Cirugía Transnasal Endoscópica. Un Comentario

Cirugía Transnasal Endoscópica. Un Comentario

Horacio José Fontana

Septiembre 2013

Hospital Central de San Isidro, Dr. Melchor Ángel Posse

hojofontana@yahoo.com.ar

Cirugía Transnasal Endoscópica. Un Comentario

Horacio José Fontana
Hospital Central de San Isidro, Dr. Melchor Ángel Posse

RESUMEN
Analizamos los detalles de la técnica descripta por Ajler, Pablo y col. en el trabajo Cirugía trans nasal endoscópica para la resección de tumores de hipófisis (RANC 2012, 26: 105- 110). Los autores aquilataron una notable casuística en un corto tiempo. Opinamos que el uso de la posición semisentado, el punto esfeno selar, la conducta sistemática respecto del cornete medio, la escasa exposición del seno esfeno etmoidal, la apertura estrecha de la pared anterior del seno, la identificación poco precisa de las estructuras desde la cavidad del seno, la apertura escasa del piso selar y el no aprovechamiento del trabajo multidisciplinario, podrían conspirar contra una mejoría de los excelentes resultados que los autores seguramente poseen con el uso de la clásica técnica microquirúrgica.

Palabras claves: Cirugía Transnasal Endoscópica; Silla Turca; Tumor de Hipófisis

ABSTRACT
We analyze the details of the technique described by Pablo Ajler et al. in the paper “Endoscopic transnasal surgery for the resection of pituitary tumors” (RANC 2012, 26: 105-110). The authors present an impressive casuistic harvested in a brief time. Our opinion is that the adoption of the semi sitting position, the spheno-sellar point, the systematic policy with the medium turbinate, the scanty exposition of the spheno-ethmoidal sinus, the narrow opening of the anterior wall of the sphenoid sinus, the rather imprecise recognition of the of the structures displayed at the cavity of the sphenoid sinus, the narrow opening of the sellar floor and the non-multidisciplinary work could conspire against a significant improvement vs. the excellent results the authors surely have by the use of the classic microsurgical technique.

Key Words: Transnasal Endoscopic Surgery; Sella; Pituitary Tumor

INTRODUCCIÓN

Este trabajo surgió como la intención de escribir una carta de lectores referida a Cirugía Transnasal Endoscópica para Tumores de Hipófisis, de Pablo Ajler y col.,¹ publicado en el anteúltimo número de nuestra revista. Pero a medida que la elaboraba aparecían nuevos temas, ideas y material para presentar, por lo que creo que es mejor hacerlo en forma de trabajo, teniendo siempre presente que se intenta una crítica constructiva y que esperamos que otros autores que están trabajando en el tema lo tengan en cuenta y lo comenten, como así también, que sea aprovechado por quienes no tienen experiencia en el mismo.
Nosotros empezamos nuestra incursión en la técnica, en octubre de 2011, realizando un curso “hands on” en la universidad de Columbus, Ohio,² luego del cual formamos un equipo multidisciplinario, incorporando un ORL de nuestro hospital con quien repetimos el curso en abril de 2012,³ y permanecimos una temporada en el Hospital Universitario de la mencionada ciudad para ver cómo se realizaba la práctica asistencial de la técnica.
También, hicimos una estadía en junio del mismo año junto al Prof. Luiz C. de Alencastro en Porto Alegre,⁴ que resultó altamente productiva, no solamente en el tema que nos ocupa.
Nuestra experiencia es muy modesta por el momento, pero hemos puesto nuestra intención en respetar los pasos y maniobras de la técnica así aprendida.
Por otro lado, hemos hecho una buena experiencia con el abordaje septo esfenoidal durante toda nuestra carrera, desde que aprendimos el método del Prof. Gerard Guiot y su discípulo Patrick Derome en Francia, hasta hace muy poco en que rotamos a la vía endoscópica.

