Título
Importancia de la Circulación Colateral en el Tratamiento Quirúrgico Indirecto de los Aneurismas Gigantes
Autor
Rabadan, A.
Sztejfman, C.
Schillaci, R.
Pardal, E.
Fecha
Agosto 1984
Lugar de Realización
Instituto de Neurocirugía y Neurología.
INN. Sanatorio Mitre. Hospital Privado. Buenos Aires. Argentina.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 1 - No. 1
Importancia de la Circulación Colateral en el Tratamiento Quirúrgico Indirecto de los Aneurismas Gigantes
Introducción
El tratamiento de los aneurismas intracraneales mediante la ligadura de vasos cervicales se remonta a 1805 por Horsley.
El efecto de la ligadura del vaso aferente es considerado beneficioso para el 65-85% de los pacientes en las grandes estadísticas teniendo en cuenta: promedio de sobrevida, calidad de resultados, frecuencia de resangrado y reducción angiográfica del tamaño aneurismático.
Los mayores inconvenientes de esta técnica son: a) sacrificio de un tronco arterial principal de irrigación cerebral; b) isquemia por circulación colateral insuficiente, hecho superado con la realización de puentes vasculares previa o simultáneamente; c) aparición de aneurismas en la carótida contralateral; d) riesgo de embolización aun después de 20 años; e) desarrollo de circulación colateral de tal magnitud que sea capaz de provocar un resangrado.
El propósito de esta comunicación es referir dos casos tratados por este método y en los cuales la circulación colateral produjo el lleno del saco aneurismático con un "jet" sistólico franco lo que obliga a plantear un tratamiento quirúrgico radical.
Presentación de casos
Caso 1: Paciente de 32 años, portadora de un aneurisma gigante carótido-oftálmico izquierdo.
En enero de 1984 sufre hemorragia subaracnoidea. Es tratada en otro servicio de Neurocirugía con ligadura de carótida primitiva izquierda. En febrero la enferma nos consulta. Se realiza estudio angiográfico de los cuatro vasos cerebrales que muestra que por inyección de la carótida derecha se opacifican ambas cerebrales anteriores vía comunicante anterior; la inyección por arteria vertebral izquierda llena cerebral posterior izquierda y a través de la comunicante posterior la arteria silviana izquierda. La inyección por vertebral izquierda también revela que a partir de colaterales cervicales se llena tenuemente el saco aneurismático de menor tamaño.
Al mes se realiza nuevo estudio de control y se comprueba la presencia de circulación colateral a través de la arteria comunicante posterior que tiñe el saco aneurismático de igual forma que antes de la ligadura de carótida.
Se realiza entonces el abordaje directo. El cuello amplio no se puede clipar y se excluye el segmento de carótida que incluye el aneurisma clipando la carótida distal al saco y antes del origen de la comunicante posterior y la carótida proximal al saco. Además se coloca un clip en la oftálmica para evitar circulación que pudiera llevar vía carotida externa.
La enferma toleró bien el procedimiento quedando sin secuelas, y el estudio angiográ fico muestra la resolución del problema.
Caso 2: Paciente de 56 años con aneurisma gigante del tope de la basilar con sintomatología compresiva.
Durante la cirugía se comprueba imposibilidad de clipado po lo que en presencia de comunicantes posteriores funcionantes se coloca un clip en el tercio superior del tronco basilar.
La sintomatología del enfermo remite parcialmente pero en angiograma de control muestra que la circulación colateral a través de los comunicantes posteriores no sólo opacifica el saco aneurismático sino que además tiene actividad hemodinámica. Se propuso nueva cirugía que el paciente rechaza.
Comentarios
En la etiología de los aneurismas congénitos se reconocen factores anatómicos y funcionales. Anatómicos como debilitamiento en un punto de la pared por remanente de brotes vasculares de la circulación fetal que no han involucionado a su debido tiempo o por defectos congénitos en las túnicas vasculares (media y elástica interna) sobre todo en los ángulos de bifurcación vascular (Glynn, Stebhens, Crompton). Estos defectos, con el paso de los años ceden ante la presión y el choque sistólico, es decir, en ciertos casos el crecimiento del aneurisma es un proceso adquirido a lo largo de la vida aunque hay factores congénitos que favorecen su desarrollo. Esto ya fue tratado de alguna manera de Ferguson (1930), Hassler (1961), Shenkin, entre otros.
