Título
Sarcomas Radioinducidos del SNC en Pediatría
Autor
V. Cuccia
G. Zúccaro
F. Sosa
F. Lubieniecki
A. Taratuto
J. Monges
Fecha
Junio 1998
Lugar de Realización
Servicio de Neurocirugía y Anatomía Patológica del Hospital Nacional de Pediatría "J. P. Garrahan".
Texto
Sarcomas Radioinducidos del SNC en Pediatría
V. Cuccia, G. Zúccaro, F. Sosa, F. Lubieniecki, A. Taratuto, J. Monges.
Servicio de Neurocirugía y Anatomía Patológica del Hospital Nacional de Pediatría "J. P. Garrahan".
Correspondencia: V. Arredondo 3231 (1426), Buenos Aires
ABSTRACT
Tumorigenesis is an uncommon but known consequence after therapeutic irradiation of the central nervous system. From the records of our Hospital, three cases which met established criteriafor radíation-induced neoplasms were identífied. The development of sarcoma subsequent to cranial irradiation is a rare but serious and potentially fatal event. All primary and secondary tumors were verified histologically, and no evidence of persistence of the primary tumors was found.
Radiological findings, pathology, carcinogenic effect of radiation therapy and outcomes were discussed.
Key Words: Brain neoplasms, Malignant fibrous histiocytoma, Radiation-induced, Radiotherapy, Sarcoma.
Palabras clave: flbrohistiocitoma maligno, neoplasia radioinduclda, radioterapia, sarcoma, tumor cerebral.
INTRODUCCIÓN
La irradiación es una modalidad de tratamiento común como complemento de la cirugía de los tumores cerebrales pediátricos,
Es infrecuente pero bien conocido el riesgo de que la terapia radiante, ya sea como profilaxis en las leucemias linfoblásticas agudas8, 9, 16 o como tratamiento complementario en los tumores del SNC, produzca la formación de "tumores cerebrales radioinducidos" o de "segundos tumores1.
Están bien establecidos los criterios para considerar a un tumor como radioinducido4: a) el "segundo tumor" debe estar en el campo de la irradiación; b) debe existir un razonable período de latencia luego de la irradiación; c) no debe haber factores predisponentes para el desarrollo del tumor, tales como neurofibromatosis o síndromes de neoplasia endocrina múltiple; d) debe haber verificación histológica de los dos tipos diferentes de tumor; e) el tumor raramente ocurriría espontáneamente en un grupo de control de pacientes no irradiados. Estos factores deben ser considerados junto con la edad y el sexo, en conjunto con el tipo histológico tumoral y la localización.
CASOS CLÍNICOS
Se presentan 3 casos de tumores secundarios a irradiación craneal:
Caso 1
Varón de 10 años que presentó en una TAC de control una tumoración témporoparietal izquierda. Tenía el antecedente de haber sido operado 5 años antes de ependimoma anaplásico de similar localización, habiéndose realizado en ese momento una exéresis tumoral completa en dos tiempos quirúrgicos. Luego de la cirugía complementó el tratamiento con 5.040 cGy en el cráneo y 360 cGy en el eje espinal.
Se reoperó con diagnóstico presuntivo de recidiva del tumor primitivo, realizándose nueva exéresis total con buena evolución postquirúrgica inmediata. El diagnóstico histológico certificó la aparición de un "segundo tumor" que en este caso fue un sarcoma indiferenciado.
El paciente falleció a los 7 meses de la reoperación con metástasis espinales.
Fig. 1: Caso 2. A. 1992. Ependimoma anaplásico frontal izquierdo. B. 1996. Controi pos quirúrgico y posradioterapia, C, 1997, Fibrohlstiocitoma radioinducido (nótese la invasión de los tejidos blandos), D. 1998, Control posquirúrgico (se realizó polectomía frontal izquierda).
Caso 2
Varón de 16 años que presentó en una TAC de control, una tumoración frontal izquierda en la región donde 5 años antes había sido intervenido quirúrgicamente de un ependimoma anaplásico con resección total.
