Título
Aneurismas de la Arteria Pericallosa a Proposito de 10 Casos
Autor
Marcelo Platas
Fernando Knezevich
Pedro Castro
Ivo Malach
Fecha
Diciembre 1995
Lugar de Realización
H.I.G.A. "Presidente Perón", Avellaneda, Pcia de Buenos Aires 2 Hospital Italiano de Buenos Aires.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 9: 185, 1995
Artículo original
Aneurismas de la Arteria Pericallosa a Proposito de 10 Casos
Marcelo Platas1, Fernando Knezevich2, Pedro Castro1, Ivo Malach2
H.I.G.A. "Presidente Perón", Avellaneda, Pcia de Buenos Aires 2 Hospital Italiano de Buenos Aires.
Correspondencia: Avda, Mitre 6218 (1875) Wilde, Pcia, de Buenos Aires
RESUMEN
Hemos operado 10 pacientes, portadores de un número similar de aneurismas de la pericallosa, sobre un total de 450 aneurismas tratados en nuestros dos centros de trabajo, en el lapso 1987-1994. El grupo estaba constituido por 7 hombres y 3 mujeres, de entre 36 y 63 años, admitidos después de una HSA de entre 3 y 30 días de evolución.
La mayoría fueron clasificados en los grados 1 y 2 de Hunt y Hess a su admisión. Solamente en un caso, había otra malformación asocindo (aneurisma silviano). Los enfermos fueron intervenidos entre 4 y 43 días a posteriori de la HSA, y a pesar de este lapso transcurrido (día 15 en promedio), no observarnos, llamativamente, casos de resangrado, En 7 casos, se trataba de aneurismas en la unión Pericallosa-Callosomarginal; en 2 pacientes la malformación asentaba en el sitio de emergencia de la arteria frontopolar, yen el restante, se trataba de una variante rara, a nivel de la pericallosa distal La vía de abordaje fue interhemisférica, con importantes variaciones en cuanto al ángulo de este abordaje, para las variedades frontopolar y distal con respecto ala situación más frecuente (unión PC-CM).
Los resultados operatorios pueden considerarse satisfactorios, con curación sin déficit en la mitad de los casos y déficit menor (3 casos), o moderado (2 casos), permaneciendo todos los enfermos autosuficientes y habiendo reemprendido la mitad de ellos sus tareas habituales.
Palabras clave: aneurisma, arteria pericallosa, abordaje interhemisférico, hemorragia subaracnoidea.
ABSTRACT
Between 1987 and 1994 we've operated on 10 patients with pericallosal aneurysms. They represented 2.2% of all intracranial aneurysms treated in our two institutions during the same period. A group composed of 7 men and 3 wornen, between 36 and 63 years old, suffered a SAH of 3 to 30 days of evolution.
They were grades 1-2 of Hunt and Hess in most cases. We've recorded only one associated aneurysm.
The most comrnon location of the aneurysms, was in 70% of the cases, junction the pericallosal-callosomarginal (PC-CM). In two patients, the site of the emergency was frontopolar artery. In only one case, a rare variety of aneurysm distal to the pericallosal artery was found, Surgical clipping was possible in 9 cases, and packing in 1 case.
We used the interhemispheric approach, with variations of the visual angle in the frontopolar and distal varieties. Surgical results were: very good in 5, with full recovery, mnesic disturbances in three, and motor disability, non invalidant, in two.
Key words: pericallosal aneurism, PC-CMjunction, supracallosalhaemorrhage, interhemispheric approach, topographical variations.
INTRODUCCION
Los aneurismas pericallosos son infrecuentes.
En la mayoría de las series publicadas, representan entre el 2 y 4 % del total de aneurismas intracraneanos.
Su topografia particular, así como la dificultad quirúrgica que plantean, justifican las cifras altas de morbilidad asociadas a su tratamiento.
Sin embargo, desde la generalización de las técnicas microneuroquirúrgicas, esta tendencia se halla en regresión.
