Título
Adenomas Prolactiicos Gigantes: Su Tratamiento
Autor
A. Basso
S. Berner
C. Yampolsky
A. Kreutel
M. Vitale
A. Chervin
E. Caputi
A. Guitelman
Fecha
Agosto 1985
Lugar de Realización
Servicio de Neurocirugía, Hospital Santa Lucía. Buenos Aires, Argentina.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 2 No. 1
Adenomas Prolactiicos Gigantes: Su Tratamiento
Resumen
El tratamiento quirúrgico de los adenomas prolactínicos gigantes de la hipófisis presenta problemas técnicos de difícil solución.
La acción de la bromoergocriptina para reducir el tamaño y la consistencia del tumor fue utilizado como procedimiento previo a la cirugía. Se trataron de esta manera 12 pacientes portadores de adenomas grado 4 con manifestaciones neurooftalmológicas y valores elevados de prolactina sérica. La administración de BEC se efectuó por vía oral en dosis crecientes de acuerdo a la tolerancia de cada paciente, y durante todo el tiempo necesario hasta obtener una reducción drástica de los niveles de PRL sérica y disminución neta del tamaño tumoral objetivada por TAC. Los hallazgos operatorios y los resultados clínicos inmediatos y luego del tratamiento combinado apoyan este tipo de conducta.
PALABRAS CLAVES: Tumor hipofisiario, Cirugía transesfenoidal, Bromoergocriptina, Prolactina
Introducción
Los adenomas gigantes de hipófisis plantean un difícil problema a dilucidar. Su tratamiento con cualquiera de las técnicas utilizadas se acompaña de importante morbimortalidad. Este tipo de adenomas, considerado como de grado 4 en la clasificación de Jules Hardy, por su naturaleza invasora desborda necesariamente el estuche osteoaponeurótico de la silla turca pudiendo adquirir una dimensión tal que, como decía Cushing, convierte al adenoma de hipófisis en el más grande de los tumores frontales.
La bromoergocriptina (BEC), agonista dopaminérgico, fue introducido en 1972 para el tratamiento de las hiperprolactinemias independientemente de su etiología (Besser, et al 1972; Del Pozo, 1974). Diversos autores han descripto una significativa reducción en el tamaño de los adenomas secretores de prolactina después de la administración de BEC, con mejoría de los síntomas oftalmológicos y neurológicos (Landolt et al, 1979; Thorner, et al 1980; Weiss, et al 1983).
Estos efectos serían la resultante de la inhibición selectiva en la síntesis de proteínas en las células prolactínicas y de la reducción de su volumen citoplasmático, con el consiguiente descenso de los niveles de prolactina sérica. El uso de BEC en los adenomas gigantes productores de STH como en los no secretantes no ha tenido una respuesta uniforme (Wass, et al 1979; Barrow, et al 1984).
Los procedimientos quirúrgicos raramente logran la exéresis completa, así como la BEC carece de efectos tumoricidas. De manera tal que el uso aislado de cada uno de ellos no produce resultados satisfactorios.
El propósito de este trabajo es reportar nuestra experiencia en el tratamiento combinado clínico y quirúrgico de los adenomas prolactínicos gigantes.
Material y Métodos
En el Hospital Santa Lucía, en el período de 1983 a 1985 fueron tratados 12 pacientes portadores de adenomas prolactínicos gigantes, 3 de sexo masculino y 9 femenino, sus edades oscilaban entre 17 y 38 años. Fueron estudiados mediante radiografía simple de cráneo focalizada en silla turca, politomografía de la región selar, arteriografía carotídea bilateral y TAC con cortes axiales y coronales sin y con contraste. La función endócrina se valuó midiendo los niveles séricos de PRL, LH, FSH, T4 y Estradiol por radioinmunoensayo, realizándose prueba de TRH para PRL y TSH. En todos los pacientes la evaluación oftalmológica se efectuó mediante controles de agudeza visual y campimetría. El tratamiento comenzó administrando dosis progresivas de BEC, basado fundamentalmente en la tolerancia individual, por un período de 2 a 43 semanas incrementándose la dosis entre 5 y 35 mg/día. Los niveles de PRL se midieron durante el tratamiento previo a la cirugía, una semana después de realizada ésta y posteriormente. El mismo esquema se utilizó para el control neurooftalmológico y por TAC. Cuando se logró la mejoría de las manifestaciones endócrinas y visuales, con disminución importante de los niveles séricos de PRL y la reducción del volumen y densidad del tumor corroborados por TAC, se indicó la cirugía. En 11 casos el abordaje de elección fue la vía transesfenoidal, en el caso restante se utilizó el abordaje subfrontal. El estudio anatomopatológico se realizó empleando microscopía óptica, tinciones convencionales e inmunohistoquímica, utilizando el método de la inmunoperoxidasa, PAP, como fuera descripto por Sternberger. El manejo postoperatorio se basó en los valores residuales de PRL. En todos los casos en que los niveles de PRL se mantuvieron por encima de los valores normales, se reinstaló el tratamiento con BEC, si bien las dosis empleadas fueron menores que las utilizadas previamente a la cirugía.
