Metástasis craneal de tumor maligno de la vaina nerviosa periférica

REPORTE DE CASO

Metástasis craneal de tumor maligno de la vaina nerviosa periférica

Bruno Galimberti, Javier A. Toledo, Alexis Morell, M. Laura Canullo, José C. Nallino

Servicio de Neurocirugía, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez. Rosario, Santa Fé, Argentina

Bruno Galimberti
brunog_16@hotmail.com

RESUMEN
Introducción: Los tumores malignos de la vaina nerviosa periférica (TMVNP) son tumores raros y heterogéneos, muy agresivos y localmente invasivos, siendo entre el 5 y 10% de todos los tumores de partes blandas. Alrededor del 50% de los tumores malignos de las vainas nerviosas se asocian a neurofibromatosis tipo 1.
Caso clínico: Se presenta el caso de una paciente de 32 años portadora de neurofibromatosis tipo 1, que consulta por lesión ocupante de espacio en región axilar, encontrándose además en estudio por dolor neurálgico en región facial. Se realiza exéresis completa de la tumoración axilar con diagnóstico de Tumor Maligno de la Vaina Nerviosa Periférica (TMVNP). Debido a la falta de mejoría del dolor neurálgico y al agregado de alteraciones oculares se realiza nueva resonancia magnética por imágenes (RMI) de cráneo donde se visualiza lesión ocupante de espacio craneal. Se procede a la exéresis parcial de la lesión, cuyo diagnóstico anatomopatológico resulta en diagnóstico de neoplasia mesenquimática maligna de alto grado vinculable a Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica. La paciente finalmente fallece 57 días post-operatorios.
Conclusión: Los TMVNP poseen un mal pronóstico, con tasas de supervivencia a los 2 y 5 años aproximadamente, de 33 y 12%, siendo el tratamiento quirúrgico uno de los factores pronósticos independientes con mayor impacto en la supervivencia.

Palabras Claves: Tumor Maligno de Vaina Nerviosa Periférica; Neurofibromatosis Tipo 1; Metátasis Craneal

ABSTRACT
Introduction: Malignant peripheral nerve sheath tumors (MPNST) are rare and heterogeneous tumors, very aggressive and locally invasive, being between 5 and 10% of all soft tissue tumors.
Clinical Case: A 32 year old patient with type 1 neurofibromatosis attends to the hospital with an axilar tumour. The patient was in study due to a trigeminal neuralgia. A complete remotion of the axilar lesion was achieved with the diagnosis of Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor (MPNST). Since the neuralgic symptom was worsening and new ophthalmological symptoms appeared, a new cerebral magnetic resonance imaging MRI was done. This study evidenced an intra-extra-cranial tumour. A partial resection of the mass was done. The pathological diagnosis was a mesenchymal tumor due to a MPNST metastasis. The patient died 57 days after the second surgery.
Conclusion: Malignant peripheral nerve sheath tumors have a poor prognosis, with survival rates at 2 and 5 years of 33 and 12%, respectively, being surgical treatment one of the independent factors with more impact in outcome.

Key Words: Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors; Type 1 Neurofibromatosis; Cranial Metastasis

INTRODUCCIÓN

Los tumores malignos de la vaina nerviosa periférica (TMVNP) son lesiones infrecuentes que se originan de los nervios periféricos o neurofibromas, ya sea espontáneamente o en asociación con neurofibromatosis tipo 1.⁶ Los factores de riesgo primario para el desarrollo de estos tumores son la neurofibromatosis tipo 1 e historia previa de radioterapia.⁹ Presentamos un caso de una paciente de 32 años que presenta una metástasis craneana de comportamiento agresivo a punto de partida de un TMVNP en región axilar.

