Título
Autor
Fecha
Lugar de Realización
Texto
Presentación de caso
Paraparesia y Tuberculoma Intramedular en un Paciente con Tuberculosis Miliar
W. Videtta, G. Domeniconi, H. Víctor, A. Monteverde, J. Sabio
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas - Haedo - Buenos Aires
Correspondencia: A, del Valle 915 (1722) Merlo, Buenos Aires.
RESUMEN
Se presenta un paciente de 33 años de edad, sexo masculino con diagnóstico de tuberculosis pulmonar; que un mes previo a su ingreso abandonó el tratamiento antituberculoso e ingresó por paraparesia, incontinencia urinaria y nivel sensitivo en D7. El esputo mostró bacilos ácido alcohol resistentes. Se reinició el tratamiento con rifampicina, ethambutol y pirazinamida. La IRM sin y con gadolinio muestra una lesión intramedular a nivel D2-D3. Se realiza laminectomía con exéresis de un nódulo duro y fibroso de 4 mm de diámetro, El examen histopatológico revela un granuloma capsulado, con elementos linfohistocitiarios y necrosis caseosa central. El tuberculoma intramedular, aunque raro, debe considerarse en el diagnóstico diferencial del Síndrome de compresión medular.
Palabras clave: tuberculosis del SNC, tuberculoma intramedular
ABSTRACT
A case report of intramedullary tuberculoma is presented. Up to day 152 cases were reported in the literature. This 33 years-old mate patient discontinued treatment for miliary lung tuberculosis and two weeks before admission developed acute paraparesia, bladder dysfunction and sensory level at thoracic 7. A chest x-ray revealedfindings consistent with tuberculous disease (miliary pattern). A sputum acidfast bacilli stains was positive but mycobacterium didn't grow in the cultures. The patient was initially treated with four drugs (isoniazid, ethambutol, pyrazinamide and rifampicin). A Mag netic Resonante Imaging (MRI) with gadolinium-DTPA of the thoracic spine showed a nodular lesion in the spinal cord; isointense on T-1 weighted images and hyperintense on T-2 weighted images, Because of the worsening of the patient's neurological examination and with the diagnosis of intramedullary tumor; surgical removal was undertaken, A Th2-Th7 laminectomy was performed. A well circumscribed mass was dissected along a readily definite plane and removed in toto. The gross pathological specimen was a 0,4 cm diameter, gray, firm, rubbery mass. An histological examination revealed follicular arcas with central necrosis surrounded by lymphocytes. Tissue stained for acidfast bacilli was negative. At one year follow-up he recovered partially neurologic function. The intramedullary tuberculoma must be considered in the differential diagnosis qf spinal cord compression.
Key words: tuberculosis, central nervous system tuberculosis, intramedullary tuberculoma
INTRODUCCIÓN
Los tuberculomas intramedulares son raros1, 2, 3. Desde 1828 hasta 1994 fueron descriptos 152 casos2, 4 5 7, 8, 9, 10, 11 y sólo seis fueron estudiados IRM.
Se presenta un caso de tuberculoma intramedular dorsal, estudiado y diagnosticado con IRM, cirugía e histopatología.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 33 años de edad con diagnóstico de tuberculosis (TBC) miliar pulmonar, que ingresa por presentar paraparesia de miembros inferiores (MM II) y retención urinaria.
Fue internado por primera vez cuando presentó tos no productiva, disnea leve, pérdida de peso, imagen miliar en la placa de tórax, con baciloscopia negativa. Se inició tratamiento con isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, que recibió por veinte días en forma regular y luego abandonó, Un mes después vuelve a ser internado relatando dos semanas de evolución de astenia, sudoración nocturna, tos, síndrome de impregnación, retención urinaria intermitente, debilidad muscular y trastornos en la marcha.
En el examen físico inicial se constató parapa' resia, nivel sensitivo en D7, retención urinaria, Babinski bilateral, hiperreflexia y clonus de MM. II. La radiografía de tórax mostró imágenes compatibles con TBC miliar, Los exámenes de rutina fueron normales. El estudio serológico para HIV fue negativo.
Se realizaron cultivos de sangre, líquido cefalorraquídeo y médula ósea para gérmenes comunes, micobacterias y hongos, que fueron negativos. El esputo mostró bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) que fueron sembrados pero no se obtuvo desarrollo de germen.
Se reinició el tratamiento antituberculoso con las cuatro drogas ya mencionadas.
Se realizó una Tomografía Computada (TAC) de columna dorsal sin contraste intratecal que no mostró patología. Una IRM sin y con gadolinio mostró una lesión intramedular de baja intensidad a nivel dorsal (D) 2 y 3 en T1 con hiperintensidad central en T2 (Figs. 1 y 2).
