Título
Discectomía Cervical por Vía Anterior sin Injerto
Autor
Juan José M. Mezzadri
Fecha
Diciembre 1995
Lugar de Realización
División de Neurocirugía. Departamento de Cirugía, Policlínica Bancaria "9 de Julio", Buenos Aires.
División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Buenos Aires.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 9: 191, 1995
Actualización
Discectomía Cervical por Vía Anterior sin Injerto
Juan José M. Mezzadri
División de Neurocirugía. Departamento de Cirugía, Policlínica Bancaria "9 de Julio", Buenos Aires.
División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Buenos Aires.
Correspondencia: José E. Uriburu 1089, 7° piso B (1114) Buenos Aires
RESUMEN
A partir de los años sesenta, en la discectomía cervical por vía anterior, se comenzó a suprimir la utilización del injerto intersomático por las complicaciones originadas en su obtención y colocación. La discectomía sin injerto (DSI) se usa para tratar las radiculopatías y mielopatías por discopatía cervical blanda y dura. Habitualrnente se operan 1 ó 2 niveles simultáneamente, Conviene que la discectomía sea total e incluya al platillo cartilaginoso. Los osteofitos y el ligamento vertebral común posterior deben resecarse y los forámenes descomprimirse, La cirugía bajo metrificación y con técnicas microquirúrgicas permite trabajar en espacios reducidos sin una resección extensa del cuerpo vertebral. Luego de la DSI el espacio intervertebral disminuye de altura, se inmoviliza y el eje de rotación de la columna se traslado al segmento superior. Al año en más del 80% de los casos el segmento operado se artrodesa espontáneamente. En la DSI no se produce inestabilidad si se minimiza la apertura ósea vertebral y se evitan separaciones groseras de ambos cuerpos vertebrales durante la cirugía. Los resultados obtenidos a corto y largo plazo son comparables a los obtenidos en la discectomía con injerto.
Palabras clave: discectomía cervical, hernia de disco cervical, injerto intersomático.
ABSTRACT
Since the sixties in cervical discectomy bone graft was avoided because of several complications in its obtention and use. Discectomy without fusion is used to treat radiculopathy and myelopathy caused by disc disease. Removal of the disc, cartilaginous plates, osteophites and posterior vertebral ligament must be extensive. Foraminal decompression is essential. Surgery with magnification and microsurgical techniques allows working in a reduced surgical field without removing vertebral bone. After discectomy without fusion the intervertebral space collapses, the segment shows no motion and normal sagital rotation of the spine moves to the superior segment. After a year in 80% of cases fusion occurs. Discectomy without fusion doesn't produce instability if great vertebral spreading and extensive bone removal are avoided. Clinical results in short and long term basis are comparable to the discectomy with fusion.
Key words: intervertebral bone graft, cervical disk disease, cervical discectomy.
INTRODUCCION
Desde las publicaciones de Robinson y Smith63,66,67,74, Dereymaeker y Muller18,19 y Cloward12, la discectomía cervical por vía anterior se ha convertido en un procedimiento de rutina para el tratamiento de la discopatía cervical. Las razones son múltiples: disección mínima a través de planos naturales, escasa disrupción de estructuras anatómicas normales, resección clara del disco, rápida recuperación, pocas complicaciones y alivio precoz de los síntomas, Estos autores, consideraron como parte esencial de dicho procedimiento, la colocación de un injerto óseo intersomático para frenar la progresión de la espondilosis y restablecer la altura del espacio y el foramen intervertebrales. Desgraciadamente la obtención y colocación del injerto no están desprovistas de complicaciones77: pseudoartrosis, cifosis, necrosis aséptica, discitis, extrusión, infección y dolor en el sitio donante. Por ello no pareció irrazonable tratar de suprimir su utilización. El primer intento serio de realizar una discectomía cervical sin injerto (DSI) se publicó durante los años sesenta35,36. Hirsch, trató una serie de 45 casos de radiculopatías cervicales por hernia de disco blanda sin colocar un injerto. Efectuó una discectomía parcial, sin morbimortalidad, con resultados excelentes o buenos en el 86,6% de los casos. Este resultado, comparable al obtenido con la técnica clásica3,12,13,16-20,63,66,67,73,74, impulsó a la DSI. Aparecieron nuevas publicaciones8,9,22,54,57,82 y se mejoró el procedimiento agregando el microscopio y utilizando técnicas microquirúrgicas33,64,66. Actualmente existen alredeor de 5.000 casos de DSI publicados1,3-6,8,9,14,22 ,33,35-42,44-48,50,51,53-55,57-62,64,65,68-70,72,75-79,82,85. Su uso se ha extendido al tratamiento de las radiculopatías y mielopatías agudas o crónicas, producidas tanto por hernias de disco blandas (núcleo pulposo) como duras (anillo fibroso + osteofito), con y sin canal estrecho. Habitualmente se operan 1 o 2 niveles, pero
operado hasta tres se han 14,24,25,27,33,37,38,44,53,62,70,72 o cuatro33,44,53,70 niveles simultáneamente en un mismo paciente. A pesar que la DSI se practica desde hace más de 30 años, todavía sigue siendo motivo de controversias7, 84. En esta revisión se analizará la bibliografía existente sobre el tema tratando de considerar sus posibilidades y llegar a una conclusión.
