Artrodesis de Hombro vs. Cirugía Primaria de Reconstrucción en Pacientes con Lesiones Graves de Plexo Braquial: Estudio Comparativo

Artrodesis de Hombro vs. Cirugía Primaria de Reconstrucción en Pacientes con Lesiones Graves de Plexo Braquial: Estudio Comparativo

Mariano Socolovsky

Gustavo Nizzo Miguens

Gilda Di Masi

Gonzalo Bonilla

Gustavo Archain

Marcelo Schieber

Septiembre 2013

Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas (UBA)

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital de Clínicas (UBA)

Servicio de Traumatología, Grupo Médico Lomas de San Isidro

Servicio de Traumatología, Centro Médico Fitz Roy

marianosocolovsky@gmail.com

Artrodesis de Hombro vs. Cirugía Primaria de Reconstrucción en Pacientes con Lesiones Graves de Plexo Braquial: Estudio Comparativo

Mariano Socolovsky¹, Gustavo Nizzo Miguens², Gilda Di Masi1, Gonzalo Bonilla¹, Gustavo Archain³, Marcelo Schieber^4
1Servicio de Neurocirugía y ²Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital de Clínicas (UBA); ³Servicio de Traumatología, Grupo Médico Lomas de San Isidro; ⁴Servicio de Traumatología, Centro Médico Fitz Roy

RESUMEN
Objetivo: la cirugía de reparación nerviosa es la primera elección en lesiones del plexo braquial. La artrodesis de hombro estabiliza y otorga cierta abducción por desplazamiento de la escápula. El objetivo del presente trabajo es: comparar la artrodesis de hombro versus la transferencia del nervio espinal accesorio al supraescapular.
Materiales y métodos: se analizaron en forma retrospectiva 20 pacientes con parálisis completa del miembro superior y avulsión radicular de al menos 4 raíces. Diez fueron artrodesados, y en los otros 10 se realizó una única transferencia nerviosa para el hombro, antes citada. El seguimiento mínimo fue de 2 años. Se determinó la abducción en grados y se describió una escala para estudiar los resultados de ambas técnicas. Los resultados fueron comparados estadísticamente.
Resultados: en los pacientes artrodesados el promedio, según la escala, fue 4,5 puntos, mientras que en los transferidos fue 4,8. La media de abducción en grados fue de 37 en artrodesados y 43,5 en transferidos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
Conclusiones: los resultados de ambas técnicas son semejantes. La artrodesis escápulo-humeral es una posibilidad terapéutica aceptable del hombro paralizado en los pacientes con lesiones muy graves del plexo braquial y escasez de donantes nerviosos.

Palabras claves: Parálisis del Plexo Braquial; Artrodesis de Hombro; Transferencia Nerviosa; Avulsión Radicular

ABSTRACT
Objective: primary nerve reconstruction surgery is the gold standard in brachial plexus injuries. Shoulder arthrodesis stabilizes and abducts the shoulder by the movement of the scapula. The goal of the present study is to compare shoulder arthrodesis versus spinal nerve transfer to supraescapular nerve.
Materials y methods: 20 patients with complete brachial plexus palsy (flail arm) and at least 4 roots avulsions were analyzed retrospectively. Ten were submitted to shoulder arthrodesis, while in the other 10, only one nerve transfer was performed to reinervate the shoulder. Minimum follow-up was 2 years. The results were determined in degrees of abduction, also measured in a scale, and compared statistically.
Results: the mean result in the patients with shoulder arthrodesis was 4.5, and 4.8 in the nerve transferred. Mean final abduction was 37 degrees in arthrodesis and 43.5 in nerve transfer. No statistical significant difference was found between groups
Conclusions: the results of both techniques are similar. Shoulder arthrodesis is a viable option in severely injured brachial plexus patients where donor nerve are scarce.

Key words: Brachial Plexus Palsy, Shoulder Arthrodesis, Nerve Transfer, Root Avulsion.

