Malformaciones Arteriovenosas - Segunda Parte
Revisión y Análisis Estadístico de 52 MAVs Tratadas Durante el Período de 2000-2010

RESUMEN

Objetivo: describir nuestra experiencia en el tratamiento de las MAVs analizando: tamaño, tipo de MAV más frecuentes, relación entre aneurismas arteriales y/o venosos asociados con eventos de sangrado crisis comiciales y déficit neurológico.
Material y Métodos: la población de estudio se constituyó por 52 pacientes con MAVs la cual fue analizada y estudiada mediante examen neurológico pre y postoperatorio, TC cerebral, IRM cerebral y arteriografía de 4 vasos de cuello, la totalidad fue tratada mediante cirugía convencional en nuestro servicio durante el periodo comprendido entre los años 2000 a 2010
Resultados: las MAVs más frecuentes fueron grado 2: 30,76% y grado 3: 30,76%. De la totalidad de la muestra el 50% presentaron aneurismas arteriales o venosos asociados. El 32,69% de los pacientes portadores de aneurismas sean estos arteriales o venosos debutaron con eventos vasculares hemorrágicos. Del total de las MAVs, el 59,61% debutó con sangrado, 26,92% con crisis convulsivas y el 13,46% con déficit neurológico no relacionado con crisis comiciales o eventos vasculares hemorrágicos, de estas últimas el 71,42% correspondieron al grupo comprendido por las MAVs grado III y IV.
Conclusión: el evento vascular hemorrágico fue la presentación más frecuente 59,61% (31 casos). La presencia de aneurismas asociados representa un factor predisponente para dicho debut. Las crisis comiciales y el déficit neurológico siguen en orden de frecuencia al evento hemorrágico como forma de comienzo, en concordancia con la bibliografía las crisis comiciales prevalecieron en los grados II y III. Las MAVs que sangraron con mayor frecuencia fueron las grado I y V.

Palabras clave: Clasificación de Spetzler; Aneurismas Asociados; Evento Vascular

ABSTRACT
Purpose: to describe our experience in treating AVMs based on size, most frequent types of AVMs, the relationship between arterial and/or venous aneurysms associated with bleeding events, epileptic seizures and neurological deficit.
Method: we present 52 patients with AVMs treated at our Department in the 2000 – 2010 period.
Results: the most frequent AVMs were grade 2 in 30.76% of the cases and grade 3 in 30.76% of them. Of the total number of all the cases, 50% presented associated arterial or venous aneurysms. 32.69% of the patients with either arterial or venous aneurysms presented hemorrhagic vascular events as an early symptom. Of the total number of AVMs, 59.61% of the cases showed bleeding, 26.92% of them showed seizures and 13.46% showed neurological deficit not related to seizures or hemorrhagic vascular events. Of the latter group, 71.42% corresponded to AVMs grade III and IV.
Conclusion: hemorrhagic vascular event was the symptom most frequently observed: 31 cases (59.61%). Associated aneurysms are predisposing factors to such events. Epileptic seizures and neurological deficit are the second most common events after hemorrhagic ones as early symptoms. We agree with the authors consulted that epileptic seizures corresponded mostly to grade II and III. The AVMs that bled more frequently were grade I and V.