Resultados
Durante el tratamiento con BEC y previamente a la cirugía todos los pacientes refirieron desaparición de sus cefaleas, y aquéllos con compromiso neurooftalmológico mostraron mejoría corroborada por la agudeza visual y la campimetría. Estos cambios clínicos se observaron con anterioridad a la comprobación tomográfica de la reducción del tamaño del adenoma. Tres, de los 9 pacientes con amenorrea secundaria, recuperaron su menstruación antes de la cirugía y en 9, de los 11 que presentaban galactorrea, ésta desapareció. En los 3 pacientes con hipogonadismo no hubo modificaciones; un paciente masculino de tez morena constitucional sufrió una depigmentación parcial luego del tratamiento con BEC a altas dosis. El rango de PRL previamente al empleo de BEC osciló en tre 105 y 5500 ng/ml y durante el tratamiento fue de 2 a 200 ng/ml. En el acto operatorio, al efectuar la diéresis de la duramadre del piso se-lar, se produjo en varios casos un drenaje espontáneo del contenido selar, consistente en un líquido denso con detritus tisulares seguido de un tejido blando de coloración grisácea que se resecó fácilmente mediante aspiración y cureta de aro. El anestesista efectuó la compresión yugular bilateral facilitando de esta manera la remoción completa del adenoma.
Creemos que estos hallazgos operatorios no dependen de la duración del tratamiento con BEC sino que están directamente relacionados con los niveles basales de PRL sérica preoperatoria. En ninguno de los casos de esta serie se detectó fibrosis que dificultara la exéresis tu-moral. Un paciente presentó rinorrea espontánea durante el tratamiento con BEC, que fue explicada por el hallazgo de una silla turca vacía debida a la drástica reducción de tamaño tumoral inducida por la droga. Esto fue resuelto en el acto operatorio colocando un trozo de músculo intraselar y una pequeña pieza de septum entre la duramadre y el piso selar que se selló con cianoacrilato. En el paciente en el cual se empleó el abordaje subfrontal, por la importante expansión lateral del adenoma, su extirpación se vio facilitada por la consistencia blanda que presentaba, realizándose la misma por simple aspiración con una pequeña retracción del cerebro, comprobándose además que la hemorragia en la cavidad era mínima. El estudio anátomopatológico realizado con microscopio óptico mostró una población celular a predominio cromófobo, con un estroma delicado y septum conectivo capilar sinusoidal fino, la inmunohistoquímica confirmó el diagnóstico de prolactinoma. Después de la cirugía todos los pacientes permanecieron sin cefalea, con progresiva mejoría del cuadro neurooftalmológico. Cuatro, de las 6 pacientes que aún presentaban amenorrea, recuperaron su menstruación. Los niveles de PRL una semana después de la cirugía mostraron un rango entre 6,7 y 81 ng/ml. No se detectó tumor residual por TAC posterior a la cirugía, salvo en el caso que presentaba clara expansión lateral con invasión del seno cavernoso del lado derecho (Figura 1).
Figura 1. La figura muestra la imagen tomográfica del adenoma prolactínico: a) previo al tratamiento; b) durante tratamiento con BEC; c) posterior a la cirugía.
Discusión
Gerard Guiot refiere en su clásica monografía en 1958: "Cuando el adenoma pituitario ha dejado de ser intraselar y sus nódulos proliferativos han penetrado las paredes del estuche osteodural en uno o más lugares, tratar de resecarlo puede ser difícil, peligroso o imposible". Actualmente no hay duda que la BEC, un agonista dopaminérgico , actúa sobre la secreción de PRL y en consecuencia en la reducción del tamaño y densidad de los microprolactinomas (Bassetti et al, 1984). Esta propiedad se utilizó también para los macrotumores, observándose una mejoría importante en los trastornos visuales y neurológicos. El tratamiento de los macroade nomas hipofisarios solamente por medios farmacológicos, especialmente en los casos con expansión supraselar, compromiso quiasmático o hipotalámico, ha sido muy limitado ya que estos casos son considerados una emergencia neuroquirúrgica. Pese a ello en 1980 Crossignani, asumió el riesgo de tratar médicamente un tumor grado 4 con gran expansión supraselar (Crosignani, et al 1980). Esta actitud puede ser muy peligrosa considerando la posibilidad de reexpansión tumoral al suspender la BEC (Thomer, et al 1981, Barrow, et al 1984).