Durante el curso de los últimos años, la esperanza de curar estas malformaciones, en cuanto al riesgo operatorio y secuelas, tiende a igualar a la del resto de los aneurismas cerebrales.
Material clínico
Desde enero de 1987, hasta diciembre de 1994, hemos operado diez pacientes portadores de un número similar de aneurismas pericallosos, en nuestros dos centros de trabajo en Buenos Aires. (tabla 1)
Sobre un total de 450 aneurismas tratados quirúrgicamente en dicho lapso, representaron un 2.2% del total.
Todos los enfermos presentaron una hemorragia subaracnoidea (HSA) de intensidad variable, siendo admitidos entre 3 y 30 días a posteriori de esta HSA. La gran mayoría (9 casos), en grados 12 de la escala de Hunt y Hess. No hemos registrado enfermos en grados 4-5 ni hemos tratado aneurismas incidentales.
La operación fue llevada a cabo por uno de los dos primeros autores (M.P.; F.K.) entre los días 4 a 43 a posteriori de la HSA inicial (día 15 en promedio).
Estas cifras se vieron evidentemente influenciadas por el tiempo transcurrido entre la HSA inicial y el día de admisión del enfermo.
Topografía y datos de la angiografía
Ocho enfermos fueron estudiados mediante angiografia de los cuatro vasos, digital en seis de ellos. En otros dos, solamente fue posible el examen de ambos territorios carotídeos.
Tabla 1. Pacientes
Fig. 1. Aneurismas pericallosos. En la unión PC-CM (A), en la ernergencia frontopolar(B), y distal (C)
Fig. 2. Arteria pericallosa ácigos: aneurisma.
La malformación asentaba, en el 70% de los casos, a nivel de la unión PC-CM (Fig. 1A). En dos pacientes, el aneurisma se hallaba en el origen de la frontopolar (Fig. 1B). En un caso, se trataba de un aneurisma de topografia distal en la pericallosa (Fig. 1C).
Solamente en un caso, había otro aneurisma asociado, silviano (Caso 5). En otro paciente (Fig. 2), el aneurisma se había desarrollado a partir de una arteria pericallosa ácigos.
TAC Cerebral
En la mayoría de nuestros casos, observamos una HSA limitada a la porción anterior de la fisura interhemisférica (Fig. 3A) o una hemorragia o hematoma supracallosos, sin inundación ventricular (Fig. 3B).
Evolución
Más de tres cuartas partes de los pacientes fueron operados después de la estabilización del cuadro de HSA inicial (día 15 en promedio).
No observamos resangrados, dato a resaltar a diferencia de lo publicado en otras series, que señalan para los aneurismas pericallosos una tasa de resangrado más elevada que para el resto de los aneurismas intracraneanos,
El clipado fue posible en la mayoría de los casos (9 sobre 10), con una sola ruptura intraoperatoria.
Cinco pacientes presentaron déficits menores o moderados, preexistentes al acto quirúrgico, atribuibles a vasoespasmo o infarto cerebral (1 caso).
Hubo dos agravamientos postoperatorios, regresivos.
Al momento del alta, cinco pacientes pudieron reiniciar sus tareas habituales, tres presentaban alteraciones mnésicas leves y dos déficits motrices moderados.
Todos eran autosuficientes.
DISCUSION
La infrecuencia de los aneurismas pericallosos hace que la mayoría de los neurocirujanos, exhiba una experiencia relativamente limitada en el manejo de esta patología.
La utilización a veces indiscriminada del término "pericalloso", contribuye a su vez, a una cierta confusión topográfica.
Idealmente, deberíamos restringir esta denominación al aneurisma que se origina a nivel de la bifurcación pericallosa-callosomarginal. Desde el punto de vista práctico, sin embargo, los aneurismas ubicados antes (frontopolares), o después (distales) de esta bifurcación, se incluyen en este4 grupo, si bien la vía de abordaje no es la misma.
Fig. 3. TAC cerebral. A. hemorragia interhemisférica; B. hemorragia supracallosa
Sobre un total de 450 aneurismas tratados desde 1987, hemos registrado diez, en relación con la arteria pericallosa, en sus diferentes variantes topográficas.