La oclusión de una arteria cerebral resulta en una alteración hemodinámica en las arterias cerebrales restantes capaz de condicionar la formación de aneurismas en la carótida contralateral. Este hecho fue referido también en situaciones similares como agenesia de carótida interna, Moya-Moya y enfermedad de Takayasu.
Pero tal vez más importante es recordar que existen circuitos anastomóticos que relacionan los grandes pedículos arteriales y las arterias del encéfalo. Estas anastomosis normalmente presentes poseen diversa capacidad de desarrollo, en caso de ser solicitados como circulación colateral. Cuando se produce oclusión de una arteria cerebral sea espontánea o provocada como son las ligaduras de carótida, vertebral o basilar, estos circuitos son importantes ya que existen en espera del momento de la demanda que es aquel en que la presión de perfusión en un determinado territorio cae, cobran do entonces jerarquía para evitar isquemia encefálica.
Esto último es lo que ha ocurrido en los dos casos presentados.
Sabemos que el abordaje directo es el más efectivo para los aneurismas intracraneales.
Cuando técnicamente esto es imposible es lícito recurrir a losmétodos indirectos de ligadura del vaso aferente. Cuando más cercana sea la oclusión al saco aneurismático mayores serán las probabilidades de éxito porque se evita la circulación colateral.
En los casos de ligadura de carótida para aneurismas de territorio anterior Tindall y colaboradores aconsejaban por esto la ligadura de la carótida interna y no de la primitiva por el riesgo de que la circulación colateral de carótida externa llene la carótida interna.
Para el territorio posterior, Drake dice cuando se refiere a la oclusión del tronco basilar en aneurismas gigantes del tope de la basilar que si bien la circulación colateral extensa aumenta la seguridad de la técnica puede hacer que la oclusión sea inefectiva.
Con el avance de la microcirugía y de las modernas técnicas anestésicas, la ligadura de los vasos aferentes para el tratamiento de los aneurismas ha sido progresivamente abandonada. Sin embargo, todavía sigue siendo utilizada en algunos casos como aquellos aneurismas gigantes sin posibilidades de clipado.
Por ello creemos útil tener presente la posibilidad de que la circulación colateral exigida por la nueva condición hemodinámica cobre jerarquía suficiente como para replantear estudios de control a corto y mediano plazo.
En ambos casos presentados el estudio precoz parece ser alentador, pero el diferido destaca el empeoramiento de la patología.
Importancia de la Circulación Colateral en el Tratamiento Quirúrgico Indirecto de los Aneurismas Gigantes
Rabadan, A. Sztejfman, C. Schillaci, R. Pardal, E.
Instituto de Neurocirugía y Neurología. INN. Sanatorio Mitre. Hospital Privado. Buenos Aires. Argentina.Introducción
El tratamiento de los aneurismas intracraneales mediante la ligadura de vasos cervicales se remonta a 1805 por Horsley.
El efecto de la ligadura del vaso aferente es considerado beneficioso para el 65-85% de los pacientes en las grandes estadísticas teniendo en cuenta: promedio de sobrevida, calidad de resultados, frecuencia de resangrado y reducción angiográfica del tamaño aneurismático.
Los mayores inconvenientes de esta técnica son: a) sacrificio de un tronco arterial principal de irrigación cerebral; b) isquemia por circulación colateral insuficiente, hecho superado con la realización de puentes vasculares previa o simultáneamente; c) aparición de aneurismas en la carótida contralateral; d) riesgo de embolización aun después de 20 años; e) desarrollo de circulación colateral de tal magnitud que sea capaz de provocar un resangrado.
El propósito de esta comunicación es referir dos casos tratados por este método y en los cuales la circulación colateral produjo el lleno del saco aneurismático con un "jet" sistólico franco lo que obliga a plantear un tratamiento quirúrgico radical.
Presentación de casos
Caso 1: Paciente de 32 años, portadora de un aneurisma gigante carótido-oftálmico izquierdo.
En enero de 1984 sufre hemorragia subaracnoidea. Es tratada en otro servicio de Neurocirugía con ligadura de carótida primitiva izquierda. En febrero la enferma nos consulta. Se realiza estudio angiográfico de los cuatro vasos cerebrales que muestra que por inyección de la carótida derecha se opacifican ambas cerebrales anteriores vía comunicante anterior; la inyección por arteria vertebral izquierda llena cerebral posterior izquierda y a través de la comunicante posterior la arteria silviana izquierda. La inyección por vertebral izquierda también revela que a partir de colaterales cervicales se llena tenuemente el saco aneurismático de menor tamaño.