Key Words: Spetzler Classification; Associated Aneurysms; Vascular Event

INTRODUCCIÓN
Se ha encontrado una asociación entre las MAVs y la presencia de aneurismas arteriales, esta asociación varía según los autores consultados entre el 2,7% a un 11,2% en aquellas arterias que nutren al nido vascular y de aproximadamente un 0,8% para aquellas que no lo hacen.^2,4,10,12
Varias han sido las hipótesis para explicar esta asociación siendo las más comunes:²
La presencia de MAV y aneurismas obedece a una anormalidad vascular congénitamente adquirida.
La presencia de las MAVs y el incremento de flujo ocasionado por estas ocasiona el desarrollo de aneurismas.
La aparición simultánea de MAVs y aneurismas es coincidente sin relación causal entre ellos.
La presencia de aneurismas asociados incrementa el riesgo de sangrado y por consiguiente la morbimortalidad de las MAVs siendo el riesgo aproximado de sangrado de un paciente con una MAV asociada con aneurismas de un 7% anual, en comparación con un 1,7% para aquellas MAVs no rotas que no presentan aneurismas asociados.^1,11
El riesgo anual de hemorragia estimado es de un 5,3% para los aneurismas de las arterias proximales a la MAV y de un 9,8 % para aquellas que presentan aneurismas intranidales.^1,2,9,11 Asimismo se sabe que el riesgo de hemorragia aumenta con la elevación de la presión arterial la cual ocasiona un aumento proporcional de la presión transmural.8
El objetivo de este trabajo es analizar nuestra experiencia en el manejo de las MAVs analizando: grado de Spetzler-Martin, presencia de aneurismas arteriales y/o venosos asociados, relación entre eventos vasculares hemorrágicos, crisis comiciales, déficit neurológico y grado de Spetzler-Martin encontrado.

MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos el análisis estadístico descriptivo de nuestra población que incluyó a 52 pacientes portadores de malformaciones arteriovenosas, tratadas durante un período de 10 años (2000-2010) en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Córdoba, cuyo diagnóstico fue realizado mediante exámen clínico/neurológico y fueron estudiados mediante TC cerebral, IRM cerebral y arteriografía de 4 vasos de cuello.
Analizamos la presentación de variables cualitativas y cuantitativas utilizando escalas nominales y ordinales, para la medición y obtención de conclusiones finales.
En esta segunda etapa analizamos: Grado de Spetzler-Martin encontrado, presencia de aneurismas arteriales y venosos asociados, relación entre eventos vasculares hemorrágicos, Crisis comiciales, Déficit neurológico y Grado de Spetzler-Martin encontrado.
Hemos usado como clasificación:
Para MAVs supratentoriales, Spetzler- Martin^5,13
Para MAVs infratentoriales, Spetzler-Martin Modificada⁴

RESULTADOS
Luego del análisis los hallazgos más frecuentes encontrados en lo que refiere al grado de las MAVs, a la relación con aneurismas sean estos arteriales o venosos y al evento vascular hemorrágico o crisis comicial fueron:

Grado de Spetzler-Martin encontrado:
Malformaciones Arteriovenosas Supratentoriales
Clasificación de Spetzler-Martin
MAVs grado I: 5 (9,61%).
MAVs grado II: 16 (30,76%).
MAVs grado III: 16 (30,76%) 2 casos (3,84 %) correspondieron a MAVs IIIb.
MAVs grado IV: 9 (17,30%).
MAVs grado V: 2 (3,84%).

Malformaciones Arteriovenosas Infratentoriales
Clasificación de Spetzler-Martin modificada (2002).
MAVs grado I: 1 (1,92%).
MAVs grado II: 2 (3,84%).
MAVs grado III: 1 (1,92%).

Puede observarse en el gráfico 1 la cantidad absoluta de MAVs supratentoriales y el porcentaje representativo respecto a la población total de estudio.
Del mismo modo se representan en el gráficos 2 la cantidad absoluta de MAVs infratentoriales y el porcentaje que representaron en la muestra poblacional en estudio.

Relación entre MAVs y aneurismas arteriales y/o venosos:
El 50% (26 casos) de las MAVs estudiadas presentaron aneurismas arteriales o venosos asociados, 15 de ellas (28,85%) presentaron aneurismas venosos, de estas, 6 eran (11,53%) aneurismas venosos intranidales y 9 (17,30%) aneurismas venosos postnidales. Por otro lado 11 casos (21,15%) tenían aneurismas arteriales asociados de los cuales 7 (13,45%) correspondieron a los aneurismas arteriales tipo I (localización proximal e ipsilateral a las arterias nutricias principales de la MAV), 3 (5,76 %) al tipo IV (ubicados en una arteria no relacionada con la MAV) y 1 (1,92 %) al tipo Ia (localizado en una arteria principal proximal pero contralateral a la MAV).
Los gráficos 3 y 4 muestran el porcentaje representativo de pacientes cuyas MAVs poseían aneurismas venosos y arteriales respectivamente.
Encontramos que de los 26 pacientes con aneurismas asociados, debutaron con hemorragia solo 17 casos (32,69%) y de los 26 que no tenían asociados solo 12 (23,07%) presentaron hemorragia como comienzo de síntomas. Del total de las MAVs se determinó que 31 casos (59,61%) ingresaron por eventos vasculares hemorrágicos.
El riesgo relativo es una medida inherente al efecto que indica cuánto más veces tiende a desarrollarse el evento en el grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de riesgo, en relación con el grupo no expuesto.
El RR>1 indica que existe asociación positiva, es decir, que la presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento.