Solamente en un caso, a diferencia de otros autores, observamos una malformación asociada.
Cuadro clínico y exámenes complementarios
En concordancia con otras series, la mayoría de nuestros casos estaban en grados 1-2 de Hunt y Hess luego de la HSA inicial, y siete de ellos fueron operados varios días después (15 en promedio) a posteriori de esta HSA.
La infrecuencia de resangrados fue un dato discordante con las series consultadas5,6.
La angiografia resultó siempre decisiva, desde el punto de vista diagnóstico y de la táctica operatoria.
A pesar de la mejoría de las imágenes, la IRM, aún hoy no es capaz de eliminar la existencia de un aneurisma cerebral, aún grande.
En todo caso, su positividad no debe excluir la realización de una angiografia digital de los cuatro vasos, que nos informa sobre el origen y variedad de la malformación, la presencia de espasmo radiológico asociado y descarta la existencia de otra malformación.
La TAC cerebral es capaz de dar imágenes bastante evocadoras de la topografia de la malformación.
Este es el caso de la hemorragia interhemisférica anterior, y sobre todo, de la distribución supracallosa de la HSA englobando la rodilla y el aspecto dorsal del cuerpo calloso, con desplazamiento ventral o lateral del sistema ventricular (5 casos en nuestra serie).
En relación a los otros aneurismas de la arteria cerebral anterior, destacamos la ausencia de sangrado ventricular, ya que el origen de esta hemorragia está separado del sistema ventricular, por la interposición del propio cuerpo calloso (Fig. 4)
Técnica quirúrgica
En la mitad de los casos, hemos usado un drenaje espinal pre y perioperatorio, para minimizar la retracción del lóbulo frontal.
Salvo circunstancias particulares (aneurisma o hematoma asociado contralateral, arteria pericallosa ácigos con llenado por la izquierda), la vía de abordaje preferida fue la interhemisférica derecha.
En la mayoría de los casos, utilizamos una incisión bifrontal bitragal, para una craneotomía triangular (6 casos), o rectangular (4 casos), vinculada al origen del aneurisma, variando la altura del agujero de trépano medial e inferior: a nivel de la glabela en los aneurismas frontopolares o 2 cm más arriba en los que asentaban en la unión PC-CM.
El segundo agujero medial, se colocó a 4 cm por arriba de éste y el tercero, lateralmente a 4 cm de la línea media y equidistante de los anteriores.
La abertura dural se realizó con un pedículo hacia el seno longitudinal superior.
A posteriori de esta maniobra, intentamos siempre identificar la hoz, reconociendo sus variantes altas o bajas para continuar con la disección de las estrechas adherencias interhemisféricas que se encuentran habitualmente, hasta llegar a la cisura interhemisférica, para acceder a la cisterna del cuerpo calloso, donde tratamos de identificar las dos arterias pericallosas proximales a la malformación.
Fig. 4. TAC cerebral, Hemorragia supracallosa, con desplazamiento, sin inundación, del sistema ventricular
Fig. 5. A. Aneurisma distal, tratado mediante parking. Postoperatorio. B. aneurisma postclipado: clip alejado del cuello, en función de la estenosis arterial observada en perioperatorio.
El primer objetivo ha sido siempre lograr este control proximal, lo que nos fue posible en todos los casos. Si así no lo fuera, Dickey y colaboradores2, han propuesto la resección parcial de la rodilla del cuerpo calloso, sin secuelas neurológicas. Del mismo modo, Heros3 utiliza la resección subpial del cíngulo a fin de mejorar la exposición del aneurisma, de manera similar a la aspiración del gyrus recto que se usa durante el clipado de los aneurismas de la comunicante anterior, en variedad pósterosuperior.
No tenemos experiencia con ninguna de estas dos técnicas.
Siempre que encontramos un hematoma asociados (2 casos), la disección del cuello aneuris mal se vio ampliamente favorecida.