Al igual que el caso anterior fue tratado con radioterapia, con la diferencia que recibió 7.200 cGy sólo en el campo craneal.
También fue reoperado sospechándose una recidiva del tumor primario, pero el resultado de la anatomía patológica fue de fibrohistiocitoma maligno. Se realizó una polectomía frontal izquierda amplia, con buena evolución postquirúrgica, luego de la cual completó con quimioterapia. El seguí- miento es de 15 meses con excelente calidad de vida.
Caso 3
Varón de 6 años con cuadro clínico de compromiso bulbar. Se realizó IRM de cerebro y columna cervical, donde se objetivó un tumor bulbomedular que fue abordado por vía posterior, resecándose parcialmente. El diagnóstico fue de sarcoma indiferenciado.
El paciente tenía como antecedente haber sido operado 11 meses antes por histiocitosis X del clivus (por abordaje transoral) con resección del 70% complementada con radioterapia (2.000 cGy en el clivus).
El paciente falleció a los 7 días de la cirugía.
Fig. 2. Caso 3. A. Histiocitosis X (forma pseudotumoral) del clivus (extradural). B. Control posquirúrgico y posradioterapia. C. Sarcoma radioinducido bulbomedular.
DISCUSIÓN
El sistema nervioso central de los niños es particularmente susceptible a los efectos mutagénicos de la radiación ionizante debido a la activa proliferación glial fisiológica especialmente durante la mielogénesis.
El efecto carcinogénico de la radiación fue postulado por primera vez en 1902 cuando Friehen informó sobre un carcinoma de células escamosas en la mano de un técnico radiólogo1.
Si bien hubo autores que no estaban de acuerdo con esta teoría6,15,1 actualmente está bien determinada la neoformación tumoral debida a terapia radiante craneal indicada principalmente como profilaxis en las leucemias8,9,16 y como tratamiento complementario en las neoplasias del SNC5,12,17,19, entre otras.
Las variedades histológicas encontradas más frecuentemente como tumores radioinducidos son: los meningiomas2,5,16, I8 los gliomas11,15,17,19 y los sarcomas1,3,8.
En cuanto a la localización, se podría afirmar que si bien el lugar más afectado del SNC por este tipo de neoplasias es el encéfalo, también está descripta la afectación del eje espinal5.
Varios autores7,13,14 se ocuparon especialmente del riesgo relativo del desarrollo de esta entidad, demostrándose un rango amplio de entre 0,8% y 9,6% (en este último caso valorando la incidencia acumulativa en 30 años).
En nuestro trabajo presentamos 3 niños con sarcomas del SNC luego de irradiación cráneoespinal como tratamiento complementario de exéresis quirúrgica de dos tumores malignos (ependimomas anaplásicos) y uno benigno (histiocitosis X). No podemos determinar nuestra inciden cia de tumores radioinducidos debido a que de los 1.000 pacientes operados en nuestro hospital, desde 1987 a 1997, no todos recibieron radioterapia.
El período de latencia media en nuestra serie fue de 3,6 años (rango 11 meses a 5 años), siendo relativamente corto si se lo compara con otros trabajos8,11,16,17,19 cuya media oscila en 10,5 años y su rango en 15 meses a 65 años, siendo nuestro paciente con la histiocitosis X el que tuvo el período más corto de latencia.
Consideramos importante mencionar los trabajos de Larson et al10 y Al-Mefty et al12 que alertan respectivamente sobre la posibilidad de cavernomas radioinducidos y sobre otros efectos adversos de la radioterapia en el SNC, como ser: deterioro visual, disfunción pituitaria y diferentes grados de cambios parenquimatosos.
Por la importancia de la casuística comunicada no podemos dejar de citar los trabajos de Ron et al10 y Karlsson et al7 donde se presentan respectivamente: 10.834 pacientes tratados con radioterapia por tinea capitis que desarrollaron 60 tumores neurales y 11,805 niños tratados por hemangioma de la piel que desarrollaron 47 tumores intracraneales.