Por otro lado la imposibilidad de la extirpación quirúrgica total de los macroadenomas avala la conducta médica. La combinación de estos dos métodos aparentemente opuestos mejoran evidentemente los resultados terapéuticos. Una relación directa entre la dosis de BEC, los niveles séricos de PRL y el tamaño tumoral fue observada en todos los casos de esta serie. La administración preoperatoria de BEC en casos de adenomas prolactínicos gigantes en dosis y tiempo de acuerdo a la tolerancia individual de cada paciente, es en nuestra experiencia un arma esencial en el manejo de esta patología.
Un seguimiento más prolongado de estos pacientes hará posible demostrar el valor real de nuestro postulado.
BIBLIOGRAFIA
1. Barrow DL, Tindall GT, Kovacs K, et al: Clinical and pathological effects of bromocriptine on prolactin secreting and other pituitary tumors. J Neurosurg 60:1-7, 1984.
2. Bassetti M, Spada A, Pezzo G, et al: Bromocriptine treatment reduces the cell size in human macroprolactinomas: A morphometric study. J Clin Endocrinol Metab 58:268-273, 1984.
3. Besser GM, Parke L, Edwards CR, et al: Galactorrhea: Successful treatment with reduction of plasma prolactin levels by bromergocriptine. Br Med J 3:669672, 1972.
4. Guiot G: Adenomes hypophysaires, Masson (eds), Paris, pp 160-161, 1958.
5. Landolt AM, Wuthrich R, Fellman H: Regression of pituitary prolactinomas after treatment with bromocriptine. Lancet 1:1082-1083, 1979.
6. Thorner MO, Perryman RL, Rogol AD, et al: Rapid changes of prolactinoma volume aftet withdrawal and reistitution of bromocriptine. J Clin Endocrinol Metab 53:480-483, 1981.
7. Weiss MH, Wycott RR, Yadley R, et al: Bromocriptine treatment of prolactin secreting tumors. Surgical implications. Neurosurg 12:640-642, 1983.
Adenomas Prolactiicos Gigantes: Su Tratamiento
A. Basso, S. Berner, C. Yampolsky, A. Kreutel, M. Vitale, A. Chervin, E. Caputi, A. Guitelman
Servicio de Neurocirugía, Hospital Santa Lucía. Buenos Aires, Argentina.Resumen
El tratamiento quirúrgico de los adenomas prolactínicos gigantes de la hipófisis presenta problemas técnicos de difícil solución.
La acción de la bromoergocriptina para reducir el tamaño y la consistencia del tumor fue utilizado como procedimiento previo a la cirugía. Se trataron de esta manera 12 pacientes portadores de adenomas grado 4 con manifestaciones neurooftalmológicas y valores elevados de prolactina sérica. La administración de BEC se efectuó por vía oral en dosis crecientes de acuerdo a la tolerancia de cada paciente, y durante todo el tiempo necesario hasta obtener una reducción drástica de los niveles de PRL sérica y disminución neta del tamaño tumoral objetivada por TAC. Los hallazgos operatorios y los resultados clínicos inmediatos y luego del tratamiento combinado apoyan este tipo de conducta.
PALABRAS CLAVES: Tumor hipofisiario, Cirugía transesfenoidal, Bromoergocriptina, Prolactina
Introducción
Los adenomas gigantes de hipófisis plantean un difícil problema a dilucidar. Su tratamiento con cualquiera de las técnicas utilizadas se acompaña de importante morbimortalidad. Este tipo de adenomas, considerado como de grado 4 en la clasificación de Jules Hardy, por su naturaleza invasora desborda necesariamente el estuche osteoaponeurótico de la silla turca pudiendo adquirir una dimensión tal que, como decía Cushing, convierte al adenoma de hipófisis en el más grande de los tumores frontales.
La bromoergocriptina (BEC), agonista dopaminérgico, fue introducido en 1972 para el tratamiento de las hiperprolactinemias independientemente de su etiología (Besser, et al 1972; Del Pozo, 1974). Diversos autores han descripto una significativa reducción en el tamaño de los adenomas secretores de prolactina después de la administración de BEC, con mejoría de los síntomas oftalmológicos y neurológicos (Landolt et al, 1979; Thorner, et al 1980; Weiss, et al 1983).
