Título
Monitoreo del Efecto Manitol en Pacientes con Traumatismo Encefalocraneano Grave
Autor
Morales, J. C.
Goldenberg, N.
Woscoboinik, D.
Santivañez, R.
Turjanski, L.
Fecha
Agosto 1984
Lugar de Realización
División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich. Buenos Aires.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 1 - No. 1
Monitoreo del Efecto Manitol en Pacientes con Traumatismo Encefalocraneano Grave
Introducción
La administración de soluciones de Manitol como medio para reducir la presión intracraneana fue introducida por Wise y Chater6 en 1961 y desde entonces ha sido ampliamente utilizada en la práctica clínica para el control temporal o prolongado de la PIC elevada. Sin embargo, en que medida es efectivo no ha sido demostrado cabalmente, siendo utilizado en algunos centros en forma indiscriminada.
El objetivo de este trabajo es analizar el efecto manitol en un grupo de pacientes con traumatismo encefalocraneano grave que estaban sometidos a monitoreo de presión intracraneana.
Material y Método
Se estudio un conjunto de 14 pacientes con TEC grave, cuyas edades oscilaban entre 19 y 75 años, con un promedio de 42 años. El Score de Glasgow al ingreso se encontraba entre 3 y 12 con un promedio de 5,9. Todos ellos estaban monitoreados para el control de la PIC, mediante el sistema de fibra óptica con sensor extradural y registros digital y analógico continuo. Todos los pacientes fueron tratados con infusión de Manitol al 15%, siendo la dosis utilizada de 1 a 1,5 g por Kg de peso por día, administrada en goteo rápido cada 4 a 6 hs.
Para cada una de las infusiones de Manitol se tomó el valor de la PIC inicial y se realizaron mediciones horarias hasta la próxima infusión. Se estableció la variación porcentual de cada una de las mediciones en relación a la PIC inicial mediante la siguiente fórmula:
Variación de la PIC =
Pi - Px %
Pi
este valor se denominó variación porcentual de la PIC (Delta PIC).
Se estableció el Delta PIC de la la., 2a., 3a., 4a., 5a. y 6a. hora.
De los datos registrados se obtuvo el promedio y la desviación standard de cada hora, independientemente del paciente y del período evolutivo del mismo, con el criterio de establecer un parámetro de análisis del Efecto Manitol.
Los resultados fueron los siguientes:
En la tabla anterior se observa que los valores de la desviación standard son muy altos, del orden de 3 a 5 veces el valor de la variación de la PIC. Esto indica una acentuada dispersión de los valores promedios y por lo tanto que no existe ninguna tendencia demostrable de los valores de la PIC luego de la administración del Manitol en la muestra estudiada.
Discusión
Estos resultados aparentemente contradictorios tienen su correlato en la bibliografía existente. En efecto, mientras que algunos autores encuentran que el Manitol tiene acción en el traumatismo encefalocraneano grave, otros por el contrario la niegan.
Así, Marshall4 y Becker y Vries1 sostienen que pacientes tratados con dosis de 0,5 a 1,0 g/kg día se observa un descenso de la PIC pero resaltaron la necesidad de tener un control estricto de la osmolaridad del paciente dado que aumentos desmesurados de la misma producen alteraciones histopatológicas potencialmente letales. Basándose en los datos de Stuart5 sostienen que con osmolaridades mayores a 310 mosm/l el manitol atraviesa la barrera hematoencefálica y se acumula progresivamente en la zona lesionada y en el LCR provocando de este modo un efecto inverso al buscado.
Por otra parte Johnston y col. 2 en un trabajo experimental y clínico demostraron a través de grupos de pacientes tratados y no tratados, que el manitol producía una reducción pequeña y transitoria de la PIC inmediatamente después de la infusión, pero que esto se hacía menos efectivo con el tiempo. Los valores medios de la PIC no diferían significativamente entre los dos grupos. Este autor observó también que el efecto manitol era más evidente en cerebros poco dañados que en cerebros con injuria severa y extensa.
Finalmente Kullber y col.3 en un estudio sobre el Manitol en un grupo de 41 pacientes observaron que las respuestas promedio variaban desde nulas a aproximadamente 5 mm de Hg de descenso de la PIC por 2 a 3 horas.
El material analizado en esta presentación estaba integrado totalmente por pacientes con TEC graves. En muchos de ellos la TC demostró la existencia de extensas lesiones contusionales. Este hecho puede explicar la respuesta aleatoria observada del Manitol y la imposibilidad de establecer una tendencia clara de comportamiento observándose aumentos o descensos de la PIC que indudablemente están determi nados por la patología y el estado metabólico del paciente.