Relación entre evento vascular hemorrágico y el grado de Spetzler-Martin encontrado
De las grado I (5 MAVs) presentaron hemorragia 4 (80%).
En las MAVs grado II (16 MAVs), 9 (56,25%) se presentaron con hemorragia. Las MAVs grado III coinciden con las grado II 16 casos de los cuales 9 presentaron hemorragias, incluídas las dos MAVs grado IIIb.
El 44,4% (4 casos) de las MAVs grado IV tuvieron hemorragia.
El 100 % de las MAVs grado V sangraron.
Respecto a las MAVs infratentoriales la única grado I no presentó sangrado, el resto de las MAVs grado II y III modificada se presentaron con hemorragia.
Los gráficos 5 y 6 muestran la relación entre el sangrado ocurrido y el grado de Spetzler-Martin tanto en la localización supratentorial como infratentorial.

Relación entre el grado de Spetzler-Martin y presentación con crisis comiciales
De la totalidad de las MAVs, el 26,92% (14 casos) presentaron crisis convulsivas al momento del ingreso, de estas, el 71,42% (10 casos) lo hicieron en forma de crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas desde su inicio y el 28,57% (4 casos) como crisis convulsivas parciales simples secundariamente generalizadas.
Encontramos que la frecuencia de debut de crisis convulsivas fue superior en aquellas MAVs grado II y III de Spetzler-Martin, quienes presentaron una frecuencia claramente superior con respecto al resto de las MAVs.
Respecto a la localización, podemos decir que del total de pacientes que tuvieron crisis, un 50% (7 casos) presentaron MAVs de localización frontal y de ellas el 71,42% (5 casos) se lateralizaron del lado izquierdo ubicándose el 28,57% (2 casos) restantes del lado contralateral.
El 28,57% (4 casos) tuvieron localización temporal, 50% de ellas se ubicaron en el lóbulo temporal derecho y el 50% en el izquierdo.
Un 14,28% (2 casos) tuvo localización parietal posterior del lado derecho y otro 7,14% (1 caso) lo hizo a nivel parieto-occipital del lado derecho.
Ninguna de las MAVs infratentoriales presentó crisis comicial por lo cual no fueron esquematizadas.
El gráfico 7 esquematiza la relación entre el porcentaje de presentación comicial y el grado de Spetzler-Martin.