INTRODUCCIÓN
La evolución notable de la cirugía del plexo braquial en las últimas dos décadas se debe a innovaciones técnicas relativamente recientes, como las transferencias distales y las de injerto libre^{.4-6,13-15,17,19,22-26} En el lapso de 50 años, se ha pasado de indicar amputaciones altas en los pacientes con lesiones completas de plexo braquial, a reparaciones o transferencias nerviosas (llamadas cirugías primarias),^1,2 complementadas con transferencias de tendones, osteotomías o artrodesis (cirugías secundarias).8 Este tratamiento, asociado a rehabilitación especializada y constante a lo largo del tiempo, brinda excelentes resultados, logrando una disminución importante de las secuelas.
Sin embargo, aun no se ha conseguido incrementar el número de axones disponibles para reinervar los músculos afectados. En las avulsiones radiculares, y en especial en las llamadas avulsiones completas (desprendimiento de las raíces C5,C6,C7,C8 y D1 de su inserción medular), el número de axones disponibles es muy bajo, limitándose a donantes extraplexuales como los nervios intercostales, espinal accesorio, frénico, C7 contralateral, etc., dependiendo de la preferencia del equipo tratante. Los trabajos de reinserción de las raíces en la médula espinal aún son marginales, escasos y sus resultados no concluyentes.
Es por ello que en algunos grupos de trabajo la artrodesis es una herramienta plenamente vigente, que permitirá simplificar el terreno patológico y planificar la refuncionalización de un sistema menos complejo. No es lo mismo (ni es posible, de hecho) refuncionalizar 7 segmentos articulares móviles que 3 o 4.
Por este motivo sería pertinente analizar la utilidad de técnicas nuevas, pero también estudiar la vigencia de las opciones clásicas, y sobre todo analizar la utilidad de combinar ambas.
El objetivo del presente trabajo es analizar los resultados obtenidos mediante la transferencia del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular como única transferencia nerviosa dirigida al hombro,²¹ y compararlos con aquellos obtenidos luego de una artrodesis escapulo-humeral, en un subgrupo de pacientes con lesiones graves del plexo braquial, con avulsión completa del plexo o una sola raíz viable.

MATERIAL Y MÉTODOS
De un total de 174 pacientes evaluados, entre enero de 2006 y enero 2010, se analizaron en forma retrospectiva 20 pacientes con parálisis completa del miembro superior operados en ese intervalo. Todos los pacientes analizados presentaban una ausencia de movimientos del hombro, codo y mano, aunque tenían preservación de la movilidad escapular al menos parcial por conservación de la función de los músculos serrato mayor, romboides y/o angular de la escápula. Se realizó un completo examen clínico, estudios neurofisiológicos preoperatorios y mielo-RNM para constatar avulsión radicular. Se dividió a los pacientes en dos grupos: grupo 1, cuyo tratamiento para la articulación del hombro fue una artrodesis escapulo-humeral mediante placa y tornillos; y grupo 2, en quienes se realizó una transferencia del nervio espinal accesorio al supraescapular sin uso de injertos interpuestos, como único tratamiento para mejorar la movilidad del hombro. Es importante destacar que todos los pacientes del grupo 2 (reinervación mediante transferencia nerviosa) tenían una avulsión de todas las raíces del plexo braquial, o de todas menos una (C5), y que la mencionada transferencia nerviosa fue la única dedicada en estos pacientes a reinervar el hombro, más allá de que otro tipo de técnicas de reconstrucción nerviosa fueran empleadas para recuperar la flexión/extensión del codo.
Asimismo, todos los pacientes fueron consultados previamente y un consentimiento informado fue obtenido en todos los casos. Al momento de indicar una artrodesis, esto era discutido profundamente con el paciente y su familia, destacando los pro y contras de esta técnica.
El seguimiento mínimo fue de dos años en todos los casos. Aquellos pacientes que no cumplieran este lapso, así como aquellos individuos que presentaban una escápula alada u otro signo de disfunción de los músculos escapulares, fueron excluidos de este estudio.
Una vez terminado el período de seguimiento, los pacientes eran valorados mediante la determinación en grados del ángulo de apertura (abducción) del miembro superior. En forma complementaria, se desarrolló una escala ad-hoc para valorar en forma conjunta ambas técnicas (Tabla 1). Los resultados obtenidos fueron comparados estadísticamente. Las variables de interés fueron el valor obtenido de la escala adjunta y los grados de abducción del hombro. El test de Kolmorov-Smirnov de contraste a una distribución normal fue utilizado para testear la normalidad de ambas variables.
Una p<0.05 fue establecida para marcar significancia estadística. Para determinar si existían diferencias significativas entre los grupos “Artrodesis” y “Transferencia nerviosa” para las variables “Resultados en la escala” y “Grados de abducción” se utilizó la prueba t de Student.