ABORDAJE Y CONSIDERACIONES TECNICAS
En la DSI la gran mayoría de los autores han utilizado el abordaje anterior clásico. Algunos prefieren abordajes más laterales32 e incluso oblicuos26. Hoy en día existe la tendencia a efectuar abordajes mínimamente invasivos, es decir, más directos y reducidos, con escasa disrupción tisular y máximo respeto de la anatomía45,55,70,75. La mímina invasión no se agota con la utilización del microscopio sino que implica el acceso directo y un abordaje reducido, que comienza con el trazo de la incisión cutánea, constituyendo lo máximo necesario y lo mínimo posible55. Entre los autores las mayores diferencias están en la extensión de la discectomía y en la conveniencia de resecar los osteofitos, el ligamento vertebral común posterior y los platillos vertebrales.
La discectomía puede ser parcial o total. En las radiculopatías los autores son más conservadores que en las mielopatías. Algunos ,resecan sólo el núcleo pulposo y parte del anillo fibroso8,14,35. Otros resecan el extremo lateral del disco del lado de la hernia75 o dejan ambas porciones laterales del anillo fibroso33,64,85. Actualmente se tiende a efectuar una resección total del disco y del platillo cartilaginoso para asegurar una adecuada descompresión y una mayor artrodesis espontánea3- 6,28,30,41,69,70,82. Para esto último no es necesario realizar resecciones extensas del platillo vertebral.
La mayoría de los autores coinciden en que se debe efectuar una osteofitectomía completa y asegurar la liberación de ambos forámenes. Algunos consideran que en el disco duro la protrusión del anillo fibroso es la causa de la radiculopatía y no tocan los osteofitos6,57,82. La experiencia ha demostrado que tanto en las radiculopatías como en las mielopatías, para evitar la persistencia de los síntomas, las recidivas o la aparición de síntomas radiculares contralaterales, es conveniente efectuar una descompresión amplia y para ello los osteofitos deben ser eliminados4-6,14,22,23,29,32.33,39, 41-43,50,51,53,65,70.
Algunos no creen que sea necesario resecar el ligamento vertebral común posterior3,8,36,57,82, otros si4,6,14,22,23,25,29,30,32,33,38,39,41,50,51,53,54,58,62,65,70.
Al reducirse el espacio luego de la discectomía el ligamento puede plegarse, protruir hacia atrás y comprimir las raíces o la médula. En los casos de hernia de disco dura, el ligamento suele estar calcificado , engrosado y forma parte de la compresión. También puede haber un fragmento libre del disco por detrás del ligamento. Por estas razones actualmente se considera que es necesario resecarlo4,5. Hay que tener presente que la hemostasia de los bordes seccionados del ligamento debe ser prolija para evitar la formación de
un hematoma epidural en el postoperatorio78.
Es imprescindible contar con un microscopio. La resección extensa de los elementos osteo disco ligamentarios, a través de un espacio pequeño, es imposible sin su utilización. Con él se pueden evitar la separación intervertebral intraquirúrgica y la resección vertebral excesivas55,76. Teniendo en cuenta estos aspectos técnicos se logran resultados comparables a los de la discectomía con
injerto1,2,7,11-13,16-21,34,43,46-48,50,51,53,54,56,63,66- 68,73,74,77,80,81,83.
