Cisterna ambiens: Anatomía microquirúrgica y abordajes

Cisterna ambiens: Anatomía microquirúrgica y abordajes

Álvaro Campero^1,2, Carolina Martins², Alexandre Yasuda², Santiago González Abbati', Juan Dobarro' y Ricardo Fernandez'
1 Divisiónde Neurocirugía, Instituto de NeurocienciasAplicadas, Hospital de Clínicas José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
2 Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida.

ABSTRACT
Objective: To define the limits of the ambient cistem and to show the different ways to approach that space.
Method: Fourformalin-fixed adults heads were examined using X 6 to X 40 magnification. The vessels were filled with colored silicon.
Results: The ambient cistem is located in both sides of the mesencephalon; it is in relation with the crural cistem in front, the cuadrigeminal cistem behind and the cerebellopontine cistem bellow.The diferent approaches to the ambient cistem are: 1) transchoroidal approach, 2) infraoccipital transtentorial approach and 3) supracerebeIIar transtentoriaI approach.
Conclusion: The transchoroidal, infraoccipital transtentorial and supracerebellar trans­tentorial are options when there are a lesion in the ambient cistern.

Key words: ambient cistem, anatomy, approaches.
Palabras clave: abordajes, anatomía, cisterna ambiens.

INTRODUCCIÓN
El conocimiento del contenido vascular y nervioso en cada una de las cisternas basales es de particular valor para un neurocirujano en la planificación y ejecución de procedimientos intracraneanos'. Luego de los trabajos radiológicos sobre las cisternas subaracnoideas, pocos fueron los estudios anatómicos y microquirúrgicos en relación a las cisternas basales. A su vez, la cisterna ambiens es la que presenta mayor confusión en cuanto a sus límites y forma de abordarla quirúrgicamente. Dicho espacio fue originariamente descrito por Key y Retzius en 1875 como el sector que se ubica a ambos lados del mesencéfalo, por detrás de la cisterna interpeduncular; en aquella descripción la cisterna cuadrigeminal pertenecía a la cisterna ambiens². En 1956, Liliequist introduce el concepto de cisterna crural, describiendo así cuatro cisternas perimesencefálicas: interpeduncular, crural, ambiens y cuadrigeminal³. Dicha descripción se mantiene hoy día, con algunas discrepancias entre los diferentes autores en cuanto a los límites de las mismas.
El acceso quirúrgico a lesiones ubicadas en la cisterna ambiens representa un verdadero desafio en neurocirugía, ya que con el abordaje subtemporal clásico es necesario una gran retracción cerebral o una resección de la parte medial del lóbulo temporal. Así, surgieron alternativas para evitar dichas situaciones. En este trabajo vamos a describir los siguientes abordajes: a) abordaje transcoroideo4; b) abordaje infraoccipital transtentorial5 y c) abordaje supracerebeloso transtentorial6.

MATERIAL Y MÉTODO
Cuatro cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada fueron estudiadas, utilizando microscopio quirúrgico con magnificación X6 a X40. Las disecciones fueron realizadas con los especímenes en posición quirúrgica, de acuerdo al tipo de abordaje.

RESULTADOS
Anatomía
La cisterna ambiens presenta una pared lateral compuesta por el giro parahipocampal, el borde libre del tentorio y el lóbulo cuadrangular del cerebelo, una pared medial compuesta por la pared lateral del mesencéfalo y un techo compuesto por el sector más posterior del tracto óptico, los cuerpos geniculados y el pulvinar. La cisterna ambiens se encuentra separada de la cisterna crural por una línea que pasa desde donde finaliza el uncus hacia atrás (punto coroideo inferior) hasta el extremo más lateral del pedúnculo cerebral, y está separada de la cisterna cuadrigeminal por una línea transversal que cruza el borde posterior del tegmento del mesen-céfalo (Fig. 1).
Hacia abajo, la cisterna ambiens se continúa con la cisterna cerebelopontina. La porción supratentorial de la cisterna ambiens contiene la vena basal de Rosenthal y la arteria cerebral posterior, mientras que el sector infratentorial contiene la arteria cerebelosa superior y el IV nervio craneano.

Fig. 1. Vista inferior de mesencefalo (seccionadoj y estructuras vecinas. 1) cuerpo mamilar; 2) tracto optico; 3) cuerpo geniculado medial; 4) cuerpo geniculado lateral; 5) pulvinar; 6) segmento posterior del uncus. A; cistema interpeduncular; B; cistema cmral; C; cistema ambiens; ' D; cistema cuadrigeminal.

Abordajes
a) Abordaje transcoroideo (Fig. 2): el paciente es colocado en posición supina con el hombro del lado del abordaje elevado. Se realiza una craneotomía temporal. El paso siguiente es alcanzar el cuerno temporal (a través de un surco o de un giro). Luego de reconocer las estructuras anatómicas del cuerno temporal (hipocampo y plexo coroideo), se abre la fisura coroidea a través de la tenia fimbriae, accediendo así a la cisterna ambiens.

Fig. 2. Abordqje transcoroideo derecho (posicion supina con cabeza lateralizada al lado opuesto). 1) plexo coroideo y techo del cuemo temporal; 2) piso del cuemo temporal; 3) pulvinar; 4) tronco cerebral; 5) arteria cerebral posterior; 6) arteria. coroidea anterior; 7) arteria coroidea posterolateral; 8) vena basal de Rosenthal

b) Abordaje infraoccipital transtentorial (Fig. 3): el paciente es colocado en posición prona. Se realiza una craneotomía occipital, exponiendo el borde de los senos sagital superior y transverso. Así, luego de la apertura dural, el polo occipital es separado y elevado del tentorio. Avanzando en profundidad, se accede a la cisterna ambiens.