Descripción de la técnica de la artrodesis
Se coloca paciente en posición de silla de playa con realce interescapular exponiendo las caras anterior y posterior del hombro. Se realiza un abordaje dorso-lateral siguiendo el borde de la espina del omoplato y luego siguiendo el eje del humero a distal. Se cruenta la superficie articular del húmero, la glena y la cara inferior del acromion, realizando, si es necesario, pequeñas perforaciones con mecha y motor. Se obtiene un taco de cresta ilíaca de 2 x 2 cm y se coloca en el espacio subacromial. Se solidariza todo el sistema fijando la posición del húmero en 30 grados de flexión anterior, 30 de abducción y 30 de rotación externa, aproximadamente, mediante el uso de una placa de 4,5 mm de reconstrucción pélvica y el uso de tornillos largos para pelvis de 4,5 mm de manera que atraviesen la articulación escapulohumeral y se fijen en la escápula (Fig. 1). Se completa la artrodesis colocando pequeños trozos de injerto esponjoso en los espacios libres remanentes, se realiza hemostasia y se cierra plano por plano. Se utiliza un yeso toraco-braquial por 8 semanas, controlando la herida y cambiando el yeso cada 20 días.

Descripción de la técnica de microcirugía de plexo braquial
En posición de decúbito dorsal, cabeza lateralizada hacia el lado sano y resalto interescapular, se efectúa exposición supraclavicular estándar mediante incisión lineal 1 cm por encima del borde superior de la clavícula, exponiendo el plexo braquial proximal y sus ramas (incluyendo los troncos superior y medio con sus divisiones anteriores y posteriores, así como el nervio supraescapular), el nervio frénico y el nervio espinal accesorio. Una vez que se haya determinado la indemnidad de las raíces nerviosas disponibles para transferencia, así como de los dadores extraplexuales, mediante inspección directa y estudios neurofisiológicos intraoperatorios, estos hallazgos son corroborados con los obtenidos en los estudios preoperatorios, en especial la mielo-RNM. En ese punto se decidían las prioridades de reconstrucción, destinándose una raíz (si estuviera disponible) u otro dador extraplexual a la movilidad del codo, y se realizaba una transferencia de nervio espinal accesorio a supraescapular para estabilizar y/o movilizar el hombro. En todos los casos incluidos en esta serie se consideró que esta última transferencia nerviosa debía ser realizada sin injertos interpuestos, con el fin de homogeneizar el grupo de cirugías plexuales y poder realizar el estudio comparativo.

RESULTADOS
Las tablas 2 y 3 describen los resultados obtenidos en nuestra serie para artrodesis escápulo-humeral y transferencia nerviosa de espinal accesorio a supraescapular, respectivamente. En los pacientes artrodesados el promedio obtenido según nuestra escala de valoración fue de 4,5, mientras que en los que se realizaron la transferencia nerviosa para el hombro el resultado promedio fue de 4,8 (Video 1 y 2). En cuanto a los grados de abducción activa del hombro, los pacientes reinervados llevan la delantera con un promedio de 43,5° y atrás de ellos los artrodesados con un promedio de 37°. Estos resultados se resumen en la tabla 4. Las figuras 2 y 3 ejemplifican algunos de los pacientes incluidos en esta serie.
Las variables utilizadas mostraron una distribución normal. Esta comprobación se llevó a cabo usando el análisis estadístico de Kolmorov-Smirnov de contraste a una distribución normal. La prueba t de Student demostró que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, tanto para los valores de la escala como para los grados de abducción (para la escala: t18 = .709, p = .487; para los grados: t18 = -.589, p = .563).

