Absceso cerebral odontogénico en adolescente

REPORTE DE CASO

Absceso cerebral odontogénico en adolescente

Alejandro Ramírez-Izcoa*, Luis Enrique Sánchez-Sierra*, Carlos Godoy-Mejía**, Renato Valenzuela-Castillo***

*Estudiante de octavo año de medicina; Servicio Médico Social, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, miembro Asociación Científica de Estudiantes de Medicina, ASOCEM-UNAH. **Pediatra, jefe de sala Medicina Pediátrica, Hospital Escuela Universitario. ***Pediatra Infectólogo, Profesor Titular III de Pediatría, Hospital Escuela Universitario

Alejandro Ramírez-Izcoa
alejandro_izcoa@hotmail.es

RESUMEN
Introducción: Se define absceso cerebral como una infección focal dentro del parénquima cerebral, su inicio es localizado provocando cerebritis y posteriormente se convierte en una colección de contenido purulento dentro de una cápsula bien vascularizada, es decir, una forma focal y dinámica de supuración intracraneal que constituye una emergencia que compromete la vida. Su diseminación puede ser por vía hematógena desde un foco a distancia, es poco frecuente una causa odontogénica como etiología en el absceso cerebral.
Descripción del caso: Se presenta el caso de un adolescente de 13 años de edad con historia de odontología de 15 días de evolución, posteriormente presentó secreción purulenta proveniente del segundo molar inferior de lado izquierdo secundario a caries dental. El día del ingreso hospitalario el paciente presento fiebre, alteración del estado de conciencia con parestesia y paresia contralateral al absceso periodontal. Se realizó tomografía computarizada cerebral, mostró imagen con halo bien delimitado hipodenso en región temporal izquierda, con impresión de absceso cerebral provocando efecto de masa y desplazando la línea media hacia el lado derecho, ipsilateral al absceso periodontal. El estado general del paciente empeoró por lo que se decidió intervenir quirúrgicamente para drenar el absceso cerebral odontogénico.
Conclusión: Este caso muestra una complicación grave secundaria al manejo inadecuado de un absceso periodontal, como es el absceso cerebral, comprometiendo la vida del paciente.

Palabras clave: Absceso Cerebral; Odontogénico; Absceso Periodontal

ABSTRACT
Introduction: Brain abscess is a focal infection within the brain parenchyma, begins as localized area of encephalitis and subsequently becomes a collection of purulent content within a well- vascularized capsule, a focal shape and dynamics of intracranial suppuration abscess is defined as cerebral That It constitutes an emergency that jeopardize the life. Its spread can be anything from a focus distance through the blood, is rare odontogenic cause brain abscess.
Case report: The case of a 13 years old with a history of toothache with 15 days of evolution, later introduced purulent discharge from the second lower left molar secondary to tooth decay occurs. The day of hospitalization the patient developed fever, altered state of consciousness with paresthesia and contralateral paresis to periodontal abscess, brain CT scan was performed, showed image with well-defined hypodense halo in the left temporal region, impresses brain abscess that could cause effect mass displacing the midline. This ipsilateral lesion to the periodontal abscess. The patient's general condition worsened so decided to perform surgery to drain the odontogenic brain abscess.
Conclusion: this case shows a serious complication secondary to improper handling of a periodontal abscess, such as the brain abscess, compromising the patient's life.