Fig. 3. Abordqje infraoccipital transtentorial derecho (posicion prona). 1) polo occipital; 2) cerebelo; 3) arteria cerebral posterior; 4) tronco cerebral; 5) giro parahipocampal; 6) vena basaldeRosenthal(drenando enelseno transverso); 7) arteria cerebelosa superior.

Para mejor visión de la parte más posterior e inferior de la cisterna ambiens y de la cisterna cuadrigeminal, es necesario seccionar el tentorio en forma paralela al seno recto, 1 cm lateral al mismo.
e) Abordaje supracerebeloso transtentorial (Fig 4): el paciente es colocado en posición sentada. Se realiza una craneotomía suboccipital paramediana, exponiendo el borde del seno transverso. Después de abrir la duramadre, se comienza a avanzar entre la superficie superior del cerebelo y el tentorio, coagulando y cortando las venas puentes que se interponen en el camino. Así, se accede a la parte más posterior de la cisterna ambiens y a la parte más lateral de la cisterna cuadrigeminal. Para mejor visualización del sector anterior de la cisterna ambiens, e incluso de parte de la cisterna crural, es necesario cortar el tentorio desde el borde libre del mismo hacia atrás y el costado. El tentorio cortado es reclinado en conjunto con la superficie superior del cerebelo.

Fig. 4. Abordqje supracerebeloso transtentorial derecho (posicion sentada). 1) superficie tentorial del cerebelo; 2) tentorio seccionado (parte fija); 3) tentorio seccionado (parte movil); 4) arteria cerebral posterior; 5) IV nervio craneano; 6) giro parahipocampal; 7) tronco cerebral; 8) arteria cerebelosa superior.

DISCUSIÓN
Existe gran controversia en la nomenclatura neuroanatómica, neurorradiológica y microquirúrgica en cuanto a los límites de la cisterna ambiens. Desde los trabajos de Liliequist^2.3, está aceptado mayoritariamente que el espacio subaracnoideo alrededor del mesencéfalo está constituido por 4 cisternas que de adelante hacia atrás son: interpeduncular, crural, ambiens y cuadrigeminal. Muchos autores, siguiendo los trabajos neurorradiológicos, consideran que la parte más anterior de la cisterna ambiens está directamente en contacto con la cisterna interpeduncular (por debajo de la cisterna crural), mientras que otros autores consideran que la cisterna crural se interpone completamente entre la cisterna interpeduncular y ambiens. Incluso algunos autores consideran a la cisterna ambiens como el espacio subaracnoideo ubicado por detrás y arriba de la placa cuadrigeminal. Desde un punto de vista práctico, con el fin de simplificar los distintos criterios, consideramos que la forma más adecuada de dividir a las cisternas perimesencefálicas es la siguiente (Fig. 1): a) cisterna interpeduncular (impar): desde el extremo más anterior del pedúnculo cerebral de un lado hasta el mismo punto del lado opuesto; b) cisterna crural (par): desde el extremo más anterior del pedúnculo cerebral hasta el extremo más lateral del mismo. Dicho sector corresponde con el segmento posterior del uncus por arriba del tentorio y con el sector anterior del peñasco por debajo del mismo; c) cisterna ambiens (par): desde el extremo más lateral del pedúnculo cerebral hasta • el borde posterior del tegmento del mesencéfalo. Dicho sector corresponde con el giro parahipocampal por arriba del tentorio y con el lóbulo cuadrangular del cerebelo por debajo del mismo; d) cisterna cuadrigeminal (impar): por detrás y arriba de la placa cuadrigeminal.
La selección del abordaje ideal para tratar lesiones vasculares o tumorales de la cisterna ambiens continúa siendo controvertido⁴. Así, el abordaje transcoroideo puede ser utilizado fundamentalmente para lesiones del sector anterior de la cisterna, especialmente si se ubican en su parte superior. Los abordajes infraoccipital transtentorial y supracerebeloso transtentorial pueden ser utilizados sobre todo para lesiones de la parte posterior de la cisterna ambiens.

CONCLUSIÓN
Los abordajes transcoroideo, infraoccipital transtentorial y supracerebeloso transtentorial son opciones a tener presente cuando se quiere acceder a una lesión a nivel de la cisterna ambiens.

BIBLIOGRAFÍA

1. Yasargil MG. Normal Cisternal Anatomy, en: Yasargil MG editor, Microneurosurgery: Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain, Diagnostics Studies, General Operative Techniques and Phatological Considerations of the Intracraniál Aneurysms. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1984, Vol I, pp. 25-52.
2. Liliequist B. The subarachnoid cisterns.An anatomic and roentgenologic study. Acta Radiol (supp.) 185:1-108, 1959.
3. Liliequist B: The anatomy of the subarachnoid cisterns. Acta Radiol 1956; 46: 61-71.
4. Ikeda K, Shoin K, Mohri M, Kijima T, Someya S,
5. Yamashita J. Surgical indications and microsurgical anatomy of the transchoroidal fissure approach for lesions in and around the ambient cistern. Neurosurgery 2002; 50: 1114-20.
6. Smith KA, Spetzler RF. Supratentorial-infraoccipital approach for posteromedial temporal lobe lesions. J Neurosurg 1995; 82: 940-4.
7. Yonekawa Y, Imhof HG, Taub E, Curcic M, Kaku Y, Roth P et al. Supracerebellar transtentorial approach to posterior temporomedial structures. J Neurosurg 2001; 94: 339-45.