Fig. 1: A: Rx preoperatoria en posición neutra y flexión de una discopatía dura C5-6. B: Rx postoperatoria inmediata en posición neutra y flexión luego de una DSI. Ha disminuido la altura del espacio, hay inmovilidad en el segmento C5-6 y el eje de rotación se mantiene entre C4-5,
CONSECUENCIAS DE LA DISCECTOMIA
Luego de la DSI se produce un colapso del espacio intervertebral de diversa magnitud (Fig. 1B). Los intentos realizados para evitarlo, mediante discectomías parciales33,64,65,73,84, han fracasado pues el disco continúa reabsorbiéndose. La disminución en la altura del espacio ha sido considerada como la causa del dolor interescapular transitorio que aparece en el postoperatorio de algunos pacientes23,33,64,65. Sin embargo, en una serie comparativa esto último ocurrió en el 19% de las DSI yen el 20% de las discectomías con injerto30.
En el postoperatorio inmediato, salvo excepciones, el segmento operado se inmoviliza espontáneamente35,85 (Fig. 1B). Hay que recordar que el disco intervertebral no sólo se encarga de absorber y disipar presiones sino que también permite una mejor y mayor movilidad entre los cuerpos vertebrales". El cuerpo vertebral superior sufre una leve rotación en el plano sagital. Por ello, el borde posterior del cuerpo y/o el osteolito marginal, pueden penetrar dentro del canal manteniendo o acrecentando la compresión10,22, agravándose en los casos de estenosis congénita del canal espinal25. Esta es una razón fundamental para resecarlos prolijamente.
En general, se observa que el eje de rotación normal de la columna se mantiene o traslada al segmento inmediatamente superior al operado (Figs. 1 y 2)24,25,27,30,54,57,62. Este fenómeno que también se observa en la discectomía con injerto, seria el responsable del aumento en los fenómenos degenerativos y de la aparición de una nueva hernia de disco en los espacios adyacentes. En la DSI esto no supera el 5,5% de los casos6,28,30,37,38,65, mientras que en la discectomía con injerto puede llegar al 16,6%2, 28,30,83.
Al disminuir la altura del espacio intervertebral los forámenes reducen ligeramente y en forma no significativa su diámetro56, quizás porque las articulaciones unciformes lo impiden47. Algunos han visto en esto la causa de los dolores transitorios, ipsi o contralaterales, que aparecen en el postoperatorio irradiados al miembro superior3,5,25,36,53,65. Aparentemente estos dolores no mejorarían con la colocación de un injerto en caso de hacerse crónicos42,82. Seguramente todos los síntomas señalados más arriba, que persistan o aparezcan en el postoperatorio, son consecuencia de una inadecuada descompresión por la resección incompleta del disco o del osteofito5.
A mediano y largo plazo el segmento operado se artrodesa espontáneamente (Fig. 3). Al año, más del 80% de los casos presentan una unión ósea y/ o fibrosa3-6.8,9,14,22-33,35-48,50,51,53-62,64,65,68- 70,72,75,76,79,82,85. Estos porcentajes son similares a los de la discectomía con injerto1,2,11-13.16-21,34,63,66- 68,73,74,81,83,84. La artrodesis se favorece resecando el platillo cartilaginoso y cureteando el platillo vertebral.
Fig. 2: A: Rx de perfil preoperatorla de una discopahá C5-6. B: Rx de perfil dinámicas postoperatorias al año de la DSI. Se observan signos de artrodesis y el eje de rotación en C4-5.
ESTABILIDAD
Es razonable suponer que la DSI pueda generar inestabilidad. La resección del disco y del ligamento vertebral común posterior comprometerían parcialmente dos de las columnas descriptas en la teoría de Denis15. Experimentalmente, en preparaciones de cadáver fresco sometidas a cargas progresivas, en comparación con los especímenes intactos, la ausencia del disco mostró un aumento en los movimientos de flexión y extensión en un 66,6% y 69,5% respectivamente. Dicho aumento fue reducido significativamente con la colocación de un injerto71. La reducción en la altura del espacio intervertebral y la presencia de rotaciones y desplazamientos en el plano sagital de los cuerpos vertebrales, cuando superan ciertos valores pueden ser consideradas inestables52,80.