Keyword: Brain Abscess; Odontogenic; Periodontal Abscess

INTRODUCCIÓN

El absceso cerebral (AC) es un proceso infeccioso focal dentro del parénquima cerebral que se inicia con un área localizada de cerebritis y progresa a una colección de contenido purulento rodeada por una cápsula bien vascularizada, constituye una emergencia que pone en riesgo la vida del paciente.^1-3 El origen infeccioso de los AC genera daños significativos en el parénquima cerebral, producto de la incapacidad de generar una respuesta defensora para combatir a los gérmenes,4 usualmente son secundarios a traumas craneales, neurocirugías, focos sépticos distales que llegan por continuidad o vía hematógena.²
El absceso periodontal es una infección purulenta localizada y asociada con destrucción tisular del ligamento periodontal, hueso alveolar y un acumulo de pus entre la pared gingival,^5,9 representa el 8% a 14% de todas las emergencias odontológicas y es la tercera causa de urgencia, siendo de mayor prevalencia en molares.⁵
Las infecciones odontológicas pueden diseminarse por contigüidad o por vía hematógena pero rara vez se diseminan por vía intracraneal, cuando sucede pueden causar complicaciones tales como trombosis del seno cavernoso, absceso, o meningitis. A esto se le llama infección odontogénica porque su origen es una estructura dentaria o tejido de soporte del diente.^6-8
El absceso cerebral de origen odontogénico es una complicación poco frecuente, con incidencia anual de 1 por cada 100.000 habitantes; presenta una alta tasa de mortalidad que oscila entre el 0% y el 24%,⁸ el origen odontogénico del absceso cerebral constituye un 0,9% de los casos, siendo principalmente afectados el lóbulo frontal y temporal.^7,9
El absceso cerebral es un proceso infeccioso grave, que afecta la integridad del parénquima cerebral provocando secuelas que pueden ser irreversibles impactando en la calidad de vida del paciente e incluso comprometiendo la misma. El objetivo de este caso es mostrar que tan graves pueden ser las complicaciones de un absceso periodontal secundario a la mala higiene bucal, un factor fácilmente prevenible, por lo tanto, nos hace reflexionar sobre la importancia de promover estilos de vida saludable e higiene, así mismo sobre el tratamiento antibiótico correcto según el origen del absceso cerebral.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente masculino, 13 años de edad, proveniente de Patuca, Olancho departamento de Honduras, se presenta a la emergencia de pediatría con dolor en primer molar izquierdo inferior, con escala 9 de 10 en intensidad, pulsátil de 15 días de evolución; desde hace 7 días la pieza dentaria presentó secreción purulenta blanco amarillenta y abundante, gingivitis y halitosis, acompañado de fiebre no cuantificada, subjetivamente elevada, sin predominio de horario; náuseas y vómitos de 4 episodios al día. El paciente presentó cambios conductuales de 7 días de evolución, con alucinaciones visuales, afirmó "que las paredes se movían para atraparlo y la cama se llenaba de concreto", posteriormente con alteración de su estado de conciencia. Negó antecedentes personales patológicos o de inmunosupresión.
Al examen físico presentó temperatura de 39°C, frecuencia cardíaca de 61 latidos/minuto; frecuencia respiratoria de 16 respiraciones/minuto. Con evidente absceso periodontal en primer molar izquierdo inferior y rigidez de nuca, cuello asimétrico con cambios inflamatorio que se extiende desde el ángulo hasta la rama mandibular izquierda, no se palpó masas (fig. 1), en el examen neurológico presentó Glasgow 14/15, desorientado en tiempo y espacio, con lateralización de la marcha hacia lado derecho, disminución de los reflejos osteotendinosos de lado derecho, sin alteración de la sensibilidad y signo de Babinski positivo.
El padre del paciente afirmó que recibió atención previa en clínica privada donde se le administro ceftriaxone 1 gr i.v. y diclofenac 1 ampolla i.m., pero no mostró mejoría. En el Hospital Escuela Universitario de la capital de Honduras, se realizó hemograma reportó glóbulos blancos de 26,770 u/L, con 87,2 % de neutrófilos y 8,2 % de linfocitos, hemoglobina de 11,8 g/dl y hematocrito de 35,8 %. La Tomografía computarizada (TC) cerebral mostró imagen con halo bien delimitado hipodenso en región temporal izquierda, impresiona absceso cerebral que podría provocar efecto de masa desplazando la línea media.
Se presentó al servicio de otorrinolaringología, este indicó alta médica por su servicio, el servicio de infectología recomendó iniciar nuevo antibiótico contra anaerobios, en este caso con metronidazol i.v., se interconsultó con el servicio de maxilofacial y realizaron la colocación de un drenaje extraoral, posteriormente el servicio de odontología realizó irrigación con yodo y solución salina, presentando después de procedimiento importante edema en hemicara izquierda secundaria a la manipulación del área y reacción de hipersensibilidad al yodo. Al octavo día intrahospitalario, el paciente presentó deterioro neurológico con Glasgow 13/15, la TC cerebral control (fig. 2A) mostró mayor desplazamiento de línea media hacia lado derecho con aumento considerable de tamaño del absceso y con signos de herniación cerebral, por lo que se intervino quirúrgicamente para drenaje del mismo, se reportó empiema subdural fronto parietal izquierdo de contenido purulento, con fibrina adherida a piamadre.

