizando los mismos gestos quirúrgicos antes descriptos. Con la resección de cada quiste se evidenciaba cómo desde la profundidad iban emergiendo hacia la superficie los quistes remanentes, lo que nos permitió avanzar hacia el asta frontal.
Durante cada paso del procedimiento cubrimos la superficie del ventrículo con planchas de algodón para proteger las estructuras nobles que lo forman y evitar la implantación en caso de ruptura quística.
Progresivamente se pudieron apreciar los distintos reparos anatómicos que conforman las paredes del ventrículo: septum pellucidum, vena septal anterior, plexo coroideo, tálamo, vena tálamoestriada y cuerpo calloso.
Continuamos trabajando en el cuerno frontal ayudados con espátulas. Aquí la resección de los quistes fue mas trabajosa debido a que la superficie superior, convexa, del tálamo impedía visualizar el piso del cuerno frontal y el foramen de Monro y además al progresar, el campo quirúrgico se tornó mas profundo y estrecho.
Posteriormente se trabajó en el asta temporal. Inicialmente resecamos un quiste redondeado con disección circunferencial roma y aspiración, dejando ver por debajo una lesión blanquecina y detergida que se extirpó con las mismas maniobras, liberando así el sector distal del cuerno temporal. Se colocaron algodones en la superficie ocluyendo el sector proximal del mismo para evitar la caída inadvertida de alguna lesión hacia el extremo del cuerno temporal o evitar la diseminación hacia allí en caso de ruptura quística.
Al explorar la cavidad vimos la superficie ependimaria y el plexo coroideo revestidos por una sustancia mucosa y transparente a la cual se adhieren los quistes, pero de la que se liberan fácilmente con maniobras de tracción y disección.
Luego, ayudados por una pinza de tumor y con tracción suave resecamos la última lesión del cuerno frontal, aplastada y mas consistente, que se veía en la resonancia preoperatoria, logrando así la liberación del foramen de Monro derecho.
Por último lavamos profusamente la cavidad ventricular con solución fisiológica.
En total se resecaron 22 quistes.
En la resonancia magnética de encéfalo control post-quirúrgica inmediata si bien no se evidenciaron lesiones residuales, el ventrículo lateral persistía excluido y dilatado. En la secuencia volumétrica T2 (FIESTA) se identificó una estenosis del foramen de Monro derecho con desviación del septum pellucidum hacia la izquierda, ocluyendo parcialmente el foramen de Monro izquierdo.
Se decidió realizar una exploración ventricular endoscópica utilizándose un Neuroendoscopio KARL STORZ modelo DECQ con óptica de 00. Se colocó al paciente en decúbito dorsal con la cabeza sujeta al cabezal de Mayfield, en posición neutra. Se ingresó al ventrículo lateral derecho, observando una cavidad dilatada con un líquido cefaloraquideo turbio con partículas y un foramen de Monro estenosado cubierto por membranas que obstruyen el mismo y revisten la superficie ependimaria.
Se realizó una septostomía bien amplia para lograr el drenaje del ventrículo excluido. Se exploró el ventrículo lateral izquierdo y se observó un foramen de Monro de calibre normal y una superficie ependimaria sin membranas.
El paciente evolucionó sin cefalea y con mejoría del campo visual. Debió cumplir 6 meses de tratamiento post-quirúrugico con albendazol 400 miligramos cada 12 horas vía oral.
En la resonancia magnética de encéfalo de control se evidenció la septostomía, el septum pellucidum en su posición normal y con ello, cómo el ventrículo lateral izquierdo se expandió y el foramen de Monro izquierdo recuperó su calibre.
Los quistes fueron analizados en conjunto entre el Hospital Fernández y el Departamento de Parasitología del Instituto Malbrán quienes informaron la presencia de protoescólices y ganchos rostelares de Echinococcus Granulosus.

CONCLUSIÓN

La hidatidosis cerebral aislada del sistema nervioso central es poco frecuente (0,4 - 4 %), siendo las formas intraventriculares mas raras aún.^6-8 Existe gran conocimiento en la literatura sobre la resolución quirúrgica de lesiones intraparenquimatosas, ampliamente difundidas en la bibliografía neuroquirúrgica, pero poco se describe de la enfermedad intraventricular múltiple. Por medio de este video creemos que con técnica microquirúrgica, a través de maniobras romas y delicadas, aspiración suave, valiéndose de recursos como la disección hidráulica y extremando los cuidados para evitar la ruptura de los quistes y la consiguiente diseminación, se logra un exitoso tratamiento de la enfermedad siempre respaldado por una terapia antihelmíntica pre y post quirúrgica supervisada. Las técnicas neuroquirúrgicas endoscocópicas pueden servir para el tratamiento de las complicaciones derivadas de la respuesta inflamatoria al Echinococcus Granulosus dentro del ventrículo.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Martinez HR, Rangel-Guerra R, Arredondo-Estrada JH, Marfil A, Onofre J. Medical and surgical treatment in neurocysticercosis a magnetic resonance study of 161 cases. J Neurol Sci. 1995 May;130(1):25-34.
3. Limaiem F, Bellil S, Bellil K, Chelly I, Mekni A, Khaldi M, Haouet S, Zitouna M, Kchir N. Primary hydatidosis of the central nervous system: a retrospective study of 39 Tunisian cases.Clin Neurol Neurosurg. 2010 Jan;112(1):23-8.
4. Martinez HR, Rangel-Guerra R, Arredondo-Estrada JH, Marfil A, Onofre J. Medical and surgical treatment in neurocysticercosis a magnetic resonance study of 161 cases. J Neurol Sci. 1995 May;130(1):25-34.
5. Carrea R, Dowling E Jr, Guevara JA. Surgical treatment of hydatid cysts of the central nervous system in the pediatric age (Dowling's technique). Childs Brain. 1975;1(1):4-21.
6. Pandey S, Pandey D, Shende N, Sahu A, Sharma V. Cerebral intraventricular echinococcosis in an adult. Surg Neurol Int. 2015 Aug 18;6:138.
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8. Mircevski M, Mircevska D, Boyadziev I, Basevska R. Voluminous intraventricular hydatid costs in children. Neurochirurgie. 1985;31(5):425-8.