MATERIAL Y MÉTODO

Utilizaremos lo aportado por los autores y agregaremos cuando creamos oportuno, lo poco cosechado en nuestra corta experiencia y lo mucho aprendido de otros.
Iremos analizando el trabajo en el orden en que se presentan los temas.

1. Experiencia
Hay que felicitar a los autores por la gran experiencia recogida en un corto lapso, en centros que tienen la posibilidad evidente de concentrar esta patología. Y por otro lado, el coraje de atreverse a cambiar cuando han dado muestra acabada en nuestro ambiente, de su manejo exquisito de la técnica trans nasal microquirúrgica.

2. Posición
Los autores utilizan la metodología que empleaban durante las cirugías por abordaje microquirúrgico, y colocan al paciente en posición semisentado. Esta posición es ventajosa en dicho abordaje porque disminuye el sangrado y permite el escurrimiento de la sangre por gravedad.
Sin embargo, en el abordaje endoscópico “a cuatro manos” en caso de cirujano principal diestro, se introduce el endoscopio por la narina derecha, y éste es sostenido por la mano izquierda del ayudante. Si bien el endoscopio puede ocupar otra posición, lo habitual es que penetre por la parte más alta de la narina derecha y fuerce la misma hacia arriba, para dejar lugar al aspirador del cirujano por debajo y para ofrecer una mejor visualización del campo quirúrgico (Fig. 1). La posición semisentado resultaría así anti ergonómica para el ayudante, obligándolo a sostener y forzar el endoscopio en contra de la gravedad, tarea que podría resultar cansadora y conspirar contra la buena visualización en momentos cruciales de la cirugía.
De la misma manera, estimo que esta posición podría dificultar el lavado de la óptica durante el procedimiento.

2. El punto esfeno-selar
Hemos discutido personalmente acerca de este punto con uno de los autores desde que el trabajo fue presentado en nuestra Revista,⁶ ya que me tocó revisarlo en ese entonces, y nuevamente, luego de su exitosa publicación en el Br. J. Neurosurg.
Se trata de una línea horizontal “que pasa por el piso de la de la silla turca” y que se encuentra con otra, perpendicular a ella, que pasa por la pared anterior del seno esfenoidal, donde es cruzada por la horizontal. Este punto, proyectado en la superficie lateral del cráneo, es el punto esfeno selar.
Por un punto pasan infinitas rectas. Este postulado de Euclides, nos recuerda que para poder definir una única recta, hacen falta dos puntos de un mismo espacio (en este caso, el cráneo). Queda claro que el punto esfeno selar variará en su posición según la posición de la cabeza respecto de la horizontal (Fig 2). Efectivamente, según los mismos autores, no se trataría de un punto, sino de una pequeña área en la región de la sien, de unos 8 mm de diámetro. Cuando solicité que definieran lo que llamaban “línea horizontal”, la refirieron como paralela a la “línea de Frankfurt6 y así fue publicado, para enviar una fé de erratas en un número siguiente de nuestra Revista,⁷ redefiniéndola nuevamente como “una línea horizontal”, contradicción que prueba la dificultad que podría presentarse con ella.
El método para determinar el área del punto esfeno selar fue poco satisfactorio también: se perforaron los hemicráneos con un drill en forma perpendicular al plano sagital, desde el punto determinado en ellos de acuerdo a los reparos referidos, hasta emerger en la superficie, en la región de la sien. Primero, es difícil que todos los cráneos hayan sido cortados exactamente por el plano sagital, o por lo menos no refieren los autores, el método empleado para ello.Segundo, parece difícil realizar una perforación que sea perfectamente perpendicular al plano sagital. Por lo tanto, la determinación del punto aparecería al menos, como algo variable.
Le propuse a uno de los autores que sería quizá mejor utilizar una referencia más segura, como sería el punto para el centrado radiológico de la silla turca, a saber, 2,5 cm por delante del conducto auditivo externo y 2,5 cm por encima, medidos sobre el plano de Frankfurt. Esta referencia (número 9 en su trabajo) modificada cosméticamente, y con una casuística muy superior, pero con las mismas dificultades para definir la línea que pasa por la silla, fue firmada por un coautor famoso cuando se publicó en un journal internacional.⁸
Es verdaderamente posible encontrarse perdido mientras uno realiza un abordaje endoscópico trans nasal y para tratar de evitarlo, es conveniente:
Operar con un colega ORL.
Disponer de un método de navegación. El neuro navegador es la mejor opción, pero no siempre accesible. En su falta, una buena radioscopía puede ser de gran ayuda.

