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agustinmontivero86@gmail.com
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ARTÍCULO ORIGINAL
Estudio comparativo de cierre de cuero cabelludo en neurocirugías supratentoriales: intradérmica vs. surget
Montivero, A.J.1*; Herrera E.J.1; Viano, J.C.1.
1Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Allende, Córdoba (Capital). República Argentina.
Agustín Jorge Montivero
agustinmontivero86@gmail.com
RESUMEN
Introducción: El cierre de cuero cabelludo en neurocirugías supratentoriales mediante sutura intradérmica es una técnica poco difundida en la actualidad. En contraste, es común que se efectúen suturas de alta tensión con el fin de evitar dehiscencias, fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) y sangrado durante el período posquirúrgico, pero que no tienen buen resultado estético.
Objetivo: Comparar las complicaciones relacionadas al cierre de cuero cabelludo que se presentaron en neurocirugías supratentoriales en un período de 19 meses, para determinar si utilizar un cierre de menor tensión y con mejor resultado estético, es igual de seguro que las técnicas de cierre habituales.
Materiales y Métodos: Se incluyeron 84 casos de neurocirugías supratentoriales electivas. En 43 casos (control) se realizó el cierre mediante sutura continua tipo surget y en 41 casos (experimental) el cierre fue mediante sutura intradérmica.
Resultados: Se presentaron 2 casos de infecciones, 1 en cada grupo (p= 0,97) y 1 caso de sangrado en el grupo control (p= 0,32). No se presentaron dehiscencias ni casos de fístula de LCR.
Conclusiones: El cierre de cuero cabelludo mediante sutura intradérmica fue un método seguro que no generó una mayor incidencia de complicaciones y logró un mejor resultado estético a corto y largo plazo.
Palabras Clave: Cuero Cabelludo; Estética; Fístula de Líquido Cefalorraquídeo; Infección Postquirúrgica de Herida; Neurocirugía; Técnicas de Cierre Quirúrgicas
ABSTRACT
Background: Scalp closure by means of intradermal suture in patients who underwent supratentorial neurosurgeries is currently an uncommon technique. In contrast, it is usual to perform high tension sutures to avoid skin dehiscence, cerebrospinal fluid leak (CSF) and postoperative bleeding; however it usually results in unsatisfactory aesthetic results.
Aim: Comparing complications, over a two year period, related to scalp closure occurred in supratentorial neurosurgeries. The goal is to establish if the intradermal suture is as safe as the current high tension closure technique.
Materials and Methods: Eighty-four patients were included. In forty-three cases (control) continuous high tension suture (surget) was performed. The other forty-one cases (experimental) underwent intradermal suture.
Results: Two infection cases occurred, one from each group (p= 0, 97). There was one case of bleeding that took place in the control group (p= 0,32). Neither dehiscence nor CSF leak occurred in any of the trial cases.
Conclusions: Intradermal suture performed for scalp closure was as safe as surget in terms of complications occurrence and obtained better cosmetic results in the short and long term.
Key Words: Aesthetics; Cerebrospinal Fluid Leak; Neurosurgery; Postoperative Wound Infection; Scalp; Surgical Closure Techniques.
INTRODUCCIÓN
En los procedimientos neuroquirúrgicos es frecuente realizar el cierre del cuero cabelludo con suturas que generan alta tensión con el fin de evitar dehiscencias, sangrado y fístula de LCR. Este gesto tiene el riesgo de provocar necrosis del tejido epitelial y genera cicatrices poco estéticas que, sumada a una amplia tricotomía prequirúrgica, determinan un importante stress emocional en el paciente cursando el período postquirúrgico.1, 2
La incidencia de infecciones de cuero cabelludo postcraneotomía es de aproximadamente 0.5-2%.3-5
Existen numerosas publicaciones que demuestran que el rasurado del cuero cabelludo no disminuye la incidencia de infecciones postquirúrgicas en neurocirugías.3,6-10 Aún más, este gesto podría aumentar el riesgo de infección.3,10 En contraste, son pocos los artículos que publican resultados postquirúrgicos luego del cierre del scalp con técnicas de sutura de menor tensión y mejor resultado estético.1,2 Estas publicaciones se basan en trabajos que aplicaron este tipo de técnicas en otros campos quirúrgicos de la medicina con buenos resultados.11-13
OBJETIVO
El objetivo de este trabajo es evaluar las complicaciones relacionadas al cierre del cuero cabelludo comparando dos técnicas diferentes: sutura intradérmica vs. surget, y de esa manera poder recomendar con seguridad el realizar una sutura más estética sin que ello implique un mayor riesgo de complicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de Estudio
Se realizó un estudio analítico de tipo ensayo clínico.