En cuanto al aneurisma en sí mismo, vimos habitualmente en primera instancia el domo, siendo su cuello ancho y ateromatoso en la mitad de los casos.
Esta circunstancia, nos obligó en una oportunidad a desistir del clipado, resolviendo el caso me-chante un packing (Fig. 5A). En otro enfermo, debimos conformarnos con un clipado no totalmente satisfactorio, (Fig. 5B) al advertir con cada recolocación del clip a nivel de la emergencia del aneurisma, una estenosis significativa de la pericallosa.
La situación ideal, de clipado en el sentido de la arteria, se logró en 5 casos (Fig. 6).
La existencia de una pericallosa ácigos (1 caso) es una situación que obliga al cirujano a extremar las precauciones durante las maniobras del clipado.
Fig. 6 A y B, Aneurisma en la unión PC-CM. Pre y postoperatorio,
BIBLIOGRAFIA
1. Dechaume J P et al: Les anévrysmes de tartére péricalleuse. A propos d'une serie de 12 observations. Neuro Chirurgie 19: 135-150. 1973,
2. Dickewy PS, Bloomgarden GM, Arkins TA, Spencer DD: Partía! callosa! resection for pericallosal aneurysms, Neurosurgery, 30: 136-137, 1992.
3. Heros R: Brain resection for exposure of deep extra-cerebral and paraventricular lesions. Surg Neurol 34: 188-195, 1990.
4. Mann KS, Ive CP, Wong G: Aneurysms fo the pericallosal-callosomarginal junction, Surg Neurol, 21: 261-266, 1984.
5. Plot H, Mendiondo I, Requejo F, Mendiondo E, Dáiz EF: Aneurismas pericallosos. Revista de la Asociación Argentina de Neurocirugía 8: 21-36, 1994.
6. Skultery FM, Nishioka H: Report of the Cooperative Study of Intracranial aneurysms and SAH, Section VII, Part II. The result of Intracranial Surgery in the treatment of aneurysms, J Neurosurg 25: 687-704, 1966,
7. Yasargil MG, : Distal ACA aneurysms. En: Yasargil MG (ed): Microneurosurgery, Vol. II, Geroge Thieme Verlag, Stuttgart, 1984, pp 224-231.
Artículo original
Aneurismas de la Arteria Pericallosa a Proposito de 10 Casos
Marcelo Platas1, Fernando Knezevich2, Pedro Castro1, Ivo Malach2
H.I.G.A. "Presidente Perón", Avellaneda, Pcia de Buenos Aires 2 Hospital Italiano de Buenos Aires.
Correspondencia: Avda, Mitre 6218 (1875) Wilde, Pcia, de Buenos Aires
RESUMEN
Hemos operado 10 pacientes, portadores de un número similar de aneurismas de la pericallosa, sobre un total de 450 aneurismas tratados en nuestros dos centros de trabajo, en el lapso 1987-1994. El grupo estaba constituido por 7 hombres y 3 mujeres, de entre 36 y 63 años, admitidos después de una HSA de entre 3 y 30 días de evolución.
La mayoría fueron clasificados en los grados 1 y 2 de Hunt y Hess a su admisión. Solamente en un caso, había otra malformación asocindo (aneurisma silviano). Los enfermos fueron intervenidos entre 4 y 43 días a posteriori de la HSA, y a pesar de este lapso transcurrido (día 15 en promedio), no observarnos, llamativamente, casos de resangrado, En 7 casos, se trataba de aneurismas en la unión Pericallosa-Callosomarginal; en 2 pacientes la malformación asentaba en el sitio de emergencia de la arteria frontopolar, yen el restante, se trataba de una variante rara, a nivel de la pericallosa distal La vía de abordaje fue interhemisférica, con importantes variaciones en cuanto al ángulo de este abordaje, para las variedades frontopolar y distal con respecto ala situación más frecuente (unión PC-CM).
Los resultados operatorios pueden considerarse satisfactorios, con curación sin déficit en la mitad de los casos y déficit menor (3 casos), o moderado (2 casos), permaneciendo todos los enfermos autosuficientes y habiendo reemprendido la mitad de ellos sus tareas habituales.