Con el diagnóstico de tumor intramedular y ante la falta de mejoría del cuadro clínico, se decidió la intervención quirúrgica. Se realizó laminectomía desde D2 a D5, con exéresis de un nódulo duro y fibroso de 4 milímetros de diámetro.
El examen histopatológico del tumor reveló un granuloma capsulado con elementos linfohistocitiarios y necrosis caseosa central, sin elementos específicos en las coloraciones de rutina (Fig. 3).
Fig. 1. La administración de gadolinio muestra refuerzo de un área de ensanchamiento medular.
Fig. 2. IRM donde se observa en T1 imagen intramedular hipointensa bien delimitada que ahusa el cilindro medular en D2 - D3.
Fig. 3. Microfotografia con tinción HyE a 40 x donde se observa reacción capsularfibrótica, área con celularidad lifohistiocitaria y caseosis central.
La evolución posterior del paciente fue regular, con mejoría del estado general, aumento de peso, persistencia de paraparesia residual y retención urinaria, La radiografía de tórax mostró resolución de los infiltrados. El paciente completó el tratamiento antituberculoso según las normas habituales.
DISCUSIÓN
En la República Argentina, la incidencia de TBC se encuentra en aumento, con 35,4 casos cada 100.000 habitantes (año 1994); 19 casos con localización en el sistema nervioso central (SNC) en la forma de meningitis tuberculosa12, sin comunicación de casos como el descripto.
El tuberculoma intramedular es una patología rara, con una frecuencia de tan sólo 2 casos por cada 100.000 de TBC y 2 por cada 1.000 casos de tuberculosis del sistema nervioso central7. En la literatura hay descriptos 152 casos desde 1828 hasta 1994, de los cuales, 43 se comunicaron a partir de 1960; la mayoría de los pacientes provienen de países del tercer mundo y tan sólo dos de los EE.UU.2,11.
De acuerdo con otras publicaciones, el tuberculoma intramedular es una enfermedad de pacientes jóvenes, la edad del paciente se corresponde con la del grupo más afectado (15 a 49 años). En el trabajo de Arseni1 la media fue de 23 años, con predominio del sexo masculino.
En una de las mayores series, que estudió 38.510 pacientes con diagnóstico de TBC, 210 presentaron tuberculoma del SNC y en solo 5 de estos la localización fue intramedular1. La tuberculosis del SNC se halla presente en el 0,5% al 2% de los pacientes con enfermedad sistémica2. La médula espinal se compromete con menor frecuencia que el cerebro en una relación aproximada7 de 1:42. En la literatura existe controversia con respecto a los diversos factores que condicionan esta distribución. Algunos autores1,13,14 sostienen que esta diferencia se explica por la distribución relativa de la masa de tejido neural, que es aproximadamente de 1:47.
La mayoría de los tuberculomas intramedulares son de localización torácica (72%) y el resto, cervical y lumbar7; usualmente solitarios, dos casos se reportaron como múltiples8,9. Cabe considerar que en la mayoría de los pacientes comunicados no se efectuó IRM y de éstos, en una minoría (dos casos) se realizó contraste con gadolinio,
En nuestro paciente la presentación clínica inicial fue la de una compresión medular subagu da, con compromiso motor de miembros inferiores y sensitivo en la metámera D7, con retención urinaria que se corresponden con el nivel de la lesión7. Los síntomas generales astenia, sudoración nocturna, tos y pérdida de peso se atribuyen a la enfermedad sistémica. La sudoración y la pérdida de peso son ampliamente reportados en la literatura con una frecuencia de 57 y 29% respectivamente7,
Los hallazgos de laboratorio, comunicados con poca frecuencia, no presentan datos significativos7, 10, como en este caso.
El 69% de los pacientes presentan enfermedad sistémica, en su mayoría de localización pulmonar6,7. La radiografía de tórax se describe en 21 casos (incluye el presente); diez presentan hallazgos compatibles con TBC actual o previa. Este es el cuarto caso de TBC con patrón miliar.
Los estudios radiológicos de columna no evidenciaron anomalías, siendo de escasa utilidad si no existe patología asociada (articular, ósea, etc.)6,7.
La TAC de columna dorsal sin contraste intratecal no reveló el sitio de obstrucción. La mayor ventaja de este estudio (efectuado con contraste intratecal) reside en identificar el sitio de bloqueo, ya que no puede definir la naturaleza del proceso; por lo cual con estos procedimientos convencionales el diagnóstico depende de los hallazgos quirúrgicos y patológicos6,7,8.