De lo anterior surge que el Manitol debe usarse con mucha prudencia en el traumatismo encefalocraneano grave. Si se dispone de Monitoreo suspender el tratamiento si a la primera infusión no se detectan variaciones significativas. Si por el contrario no se dispone de control de la PIC recordar que el manitol puede, no sólo ser inefectivo, sino provocar un efecto contrario al buscado.
Conclusión
En la serie analizada no se verifica una tendencia de la PIC promedio ante la infusión del Manitol, en ninguno de los períodos computados.
BIBLIOGRAFIA
1. BECKER, D. P. and VIRES, J. K. The Alleviation of Increased Intracranial Pressure by the Chronic Administration of Osmotic Agents. In Intracranial Pressure. Editores Brock, M. y Dietz, H. Springer Verlag, pp. 309-315, Berlin, 1972.
2. JOHNSTON, I. H.; PATERSON, A.; HARPER, A. M. y JENNET, W. B. The Effect of Mannitol on Intracranial Pressure and Cerebral Blood Flow. In Intracranial Pressure. Edit. M. Brock y H. Dietz. Springer Verlag, pp. 176-180, Berlin, 1972.
3. KULLBERG, G. and SUNDBÁRG, G. Reduction of Raised Intracranial Pressure Following Infusion of Mannitol. A review of Clinical Pressure Recording. In Intracranial Pressure III. Ed. J. W. F. Beks, D. A. Bosch y M. Brock. Springer Ver-lag, pp. 224-227, Berlin, 1976.
4. MARSHALL, L. F.; SMITH, R. W.; RAUSCHER, L. A. and SHAPIRO, H. M. Mannitol dose requirements in brain injured patients. J. Neurosurg., 48: 169-172,1978.
5. STUART, F. P.; TORRES, E.; FLETCHER, D. y MOORE, F. D. Effects of repeated and massive mannitol infusion in the dog: structural and functional and changes in kidney and brain. Ann. Surg. 172,190-204,1970.
6. WISE, B. L. and CHATER, N. Use of hypertonic mannitol solutions to lower cerebrospinal fluid pressure and decrease brain bulk in man. Surg. Forum 12: 398-399,1961.
Monitoreo del Efecto Manitol en Pacientes con Traumatismo Encefalocraneano Grave
Morales, J. C.; Goldenberg, N.; Woscoboinik, D.; Santivañez, R. Turjanski, L.
División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich. Buenos Aires.Introducción
La administración de soluciones de Manitol como medio para reducir la presión intracraneana fue introducida por Wise y Chater6 en 1961 y desde entonces ha sido ampliamente utilizada en la práctica clínica para el control temporal o prolongado de la PIC elevada. Sin embargo, en que medida es efectivo no ha sido demostrado cabalmente, siendo utilizado en algunos centros en forma indiscriminada.
El objetivo de este trabajo es analizar el efecto manitol en un grupo de pacientes con traumatismo encefalocraneano grave que estaban sometidos a monitoreo de presión intracraneana.
Material y Método
Se estudio un conjunto de 14 pacientes con TEC grave, cuyas edades oscilaban entre 19 y 75 años, con un promedio de 42 años. El Score de Glasgow al ingreso se encontraba entre 3 y 12 con un promedio de 5,9. Todos ellos estaban monitoreados para el control de la PIC, mediante el sistema de fibra óptica con sensor extradural y registros digital y analógico continuo. Todos los pacientes fueron tratados con infusión de Manitol al 15%, siendo la dosis utilizada de 1 a 1,5 g por Kg de peso por día, administrada en goteo rápido cada 4 a 6 hs.
Para cada una de las infusiones de Manitol se tomó el valor de la PIC inicial y se realizaron mediciones horarias hasta la próxima infusión. Se estableció la variación porcentual de cada una de las mediciones en relación a la PIC inicial mediante la siguiente fórmula:
Variación de la PIC =
Pi - Px %
Pi
este valor se denominó variación porcentual de la PIC (Delta PIC).
Se estableció el Delta PIC de la la., 2a., 3a., 4a., 5a. y 6a. hora.
De los datos registrados se obtuvo el promedio y la desviación standard de cada hora, independientemente del paciente y del período evolutivo del mismo, con el criterio de establecer un parámetro de análisis del Efecto Manitol.