Muestra
Desde Marzo del 2013 a Octubre del 2014, se incluyeron a 84 pacientes intervenidos de neurocirugías supratentoriales electivas por el servicio de Neurocirugía del Sanatorio Allende.
Los criterios de inclusión fueron neurocirugías supratentoriales electivas, no urgentes. Los criterios de exclusión fueron reintervenciones sobre la herida previa, pacientes sometidos previamente a radioterapia, pacientes que se sometieron a biopsia estereotáxica, evacuación de hematomas subdurales crónicos y pacientes que fueron intervenidos de cirugías de colocación de válvulas ventrículo peritoneal o cirugías endoscópicas.
De los 84 pacientes incluidos, 50 fueron de sexo masculino (60%) y 34 de sexo femenino (40%).
La edad promedio fue de 33.38 años (0.5-76. DS= 23.93. P=<0.0001. (Prueba de Shapiro Wilks modificado).
Método
Se seleccionó de forma aleatoria a los grupos control y experimental de la siguiente forma: pacientes cuyos número de documento nacional de identidad (D.N.I) terminaron con número impar (grupo control) fueron sometidos a cierre de cuero cabelludo con sutura continua reabsorbible (Surget pasado con Monocryl 3-0). A los pacientes con D.N.I terminado en número par (grupo experimental) se les realizó sutura subcuticular reabsorbible (Intradérmica con Monocryl 3-0).
En todos los pacientes de ambos grupos el cierre de galea (aponeurosis epicraneana) se realizó de la misma forma con sutura reabsorbible multifilamento (Vicryl 2-0) y puntos separados de 1 cm.
Se consideró como infección de herida quirúrgica la presencia de enrojecimiento, dolor, calor, tumefacción de la herida, o la dehiscencia con salida de material purulento con o sin cultivo positivo.14
Todos los pacientes incluidos en el trabajo recibieron una dosis preoperatoria de 1 gr. EV de cefazolina y luego la misma dosis cada 8 horas durante las primeras 24 hs. La curación plana de la herida quirúrgica consistió en limpieza de la misma con solución de iodopovidona al 10% una vez al día, los días primero y tercero del postquirúrgico, manteniendo la herida cubierta hasta el tercer día del mismo. Se les permitió a los pacientes mojar la herida al quinto día postquirúrgico.
Se controlaron las posibles complicaciones del cierre de cuero cabelludo durante toda la internación y al mes de la cirugía.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis estadístico con prueba de Chi Cuadrado de Pearson mediante software estadístico Infostat.
RESULTADOS
Se incluyeron 84 casos en este estudio. Cuarenta y tres controles y 41 experimentales. Las neurocirugías de exéresis de tumores fueron las más frecuentes (67.4% en los casos controles; 58.5% en el grupo experimental) (Tabla 1).
En relación a las complicaciones posquirúrgicas, ocurrieron 2 casos de infecciones (2.3%), 1 en cada grupo (p=0.97). Ambos pacientes fueron sometidos a cirugía de exéresis de tumores cerebrales. Se presentó un caso de sangrado (1.2%) y fue en el del grupo de cierre con surget (p=0.32). En este paciente, que fue un pediátrico femenino intervenido por craneostenosis, se realizó resutura de la herida para detener la pérdida de sangre.
No se presentaron casos de fístula de LCR ni dehiscencia de las heridas.
TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA.
|
Intradérmica |
Surget |
||||
|
N° |
% |
N° |
% |
||
|
Número de casos |
41 |
48.9 |
43 |
51.1 |
|
|
Edad (Promedio) |
36 |
- |
34,5 |
- |
|
|
Sexo |
Masculino |
25 |
- |
25 |
- |
|
Femenino |
16 |
- |
18 |
- |
|
|
Tumores |
24 |
58,5 |
29 |
67,4 |
|
|
Craneoestenosis |
8 |
19,5 |
9 |
21 |
|
|
Vascular |
4 |
9,7 |
3 |
7 |
|
|
Reparación de Fosa Anterior |
3 |
7,3 |
2 |
4,6 |
|
|
Epilepsia |
2 |
4,9 |
- |
- |
|
|
Seguimiento en meses (promedio) |
14,5 |
||||
DISCUSIÓN
Los pacientes sometidos a neurocirugías presentan una gran preocupación en relación a las complicaciones graves, tales como déficits neurológicos u otras intercurrencias que pudiesen poner en riesgo sus vidas. Estas complicaciones pueden presentarse, aún, cuando el procedimiento se realice de la manera correcta.
No obstante, la inquietud por el aspecto estético ocupa un lugar muy importante entre las ansiedades del paciente, debido a la exposición habitual que tiene el sitio que se va a operar en el plano social. Y es frecuente, en la especialidad neuroquirúrgica, que esto se deje en un plano secundario.
En este trabajo se observó, como ya lo habían demostrado dos trabajos anteriores de procedimientos neuroquirúrgicos,1,2 que el cierre de cuero cabelludo mediante sutura intradérmica es tan seguro como otros cierres convencionales de mayor tensión. De esta forma se genera un mejor resultado estético y un menor impacto emocional en el paciente, sobre todo si se acompaña de una tricotomía pequeña6-10 (figs. 1 a 6).
A diferencia del trabajo de Pereira J. L., en el que sólo se analizaron casos de aneurismas cerebrales mediante abordaje pterional, y de Paolini, S., el cual carecía de casos controles, este trabajo contó con casos controles y pudieron incorporarse diferentes tipos de neurocirugías, además de las neurovasculares, con diferentes abordajes.
Figura 1 y 2: Incisión Pterional. Sutura Surget.
Figura 3 y 4: Incisión Bicoronal. Sutura Surget.
Figura 5 y 6: Incisión de Peinfield. Sutura Intradérmica.
Se recalca la importancia del cierre de la galea en las intervenciones neuroquirúrgicas, ya que es el sitio clave que asegurará la integridad y continuidad del cuero cabelludo en el postquirúrgico.15 Con este concepto en mente se puede priorizar una sutura más estética de la piel sin preocuparse por posibles complicaciones tales como dehiscencias, fístulas de LCR y sangrado. Además, una sutura como la intradérmica ofrece una menor tensión al colgajo con una menor posibilidad de isquemia y por consiguiente, menor incidencia de infecciones.
Se remarca el interés por proteger los vasos superficiales del cuero cabelludo al momento del abordaje, como son las ramas de la arteria temporal superficial, arterias supraorbitaria y supratroclear, arteria auricular posterior y occipital, para favorecer la irrigación del colgajo quirúrgico.
CONCLUSIONES
En estos 19 meses hemos reclutado un número de pacientes que nos ha permitido demostrar la seguridad del cierre de cuero cabelludo mediante sutura intradérmica, un tipo de sutura que provee un menor tamaño cicatrizal, con la respectiva disminución del segmento de alopecia posquirúrgica, lo que favorece una mayor disimulación del acto quirúrgico.
No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas a la hora de analizar complicaciones.
Además, queremos comentar que se incorporó en la actividad diaria del servicio la sutura intradérmica en casos quirúrgicos que en este trabajo se han obviado por ser parte de los criterios de exclusión: 3 casos de fosa posterior, 2 casos de hematomas subdurales crónicos, 3 casos de reintervenciones sobre herida previa, 1 evacuación de hematoma extradural de urgencia, 1 paciente con radioterapia previa y 3 pacientes sometidos a biopsia estereotáxica. En ninguno de ellos se presentaron complicaciones relacionadas al cierre del cuero cabelludo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pereira JL, Vieira G Jr, de Albuquerque LA, Mendes Gde A, Salles LR, de Souza AF, et al. Skin closure in vascular neurosurgery: A prospective study on absorbable intradermal suture versus nonabsorbable suture. Surg Neurol Int. 2012; 3:94.