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo femenino de 32 años de edad, con antecedente de neurofibromatosis tipo 1 que consulta por lesión ocupante de espacio en región axilar izquierda con posible compromiso de plexo braquial. La paciente se encontraba en estudio por dolor neurálgico en distribución del nervio maxilar superior (V2) que no cedía con tratamiento analgésico.
El examen físico al ingreso reveló un dolor urgente tipo neurálgico, continuo, sin puntos gatillo, en proyección V2 de 5 meses de evolución, que se había exacerbado en los últimos 15 días, el cual no presentó mejoría luego de múltiples esquemas terapéuticos. En la región axilar izquierda se palpaba una masa sólida con bordes netos, que no impresionaba estar adherida a planos subyacentes, no dolorosa. Se constató, también, un déficit motor en región del nervio radial izquierdo con dificultad para la extensión del codo, muñeca y dedos.
Se realizó una resonancia magnética de cerebro con contraste para estudio de neuralgia del trigémino, revelando la ausencia de lesiones encefálicas (fig. 1). En la resonancia de plexo braquial se observó una lesión sólida de 5 cm de diámetro aproximadamente, con límites netos, que no invadía tejidos circundantes. Luego de la administración de contraste se observó un refuerzo heterogéneo. Dicha masa impresionaba estar en relación al tronco posterior del plexo braquial izquierdo (fig. 2). En función del cuadro clínico y diagnóstico presuntivo de neurofibroma de tronco posterior del plexo braquial. Se decide someter a la paciente a una intervención quirúrgica, donde se logró la exéresis macroscópicamente total con remoción de la cápsula tumoral. La paciente cursó su post operatorio sin complicaciones. El diagnóstico anatomopatológico fue una neoplasia mesenquimática maligna fusocelular de alto grado compatible con tumor maligno de la vaina nerviosa periférica.
Al noveno día postoperatorio la paciente agrega exoftalmia y oftalmoplejía del ojo izquierdo, con pupila homolateral intermedia hiporeactiva. Sumado a esto presentaba ambliopía y metacromatopsia. Durante las horas posteriores agrega una midriasis arreactiva, epifora por compresión de saco lagrimal, amaurosis y ptosis palpebral del ojo izquierdo.

Figura 1: RMI cerebral, axial T1 realizada semanas previas a la internación donde se observa la ausencia de proceso expansivo.

En función de los síntomas agregados se decide repetir las neuroimágenes, detectándose una masa sólida y heterogénea que capta intensamente contraste en forma heterogénea, de límites multilobulados que, en su extensión anterior, destruye la pared externa de la órbita, manifestándose como un proceso ocupante de espacio extraconal. Hacia la línea media se constata destrucción del conducto óptico y la pared externa de la órbita, invadiendo las celdillas etmoidales posteriores. Hacia atrás, afuera e inferior ocupa el espacio retro-cigomato-maxilar. En su extensión medial, la lesión destructiva afecta al cuerpo del esfenoides, invadiendo la pars aérea del seno esfenoidal, comprometiendo al seno cavernoso y comportándose como una lesión voluminosa que engloba la carótida intracavernosa (fig. 3).
Se decide realizar un abordaje extenso para descompresión ocular y toma de muestra para biopsia. Se logra una exéresis parcial de la lesión. Se observa la invasión tumoral del músculo temporal, con erosión e invasión de plano óseo temporal y extensión al parénquima temporal y base de cráneo anterior homolateral. El diagnóstico patológico de dicha muestra concluye que se trata de una neoplasia mesenquimática maligna (sarcoma) de alto grado, vinculable a tumor maligno de la vaina nerviosa periférica.
El procedimiento fue bien tolerado, sin cambios al examen neurológico con alivio parcial del dolor. La paciente fallece a los 57 días postoperatorios producto de la evolución de su enfermedad.

Figura 2: A) RMI hombro izquierdo corte coronal T2. B) RMI hombro izquierdo corte sagital T2.

DISCUSIÓN

Los tumores malignos de la vaina nerviosa son tumores raros y heterogéneo muy agresivos localmente invasivos, con frecuente recidivas y finalmente diseminación metastásica que componen entre el 5 y 10% de todos los sarcomas de partes blandas.^{3, 4} Alrededor del 40-50% de los tumores malignos de las vainas nerviosas se asocian a NF1, 10% en pacientes con antecedentes de exposición a radiación.⁶ En los pacientes con neurofibromatosis tipo 1, la edad de aparición varía entre los 28-36 años aproximadamente, no obstante se han descripto casos en pacientes pediátricos.³ La presentación más común de estos tumores es con un crecimiento progresivo con o sin síntomas neurológicos. El pronóstico de esta entidad es pobre, con tasas de supervivencia de 2 y 5 años aproximadamente, 33 y 12%, respectivamente.2

Figura 3: RMI cerebral corte axial T1 con gadolineo, se observa la extensa lesión intra-extracraneana.