Palabras clave: aneurisma, arteria pericallosa, abordaje interhemisférico, hemorragia subaracnoidea.
ABSTRACT
Between 1987 and 1994 we've operated on 10 patients with pericallosal aneurysms. They represented 2.2% of all intracranial aneurysms treated in our two institutions during the same period. A group composed of 7 men and 3 wornen, between 36 and 63 years old, suffered a SAH of 3 to 30 days of evolution.
They were grades 1-2 of Hunt and Hess in most cases. We've recorded only one associated aneurysm.
The most comrnon location of the aneurysms, was in 70% of the cases, junction the pericallosal-callosomarginal (PC-CM). In two patients, the site of the emergency was frontopolar artery. In only one case, a rare variety of aneurysm distal to the pericallosal artery was found, Surgical clipping was possible in 9 cases, and packing in 1 case.
We used the interhemispheric approach, with variations of the visual angle in the frontopolar and distal varieties. Surgical results were: very good in 5, with full recovery, mnesic disturbances in three, and motor disability, non invalidant, in two.
Key words: pericallosal aneurism, PC-CMjunction, supracallosalhaemorrhage, interhemispheric approach, topographical variations.
INTRODUCCION
Los aneurismas pericallosos son infrecuentes.
En la mayoría de las series publicadas, representan entre el 2 y 4 % del total de aneurismas intracraneanos.
Su topografia particular, así como la dificultad quirúrgica que plantean, justifican las cifras altas de morbilidad asociadas a su tratamiento.
Sin embargo, desde la generalización de las técnicas microneuroquirúrgicas, esta tendencia se halla en regresión.
Durante el curso de los últimos años, la esperanza de curar estas malformaciones, en cuanto al riesgo operatorio y secuelas, tiende a igualar a la del resto de los aneurismas cerebrales.
Material clínico
Desde enero de 1987, hasta diciembre de 1994, hemos operado diez pacientes portadores de un número similar de aneurismas pericallosos, en nuestros dos centros de trabajo en Buenos Aires. (tabla 1)
Sobre un total de 450 aneurismas tratados quirúrgicamente en dicho lapso, representaron un 2.2% del total.
Todos los enfermos presentaron una hemorragia subaracnoidea (HSA) de intensidad variable, siendo admitidos entre 3 y 30 días a posteriori de esta HSA. La gran mayoría (9 casos), en grados 12 de la escala de Hunt y Hess. No hemos registrado enfermos en grados 4-5 ni hemos tratado aneurismas incidentales.
La operación fue llevada a cabo por uno de los dos primeros autores (M.P.; F.K.) entre los días 4 a 43 a posteriori de la HSA inicial (día 15 en promedio).
Estas cifras se vieron evidentemente influenciadas por el tiempo transcurrido entre la HSA inicial y el día de admisión del enfermo.
Topografía y datos de la angiografía
Ocho enfermos fueron estudiados mediante angiografia de los cuatro vasos, digital en seis de ellos. En otros dos, solamente fue posible el examen de ambos territorios carotídeos.
Tabla 1. Pacientes
Fig. 1. Aneurismas pericallosos. En la unión PC-CM (A), en la ernergencia frontopolar(B), y distal (C)
Fig. 2. Arteria pericallosa ácigos: aneurisma.
La malformación asentaba, en el 70% de los casos, a nivel de la unión PC-CM (Fig. 1A). En dos pacientes, el aneurisma se hallaba en el origen de la frontopolar (Fig. 1B). En un caso, se trataba de un aneurisma de topografia distal en la pericallosa (Fig. 1C).
Solamente en un caso, había otro aneurisma asociado, silviano (Caso 5). En otro paciente (Fig. 2), el aneurisma se había desarrollado a partir de una arteria pericallosa ácigos.
TAC Cerebral
En la mayoría de nuestros casos, observamos una HSA limitada a la porción anterior de la fisura interhemisférica (Fig. 3A) o una hemorragia o hematoma supracallosos, sin inundación ventricular (Fig. 3B).