Luego de la DSI pocos autores han descripto casos de inestabilidad postoperatoria5,57. Siempre estuvieron asociados a resecciones óseas y separaciones intraquirúrgicas de los cuerpos vertebrales excesivas. Para evitarlas es necesario utilizar magnificación y trabajar en espacios reducidos. Ciertos dolores cervicales e interescapulares transitorios que aparecen en el postoperatorio son interpretados por algunos como secundarios a una inestabilidad del segmento operado, Hasta que se produzca la artrodesis la persistencia de algún grado de rotación en el plano sagital no se asocia necesariamente a los dolores descriptos6,39. En la DSI de 3 o 4 niveles no se ha producido inestabilidad33,44,53. Se puede decir que a pesar de los expuesto en la teoría de las 3 columnas y de cierta evidencia experimental, la DSI no produce inestabilidad manifiesta siempre que se tomen los recaudos técnicos y quirúrgicos señalados50,70.
UTILIDAD DEL INJERTO
En la discectomía no microquirúrgica debe efecturase una considerable resección ósea del cuerpo vertebral para tener una visión clara del plano premedular y realizar una descompresión adecuada sin producir daño neurológico2,7,12,13,16-20,34,63,66,67,73,74,80,83. Por ello, para preservar la anatomía normal y la estabilidad, es necesario colocar un injerto. Con la utilización del microscopio, los espacios a través de los cuales se hace la discectomía, se reducen, la extensión de la resección ósea disminuye y el injerto se torna innecesario3,4,6,24,33,37,38,41-45,53,55,69,70,72,75,76.
Los autores que utilizan el injerto consideraban que éste era imprescindible para inmovilizar el segmento, frenar el proceso degenerativo espondilótico y favorecer la reabsorción de los osteofitos12,13,16-20,34,63,66,67,74. Sin embargo, luego observaron que la falta de artrodesis postoperatoria (pesudoartrosis) no era absolutamente necesaria para obtener buenos resultados2,13,16,17,19,67,80,83 y que los osteofitos, en el mejor de los casos, sólo se reducían lenta y parcialmente en el 50% de los pacientes16,17,20,67. En la DSI la inmovilización del segmento en el postoperatorio es inmediata en casi todos los casos y los osteofitos también disminuyen parcialmente4,6,43,53.
El injerto produciría la separación de los cuerpos vertebrales y mantendría o restablecería la altura del espacio y del forámen intenrertebrales12, 19,66,67. Sin embargo, no había correlación entre los resultados y el mantenimiento de la altura del interespacio63 o si existía no fue estadísticamente significativa80. La mejoría de los pacientes estaría relacionada con la extensión de la osteofitodiscectomía4,5 y la colocación de un injerto no autorizaría a ser menos enérgico en la descompresión de las raíces y la médula. La persistencia de los síntomas obedecía muchas veces a la degeneración de los discos adyacentes.
El injerto quizás sea necesario cuando existan retro y/o anterolistesis preoperatoria (espondilolistesis degenerativa). Sin embargo, hace algunos años se vió que en estos casos con una DSI se obtenían resultados similares a los de la discectomía con injerto60,61. El injerto es necesario cuando por su tamaño los osteofitos no puedan resecarse a través de un espacio reducido y sea necesario ampliar la apertura ósea53.
CONCLUSION
La DSI parece ser un procedimiento apropiado para el tratamiento de la discopatía cervical. Debe hacerse bajo magnificación para poder trabajar en un espacio reducido y evitar una extensa resección del cuerpo vertebral. Es conveniente hacer una discectomía total, asociada a la resección del osteolito y el ligamento vertebral común posterior, para asegurar la descompresión de las raíces y la médula. Luego de la DSI el espacio intervertebral disminuye su altura, el segmento operado se inmoviliza inmediatamente y se artrodesa espontáneamente en la gran mayoría de los pacientes. La estabilidad no se pone en peligro siempre que se evite una separación excesiva de los cuerpos vertebrales durante la cirugía y no se resequen porciones amplias del cuerpo vertebral. Los resultados a corto y largo plazo son comparables con los de la discectomía con injerto.
Agradecimiento
A los Dres. Alberto Cavalli y Armando Basso por la posibilidad de permitir la utilización de los estudios de pacientes operados en sus respectivos servicios para ilustrar esta revisión
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