Título
Autor
Fecha
Lugar de Realización
Texto
Oclusión Carotídea y Aneurisma Cerebral
Recagno, G. F. Alexenicer, O. R.
Centro Neuroquirúrgico del Hospital Español de Rosario.
PALABRAS CLAVES: Trombosis carotídea - Aneurisma - Anastomosis extra-intracraneana Hipotensión de LCR.
Introducción
Las técnicas de microcirugía vascular cerebral, de anastomosis extra-intracraneanas con sus diversas modificaciones, han cambiado el pronóstico de muchos pacientes afectados de arterioesclerosis del cuello o intracraneana.
En los casos donde se contempla la obstrucción ya sea por indicación directa como la ligadura de la carótida en algunas fístulas carótidocavernosas o su probabilidad ante ciertas intervenciones de alto riesgo (aneurismas, tumores), es indispensable asegurar un buen flujo cerebral, para prever la consecuencias de una isquemia posterior; la práctica de una anastomosis preventiva o de anticipación a la isquemia está perfectamente establecida en variadas circunstancias.
Presentaremos un caso poco común de una paciente con una hemorragia subaracnoidea por ruptura de un aneurisma, que tenía además una trombosis carotídea contralateral asintomática.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 54 años de edad, en tratamiento cardiológico crónico por una miocardiopatía isquémica, que ingresa a nuestro Servicio el 18/11/83 con una hemorragia subaracnoidea, en grado II de Botterell y sin signos focales. El 19/11/83 se practicó una TAC, que mostró sangre intraventricular con hidrocefalia discreta. El estado estuporoso duró alrededor de 12 días y fue mejorando progresivamente. El 2/12/83 se efectuó panarteriografía por cateterismo humeral derecho y se comprobaron una trombosis total de la carótida derecha a nivel de la bifurcación y un aneurisma sacular carotídeo supraclinoideo izquierdo (Fig. 1); no había satisfactoria circulación colateral entre los hemisferios a nivel anterior. El 10/12/83 la enferma había recuperado casi totalmente su conciencia, aunque se encontraba aun algo desorientada, y se resolvió efectuar el 13/12/83 un by-pass extra-intracraneano derecho como indicación inicial. Se efectuó con anestesia general y leve hipotensión una anastomosis entre la arteria temporal superficial y una rama cortical de la arteria silviana, con monofilamento 10/0 y puntos separados. El post-operatorio fue excelente y a las 48 horas de operada se encontraba mucho más lúcida que en el preoperatorio inmediato. El 30/12/83 se hizo arteriografía de control, que reveló el correcto funcionamiento de la anastomosis. El 18/1/84 se decidió practicar la segunda intervención, y por un abordaje pterional izquierdo, se localizó el aneurisma, se liberó su cuello y se colocó un clip de Scoville satisfactoriamente. El postoperatorio inmediato fue bueno, con conservación de la conciencia y sin síntomas focales neurológicos. A partir del 22/1/84 comenzó a deprimir su conciencia y a quejarse de cefaleas al sentarse.
Figura 1.
Figura 2.
Una punción lumbar mostró una hipotensión de LCR (3 cm de agua) y se inyectaron 30 cm3 de solución de Ringer lactato con lo cual mejoró casi inmediatamente su obnubilación. Repitió este cuadro de obnubilación progresiva en dos oportunidades más, con intervalo de 2 días y en ambas se comprobó una gran hipotensión de LCR y una recuperación inmediata con la inyección de suero intratecal en cantidades crecientes, hasta llegar a los 80 cm3, después de la cual recuperó definitivamente su conciencia y no se deprimió más. El 7/2/84 se dio de alta asintomática.
El 22/5/84 se repitió la angiografía que muestra el buen funcionamiento del by-pass y el clipado correcto del aneurisma (Fig. 2).
La paciente continúa asintomática.
Discusión
El caso presentado parece poco frecuente en la literatura: las publicaciones consultadas1, 2 con abundante bibliografía, se refieren a la coexistencia de aneurismas con estenosis carotídeas, horno o contralaterales, pero no comentan casos con obstrucción completa.
Hacemos resaltar que muchos pacientes con patología carotídea cervical y que posteriormente sufren hemorragias subaracnoideas, tienen antecedentes francos de accidentes isquémicos; nuestro caso tenía una obstrucción asintomática de la carótida interna.
Nuestra conducta se basó en el interés de mejorar la circulación del lado ocluido, que en las arteriografías demostraba ser escasa y ante la necesidad de actuar sobre la carótida contra-lateral la consideramos una indicación adecuada pese a los reisgos de una nueva hemorragia.
La hipotensión de LCR que complicó nuestro caso, ha sido observada por nosotros en otras oportunidades y será motivo de otra presentación. Se presumió ante nuestra experiencia anterior y cuando se podrían sospechar otras complicaciones de esta cirugía; se confirmó el diagnóstico por el resultado de la punción lumbar y la respuesta satisfactoria e inmediata del tratamiento instituido.
BIBLIOGRAFIA
1. PORTNOY, H. and AVELLANOSA, A. Carodit aneurysm and contralateral carotid stenosis with successful surgical treatment of both lesions. J. Neurosurg. 32: 476-482,1970.
2. STERN, J.; WHELAN, M.; BRISMAN, R. and CORRELL, J. Management of extracranial carotid stenosis and intracranial aneurysms. J. Neurosurg. 51: 147-150,1979.