Video 1

Video 2

DISCUSIÓN
Artrodesis escápulo-humeral como tratamiento del hombro paralizado en la literatura
Si bien la artrodesis del hombro no es el tratamiento preferido por muchos cirujanos de plexo, no son pocas las series en las cuales dicho procedimiento se indica.
Chammas et al.,¹⁰ en 18 casos, lograron la estabilización del hombro mediante artrodesis en todos ellos y un promedio de abducción de 35°. Dos casos se complicaron con pseudoartrosis que requirió revisión quirúrgica, y 3 con una fractura de húmero por sobrecarga. El mismo autor⁹ comparó, sobre 27 casos, los resultados funcionales de la artrodesis entre los pacientes con la mano paralizada y los que poseían preservación de la misma, no hallando diferencias entre ambos grupos en lo que respecta al resultado sobre el hombro. Ducloyer et al.¹¹ trataron con fusión articular 23 hombros paralizados, encontrando resultados favorables en 15 de ellos, pero sólo justifican este tratamiento cuando la mano no estuviera previamente paralizada. Un grupo de trabajo canadiense que artrodesó 46 pacientes con plexopatía traumática y una tasa de complicaciones del 14%, realizó consideraciones similares en cuanto a que la satisfacción por el procedimiento fue mayor en aquellos individuos con conservación de la movilidad de la mano, aunque igualmente indican el procedimiento en parálisis completas.²⁰
Wong et al.²⁸ obtuvieron 47.5° de promedio en la abducción en 6 pacientes con parálisis completa, de los cuales uno solo presentó como complicación una fractura del húmero que consolidó con la inmovilización.
Souza en Portugal,²⁷ sugiere que la posición preferida para obtener un mejor resultado funcional es de 35° de abducción (5° más de los utilizados en esta serie), algo más de 30° de flexión y menos de 45° de rotación interna. Arribaron a estas conclusiones al analizar 13 de 18 casos operados.
Finalmente, el grupo que lidera Oberlin et al. publicó recientemente3 una serie de 54 pacientes en los que se realizó una artrodesis de hombro como parte del tratamiento, comparando los grados de fusión obtenidos al colocar injerto óseo esponjoso versus cortical + esponjoso. Mas allá de que en este último el índice de éxito de la artrodesis fue significativamente superior, se obtuvo una abducción activa mayor a 45° en más del 75% de los casos, y una rotación activa de 45° en casi 65% de ellos. Vale aclarar que de esta serie, 32 casos presentaban una parálisis completa, mientras que 22, una parcial.

Establecimiento de las prioridades
Las prioridades de la cirugía en las lesiones completas del plexo braquial se resumen en la tabla 5. Como se observa, la reinervación de la movilidad del codo hacia la flexión es la máxima prioridad, seguidos de la estabilidad del hombro, estando el tercer lugar discutido entre la extensión del codo (tríceps) y la sensibilidad de la mano.
A primera vista puede parecer que la artrodesis es un tratamiento excesivamente cruento. Debemos reconocer que a ningún paciente le agrada perder definitivamente la movilidad activa y pasiva de una articulación. Mas aún cuando existen modernas técnicas de transferencia nerviosa que permiten obtener resultados excelentes en cuanto a movilidad activa del hombro en parálisis de plexo braquial. Sin embargo, también debemos tener en cuenta que el grupo de pacientes analizados en el presente trabajo, con avulsiones radiculares múltiples, poseen un déficit neurológico muy severo y permanente, y que por más éxito que tenga la cirugía de reconstrucción nerviosa, dicho éxito será sólo parcial. En aquellos pacientes con avulsiones completas de las raíces plexuales y parálisis asociada de dadores de axones extraplexuales (como el nervio espinal accesorio o el frénico), las posibilidades reconstructivas se ven limitadas, justamente por la escasez de nervios dadores disponibles para motorizar los músculos. El gran problema de estos pacientes es la falta de nervios viables. No debemos artrodesar un hombro si existen disponibles para transferir una o dos raíces cervicales o los dadores extraplexuales clásicamente utilizados, pero en la serie de pacientes que estamos analizando, claramente ese no es el caso. Es por ello que consideramos que la artrodesis cobra un rol en esta patología, ya que permite la simplificación del sistema a motorizar, a la vez que se obtiene una estabilidad adecuada de la articulación glenohumeral. De esta forma, podemos aprovechar los pocos axones disponibles para destinarlos a reinervar la movilidad del codo, tanto en flexión como en extensión.
Los resultados obtenidos en las artrodesis y en las reinervaciones, al compararlos, muestran que estos son tratamientos exitosos y, además, con resultados similares, si consideramos que los objetivos respecto a la articulación del hombro son tanto lograr la estabilidad, como un cierto grado de abducción. Es por ello que, si los resultados son comparables, ¿no deberíamos utilizar la artrodesis para estabilizar y movilizar el hombro, y de esta manera ahorrar los escasos axones disponibles para intentar recuperar otras funciones perdidas?