CONCLUSIONES
Al diagnosticarse una nueva lesión tumoral luego de radioterapia para un tumor cerebral primario, se debe pensar en una recurrencia de ese tumor, sin embargo los sarcomas radioinducidos deben ser tenidos en cuenta como diagnóstico diferencial,
Debido a la baja incidencia relatada de tumores radioinducidos no descartamos la radioterapia como modalidad terapéutica luego de la cirugía de los tumores malignos del SNC. Quedaría planteada la duda sobre su indicación en los remanentes de los tumores benignos de la infancia.
Bibliografía
1. Chang SM, Barker FG 2nd, Larson DA, Bollen AW, Prados MD,: Sarcomas subsequent to cranial irradiation, Neurosurgery 36: 685-690, 1995,
2. Chauveinc L, Ricoul M, Sabatier L, Gaborriaud G. Srour A. Bertagna X, Dutrillaux B, : Dosimetric and cytogenetic studies of multiple radiation-induced meningiomas for a single patient, Radiotherapy & Oncology. 43: 285-288, 1997,
3. Ducatman BS, Scheithauer BW,: Postirradiation neurofibrosarcoma, Cancer 51 :I,028-I,033, 1983,
4. Fuchs H. Bigner L,: Virus-, radiation-, and chemical- induced brain tumors, Cap, 70, Pág: 687-694, Neurosurgery. Wilkins R, Reganchary S,Second Edition, Vol, 1, McGraw-Hill, 1996.
5. Harrison MJ, Wolfe DE. Lau TS, Mitnick RJ, Sachdev VP,: Radiation-induced meningioma: experience at the Mount Sinai Hospital and review of the literature. J of Neurosurg 75: 564-574, 1991,
6. Haselow RE, Nesbit M, Dehner LP, Khan FM,: Second neoplasms following megavoltage radiation in a pediatric population, Cancer 42: I,185I.191, 1978.
7. Karlsson P, Homelmberg E, Lundberg LM, Nordborg C. Wallgren A,: Intracranial tumors after radium treatment for skin hemangioma during infancy-a cohort and case-control study, Radiat Res 148: 161-167, 1997.
8. Kaschten B, Flandroy P, Reznik M, Hainaut H, Stevenaert A,: Radiation-induced gliosarcoma, Case report and review of the literature. J of Neurosurg 83: 154-162, 1995.
9. Laitt RD. Chambers EJ, Goddard PR, Wakeley CJ Duncan AW. Foreman NK,: Magnetic resonance imaging and magnetic resonance angyography in long terms survivors of acute lymphoblastic leuke-
mia treated with cranial irradiation. Cancer 76: 1846-1852, 1995,
10. Larson JJ. Ball WS, Boye KE, Crone KR, Tew Jr,: Formation of intracerebral cavernous malformations after radiation treatment for central nervous system neoplasia in children, J of Neurosurg 88: 551-556, 1998,
11. Liwnicz BH, Berger TS, Liwnicz RG, Aron BS.: Radiation-associated gliomas: a report of four cases and analysis of postradiation tumors of the central nervous system, Neurosurgery 17: 436445, 1985,
12. Melfty O, Kersh JE, Routh A, Smith RR,: The longterm side effects of radiation therapy for benign brain tumors in adults, J of Neurosurg 73: 502512, 1990.
13. Potish RA, Dehner LP, Haselow RE, Kim TH, Levitt SH, Nesbit M. :The incidence of second neoplams following megavoltage radiation for pediatric tumors, Cancer 56: 1534-1537, 1985,
14. Ron E, Modan B. Boice JDJr, Alfandary E, Stovall M, Chetrit A. Ksastz L.: Tumors of the brain and nervous system after radiotherapy in childhood, New Eng Jof Med 319: 1,033-1,039, 1988,
15. Salvati M, Artico M, Caruso R, Rocchi G, Orlando ER, Nucci F.: A report on radiation-induced gliomas, Cancer 67: 392-397, 1991,
16. Salvati M, Cervoni L, Artico M,: High-dose radiation-induced meningiomas following acute lymphoblastic leukemia in children, Childs Nerv Sys 12: 266-269, 1996.