Estos efectos serían la resultante de la inhibición selectiva en la síntesis de proteínas en las células prolactínicas y de la reducción de su volumen citoplasmático, con el consiguiente descenso de los niveles de prolactina sérica. El uso de BEC en los adenomas gigantes productores de STH como en los no secretantes no ha tenido una respuesta uniforme (Wass, et al 1979; Barrow, et al 1984).
Los procedimientos quirúrgicos raramente logran la exéresis completa, así como la BEC carece de efectos tumoricidas. De manera tal que el uso aislado de cada uno de ellos no produce resultados satisfactorios.
El propósito de este trabajo es reportar nuestra experiencia en el tratamiento combinado clínico y quirúrgico de los adenomas prolactínicos gigantes.
Material y Métodos
En el Hospital Santa Lucía, en el período de 1983 a 1985 fueron tratados 12 pacientes portadores de adenomas prolactínicos gigantes, 3 de sexo masculino y 9 femenino, sus edades oscilaban entre 17 y 38 años. Fueron estudiados mediante radiografía simple de cráneo focalizada en silla turca, politomografía de la región selar, arteriografía carotídea bilateral y TAC con cortes axiales y coronales sin y con contraste. La función endócrina se valuó midiendo los niveles séricos de PRL, LH, FSH, T4 y Estradiol por radioinmunoensayo, realizándose prueba de TRH para PRL y TSH. En todos los pacientes la evaluación oftalmológica se efectuó mediante controles de agudeza visual y campimetría. El tratamiento comenzó administrando dosis progresivas de BEC, basado fundamentalmente en la tolerancia individual, por un período de 2 a 43 semanas incrementándose la dosis entre 5 y 35 mg/día. Los niveles de PRL se midieron durante el tratamiento previo a la cirugía, una semana después de realizada ésta y posteriormente. El mismo esquema se utilizó para el control neurooftalmológico y por TAC. Cuando se logró la mejoría de las manifestaciones endócrinas y visuales, con disminución importante de los niveles séricos de PRL y la reducción del volumen y densidad del tumor corroborados por TAC, se indicó la cirugía. En 11 casos el abordaje de elección fue la vía transesfenoidal, en el caso restante se utilizó el abordaje subfrontal. El estudio anatomopatológico se realizó empleando microscopía óptica, tinciones convencionales e inmunohistoquímica, utilizando el método de la inmunoperoxidasa, PAP, como fuera descripto por Sternberger. El manejo postoperatorio se basó en los valores residuales de PRL. En todos los casos en que los niveles de PRL se mantuvieron por encima de los valores normales, se reinstaló el tratamiento con BEC, si bien las dosis empleadas fueron menores que las utilizadas previamente a la cirugía.
Resultados
Durante el tratamiento con BEC y previamente a la cirugía todos los pacientes refirieron desaparición de sus cefaleas, y aquéllos con compromiso neurooftalmológico mostraron mejoría corroborada por la agudeza visual y la campimetría. Estos cambios clínicos se observaron con anterioridad a la comprobación tomográfica de la reducción del tamaño del adenoma. Tres, de los 9 pacientes con amenorrea secundaria, recuperaron su menstruación antes de la cirugía y en 9, de los 11 que presentaban galactorrea, ésta desapareció. En los 3 pacientes con hipogonadismo no hubo modificaciones; un paciente masculino de tez morena constitucional sufrió una depigmentación parcial luego del tratamiento con BEC a altas dosis. El rango de PRL previamente al empleo de BEC osciló en tre 105 y 5500 ng/ml y durante el tratamiento fue de 2 a 200 ng/ml. En el acto operatorio, al efectuar la diéresis de la duramadre del piso se-lar, se produjo en varios casos un drenaje espontáneo del contenido selar, consistente en un líquido denso con detritus tisulares seguido de un tejido blando de coloración grisácea que se resecó fácilmente mediante aspiración y cureta de aro. El anestesista efectuó la compresión yugular bilateral facilitando de esta manera la remoción completa del adenoma.