Consideraciones respecto de la cuantificación de los resultados
No hemos encontrado en la literatura comparaciones como las que decidimos llevar a cabo, por lo que nos vimos forzados a diseñar una escala de evaluación ad-hoc que nos permita valorar estos pacientes antes y después de operados. Dicha tabla debería contemplar los resultados obtenidos tanto para las artrodesis de hombro como para las transferencias tendinosas.
Según nuestra experiencia estos pacientes se presentan con un hombro fláccido que no sostiene el brazo que, en los casos mas graves, péndula libremente al costado del tórax siguiendo la gravedad. Al mover el torso, flexionarlo o girarlo, el miembro superior afectado seguirá las leyes de la física y se moverá sin ningún músculo activo que lo gobierne. A medida que el hombro incrementa su grado de estabilidad, el brazo deja de pendularse libremente, y luego comienza a movilizarse activamente, inicialmente aduciendo ligeramente y luego abduciendo contra gravedad. Los autores consideramos por tanto que esta escala presentada es una forma objetiva de valorar el estado de estabilidad y movilidad de un hombro paralizado y posteriormente tratado, ya sea con una artrodesis como por una transferencia nerviosa.

Consideraciones sobre los resultados de ambas técnicas y sus limitaciones
Como se desprende del análisis de las tablas 2 y 4, los resultados de la cirugía de artrodesis en brazos pléjicos, cuantificada en la escala descripta en el presente trabajo y también midiendo en grados la abducción obtenida, resulta en resultados satisfactorios, homogéneos y con una movilidad aceptable. Como puede suponerse, la estabilidad del hombro en estos pacientes esta asegurada por la misma artrodesis.
Los pacientes que han logrado una flexión de codo contra resistencia (grado 4 de la escala del British Medical Council), pueden usar la estabilidad del hombro antes referida para incrementar el uso de su miembro superior. Claro está que la mano denervada es en ellos una secuela muy importante, pero nada les impide utilizar su miembro superior en aquellas actividades para las cuales se requieren dos brazos, uno de ellos accesorio (por ejemplo, cargar un paquete voluminoso). Aún mas, la posibilidad de efectuar un tratamiento sobre la mano denervada con el objetivo de lograr algún grado de flexo-extensión digital activa, es una alternativa presente en la cirugía moderna de las lesiones graves de plexo braquial.
Es claro que la microcirugía de reinervación del plexo braquial ha visto un gran desarrollo en las últimas décadas, siendo actualmente de primera e indiscutible elección en estas lesiones.^12,16 Tal es así, que los resultados, medidos en la escala del British Medical Council y en grados de abducción, si se cuenta con varios dadores de axones para destinarle a los músculos del hombro, son mucho mejores que los presentados aquí, siendo numerosos los trabajos que demuestran esta afirmación.^12,16 De hecho, si se observan los casos de transferencia nerviosa de esta serie, algunos evidenciaron una muy buena evolución, llegando hasta los 100 grados de abducción. Sin embargo, también es cierto que dicho subgrupo demostró resultados menos predecibles y homogéneos que la artrodesis de hombro. En un trabajo publicado por el grupo de Leiden (Holanda),¹⁸ los autores demostraron que los resultados de la reinervación solitaria del nervio supraescapular con el espinal accesorio son muy pobres. Como se ha dicho anteriormente, nadie duda de la muy buena indicación que es una transferencia nerviosa con o sin injertos, pero en el caso puntual de pacientes con avulsiones múltiples, si se cuenta con escasos dadores de axones, no es ilógico utilizarlos para los mejores músculos blancos, y complementar con otros procedimientos secundarios como la analizada artrodesis de hombro.