Relación entre el grado de las MAVs y la presentación con déficit neurológico
Realizamos una estadificación de la relación entre las diferentes MAVs y su debut con déficit neurológico que no incluyera crisis comiciales ni que fuera producto de eventos vasculares hemorrágicos, distinguiendo exclusivamente aquellos pacientes con déficit neurológico sin relación al evento vascular o a las crisis comiciales. Del total de las MAVs, el 13,46% (7 casos) tuvieron déficit neurológico no relacionado con crisis comiciales o eventos vasculares hemorrágicos.
Del 13,46% de estas MAVs sintomáticas, el 71,42% (5 casos) correspondieron al grupo comprendido por las MAVs grado III y IV.
MAVs grado I (5 casos) ningún caso presentó déficit neurológico. Como síntomas principales se constataron cefalea en los 5 casos, desorientación temporo-espacial en 3 de ellos y en 1 pérdida de la conciencia.
MAVs grado II (16 casos), el 6,25% (1 caso) presentó déficit neurológico. Se constató: déficit motor derecho y disartria.
Como síntomas más frecuentes: cefalea (10 casos), (1 caso) desorientación temporo-espacial, (1 caso) pérdida de la conciencia, (1 caso) trastorno visual (visión borrosa por edema de papila).
MAVs grado III (16 casos). El 12,5% (2 casos) debutaron con déficit neurológico: (1 caso) episodios de arresto del lenguaje (afasia nominal al examen físico) y trastorno de la marcha (1 caso).
Como síntomas más frecuentes se destacan 9 casos de cefalea, (1 caso) vómitos, (1 caso) trastorno visual, (1 caso) desorientación temporo-espacial, (4 casos) pérdida de la conciencia.
MAVs grado IV (9 casos), el 33,3% presentó déficit neurológico: (3 casos) debilidad hemicorporal y trastorno de la sensibilidad superficial.
Como síntomas más frecuentes se destacan cefaleas (1 caso), vómitos (1 caso) hipoacusia derecha y tinnitus (1 caso).
MAVs grado V (2 casos) ningún paciente presentó déficit neurológico: los síntomas más frecuentes fueron la cefalea 50%, episodios de arresto del lenguaje no constatado al exámen físico en 50%.
MAVs grado I modificada por Spetzler (1 caso), el 100% presentó déficit neurológico dado por déficit motor en hemicuerpo derecho. Este déficit motor fue secundario a hidrocefalia obstructiva, pero como citamos previamente, creemos que merecen un análisis diferenciado. Como síntomas asociados se destacan cefaleas y vómitos que se presentaron en el 100 % de los casos.
Respecto a las MAVs tipo II (1 caso) y tipo III (2 casos) modificadas por Spetzler, comprobamos que en su totalidad se presentaron con eventos vasculares hemorrágicos por lo cual fueron excluídas del análisis estadístico.
En el gráfico 8 se representa la relación existente entre la presentación de déficit neurológico y el grado de Spetzler-Martin.

DISCUSIÓN
Con respecto a la relación entre MAVs y aneurismas arteriales y/o venosos, creemos que los resultados obtenidos difieren respecto a lo reflejado por algunos autores que proponen cifras que oscilan entre un 9% a 23%,4,6,7,13 y concuerdan con otros autores que proponen cifras superiores que llegan al 58%.^1,2 Nosotros obtuvimos una asociación del 50% (26 casos), además observamos que el 32,69% (17 casos) de los pacientes portadores de aneurismas, sean estos arteriales o venosos debutaron, con eventos vasculares hemorrágicos.
Hemos corroborado que el evento hemorrágico, para nuestro grupo de estudio fue del 59,61% (31 casos), siendo esta la forma de presentación más frecuente, como está referido en las diferentes publicaciones consultadas.^{1,3,7, 13}
La relación entre evento vascular hemorrágico y el grado de Spetzler-Martin encontrado, fue aproximadamente para las MAVs grado I del 80%, para las MAVs grado II del 56,25%, para las MAVs grado III del 56,25% y para las MAVs grado IV del 44,4%; esto es concordante con la bibliografía, pero aunque nuestra muestra poblacional es pequeña para emitir opinión al respecto, las 2 MAVs grado V de la serie, se presentaron con hemorragia y para los autores consultados esta forma de presentación es casi inexistente con las MAVs grado V.^1,3,7
No obstante existe información que indica que algunas MAVs de alto grado de Spetzler-Martin tienen tendencia a presentar hemorragia, contrario a lo previamente establecido. Cabe destacar, además, que de las MAVs infratentoriales sangraron el 100% de las grado II y III.
En lo que se refiere a la relación entre el grado de las MAVs y la presentación con déficit neurológico, encontramos que un 13,46% (7 casos) de ellas debutaron con déficit neurológico no relacionado con crisis comiciales o eventos vasculares hemorrágicos. Del 13,46% de estas MAVs sintomáticas, el 71,42% (5 casos) correspondieron al grupo comprendido por las MAVs grado III y IV. Encontramos diferencias con la bibliografía consultada ya que existe consenso en que las MAVs que presentan mayor frecuencia de déficit neurológico son las de grado IV y V, algunos autores proponen cifras menores para las MAVs que debutan con déficit neurológico de 4% al 12% y otros cifras que varían del 8 al 23%.^{1, 3, 7}
En relación a la presentación de crisis comiciales encontramos que fue del 26,92% (14 casos), siendo más frecuente como debut de síntomas en las MAVs grado II y III de Spetzler-Martin. Esta cifra fue similar a la propuesta por los autores consultados 11-33%^{1, 3} y 21-67%.⁷
Es de hacer notar que en nuestros pacientes se presentaron crisis comiciales tónico-clónicas generalizadas desde el comienzo en el 71,42% (10 casos) de ellos y en el 28,57% (4 casos) como crisis convulsivas parciales simples secundariamente generalizadas, siendo este valor ampliamente superior a lo propuesto por los diferentes autores consultados.^1,3,7 Encontramos una importante diferencia con la bibliografía consultada en lo que se refiere al grado de Spetzler de las MAVs que debutaron con crisis comiciales, ya que del total de nuestra población estudiada las MAVs que se presentaron con mayor frecuencia de crisis convulsivas fueron las de grado II y III, y para los autores consultados fueron las MAVs de grado más alto.^1,14