17. Simmons NE, Laws ERJr,: Glioma ocurrence after sellar irradiation: case report and review, Neurosurgery 42: 172-178, 1998,
18. Soffer D, Pittaluga S, Feiner M Beller AJ,: Intracranial meningiomas following low-dose irradiation to the head, J of Neurosurg 59: I,048-1.053, 1983.
19. Tsang RW. Laperriere NJ, Simpsoin WJ, Brierley J, Panzarella T, Smyth HS,: Glioma arising after radiation therapy for pituitary adenoma, A report of four patients and estimation of risk, Cancer 72: 2,227-2.233, 1993.
V. Cuccia, G. Zúccaro, F. Sosa, F. Lubieniecki, A. Taratuto, J. Monges.
Servicio de Neurocirugía y Anatomía Patológica del Hospital Nacional de Pediatría "J. P. Garrahan".
Correspondencia: V. Arredondo 3231 (1426), Buenos Aires
ABSTRACT
Tumorigenesis is an uncommon but known consequence after therapeutic irradiation of the central nervous system. From the records of our Hospital, three cases which met established criteriafor radíation-induced neoplasms were identífied. The development of sarcoma subsequent to cranial irradiation is a rare but serious and potentially fatal event. All primary and secondary tumors were verified histologically, and no evidence of persistence of the primary tumors was found.
Radiological findings, pathology, carcinogenic effect of radiation therapy and outcomes were discussed.
Key Words: Brain neoplasms, Malignant fibrous histiocytoma, Radiation-induced, Radiotherapy, Sarcoma.
Palabras clave: flbrohistiocitoma maligno, neoplasia radioinduclda, radioterapia, sarcoma, tumor cerebral.
INTRODUCCIÓN
La irradiación es una modalidad de tratamiento común como complemento de la cirugía de los tumores cerebrales pediátricos,
Es infrecuente pero bien conocido el riesgo de que la terapia radiante, ya sea como profilaxis en las leucemias linfoblásticas agudas8, 9, 16 o como tratamiento complementario en los tumores del SNC, produzca la formación de "tumores cerebrales radioinducidos" o de "segundos tumores1.
Están bien establecidos los criterios para considerar a un tumor como radioinducido4: a) el "segundo tumor" debe estar en el campo de la irradiación; b) debe existir un razonable período de latencia luego de la irradiación; c) no debe haber factores predisponentes para el desarrollo del tumor, tales como neurofibromatosis o síndromes de neoplasia endocrina múltiple; d) debe haber verificación histológica de los dos tipos diferentes de tumor; e) el tumor raramente ocurriría espontáneamente en un grupo de control de pacientes no irradiados. Estos factores deben ser considerados junto con la edad y el sexo, en conjunto con el tipo histológico tumoral y la localización.
CASOS CLÍNICOS
Se presentan 3 casos de tumores secundarios a irradiación craneal:
Caso 1
Varón de 10 años que presentó en una TAC de control una tumoración témporoparietal izquierda. Tenía el antecedente de haber sido operado 5 años antes de ependimoma anaplásico de similar localización, habiéndose realizado en ese momento una exéresis tumoral completa en dos tiempos quirúrgicos. Luego de la cirugía complementó el tratamiento con 5.040 cGy en el cráneo y 360 cGy en el eje espinal.
Se reoperó con diagnóstico presuntivo de recidiva del tumor primitivo, realizándose nueva exéresis total con buena evolución postquirúrgica inmediata. El diagnóstico histológico certificó la aparición de un "segundo tumor" que en este caso fue un sarcoma indiferenciado.
El paciente falleció a los 7 meses de la reoperación con metástasis espinales.
