Título
Tratamiento Neuroquirúrgico de la Neurosis Obsesivo-Compulsiva
Autor
O. O. Betti
V. E. Derechinsky
J. R. Rosler
Fecha
Agosto 1985
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 2 No. 1
Tratamiento Neuroquirúrgico de la Neurosis Obsesivo-Compulsiva
PALABRAS CLAVES: Neurosis Obsesivo-Compulsiva - Extereotaxia - Psicocirugía - Estroncio Radioactivo
Introducción
En 1949, Talairach aplica su técnica esterotáxica para la realización de lesiones bilaterales de la porción anterior de la cápsula interna en psicocirugía, basado en las conclusiones de Meyer y Beck (entre otros) acerca de que los buenos resultados obtenidos en la cirugía del lóbulo frontal para pacientes psiquiátricos eran debidos a la lesión de las conexiones entre la corteza frontal anterior y el tálamo.
Posteriormente esta operación es aplicada por Leksell (1952, Herner (1962), Bingley (1977), Meyerson (1977), Fodstad (1982), presentando todos resultados alentadores, especialmente en las neurosis obsesivo-compulsivas.
Esta comunicación informa sobre el tratamiento de una paciente con neurosis obsesivo-compulsiva mediante la lesión bilateral del brazo anterior de la cápsula interna con un emisor beta, comentando la técnica y las bases neurofisiológicas de esta operación.
Material y Métodos
Una paciente de 32 años de edad presentando una neurosis obsesivo-compulsiva de 20 años de evolución fue derivada a nuestro servicio por el psiquiatra tratante.
La paciente sufría de severos estados obsesivos-compulsivos acompañados de gran ansiedad. Su cuadro psiquiátrico la incapacitaba para desarrollar una vida social normal, tanto en lo laboral como en lo familiar.
Desde el comienzo de su trastorno, había sido tratada por diferentes psiquiatras y psicólogos, siendo internada en diversas oportunidades, sin apreciarse ninguna mejoría en su cuadro.
Estos antecedentes de un trastorno psiquiátrico de 20 años de evolución incompatible con una vida social normal, refractaria a diferentes tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos, llevaron a la decisión de la indicación de una psicocirugía.
Utilizando el marco referencial de Talairach, y bajo anestesia general, se realizaron una tomografía computada cerebral, una angiografía carotídea con compresión y una ventriculografía, todas en condiciones estereotáxicas y las últimas dos en estereoscopía.
Con los datos obtenidos, por estos estudios, se calcularon las coordenadas de las porciones anteriores de ambas cápsulas internas. Luego se introdujo una fuente de Estroncio radiactivo en ambos blancos, manteniendo la fuente durante 15 minutos en cada uno. Calculándose que en este tiempo la fuente libera 100 Gy.
Resultados
La paciente toleró excelentemente el procedimiento, recuperándose inmediatamente y siendo su examen neurológico postoperatorio normal.
Ya a partir de la segunda semana del postoperatorio la paciente y sus familiares comenzaron a notar una importante disminución de la ansiedad así como también de sus cuadros obsesivos-compulsivos. Mejoría que fue aumentando en forma progresiva en los meses posteriores.
La paciente fue re-derivada a su psiquiatría tratante para una evaluación postoperatoria y porque estamos de acuerdo con Meyerson cuando afirma que la psicocirugía "per se" no puede automáticamente eliminar todo el cuadro neurótico, pero sí permite, al disminuir su ansiedad y obsesividad, que la psicoterapia postoperatoria puede librar al paciente de sus conductas compulsivas.
Comentarios
El Estroncio radiactivo (90 Sr) es un emisor de partículas beta que produce una lesión crónica en 15-30 días. Esta destrucción celular circunscripta que se realiza en forma lenta sin producir edema ni cambios térmicos permite realizar lesiones bilaterales en forma simultánea con excelente tolerancia, sin producirse en el postoperatorio inmediato trastornos del nivel de conciencia u otros síntomas relacionadas como se ha publicado en oportunidades con lesiones bilaterales mediante radio frecuencia.
Corriendo los riesgos de una hipersimplificación podemos decir que la porción dorsolateral de la corteza granular prefrontal tiene conexiones con los neocortex asociativos temporal, parietal y occipital, mientras que en su porción orbitofrontal tiene conexiones recíprocas, topográficamente organizadas, con estructuras subcorticales (como la porción medial magno-celular del núcleo dorsomediano talámico, la porción basolateral del complejo amigdalino, los núcleos septales, el hipotálamo, la formación reticulada mesencefálica, los núcleos del rafe y el locus coeruleus y con el allocortex (como el gyrus cinguli y el área entorrinal). O sea que la corteza prefrontal, porción del neocortex, tiene ricas conexiones bidireccionales con estructuras involucradas en funciones emo cionales y conductuales y en la regulación autonómica del organismo. Entre estas estructuras están el complejo amigdalino, los núcleos septales, el hipotálamo y el gyrus cinguli, estructuras que generalmente son englobadas en lo que clásica (y tal vez incorrectamente) se llama sistema límbico.