Los resultados fueron los siguientes:
| 1a. hora | 2a. hora | 3a. hora | 4a. hora | 5a. hora | 6a. hora | |
| n | 75 | 75 | 75 | 74 | 45 | 43 |
| x | 4,7 | - 0,3 | -9,0 | -3,0 | -11,1 | 4,3 |
| d | 29,3 | 34,0 | 36,8 | 47,2 | 51,5 | 56,0 |
En la tabla anterior se observa que los valores de la desviación standard son muy altos, del orden de 3 a 5 veces el valor de la variación de la PIC. Esto indica una acentuada dispersión de los valores promedios y por lo tanto que no existe ninguna tendencia demostrable de los valores de la PIC luego de la administración del Manitol en la muestra estudiada.
Discusión
Estos resultados aparentemente contradictorios tienen su correlato en la bibliografía existente. En efecto, mientras que algunos autores encuentran que el Manitol tiene acción en el traumatismo encefalocraneano grave, otros por el contrario la niegan.
Así, Marshall4 y Becker y Vries1 sostienen que pacientes tratados con dosis de 0,5 a 1,0 g/kg día se observa un descenso de la PIC pero resaltaron la necesidad de tener un control estricto de la osmolaridad del paciente dado que aumentos desmesurados de la misma producen alteraciones histopatológicas potencialmente letales. Basándose en los datos de Stuart5 sostienen que con osmolaridades mayores a 310 mosm/l el manitol atraviesa la barrera hematoencefálica y se acumula progresivamente en la zona lesionada y en el LCR provocando de este modo un efecto inverso al buscado.
Por otra parte Johnston y col. 2 en un trabajo experimental y clínico demostraron a través de grupos de pacientes tratados y no tratados, que el manitol producía una reducción pequeña y transitoria de la PIC inmediatamente después de la infusión, pero que esto se hacía menos efectivo con el tiempo. Los valores medios de la PIC no diferían significativamente entre los dos grupos. Este autor observó también que el efecto manitol era más evidente en cerebros poco dañados que en cerebros con injuria severa y extensa.
Finalmente Kullber y col.3 en un estudio sobre el Manitol en un grupo de 41 pacientes observaron que las respuestas promedio variaban desde nulas a aproximadamente 5 mm de Hg de descenso de la PIC por 2 a 3 horas.
El material analizado en esta presentación estaba integrado totalmente por pacientes con TEC graves. En muchos de ellos la TC demostró la existencia de extensas lesiones contusionales. Este hecho puede explicar la respuesta aleatoria observada del Manitol y la imposibilidad de establecer una tendencia clara de comportamiento observándose aumentos o descensos de la PIC que indudablemente están determi nados por la patología y el estado metabólico del paciente.
De lo anterior surge que el Manitol debe usarse con mucha prudencia en el traumatismo encefalocraneano grave. Si se dispone de Monitoreo suspender el tratamiento si a la primera infusión no se detectan variaciones significativas. Si por el contrario no se dispone de control de la PIC recordar que el manitol puede, no sólo ser inefectivo, sino provocar un efecto contrario al buscado.
Conclusión
En la serie analizada no se verifica una tendencia de la PIC promedio ante la infusión del Manitol, en ninguno de los períodos computados.
BIBLIOGRAFIA
1. BECKER, D. P. and VIRES, J. K. The Alleviation of Increased Intracranial Pressure by the Chronic Administration of Osmotic Agents. In Intracranial Pressure. Editores Brock, M. y Dietz, H. Springer Verlag, pp. 309-315, Berlin, 1972.
2. JOHNSTON, I. H.; PATERSON, A.; HARPER, A. M. y JENNET, W. B. The Effect of Mannitol on Intracranial Pressure and Cerebral Blood Flow. In Intracranial Pressure. Edit. M. Brock y H. Dietz. Springer Verlag, pp. 176-180, Berlin, 1972.
3. KULLBERG, G. and SUNDBÁRG, G. Reduction of Raised Intracranial Pressure Following Infusion of Mannitol. A review of Clinical Pressure Recording. In Intracranial Pressure III. Ed. J. W. F. Beks, D. A. Bosch y M. Brock. Springer Ver-lag, pp. 224-227, Berlin, 1976.
4. MARSHALL, L. F.; SMITH, R. W.; RAUSCHER, L. A. and SHAPIRO, H. M. Mannitol dose requirements in brain injured patients. J. Neurosurg., 48: 169-172,1978.
5. STUART, F. P.; TORRES, E.; FLETCHER, D. y MOORE, F. D. Effects of repeated and massive mannitol infusion in the dog: structural and functional and changes in kidney and brain. Ann. Surg. 172,190-204,1970.
6. WISE, B. L. and CHATER, N. Use of hypertonic mannitol solutions to lower cerebrospinal fluid pressure and decrease brain bulk in man. Surg. Forum 12: 398-399,1961.