Fig. 1: Caso 2. A. 1992. Ependimoma anaplásico frontal izquierdo. B. 1996. Controi pos quirúrgico y posradioterapia, C, 1997, Fibrohlstiocitoma radioinducido (nótese la invasión de los tejidos blandos), D. 1998, Control posquirúrgico (se realizó polectomía frontal izquierda).
Caso 2
Varón de 16 años que presentó en una TAC de control, una tumoración frontal izquierda en la región donde 5 años antes había sido intervenido quirúrgicamente de un ependimoma anaplásico con resección total.
Al igual que el caso anterior fue tratado con radioterapia, con la diferencia que recibió 7.200 cGy sólo en el campo craneal.
También fue reoperado sospechándose una recidiva del tumor primario, pero el resultado de la anatomía patológica fue de fibrohistiocitoma maligno. Se realizó una polectomía frontal izquierda amplia, con buena evolución postquirúrgica, luego de la cual completó con quimioterapia. El seguí- miento es de 15 meses con excelente calidad de vida.
Caso 3
Varón de 6 años con cuadro clínico de compromiso bulbar. Se realizó IRM de cerebro y columna cervical, donde se objetivó un tumor bulbomedular que fue abordado por vía posterior, resecándose parcialmente. El diagnóstico fue de sarcoma indiferenciado.
El paciente tenía como antecedente haber sido operado 11 meses antes por histiocitosis X del clivus (por abordaje transoral) con resección del 70% complementada con radioterapia (2.000 cGy en el clivus).
El paciente falleció a los 7 días de la cirugía.
Fig. 2. Caso 3. A. Histiocitosis X (forma pseudotumoral) del clivus (extradural). B. Control posquirúrgico y posradioterapia. C. Sarcoma radioinducido bulbomedular.
DISCUSIÓN
El sistema nervioso central de los niños es particularmente susceptible a los efectos mutagénicos de la radiación ionizante debido a la activa proliferación glial fisiológica especialmente durante la mielogénesis.
El efecto carcinogénico de la radiación fue postulado por primera vez en 1902 cuando Friehen informó sobre un carcinoma de células escamosas en la mano de un técnico radiólogo1.
Si bien hubo autores que no estaban de acuerdo con esta teoría6,15,1 actualmente está bien determinada la neoformación tumoral debida a terapia radiante craneal indicada principalmente como profilaxis en las leucemias8,9,16 y como tratamiento complementario en las neoplasias del SNC5,12,17,19, entre otras.
Las variedades histológicas encontradas más frecuentemente como tumores radioinducidos son: los meningiomas2,5,16, I8 los gliomas11,15,17,19 y los sarcomas1,3,8.
En cuanto a la localización, se podría afirmar que si bien el lugar más afectado del SNC por este tipo de neoplasias es el encéfalo, también está descripta la afectación del eje espinal5.
Varios autores7,13,14 se ocuparon especialmente del riesgo relativo del desarrollo de esta entidad, demostrándose un rango amplio de entre 0,8% y 9,6% (en este último caso valorando la incidencia acumulativa en 30 años).
En nuestro trabajo presentamos 3 niños con sarcomas del SNC luego de irradiación cráneoespinal como tratamiento complementario de exéresis quirúrgica de dos tumores malignos (ependimomas anaplásicos) y uno benigno (histiocitosis X). No podemos determinar nuestra inciden cia de tumores radioinducidos debido a que de los 1.000 pacientes operados en nuestro hospital, desde 1987 a 1997, no todos recibieron radioterapia.
El período de latencia media en nuestra serie fue de 3,6 años (rango 11 meses a 5 años), siendo relativamente corto si se lo compara con otros trabajos8,11,16,17,19 cuya media oscila en 10,5 años y su rango en 15 meses a 65 años, siendo nuestro paciente con la histiocitosis X el que tuvo el período más corto de latencia.
Consideramos importante mencionar los trabajos de Larson et al10 y Al-Mefty et al12 que alertan respectivamente sobre la posibilidad de cavernomas radioinducidos y sobre otros efectos adversos de la radioterapia en el SNC, como ser: deterioro visual, disfunción pituitaria y diferentes grados de cambios parenquimatosos.