Evolución
Más de tres cuartas partes de los pacientes fueron operados después de la estabilización del cuadro de HSA inicial (día 15 en promedio).
No observamos resangrados, dato a resaltar a diferencia de lo publicado en otras series, que señalan para los aneurismas pericallosos una tasa de resangrado más elevada que para el resto de los aneurismas intracraneanos,
El clipado fue posible en la mayoría de los casos (9 sobre 10), con una sola ruptura intraoperatoria.
Cinco pacientes presentaron déficits menores o moderados, preexistentes al acto quirúrgico, atribuibles a vasoespasmo o infarto cerebral (1 caso).
Hubo dos agravamientos postoperatorios, regresivos.
Al momento del alta, cinco pacientes pudieron reiniciar sus tareas habituales, tres presentaban alteraciones mnésicas leves y dos déficits motrices moderados.
Todos eran autosuficientes.
DISCUSION
La infrecuencia de los aneurismas pericallosos hace que la mayoría de los neurocirujanos, exhiba una experiencia relativamente limitada en el manejo de esta patología.
La utilización a veces indiscriminada del término "pericalloso", contribuye a su vez, a una cierta confusión topográfica.
Idealmente, deberíamos restringir esta denominación al aneurisma que se origina a nivel de la bifurcación pericallosa-callosomarginal. Desde el punto de vista práctico, sin embargo, los aneurismas ubicados antes (frontopolares), o después (distales) de esta bifurcación, se incluyen en este4 grupo, si bien la vía de abordaje no es la misma.
Fig. 3. TAC cerebral. A. hemorragia interhemisférica; B. hemorragia supracallosa
Sobre un total de 450 aneurismas tratados desde 1987, hemos registrado diez, en relación con la arteria pericallosa, en sus diferentes variantes topográficas.
Solamente en un caso, a diferencia de otros autores, observamos una malformación asociada.
Cuadro clínico y exámenes complementarios
En concordancia con otras series, la mayoría de nuestros casos estaban en grados 1-2 de Hunt y Hess luego de la HSA inicial, y siete de ellos fueron operados varios días después (15 en promedio) a posteriori de esta HSA.
La infrecuencia de resangrados fue un dato discordante con las series consultadas5,6.
La angiografia resultó siempre decisiva, desde el punto de vista diagnóstico y de la táctica operatoria.
A pesar de la mejoría de las imágenes, la IRM, aún hoy no es capaz de eliminar la existencia de un aneurisma cerebral, aún grande.
En todo caso, su positividad no debe excluir la realización de una angiografia digital de los cuatro vasos, que nos informa sobre el origen y variedad de la malformación, la presencia de espasmo radiológico asociado y descarta la existencia de otra malformación.
La TAC cerebral es capaz de dar imágenes bastante evocadoras de la topografia de la malformación.
Este es el caso de la hemorragia interhemisférica anterior, y sobre todo, de la distribución supracallosa de la HSA englobando la rodilla y el aspecto dorsal del cuerpo calloso, con desplazamiento ventral o lateral del sistema ventricular (5 casos en nuestra serie).
En relación a los otros aneurismas de la arteria cerebral anterior, destacamos la ausencia de sangrado ventricular, ya que el origen de esta hemorragia está separado del sistema ventricular, por la interposición del propio cuerpo calloso (Fig. 4)
Técnica quirúrgica
En la mitad de los casos, hemos usado un drenaje espinal pre y perioperatorio, para minimizar la retracción del lóbulo frontal.
Salvo circunstancias particulares (aneurisma o hematoma asociado contralateral, arteria pericallosa ácigos con llenado por la izquierda), la vía de abordaje preferida fue la interhemisférica derecha.
En la mayoría de los casos, utilizamos una incisión bifrontal bitragal, para una craneotomía triangular (6 casos), o rectangular (4 casos), vinculada al origen del aneurisma, variando la altura del agujero de trépano medial e inferior: a nivel de la glabela en los aneurismas frontopolares o 2 cm más arriba en los que asentaban en la unión PC-CM.