2. Paolini S, Morace R, Lanzino G, Missori P, Nano G, Cantore G, et al. Absorbable intradermal closure of elective craniotomy wounds. Neurosurgery. 2008; 62: 490-2.
3. Broekman M., van Beijnu, ., Peu, WC, Regli L. Neurosurgery and shaving: what’s the evidence?. J Neurosurg. 2011;115:670–678.
4. Shearwood M, Walter AH. Postoperative Central Nervous System Infection: Incidence and Associated Factors in 2111 Neurosurgical Procedures. Clinical Infectious Diseases. 2007; 45: 55-59.
5. Dashti SR, Baharvahdat H, Spetzler RF, Sauvageau E, Chang SW, Stiefel MF, et al. Operative intracranial infection following craniotomy. Neurosurg Focus. 2008; 24(6).
6. Sebastian S. Does preoperative scalp shaving result in fewer postoperative wound infections when compared with no scalp shaving? A systematic review. J Neurosci Nurs. 2012; 44(3):149-56.
7. Bekar A, Korfali E, Doğan S, Yilmazlar S, Başkan Z, Aksoy K. The effect of hair on infection after cranial surgery. Acta Neurochir (Wien). 2001;143(6):533-6.
8. Tanner J, Woodings D, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011;11.
9. Bhatti MI, Leach PA. The incidence of infection for adults undergoing supra-tentorial craniotomy for tumours without hair removal. Br J Neurosurg. 2013; 27(2):218-20.
10. Yasushi M, Fumio S, Katsuya I. Implantation of deep brain stimulation electrodes in unshaved patients. Technical note. J Neurosurg. 2002; 97 (6) 1476-8.
11. Angelini GD, Butchart EG, Armistead SH, Breckenridge IM. Comparative study of leg wound skin closure in coronary artery bypass graft operations. Thorax .1984; 39:942–5.
12. Chughtai T, Chen LQ, Salasidis G, Nguyen D, Tchervenkov C, Morin JF. Clips versus suture technique: Is there a difference? Can J Cardiol. 2000; 16 (11):1403–7.
13. Richter D, Stoff A, Ramakrishnan V, Exner K, Jernbeck J, Blondeel PN. A Comparison of a New Skin Closure Device and Intradermal Sutures in the Closure of Full-Thickness Surgical Incisions. Plast Reconstr Surg. 2012; 130(4):843-50.
14. NICE clinical guideline 74. Surgical site infection. Prevention and treatment of surgical site infection. October 2008.
15. Allem MB. Neuroanatomical Basis for Surgery on the Cranium. En: Martin Greemberg, editor. Essentials of neurosurgery: a guide to clinical practice. McGraw-Hill; 1995. p.1.
COMENTARIO
Montivero y cols. realizaron un estudio comparativo entre los resultados obtenidos en el cierre de una serie de 84 abordajes electivos supratentoriales en un lapso de 19 meses, utilizando la síntesis tradicional con surjet, o la técnica intradérmica para el cierre del cuero cabelludo.
Como bien destacan los autores, la apertura y el cierre en las intervenciones neuroquirúrgicas, son etapas fundamentales, cuya desatención puede echar por tierra un buen trabajo intradural en estos pacientes.
Los resultados obtenidos por los autores, muestran que desde el punto de vista estético y tensional, el cierre intradérmico produjo resultados similares o aún mejores que los del cierre convencional con surjet.
Serían necesarios estudios similares a largo plazo, con series más numerosas a fin de arribar a conclusiones definitorias, comparando asimismo las técnicas de cierre convencional con surjet y puntos separados.
Personalmente, aun me inclino por el cierre convencional a puntos separados, estimando tal vez empíricamente, que como alguna vez escuche de un viejo maestro: “un problema en un surjet puede complicar la totalidad de una herida, y uno en un cierre a puntos separados, tal vez solamente un sector limitado de la misma”.
Rescato vivamente el valor práctico y académico de la publicación, que hace hincapié en un tema fundamental tantas veces olvidado e infrecuentemente discutido en las reuniones científicas, y que es un aspecto que distingue al neurocirujano del resto de las especialidades quirúrgicas en la mayoría de los casos.
Marcelo Platas