Creemos que estos hallazgos operatorios no dependen de la duración del tratamiento con BEC sino que están directamente relacionados con los niveles basales de PRL sérica preoperatoria. En ninguno de los casos de esta serie se detectó fibrosis que dificultara la exéresis tu-moral. Un paciente presentó rinorrea espontánea durante el tratamiento con BEC, que fue explicada por el hallazgo de una silla turca vacía debida a la drástica reducción de tamaño tumoral inducida por la droga. Esto fue resuelto en el acto operatorio colocando un trozo de músculo intraselar y una pequeña pieza de septum entre la duramadre y el piso selar que se selló con cianoacrilato. En el paciente en el cual se empleó el abordaje subfrontal, por la importante expansión lateral del adenoma, su extirpación se vio facilitada por la consistencia blanda que presentaba, realizándose la misma por simple aspiración con una pequeña retracción del cerebro, comprobándose además que la hemorragia en la cavidad era mínima. El estudio anátomopatológico realizado con microscopio óptico mostró una población celular a predominio cromófobo, con un estroma delicado y septum conectivo capilar sinusoidal fino, la inmunohistoquímica confirmó el diagnóstico de prolactinoma. Después de la cirugía todos los pacientes permanecieron sin cefalea, con progresiva mejoría del cuadro neurooftalmológico. Cuatro, de las 6 pacientes que aún presentaban amenorrea, recuperaron su menstruación. Los niveles de PRL una semana después de la cirugía mostraron un rango entre 6,7 y 81 ng/ml. No se detectó tumor residual por TAC posterior a la cirugía, salvo en el caso que presentaba clara expansión lateral con invasión del seno cavernoso del lado derecho (Figura 1).
Figura 1. La figura muestra la imagen tomográfica del adenoma prolactínico: a) previo al tratamiento; b) durante tratamiento con BEC; c) posterior a la cirugía.
Discusión
Gerard Guiot refiere en su clásica monografía en 1958: "Cuando el adenoma pituitario ha dejado de ser intraselar y sus nódulos proliferativos han penetrado las paredes del estuche osteodural en uno o más lugares, tratar de resecarlo puede ser difícil, peligroso o imposible". Actualmente no hay duda que la BEC, un agonista dopaminérgico , actúa sobre la secreción de PRL y en consecuencia en la reducción del tamaño y densidad de los microprolactinomas (Bassetti et al, 1984). Esta propiedad se utilizó también para los macrotumores, observándose una mejoría importante en los trastornos visuales y neurológicos. El tratamiento de los macroade nomas hipofisarios solamente por medios farmacológicos, especialmente en los casos con expansión supraselar, compromiso quiasmático o hipotalámico, ha sido muy limitado ya que estos casos son considerados una emergencia neuroquirúrgica. Pese a ello en 1980 Crossignani, asumió el riesgo de tratar médicamente un tumor grado 4 con gran expansión supraselar (Crosignani, et al 1980). Esta actitud puede ser muy peligrosa considerando la posibilidad de reexpansión tumoral al suspender la BEC (Thomer, et al 1981, Barrow, et al 1984).
Por otro lado la imposibilidad de la extirpación quirúrgica total de los macroadenomas avala la conducta médica. La combinación de estos dos métodos aparentemente opuestos mejoran evidentemente los resultados terapéuticos. Una relación directa entre la dosis de BEC, los niveles séricos de PRL y el tamaño tumoral fue observada en todos los casos de esta serie. La administración preoperatoria de BEC en casos de adenomas prolactínicos gigantes en dosis y tiempo de acuerdo a la tolerancia individual de cada paciente, es en nuestra experiencia un arma esencial en el manejo de esta patología.
Un seguimiento más prolongado de estos pacientes hará posible demostrar el valor real de nuestro postulado.
BIBLIOGRAFIA
1. Barrow DL, Tindall GT, Kovacs K, et al: Clinical and pathological effects of bromocriptine on prolactin secreting and other pituitary tumors. J Neurosurg 60:1-7, 1984.
2. Bassetti M, Spada A, Pezzo G, et al: Bromocriptine treatment reduces the cell size in human macroprolactinomas: A morphometric study. J Clin Endocrinol Metab 58:268-273, 1984.
3. Besser GM, Parke L, Edwards CR, et al: Galactorrhea: Successful treatment with reduction of plasma prolactin levels by bromergocriptine. Br Med J 3:669672, 1972.
4. Guiot G: Adenomes hypophysaires, Masson (eds), Paris, pp 160-161, 1958.
5. Landolt AM, Wuthrich R, Fellman H: Regression of pituitary prolactinomas after treatment with bromocriptine. Lancet 1:1082-1083, 1979.
6. Thorner MO, Perryman RL, Rogol AD, et al: Rapid changes of prolactinoma volume aftet withdrawal and reistitution of bromocriptine. J Clin Endocrinol Metab 53:480-483, 1981.
7. Weiss MH, Wycott RR, Yadley R, et al: Bromocriptine treatment of prolactin secreting tumors. Surgical implications. Neurosurg 12:640-642, 1983.