Si bien no puede descartarse en forma total que el efecto de la capsulotomía anterior sea por la interrupción de las conexiones frontotalámicas, actualmente hay cada vez más indicios que la acción de esta operación sería a través de la lesión de las conexiones entre el neocortex frontal y las estructuras "límbicas". Estas últimas conexiones si bien parcialmente transcurren extracapsularmente, en una porción de su recorrido pasan muy próximas a la parte ventromedial de la cápsula interna.
Queremos destacar que la capsulotomía anterior con Estroncio radiactivo es una operación con buenos resultados en la neurosis obsesivo-compulsivos crónicas y que la destrucción del blanco con este tipo de material radiactivo es una metodología segura sin efectos colaterales.
Es ésta la primera publicación en nuestro medio de esta indicación y este blanco, así como la primera vez que se realiza con un emisor beta transitoriamente implantado.
BIBLIOGRAFIA
1. Herner T: Treatment of mental disorders with frontal stereotaxic thermo-lesions. Acta Psychiat Neurol Scand, Suppl 36, 1961.
2. Meyerson BA: Stereotacyic anterior capsulotomy ub the treatment of obsessive-compulsive neurosis. Proceeding of the Sixth International Congress of Neurological Surgery : 307-3 12.
3. Bingley T, Leksell L, Meyerson BA, et al: Stereotactic anterior capsulotomy in anxiety and obsessivecompulsive states. Surgical Approaches in Psychiatry, p 159-164, 1973.
4. Brodal A: Neurological Anatomy. Oxford University Press. 1981.
5. Nauta WJ: The problem of the frontal lobe: a reinterpretation. J Psychiat Res 8:167-187, 1971.
6. Fodstad H, Strandman E, Karlsson B, et al: Treatment of chronic obsessive compulsive states with sterotacyic anterior capsulotomy or cingulotomy. Acta Neurochirurgica, 62:1-23, 1982.
7. Talairach J, Hecaen H, David M: Lobotomie préfrontale limitée par électrocoagulation des fibres thalamo-frontales á leur émergence du bras antérieur de la capsule interne. 4 Congr Neurol Internat Paris II, p 41, 1949.
Tratamiento Neuroquirúrgico de la Neurosis Obsesivo-Compulsiva
O. O. Betti, V. E. Derechinsky, J. R. Rosler
PALABRAS CLAVES: Neurosis Obsesivo-Compulsiva - Extereotaxia - Psicocirugía - Estroncio Radioactivo
Introducción
En 1949, Talairach aplica su técnica esterotáxica para la realización de lesiones bilaterales de la porción anterior de la cápsula interna en psicocirugía, basado en las conclusiones de Meyer y Beck (entre otros) acerca de que los buenos resultados obtenidos en la cirugía del lóbulo frontal para pacientes psiquiátricos eran debidos a la lesión de las conexiones entre la corteza frontal anterior y el tálamo.
Posteriormente esta operación es aplicada por Leksell (1952, Herner (1962), Bingley (1977), Meyerson (1977), Fodstad (1982), presentando todos resultados alentadores, especialmente en las neurosis obsesivo-compulsivas.
Esta comunicación informa sobre el tratamiento de una paciente con neurosis obsesivo-compulsiva mediante la lesión bilateral del brazo anterior de la cápsula interna con un emisor beta, comentando la técnica y las bases neurofisiológicas de esta operación.
Material y Métodos
Una paciente de 32 años de edad presentando una neurosis obsesivo-compulsiva de 20 años de evolución fue derivada a nuestro servicio por el psiquiatra tratante.
La paciente sufría de severos estados obsesivos-compulsivos acompañados de gran ansiedad. Su cuadro psiquiátrico la incapacitaba para desarrollar una vida social normal, tanto en lo laboral como en lo familiar.
Desde el comienzo de su trastorno, había sido tratada por diferentes psiquiatras y psicólogos, siendo internada en diversas oportunidades, sin apreciarse ninguna mejoría en su cuadro.
Estos antecedentes de un trastorno psiquiátrico de 20 años de evolución incompatible con una vida social normal, refractaria a diferentes tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos, llevaron a la decisión de la indicación de una psicocirugía.
Utilizando el marco referencial de Talairach, y bajo anestesia general, se realizaron una tomografía computada cerebral, una angiografía carotídea con compresión y una ventriculografía, todas en condiciones estereotáxicas y las últimas dos en estereoscopía.