3. El cornete medio
Se trata de una estructura de tamaño variable, a veces muy desarrollada y con una eventual formación aireada en su espesor, que se denomina “concha bullosa”. En ninguna de 52 operaciones encontraron los autores un cornete medio que realmente dificultara la cirugía (incluyendo 24 pacientes acromegálicos, que característicamente tienen hipertrofia de los cormetes y de la mucosa nasal),⁹ y requiriera su resección parcial o completa, que es un gesto quirúrgico sencillo y puede facilitar considerablemente las maniobras ulteriores. La presencia de un cornete medio hipertrófico produce una restricción o estrechez proximal del campo, que si bien no es grave, podría facilitar el trauma de la mucosa nasal por la frecuente entrada y salida de los instrumentos, especialmente a la derecha, con cirujano diestro.
La maniobra para reclinar lateralmente el cornete medio, termina casi siempre con su fractura, en o cerca de su inserción. El taponamiento nasal, al finalizar la operación, tenderá a dejarlo aplicado contra la pared lateral del meato medio, dificultando eventualmente el drenaje de celdas etmoidales y del seno maxilar, por lo que sería preferible recolocarlo en su posición original finalizada la operación y no realizar taponaje.
El paciente debería ser seguido por el ORL para la detección, prevención, y tratamiento de las indeseables sinequias⁹ que pueden complicar este tipo de cirugías.

4.- El receso esfeno-etmoidal
Se trata de un estrecho espacio limitado por delante, por las celdas etmoidales posteriores y el cornete superior, y por detrás por la cara anterior del cuerpo del esfenoides. Lateralmente, por la articulación entre estos dos huesos y medialmente se abre a la cavidad de la fosa nasal. En ese estrecho espacio puede estar abriéndose el orificio del seno esfenoidal (fig. 3 A, B y C).
Para poder visualizar la cara anterior del esfenoides en esta zona, puede ser necesario reclinar o mejor resecar el cornete superior y eventualmente las celdas etmoidales posteriores más mediales, con microdebridador o torno de alta velocidad. La maniobra para reclinar el cornete debe ser delicada, pues peligra con fracturar la porción lateral de la lámina cribosa⁹ (Fig. 3 D).
Esta maniobra abre un campo muy bueno para continuar con el abordaje, al permitir ver toda la cara anterior del esfenoides y resecarla ampliamente (fig. 3 E). En la fig. 2 del trabajo que comentamos, no parece visualizarse el receso esfeno etmoidal que los autores señalan, sino más bien una estructura protruyente, quizá el cornete superior. La exposición de este receso desde adelante, debería mostrar, en realidad, el orificio del seno esfenoidal de ese lado, en toda su extensión.

5. Seno esfenoidal
Esta cavidad es la clave del abordaje. Si está bien desarrollado o muy desarrollado, permite una identificación muy clara de las estructuras anatómicas y la silla turca. En estos casos, siempre presenta tabiques cuya dirección y trayecto debe conocer el cirujano previamente al acto quirúrgico, para orientarse mejor dentro de la cavidad. Deben ser resecados, teniendo en cuenta que frecuentemente, se insertan en el trayecto de la carótida intracavernosa.
Cuando el seno está poco desarrollado, la intervención se hace más laboriosa, porque requiere del fresado paciente y prolijo del cuerpo del esfenoides para exponer la silla turca.
La reconstrucción 3D del seno esfenoidal en adquisiciones volumétricas de la región mediante TC con ventana ósea y cortes finos continuos brinda imágenes que luego pueden ser comparadas ventajosamente con la realidad.^4,10 La fig. 4 muestra un ejemplo de ello en A y B y otro en C.
Para ser investigadas, estas imágenes pueden ser rápidamente reconstruidas a partir de los datos crudos, en una laptop que después el cirujano puede tener a su lado en la sala de operaciones.¹⁰
Lo mismo puede hacerse para investigar el trayecto de los vasos paraselares mediante la reconstrucción angiográfica 3D a partir de la misma TC (Ver fig. 5, con que muestra estos vasos desde distintos puntos de vista).