Histologicamente los TMVNP pueden simular otros tumores (fibrosarcoma, liomiosarcoma y schwanommas).¹² Típicamente, las células se enlazan en diferentes direcciones y núcleos largos y ondulados con extremos afinados. Las formaciones fasciculares, mitosis y necrosis, al igual que núcleos anaplásicos también son hallazgos comunes. Sumado a esto, existe variedad de patrones histológicos divergentes: estructuras epiteliales, diferenciación rabdomioblástica, cartilaginosa, incluso ósea.⁷ El panel inmunohistoquímico es negativo para proteína ácida glial fibrilar y la reactividad para proteína S100 es variable (40% negativo), lo mismo pasa con el colágeno tipo IV. El schwanomma celular, en cambio, es difusamente positivo para proteína S100 y colágeno tipo IV, al mismo tiempo presenta menos mitosis que los tumores malignos de las vainas nerviosas periféricas. Los leiomiosarcomas presentan desmina. Los fibrosarcomas carecen de marcación a proteína S-100. La presencia de necrosis y positividad para proteína S-100 pueden presentar característicias focales por lo que pueden perderse en algunos especímenes.^{6, 7}
El comportamiento de estos tumores es muy agresivo. El patrón metastásico de estas lesiones en función de su epidemiología no está adecuadamente descripta. Hruban describió en una serie de 43 pacientes con TMVNP de los cuales el 65% presentó metástasis a distancia. Los sitios más frecuentes fueron pulmón, hueso, pleura, retroperitoneo, seguido de sitios menos frecuentes como diafragma, nódulos linfáticos, hígado y pared torácica.^2,5
El tratamiento de elección para los pacientes con TMVNP es la resección completa con amplios márgenes, lo cual se caracterizó como un factor pronóstico independiente con mejoría en la supervivencia.^4,8,11 Aún cuando la radioterapia provee control local y puede retrasar la recurrencia, no existe evidencia de que prolongue la sobrevida.⁴ Sin embargo, su utilización durante el post operatoria en forma rutinaria se encuentra reportado en la bibliografía.^3,9 Como en la mayoría de los sarcomas de partes blandas, TMVNP son resistentes a la quimioterapia. No obstante, dicha terapéutica se reserva para el tratamiento de metástasis de sarcomas en pacientes adultos. La diseminación sistécima, especialmente pulmonar, es el evento final en esta patología y aún cuando su eficacia es limitada, la quimioterapia es indicada en esas situaciones.¹
Nuestro paciente fue sometido a una exéresis completa de la lesión axilar, más no pudo realizarse la resección completa de la lesión craneana sin llegar a realizar tratamiento radioterápico. En concordancia con lo expuesto en la bibliografía el tumor tuvo un comportamiento rápidamente agresivo.

CONCLUSIÓN

Nuestro paciente fue sometido a una exéresis completa de la lesión axilar, más no pudo realizarse la resección completa de la lesión craneana sin llegar a realizar tratamiento radioterápico. En concordancia con lo expuesto en la bibliografía el tumor tuvo un comportamiento rápidamente agresivo. Se reporta el caso de un tumor infrecuente que su forma de presentación y comportamiento lo hacen aún mas particular.