Figura 1: Cuello asimétrico con cambios inflamatorio que se extiende desde el ángulo hasta la rama mandibular izquierda.

Al ingreso se le inició cobertura antibiótica con ceftriaxone y vancomicina. Posteriormente, por indicación de infectología se inició metronidazol, proporcionando triple cobertura antibiótica por treinta días, TC cerebral posterior a la cirugía (fig. 2B) mostró reducción del absceso, el edema y restablecimiento de la línea media, datos congruentes con la mejoría clínica, donde presentó: resolución de signos de hipertensión endocraneana y mejoría del estado neurológico. Veinticinco días posteriores a la cirugía, TC cerebral control (fig. 3) mostró dilatación ventricular secundario a la obstrucción del libre flujo del líquido cefalorraquídeo por adherencias en el espacio subaracnoideos y quistes leptomeningeos, el paciente es dado de alta y referido al servicio de medicina física y rehabilitación, presentando leve disminución de la fuerza muscular en miembro superior derecho y desviación de la comisura labial, menos marcada que al ingreso.

Figura 2: A) Antes de la intervención quirúrgica: desplazamiento de línea media y aumento considerable de tamaño del absceso. B) Posterior a la intervención quirúrgica.

Figura 3: Dilatación ventricular, adherencias en el espacio subaracnoideos y quistes leptomeningeos.