6. Silla turca
Sea cual fuere el desarrollo del seno, consideramos conveniente fresar el piso de la silla turca por delante y por debajo, hasta los senos cavernosos lateralmente, y hasta el seno transverso por arriba y el plexo basilar por debajo (los “cuatro azules”), exponiendo toda la duramadre del piso de la fosa hipofisaria, en forma muy distinta en general, a lo realizado con la técnica microquirúrgica (ver figs. 7 y 8 del trabajo que comentamos). Esto permitiría la visualización del contenido selar de manera más exhaustiva, sobre todo cuando la silla no está agrandada, como en caso de microadenoma. Luego de este tipo de apertura, se comprenderá que es menos probable que pueda reconstruirse el piso selar con trozo de hueso del tabique u otro.
El cierre se realiza habitualmente con un trocito de grasa adherido con cola biológica, o menos probablemente, con un colgajo mucoso septal.

Discusión

1. “Cirugía mínimamente invasiva”
Parece que la mayoría de los autores que trabajan en el abordaje nasal endoscópico expandido consideran a éste como un gesto muy agresivo, especialmente referido a los resultados. El abordaje a la silla turca está considerado por ellos como una etapa (la segunda) en la curva de aprendizaje de la técnica.
El hecho de que la cirugía sea bien tolerada, y su realización a través de un orificio natural, es lo único que la hace parecerse al abordaje microquirúrgico, cirugía en verdad, mínimamente invasiva. Aún el mismo hecho de que muchos pacientes no requieran ni siquiera el taponaje nasal, le aporta una característica de inocuidad engañosa.
El fresado amplio de la base y resecciones más o menos amplias del etmoides constituyen un abordaje francamente agresivo, frente a las limitaciones del septo esfenoidal clásico, o por ejemplo, el grave problema de las fístulas de LCR, que no está todavía completamente resuelto. A su solución han contribuido notablemente dos ORLs argentinos de Rosario, admirados en el mundillo de la cirugía endonasal endoscópica como son Hadad y Bassagasteguy. Ellos usan su colgajo septal desde los 80, y con notable humildad científica, no lo han publicado hasta recientemente, y eso, solamente estimulados por Ricardo Carrau de Ohio,¹¹ pionero en este abordaje.

2. Grupo multidisciplinario
Me parece que el trabajo aislado del neurocirujano en este terreno no es muy conveniente. El abordaje completo por un solo cirujano resulta a veces largo y cansador, por lo que el enriquecimiento del equipo por un ORL me parece fundamental. El manejo es más rápido y seguro en las fosas nasales y su tratamiento de esas estructuras es más delicado y prolijo. Aporta ideas y muchas veces, soluciones. Controla el posoperatorio del paciente desde su punto de vista.
Como las imágenes son cada vez más útiles y confiables, la interacción constante con el imagenólogo es otro aporte fundamental a la técnica. Se puede exigir y obtener muchísima información en cada caso, de imagenólogos estimulados por el equipo quirúrgico a brindar respuestas de calidad cada vez mayor.