BIBLIOGRAFÍA
1. Lilyana Angelov, Aileen Davis, Brian O’Sullivan, Robert Bell, and Abhijit Guha. Neurogenic sarcomas: experience at the university of Toronto. Neurosurgery, 43(1):56-64, 1998.
2. Joachim M. Baehring, Rebecca A. Betensky, and Tracy T. Batchelor. Malignant peripheral nerve sheath tumor the clinical spectrum and outcome of treatment.Neurology, 61(5):696—698, 2003.
3. B. S. Ducatman, B. W. Scheithauer, D. G. Piepgras, H. M. Reiman, and D. M. Ilstrup. Malignant peripheral nerve sheath tumors. a clinicopathologic study of 120 cases. Cancer, 57(10):2006—21, 5 1986.
4. Gaurav Gupta and Allen Maniker. Malignant peripheral nerve sheath tumors. Neurosurgical focus, 22(6):1—8, 2007.
5. Ralph H Hruban, Man H Shiu, Ruby T Senie, and James M Woodruff. Malignant peripheral nerve sheath tumors of the buttock and lower extremity. a study of 43 cases. Cancer, 66(6):1253-1265, 1990.
6. Darryl Lau, Dominic H. Moon, Paul Park, Shawn Hervey-Jumper, Paul E. McKeever, and Daniel A. Orringer. Radiation-induced intradural malignant peripheral nerve sheath tumor of the cauda equina with diffuse leptomeningeal metastasis. J Neurosurg Spine, 21(5):719-26, 11 2014.
7. David N. Louis, Krebsforschungszentrum Krebsforschungszentrum Deutsches, and Health Health World. Who classification of tumours of the central nervous system, 2007.
8. Nicola Montano, Quintino Giorgio D’Alessandris, Manuela D’Ercole, Liverana Lauretti, Roberto Pallini, Rina Di Bonaventura, Giuseppe La Rocca, Federico Bianchi, and Eduardo Fernandez. Tumors of the peripheral nervous system: analysis of prognostic factors in a series with long-term follow-up and review of the literature. Journal of neurosurgery, pages 1-9, 2015.
9. Souvagya Panigrahi, Sudhansu Sekhar Mishra, Srikant Das, and Manmath Kumar Dhir. Primary malignant peripheral nerve sheath tumor at unusual location.J Neurosci Rural Pract, 4(Suppl 1):S83-6, 8 2013.
10. Bernd W. Scheithauer, Sibel Erdogan, Fausto J. Rodriguez, Peter C. Burger, James M. Woodruff, Johan M. Kros, Murat Gokden, and Robert J. Spinner. Malignant peripheral nerve sheath tumors of cranial nerves and intracranial contents: a clinicopathologic study of 17 cases. Am J Surg Pathol, 33(3):325-38, 3 2009.
11. Kenneth K Tanabe, Raphael E Pollock, Lee M Ellis, Anne Murphy, Neil Sherman, and Marvin M Romsdahl. Influence of surgical margins on outcome in patients with preoperatively irradiated extremity soft tissue sarcomas. Cancer, 73(6):1652-1659, 1994.
12. J. M. Woodruff. Pathology of tumors of the peripheral nerve sheath in type 1 neurofibromatosis. Am J Med Genet, 89(1):23-30, 3 1999.

COMENTARIO
Los malignización de un neurofibroma preexistente, o la presencia de un tumor maligno de novo, son las causas más frecuentes de muerte en los pacientes con Neurofibromatosis tipo 1. Los Tumores Malignos de la Vaina de los Nervios Periféricos (TMNVP, antiguamente llamados schwanomas malignos) son el sub-grupo más agresivo de los tumores malignos de partes blandas, lo cual no es poco decir. El cuadro correctamente presentado por los Dres. Galimberti y col. en el presente trabajo nos muestra el gran dramatismo que presentan estas lesiones en cuanto a su evolución y pronóstico. Las metástasis como la descripta son raras, siendo mucho más frecuente la diseminación pulmonar.
Los pacientes con Neurofibromatosis suelen presentar un número elevado de tumores de los nervios periféricos. Sin embargo, sólo debemos considerar para su resección quirúrgica a los tumores que: 1) crecen rápidamente, 2) generan déficit motor y 3) provocan trastornos sensitivos. Justamente, los dos primeros puntos nos deben hacer sospechar, en el contexto de una NF1, de la presencia de un TMVNP.
La resección quirúrgica incluyendo un margen oncológico adecuado, en un equipo que además de un neurocirujano cuente con un cirujano oncológico, parece ser la mejor manera de prolongar la sobrevida en estos infortunados pacientes. Esta estrategia, que muchas veces incluye la resección de la masa junto al nervio, a músculos, vasos, huesos y hasta la amputación en casos seleccionados, invariablemente se acompaña de secuelas. La poca respuesta de los TMVNP a la radio y quimioterapia justifican este tipo de conductas quirúrgicamente agresivas.
Por último, cabe mencionar que existe un subgrupo de TMNVP no asociados a Neurofibromatosis, cuya tasa de replicación (determinada en la anatomía patológica diferida mediante el Ki) es relativamente baja, y pueden ser posibles de una cirugía más conservadora. Este procedimiento, similar al efectuado en los tumores benignos como los schwanomas o neurofibromas, debe ser seguido de radioterapia post-quirúrgica.
Felicito a los autores del presente trabajo por jerarquizar la presentación de este caso infrecuente, aunque sumamente ilustrativo.

Mariano Socolovsky