El segundo agujero medial, se colocó a 4 cm por arriba de éste y el tercero, lateralmente a 4 cm de la línea media y equidistante de los anteriores.
La abertura dural se realizó con un pedículo hacia el seno longitudinal superior.
A posteriori de esta maniobra, intentamos siempre identificar la hoz, reconociendo sus variantes altas o bajas para continuar con la disección de las estrechas adherencias interhemisféricas que se encuentran habitualmente, hasta llegar a la cisura interhemisférica, para acceder a la cisterna del cuerpo calloso, donde tratamos de identificar las dos arterias pericallosas proximales a la malformación.
Fig. 4. TAC cerebral, Hemorragia supracallosa, con desplazamiento, sin inundación, del sistema ventricular
Fig. 5. A. Aneurisma distal, tratado mediante parking. Postoperatorio. B. aneurisma postclipado: clip alejado del cuello, en función de la estenosis arterial observada en perioperatorio.
El primer objetivo ha sido siempre lograr este control proximal, lo que nos fue posible en todos los casos. Si así no lo fuera, Dickey y colaboradores2, han propuesto la resección parcial de la rodilla del cuerpo calloso, sin secuelas neurológicas. Del mismo modo, Heros3 utiliza la resección subpial del cíngulo a fin de mejorar la exposición del aneurisma, de manera similar a la aspiración del gyrus recto que se usa durante el clipado de los aneurismas de la comunicante anterior, en variedad pósterosuperior.
No tenemos experiencia con ninguna de estas dos técnicas.
Siempre que encontramos un hematoma asociados (2 casos), la disección del cuello aneuris mal se vio ampliamente favorecida.
En cuanto al aneurisma en sí mismo, vimos habitualmente en primera instancia el domo, siendo su cuello ancho y ateromatoso en la mitad de los casos.
Esta circunstancia, nos obligó en una oportunidad a desistir del clipado, resolviendo el caso me-chante un packing (Fig. 5A). En otro enfermo, debimos conformarnos con un clipado no totalmente satisfactorio, (Fig. 5B) al advertir con cada recolocación del clip a nivel de la emergencia del aneurisma, una estenosis significativa de la pericallosa.
La situación ideal, de clipado en el sentido de la arteria, se logró en 5 casos (Fig. 6).
La existencia de una pericallosa ácigos (1 caso) es una situación que obliga al cirujano a extremar las precauciones durante las maniobras del clipado.
Fig. 6 A y B, Aneurisma en la unión PC-CM. Pre y postoperatorio,
BIBLIOGRAFIA
1. Dechaume J P et al: Les anévrysmes de tartére péricalleuse. A propos d'une serie de 12 observations. Neuro Chirurgie 19: 135-150. 1973,
2. Dickewy PS, Bloomgarden GM, Arkins TA, Spencer DD: Partía! callosa! resection for pericallosal aneurysms, Neurosurgery, 30: 136-137, 1992.
3. Heros R: Brain resection for exposure of deep extra-cerebral and paraventricular lesions. Surg Neurol 34: 188-195, 1990.
4. Mann KS, Ive CP, Wong G: Aneurysms fo the pericallosal-callosomarginal junction, Surg Neurol, 21: 261-266, 1984.
5. Plot H, Mendiondo I, Requejo F, Mendiondo E, Dáiz EF: Aneurismas pericallosos. Revista de la Asociación Argentina de Neurocirugía 8: 21-36, 1994.
6. Skultery FM, Nishioka H: Report of the Cooperative Study of Intracranial aneurysms and SAH, Section VII, Part II. The result of Intracranial Surgery in the treatment of aneurysms, J Neurosurg 25: 687-704, 1966,
7. Yasargil MG, : Distal ACA aneurysms. En: Yasargil MG (ed): Microneurosurgery, Vol. II, Geroge Thieme Verlag, Stuttgart, 1984, pp 224-231.