Al mes se realiza nuevo estudio de control y se comprueba la presencia de circulación colateral a través de la arteria comunicante posterior que tiñe el saco aneurismático de igual forma que antes de la ligadura de carótida.
Se realiza entonces el abordaje directo. El cuello amplio no se puede clipar y se excluye el segmento de carótida que incluye el aneurisma clipando la carótida distal al saco y antes del origen de la comunicante posterior y la carótida proximal al saco. Además se coloca un clip en la oftálmica para evitar circulación que pudiera llevar vía carotida externa.
La enferma toleró bien el procedimiento quedando sin secuelas, y el estudio angiográ fico muestra la resolución del problema.
Caso 2: Paciente de 56 años con aneurisma gigante del tope de la basilar con sintomatología compresiva.
Durante la cirugía se comprueba imposibilidad de clipado po lo que en presencia de comunicantes posteriores funcionantes se coloca un clip en el tercio superior del tronco basilar.
La sintomatología del enfermo remite parcialmente pero en angiograma de control muestra que la circulación colateral a través de los comunicantes posteriores no sólo opacifica el saco aneurismático sino que además tiene actividad hemodinámica. Se propuso nueva cirugía que el paciente rechaza.
Comentarios
En la etiología de los aneurismas congénitos se reconocen factores anatómicos y funcionales. Anatómicos como debilitamiento en un punto de la pared por remanente de brotes vasculares de la circulación fetal que no han involucionado a su debido tiempo o por defectos congénitos en las túnicas vasculares (media y elástica interna) sobre todo en los ángulos de bifurcación vascular (Glynn, Stebhens, Crompton). Estos defectos, con el paso de los años ceden ante la presión y el choque sistólico, es decir, en ciertos casos el crecimiento del aneurisma es un proceso adquirido a lo largo de la vida aunque hay factores congénitos que favorecen su desarrollo. Esto ya fue tratado de alguna manera de Ferguson (1930), Hassler (1961), Shenkin, entre otros.
La oclusión de una arteria cerebral resulta en una alteración hemodinámica en las arterias cerebrales restantes capaz de condicionar la formación de aneurismas en la carótida contralateral. Este hecho fue referido también en situaciones similares como agenesia de carótida interna, Moya-Moya y enfermedad de Takayasu.
Pero tal vez más importante es recordar que existen circuitos anastomóticos que relacionan los grandes pedículos arteriales y las arterias del encéfalo. Estas anastomosis normalmente presentes poseen diversa capacidad de desarrollo, en caso de ser solicitados como circulación colateral. Cuando se produce oclusión de una arteria cerebral sea espontánea o provocada como son las ligaduras de carótida, vertebral o basilar, estos circuitos son importantes ya que existen en espera del momento de la demanda que es aquel en que la presión de perfusión en un determinado territorio cae, cobran do entonces jerarquía para evitar isquemia encefálica.
Esto último es lo que ha ocurrido en los dos casos presentados.
Sabemos que el abordaje directo es el más efectivo para los aneurismas intracraneales.
Cuando técnicamente esto es imposible es lícito recurrir a losmétodos indirectos de ligadura del vaso aferente. Cuando más cercana sea la oclusión al saco aneurismático mayores serán las probabilidades de éxito porque se evita la circulación colateral.
En los casos de ligadura de carótida para aneurismas de territorio anterior Tindall y colaboradores aconsejaban por esto la ligadura de la carótida interna y no de la primitiva por el riesgo de que la circulación colateral de carótida externa llene la carótida interna.
Para el territorio posterior, Drake dice cuando se refiere a la oclusión del tronco basilar en aneurismas gigantes del tope de la basilar que si bien la circulación colateral extensa aumenta la seguridad de la técnica puede hacer que la oclusión sea inefectiva.
Con el avance de la microcirugía y de las modernas técnicas anestésicas, la ligadura de los vasos aferentes para el tratamiento de los aneurismas ha sido progresivamente abandonada. Sin embargo, todavía sigue siendo utilizada en algunos casos como aquellos aneurismas gigantes sin posibilidades de clipado.
Por ello creemos útil tener presente la posibilidad de que la circulación colateral exigida por la nueva condición hemodinámica cobre jerarquía suficiente como para replantear estudios de control a corto y mediano plazo.
En ambos casos presentados el estudio precoz parece ser alentador, pero el diferido destaca el empeoramiento de la patología.