El estudio pre e intraoperatorio de las raíces del plexo, permite en esta serie la certeza de que los resultados se deben a la transferencia de espinal accesorio a supraescapular en forma exclusiva, y no a reinervación por otras técnicas u obtenida espontáneamente. Esto no es un punto menor, ya que en esta forma ambos grupos son homogéneos y comparables.
Es importante destacar algo que no por menos sabido, no siempre es respetado: este tipo de tratamientos complejos, en el que se enlazan diferentes especialidades, varias cirugías y largos tiempos terapéuticos, deben ser encaradas por equipos multidisciplinarios. Una vez evaluado inicialmente al paciente, se deberá discutir el plan terapéutico antes de la cirugía, y todos los integrantes del equipo deberían idealmente adherir a él, mas allá de los cambios que vayan surgiendo a medida que el plan avance en sus etapas. Sólo por dar un ejemplo, si se plantea como parte del mencionado plan realizar un intento quirúrgico para refuncionalizar la mano (por ejemplo, artrodesis de muñeca seguida de trasplante de músculo libre inervado por intercostales para flexión de dedos), dichos procedimientos deberán ser llevados a cabo antes de la artrodesis de hombro, ya que de otra manera la falta de abducción dificultaría la disección de los intercostales y la correcta fijación del músculo libre en su sitio.
Otro punto que debe ser analizado muy profundamente antes de indicar una artrodesis, es la aceptación por parte del paciente de dicho tratamiento. El hecho de perder la movilidad pasiva de una articulación tan importante, en forma irreversible, debe ser plenamente aceptada tanto por el afectado como por su familia.

CONCLUSIÓN
En este estudio se han comparado los resultados de la artrodesis escápulo-humeral con los de una única transferencia nerviosa del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular para reinervar el hombro, en pacientes que han sufrido parálisis completas y avulsiones radiculares múltiples asociadas a preservación de la movilidad de la musculatura paraescapular. En este selecto grupo de pacientes, los resultados de ambas técnicas en cuanto a estabilización del hombro y abducción parecen ser semejantes. Es por ello que consideramos que la artrodesis glenohumeral juega un rol como uno de los gestos quirúrgicos con los que el equipo de tratamiento de las parálisis de plexo severas debe contar en aquellos pacientes cuyo déficit neurológico es muy importante, sobre todo si existe una marcada limitación de los dadores nerviosos para efectuar la reconstrucción microquirúrgica con injertos.

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COMENTARIO
Socolovsky y col., analizaron los resultados obtenidos entre 2 técnicas de refuncionalización del hombro, en las lesiones graves del plexo braquial (avulsión completa o con preservación de una raíz).
Compararon, retrospectivamente, los resultados obtenidos entre la “transferencia del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular” y la “artrodesis escapulo-humeral” en 20 pacientes (10 en cada grupo) a los 2 años de seguimiento y no encontraron diferencias entre las técnicas.
En una evaluación retrospectiva, es más difícil controlar las diversas variables que podrían influenciar los resultados. Cuando la selección de los casos para integrar los grupos no es aleatoria, se complica el control de los sesgos de selección, realización y detección.
Sin embargo, los autores han demostrado que las técnicas empleadas en la refuncionalización del hombro son sencillas de realizar y por los resultados y la evolución obtenidos, de baja a nula morbilidad.

Juan José Mezzadri