3. Técnica
La técnica endonasal endoscópica tiene sus pasos, ritmo y exigencias, que la diferencian del abordaje microquirúrgico; aunque las maniobras básicas referentes a la disciplina, parezcan similares. Debe ser aprendida y respetada. No se trata de la visión endoscópica de un abordaje microquirúrgico.
La hemostasia por coagulación mono o bipolar, p. ej., suele ser más frecuente que en el abordaje micro quirúrgico, lo mismo que el uso de torno de alta velocidad.
El seno esfenoidal debe ser abierto ampliamente hacia lateral, arriba y abajo, porque debe permitir la entrada y maniobrabilidad de tres instrumentos simultáneamente, en la técnica de “ambas narinas-cuatro manos”. Uno de los problemas que más dificultan el desempeño del cirujano en esta cirugía es la constricción del espacio en el fondo del campo (“handcuff effect”).⁵ No hemos tenido la suerte de observar, en el trabajo que comentamos, ninguna fotografía en donde se vean dos instrumentos iluminados simultáneamente por el endoscopio.
El reconocimiento seguro y no aproximado, de la anatomía dentro del seno es fundamental, ya que se pueden ver más detalles con el endoscopio, si se los sabe reconocer adecuadamente. Es útil para ello, un buen estudio imagenológico previo, un aprendizaje en laboratorio y una curva de aprendizaje clínico-quirúrgico, munido de un neuronavegador o al menos, de una buena radioscopia.
La apertura de la silla debe ser amplia en todos los casos. Estimo que en esta maniobra podría llegar a residir una de las eventuales diferencias de resultados entre las dos técnicas en cuestión. Parece que no se tratara, en general, de alcanzar el interior de la silla con el endoscopio, sino más bien de hacer más superficial su contenido mediante el fresado. Por otro lado, la capacidad de realizar un fresado suficientemente extenso de las estructuras de la base, sin poner en peligro o dañar los elementos nobles, me parece uno de los puntos no sólo más dificultoso, sino también clave en la curva de aprendizaje de este abordaje.

Conclusión

Referido a la inquietud de autores y comentadora, todos destacados cirujanos de la región selar y base de cráneo, respecto de los resultados de la nueva técnica, comparados con la microquirúrgica, desearía recordar el adagio de un hombre sabio, que dice algo así: es inútil esperar que nuestros resultados cambien, si seguimos haciendo lo mismo. 52 casos podrían aportar suficiente experiencia como para caer en la cuenta.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ajler P.F Bendersky D, Hem S, Goldschmidt E, Landriel F, Campero A, Yampolsky C, Carrizo A. Cirugía transnasal endoscópica para tumores de hipófisis. RANC, 2012, 26: 105- 110.
2. 1st ENDOSCOPIC SKULL BASE SURGERY COURSE. Ohio State University. Course Directors: Carrau, RL, Otto BA, Prevedello DM. EEUU, Octubre 2011.
3. 2nd ENDOSCOPIC SKULL BASE SURGERY COURSE. Ohio State University. Course Directors: Carrau, RL, Otto BA, Prevedello DM. EEUU, abril, 2012.
4. Luiz Carlos de Alencastro. Comunicación personal. Junio-julio 2012.
5. Hands on dissection manual. En: Carrau R, Otto BA, Prevedello DM: Endoscopic skull base surgery course. Ohio, octubre, 2011.
6. Campero A, Dobarro JC, González Abbati S. El punto esfenoselar: ubicación anatómica y utilidad en 34 casos operados por vía endonasal transesfenoidal. RANC, 2006, 20: 7- 12.
7. Fé de erratas. RANC, 20: 113.
8. Campero A, Socolovsky M, Torino R, Martins C, Yasuda A, Rothon AL Jr. Anatomcal landmarks for positioning the head in preparation for the transsphenoidal approach: the spheno-sellar point. Br J Neurosurg., 2009, 23: 282-286 .
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10. Papademetris X, Jackowski M, Rajeevan N, Constable RT, Staib LH. BioImage Suite: An integrated medical image analysis suite, Section of Bioimaging Sciences, Dept. of Diagnostic Radiology, Yale School of Medicine. http://www.bioimagesuite.org.
11. Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A, Snyderman CH, Mintz A. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap. Laryngoscope, 2006, 116: 1882- 1886.