Con los datos obtenidos, por estos estudios, se calcularon las coordenadas de las porciones anteriores de ambas cápsulas internas. Luego se introdujo una fuente de Estroncio radiactivo en ambos blancos, manteniendo la fuente durante 15 minutos en cada uno. Calculándose que en este tiempo la fuente libera 100 Gy.
Resultados
La paciente toleró excelentemente el procedimiento, recuperándose inmediatamente y siendo su examen neurológico postoperatorio normal.
Ya a partir de la segunda semana del postoperatorio la paciente y sus familiares comenzaron a notar una importante disminución de la ansiedad así como también de sus cuadros obsesivos-compulsivos. Mejoría que fue aumentando en forma progresiva en los meses posteriores.
La paciente fue re-derivada a su psiquiatría tratante para una evaluación postoperatoria y porque estamos de acuerdo con Meyerson cuando afirma que la psicocirugía "per se" no puede automáticamente eliminar todo el cuadro neurótico, pero sí permite, al disminuir su ansiedad y obsesividad, que la psicoterapia postoperatoria puede librar al paciente de sus conductas compulsivas.
Comentarios
El Estroncio radiactivo (90 Sr) es un emisor de partículas beta que produce una lesión crónica en 15-30 días. Esta destrucción celular circunscripta que se realiza en forma lenta sin producir edema ni cambios térmicos permite realizar lesiones bilaterales en forma simultánea con excelente tolerancia, sin producirse en el postoperatorio inmediato trastornos del nivel de conciencia u otros síntomas relacionadas como se ha publicado en oportunidades con lesiones bilaterales mediante radio frecuencia.
Corriendo los riesgos de una hipersimplificación podemos decir que la porción dorsolateral de la corteza granular prefrontal tiene conexiones con los neocortex asociativos temporal, parietal y occipital, mientras que en su porción orbitofrontal tiene conexiones recíprocas, topográficamente organizadas, con estructuras subcorticales (como la porción medial magno-celular del núcleo dorsomediano talámico, la porción basolateral del complejo amigdalino, los núcleos septales, el hipotálamo, la formación reticulada mesencefálica, los núcleos del rafe y el locus coeruleus y con el allocortex (como el gyrus cinguli y el área entorrinal). O sea que la corteza prefrontal, porción del neocortex, tiene ricas conexiones bidireccionales con estructuras involucradas en funciones emo cionales y conductuales y en la regulación autonómica del organismo. Entre estas estructuras están el complejo amigdalino, los núcleos septales, el hipotálamo y el gyrus cinguli, estructuras que generalmente son englobadas en lo que clásica (y tal vez incorrectamente) se llama sistema límbico.
Si bien no puede descartarse en forma total que el efecto de la capsulotomía anterior sea por la interrupción de las conexiones frontotalámicas, actualmente hay cada vez más indicios que la acción de esta operación sería a través de la lesión de las conexiones entre el neocortex frontal y las estructuras "límbicas". Estas últimas conexiones si bien parcialmente transcurren extracapsularmente, en una porción de su recorrido pasan muy próximas a la parte ventromedial de la cápsula interna.
Queremos destacar que la capsulotomía anterior con Estroncio radiactivo es una operación con buenos resultados en la neurosis obsesivo-compulsivos crónicas y que la destrucción del blanco con este tipo de material radiactivo es una metodología segura sin efectos colaterales.
Es ésta la primera publicación en nuestro medio de esta indicación y este blanco, así como la primera vez que se realiza con un emisor beta transitoriamente implantado.
BIBLIOGRAFIA
1. Herner T: Treatment of mental disorders with frontal stereotaxic thermo-lesions. Acta Psychiat Neurol Scand, Suppl 36, 1961.
2. Meyerson BA: Stereotacyic anterior capsulotomy ub the treatment of obsessive-compulsive neurosis. Proceeding of the Sixth International Congress of Neurological Surgery : 307-3 12.
3. Bingley T, Leksell L, Meyerson BA, et al: Stereotactic anterior capsulotomy in anxiety and obsessivecompulsive states. Surgical Approaches in Psychiatry, p 159-164, 1973.
4. Brodal A: Neurological Anatomy. Oxford University Press. 1981.
5. Nauta WJ: The problem of the frontal lobe: a reinterpretation. J Psychiat Res 8:167-187, 1971.
6. Fodstad H, Strandman E, Karlsson B, et al: Treatment of chronic obsessive compulsive states with sterotacyic anterior capsulotomy or cingulotomy. Acta Neurochirurgica, 62:1-23, 1982.
7. Talairach J, Hecaen H, David M: Lobotomie préfrontale limitée par électrocoagulation des fibres thalamo-frontales á leur émergence du bras antérieur de la capsule interne. 4 Congr Neurol Internat Paris II, p 41, 1949.