Desde 1988 varias publicaciones2,4,5,7,8,9,5 refieren casos de tuberculomas por IRM y en algunos, el diagnóstico inicial se efectuó por este método2,4,9. En el trabajo de Jena et al.15 se describe la lesión como nodular hipointensa en T 1 , dado por la reacción fibrosa e hiperintensa en T2, que refleja la necrosis caseosa. En los estadios iniciales de la formación del tuberculoma existe una gran reacción inflamatoria con abundancia de células gigantes y una cápsula pobre en colágeno, en ese momento la imagen es hipoisointensa, En estadios más avanzados la cápsula se enriquece con colágeno y el contenido se transforma en material caseoso5,16. La relación cambiante entre el número de macrófagos, grado de fibrosis e incremento en la acumulación de lípidos es lo que explica la variada intensidad15 en T2. El refuerzo en anillo con el contraste es similar al descripto en los tuberculomas de cerebro16. El gadolinio contribuye a mejorar la imagen.
Dado el grado de severidad y la progresión clínica del déficit neurológico y por la falta de estudios que establezcan la sensibilidad y especificidad de la IRM para decidir una conducta terapéutica, se decidió la intervención quirúrgica del paciente, debiéndose remover la masa ya que no se pudo establecer un diagnóstico intraoperatorio exacto17.
El examen histopatológico no reveló la existencia de BAAR, presente en menos del 50% de los casos descriptos7.
La evolución posterior, con persistencia de lesiones neurológicas de menor magnitud, se corresponde con lo descripto en la literatura, en la que se reporta un 69% de mejoría luego de la cirugía7.
La tuberculosis de localización intramedular, aunque rara, debe ser considerada en el diagnóstico diferencial del Síndrome de compresión medular18.
Bibliografía
1. Arseni C, Samitca DC: Intraspinal tuberculous granuloma. Brain 83: 285-292, 1960,
2. Citow JS, Ammirati M: Intramedullary tuberculoma of the spinal cord: case report. Neurosurgery 35: 327-330, 1972.
3. Dastur HM: A tuberculoma review with some personal experiences, part II, Spianl cord and its coverings. Neurology India 20: 127-131, 1972,
4. Jena A, Banerji AK, Tripathi RP, Gulati PK, Jain RK, Khushu S, Sapra ML: Demostration of intramedullary tuberculosis by magnetic resonance imaging: a report of two cases. Br J Radiol 64: 555-557, 1991,
5. Lin SK, Wu T, Wai YY: Intramedullary spinal tuberculomas during treatment of tuberculous meningitis, Clinical Neurol Neurosurg 96: 71-78, 1994.
6. Lin TH: Intramedullary tuberculoma of the spinal cord: J Neurosurg 17: 497-499, 1960.
7. Mac Donell AH, Baird RW, Bronze MS: Intramedu llary tuberculomas of the spinal cord: case report and review. Rey Infect Dis 12: 432-439, 1990.
8. Rhoton EL, Ballinger WS Jr, Quisling R, Sypert GW: Intramedullary spinal tuberculoma. Neurosurgery 22: 733-736, 1988.
9. Shen WC, Cheng TY, Lee SK, Ho YJ, Lee KR: Disseminated tuberculomas in spinal cord brain demonstrated by MRI with gadolinium-DTPA. Neuroradiology 35: 213-215, 1993.
10. Kioumehr F, Dadsetan MR, Rooholamini SA, Au A: Central nervous system tuberculosis: MRI. Neuroradiology 36: 93096, 1994.
11. Melhem ER, Wang H: Intramedullary spinal cord tuberculoma in a patient with AIDS. AJNR 13: 986988, 1992,
12. Boletín epidemiológico nacional. Número 2, 1994. Programa Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SI.NA.VE.).
13. Jaffe RH, Schultz A: The relations between tuberculomata of the central nervous system and the tuberculous changes in other organs. Am Rey Tuberc 66: 40-45, 1936.
14. Mathai KV, Chandy J: Tuberculous Infections of the nervous system, in Ojemann RB, Shillito J (de): Clinical Neurosurgery, Baltimore, Williams & Wilkins, vol. 14, (ch. III): 145-177, 1967.
15. Gupta RK, Gupta S, Kumar S, Kohli A, Misra UK, Gujral RB: MRI in intraspinal tuberculosis. Neuroradiol 36: 39-43, 1994.
16. Gupta RK, Jena A, Sharma A, Guha DK, Khushu S, Gupta AK: MR Imaging of Intracranial Tuberculomas, J Comput Asist Tomogr 12: 280-285, 1988.
17. Choksey MS, Poell M, Gibb WRG, Casey ATH, Geddes: A conus tuberculoma mimicking an intramedullary tumour: a case report and review of the literature. Br J Neurosurg 3: 117-122, 1989,
18. Compton JS, Dorsch NWC: Intradural extramedullary tuberculoma of the cervical spine. J Neurosurg 60: 200-203, 1984.