CONCLUSIÓN
Luego del análisis podemos afirmar que el evento vascular hemorrágico es la forma de presentación más importante, sobre todo en aquellas MAVs de grado de Spetzler I, II y III, no obstante discrepamos con la bibliografía internacional ya que nuestra muestra poblacional de MAVs grado V debutó en su totalidad con eventos vasculares hemorrágicos.
Concordamos con los autores consultados en que la presencia de aneurismas arteriales y/o venosos representa un factor predisponente para dicho debut. Concordamos también en que las crisis comiciales y el déficit neurológico siguen en orden de frecuencia al evento hemorrágico como forma de comienzo y en que las crisis comiciales prevalecieron en los grados II y III y discrepamos en que el déficit neurológico lo hizo en los grados III y IV.

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIO
Dentro del capítulo de la neurocirugía vascular, la elección del momento oportuno y el diseño de una estrategia combinada, en la indicación quirúrgica, es tan sensible y determinante, como en el tratamiento de las MAV´s.
El trabajo que presenta el Dr. Rinaldi y el grupo del Hospital de Córdoba acerca de este tema, plantea este problema en su dimensión exacta, aportando la experiencia de este Servicio en el tratamiento de esta patología, a partir del análisis de sus resultados en 52 casos en el lapso de 10 años; agrupando los mismos según las ya clásicas escalas de Spetzler, en los preoperatorios y las de Barthes y Rankin.
En la evaluación de resultados nos demuestran las diferentes situaciones que se les presentaron. Se ha hecho una enumeración de las posibilidades terapéuticas, como la microcirugía, las técnicas endovasculares, y la radiocirugía y sus combinaciones; con la dificultad en un medio público, de acceder a todas ellas.
No obstante, el tratamiento quirúrgico de su totalidad con el apoyo endovascular, les permite presentar una casuística suficiente para acceder a conclusiones válidas.
Se realiza una detallada enumeración de complicaciones y de un seguimiento clínico completo. Creo conveniente destacar la racionalidad con que seleccionaron los casos, previa embolización, ya que coincido con el grado en que se indicaron y con el concepto de que esta indicación se hace imprescindible ante la presencia de aneurismas asociados. Además, quiero manifestar que los resultados finales, según el grado de Spetzler previo, resultaron más que satisfactorios a mi juicio, en nuestro medio. También, me parece oportuno destacar la referencia que hacen los autores, acerca de las otras variables para obtener buenos resultados: grupos multidiciplinarios, UTI con manejo de estos pacientes críticos, equipo quirúrgico con experiencia, etc. Considero que estos casos ponen a prueba la estructura de un Hospital, y por carácter transitivo solo deberían tratarse en centros donde esta estructura está consolidada.
Solo resta felicitar a los autores.

Ricardo Fernández Pisani