DISCUSIÓN

El absceso cerebral constituye una forma focal y dinámica de supuración intracraneal, que representa una emergencia médica, es un problema de salud mundial, que arrastra alta morbimortalidad, alta carga económica para los servicios de salud,¹⁰ y carga económica para los familiares de los pacientes que deben abandonar sus trabajos y buscar sustento para acompañarlo en los días intrahospitalarios, siendo en muchas ocasiones prevenibles, como en este caso.
Estos abscesos generalmente son secundarios a la diseminación desde un foco infeccioso distante, su formación es un proceso complejo que dependerá de la respuesta inmunológica del huésped, la cual limitará o propagará la infección dentro del sistema nervioso central.¹¹ Los principales microorganismos causantes de los abscesos cerebrales dependen tanto del factor predisponente como del estado inmunológico del paciente.³ En este caso, el paciente es un adolescente de 13 años, sin datos de inmunosupresión pero con el antecedente de múltiples caries dentales y mala higiene bucal, procedente de zona rural del país. En un estudio realizado en México, se revelo que las prevalencias más altas de absceso periodontal se observaron en el nivel socioeconómico más bajo, para los pacientes con enfermedades infecciosas, tales como VIH/SIDA y neumonía e influenza.¹² La incidencia aproximada de AC es de 1 caso por cada 100,000 habitantes o 4 casos por millón de habitantes cada año, con tendencia a disminuir por los avances en el diagnóstico y tratamiento, excepto en pacientes inmunocomprometidos.^1,8
La primera mención de un absceso cerebral fue por William Macewen (1893), en su monografía del SNC (Pyogenic Infective Diseases of the Brain and Spinal Cord), en la cual describía tres estadios clínicos del absceso cerebral. Fue el mismo Macewen el pionero en el tratamiento de los abscesos cerebrales. En una descripción de 25 casos, reportó una mortalidad de 5%; sin embargo, en la década de los setenta, la mortalidad reportada era de 50%.¹³
Los abscesos cerebrales son una importante causa de morbimortalidad a pesar de los avances en su diagnóstico, pueden tener su origen en infecciones maxilofaciales o dentales, constituyendo una amenaza directa para la vida del paciente.² Este caso es un claro ejemplo de la gravedad que puede alcanzar un absceso cerebral, el paciente tuvo alteraciones del estado de conciencia desde el momento del ingreso que fue acentuándose con el paso de los días intrahospitalarios, donde el tratamiento antibiótico no fue efectivo y la lesión aumento su tamaño, hasta el grado de necesitar intervención quirúrgica.
Los sitios más comunes de los abscesos cerebrales son el lóbulo temporal y el cerebelo.² Las otomastoiditis causan AC en el lóbulo temporal y el cerebelo, mientras que las infecciones dentarias y las sinusitis frontales y etmoidales lo hacen en el lóbulo frontal predominantemente,1 en este caso por imagen de TC Cerebral impresionó una lesión en región temporal, pero en el postoperatorio se reportó en región fronto parietal izquierda, ipsilateral al absceso periodontal, ubicado en la primera molar izquierda inferior.
Diversos organismos entre bacterias, hongos y parásitos producen el absceso cerebral. La etiología depende del sitio primario de infección, la edad y el estado inmunológico de la persona, siendo las bacterias los agentes más frecuentes en inmunocompetentes y agentes oportunistas en inmunocomprometidos. Un agente infeccioso accede al parénquima cerebral mediante tres mecanismos: diseminación por contigüidad, diseminación hematógena o por diseminación directa luego de una cirugía o trauma.1 La diseminación por contigüidad representa entre 20 y 70% de los casos.¹⁴
Las vías de difusión de una infección odontogénica son a través de una pansinusitis por vecindad con las meninges o por una celulitis geniana anterior, alcanzando la vena angular, produciendo una trombosis del seno cavernoso. Las infecciones odontogénicas son procesos de rápida y fácil resolución cuando se diagnostican y tratan a tiempo, sin embargo al ser polimicrobianas y tener flujo directo y constante de microorganismos al torrente sanguíneo, en un huésped susceptible, pueden llevar a un cuadro séptico grave, que compromete la vida del paciente.⁷
El tratamiento de los abscesos periodontales comprende incisión, debridamiento, drenaje, antibioticoterapia y manejo de la etiológia.⁵ Los síntomas son desde una ligera molestia hasta un dolor severo, sensibilidad de la encía, hinchazón, movilidad dentaria, elevación del diente y sensibilidad del diente a la palpación.¹⁵

CONCLUSIÓN

Este caso muestra una complicación grave secundaria al manejo inadecuado de un absceso periodontal, como es el absceso cerebral, comprometiendo la vida del paciente.

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COMENTARIO
Los autores reportan un caso de un adolescente con absceso periodontal complicado con absceso cerebral tratado quirúrgicamente, con el propósito de mostrar las graves complicaciones de un absceso periodontal.
El caso presentado es interesante y muy ilustrativo de la gravedad de las complicaciones de las infecciones dentales y felicito a los autores por los resultados obtenidos, pero en mi opinión, presentan una complicación muy grave de las infecciones: el empiema subdural.
Si bien en el texto se menciona… Tomografía computarizada (TC) cerebral mostró imagen con halo bien delimitado hipodenso en región temporal izquierda, impresiona absceso cerebral que podría provocar efecto de masa desplazando la línea media... «sic» los autores no la muestran, en cambio observo en las TC el progreso de un empiema subdural no tratado y su resolución luego del tratamiento combinado médico y quirúrgico mediante craneotomía amplia, adecuada en relación a los tabiques que presentaba.
La descripción entonces debió hacer referencia a la evolución de un absceso cerebral a empiema subdural o a la existencia de ambas entidades.
Solo me cabe añadir que si bien es posible el tratamiento médico exclusivo y seguimiento estricto en las cerebritis en estadio precoz, no es el caso de los empiemas donde considero que la evacuación quirúrgica se impone.

Jaime Rimoldi