Por la importancia de la casuística comunicada no podemos dejar de citar los trabajos de Ron et al10 y Karlsson et al7 donde se presentan respectivamente: 10.834 pacientes tratados con radioterapia por tinea capitis que desarrollaron 60 tumores neurales y 11,805 niños tratados por hemangioma de la piel que desarrollaron 47 tumores intracraneales.
CONCLUSIONES
Al diagnosticarse una nueva lesión tumoral luego de radioterapia para un tumor cerebral primario, se debe pensar en una recurrencia de ese tumor, sin embargo los sarcomas radioinducidos deben ser tenidos en cuenta como diagnóstico diferencial,
Debido a la baja incidencia relatada de tumores radioinducidos no descartamos la radioterapia como modalidad terapéutica luego de la cirugía de los tumores malignos del SNC. Quedaría planteada la duda sobre su indicación en los remanentes de los tumores benignos de la infancia.
Bibliografía
1. Chang SM, Barker FG 2nd, Larson DA, Bollen AW, Prados MD,: Sarcomas subsequent to cranial irradiation, Neurosurgery 36: 685-690, 1995,
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7. Karlsson P, Homelmberg E, Lundberg LM, Nordborg C. Wallgren A,: Intracranial tumors after radium treatment for skin hemangioma during infancy-a cohort and case-control study, Radiat Res 148: 161-167, 1997.
8. Kaschten B, Flandroy P, Reznik M, Hainaut H, Stevenaert A,: Radiation-induced gliosarcoma, Case report and review of the literature. J of Neurosurg 83: 154-162, 1995.
9. Laitt RD. Chambers EJ, Goddard PR, Wakeley CJ Duncan AW. Foreman NK,: Magnetic resonance imaging and magnetic resonance angyography in long terms survivors of acute lymphoblastic leuke-
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10. Larson JJ. Ball WS, Boye KE, Crone KR, Tew Jr,: Formation of intracerebral cavernous malformations after radiation treatment for central nervous system neoplasia in children, J of Neurosurg 88: 551-556, 1998,
11. Liwnicz BH, Berger TS, Liwnicz RG, Aron BS.: Radiation-associated gliomas: a report of four cases and analysis of postradiation tumors of the central nervous system, Neurosurgery 17: 436445, 1985,
12. Melfty O, Kersh JE, Routh A, Smith RR,: The longterm side effects of radiation therapy for benign brain tumors in adults, J of Neurosurg 73: 502512, 1990.
13. Potish RA, Dehner LP, Haselow RE, Kim TH, Levitt SH, Nesbit M. :The incidence of second neoplams following megavoltage radiation for pediatric tumors, Cancer 56: 1534-1537, 1985,
14. Ron E, Modan B. Boice JDJr, Alfandary E, Stovall M, Chetrit A. Ksastz L.: Tumors of the brain and nervous system after radiotherapy in childhood, New Eng Jof Med 319: 1,033-1,039, 1988,
15. Salvati M, Artico M, Caruso R, Rocchi G, Orlando ER, Nucci F.: A report on radiation-induced gliomas, Cancer 67: 392-397, 1991,
16. Salvati M, Cervoni L, Artico M,: High-dose radiation-induced meningiomas following acute lymphoblastic leukemia in children, Childs Nerv Sys 12: 266-269, 1996.
17. Simmons NE, Laws ERJr,: Glioma ocurrence after sellar irradiation: case report and review, Neurosurgery 42: 172-178, 1998,
18. Soffer D, Pittaluga S, Feiner M Beller AJ,: Intracranial meningiomas following low-dose irradiation to the head, J of Neurosurg 59: I,048-1.053, 1983.
19. Tsang RW. Laperriere NJ, Simpsoin WJ, Brierley J, Panzarella T, Smyth HS,: Glioma arising after radiation therapy for pituitary adenoma, A report of four patients and estimation of risk, Cancer 72: 2,227-2.233, 1993.